PAGUYUBAN SENI EBEG KUDA KEPANG

“TRIWIJAYA SARI “DUSUN GULING BADAK RT. 03 RW. 10 DESA JAMBUSARI

KECAMATAN JERUKLEGI KABUPATEN CILACAP

Cilacap, 25 Mei 2014Nomor :Lampiran : Kepada Yth. :Perihal : Permohonan Surat BUPATI CILACAP

Keterangan Registrasi Cq. Kepala Dinas Pariwisata danKebudayaan Kabupaten CilacapDi –

CILACAP

Mohon dengan hormat, organisasi kesenian di bawah ini :Nama : TRI WIJAYA SARI

Nama Ketua : SANROHYAT RAWIN

Bidang Seni : Ebeg Kuda Kepang

Alamat : RT/RW : 03/X

Jalan : Dusun 5 Guling Badak

Desa/Kelurahan : Jambusari

Kecamatan : Jeruklegi

Kabupaten : Cilacap

Jumlah Anggota : 25 Orang

Yang didiran pada :

Hari : Senin Legi

Tanggal : 01 Juli 2013

Tempat : dusun 5 Gunung Badak Rt.03/Rw.X, Desa Jambusari

Agar dicatat dalam Buku Induk Organisasi Kesenian Kabupaten Cilacap dan mendapat Surat

Keterangan Registrasi Organisasi.

Demikian untuk mendapat penyelesaian secukupnya. Atas terkabulnya permohonan ini,

kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui

CAMAT JERUKLEGI

EDI SUYOTO,S.IPPembina

NIP. 195911 18 198103 1 007

Mengetahui

KEPALA DESA JAMBUSARI

ADI SURYONO

Yang Mengajukan Permohonan

KETUA

ORGANISASI KESENIAN

SANROHYAT RAWIN

DAFTAR PENGURUS DAN ANGGOTA

NONama

Pengurus / Anggota

Tampat/ Tgl

LahirJenis Kelamin Alamat

1. ADI L

Desa Jambusari

Kecamatan

Jeruklegi

Cilacap

2. DANI L

3. ARI GINANJAR L

4. RAHMAN L

5. ABI L

6. SANTO L

7. MANO L

8. YONO L

9. RASITO L

10. IPANG L

11. AGUS L

12. WANTO L

13. KARSIDI L

14. NYAMAN L

15. KASMAN L

16. DAKIM L

17. UMUN L

18. RASDI L

19. TARSUN L

20. SIMUN L

21. ARSINAH P

22. JARIYAH P

23. KUSWADI L

Cilacap, 25 Mei 2014

KETUA

ORGANISASI KESENIAN

SANROHYAT RAWIN

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN PERUNDANG –

UNDANGAN DAN KEBIJAKAN PEMERINTAH YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami segenap pengurus Organisasi Kesenian Ebeg

“TRI WIJAYA SARI” yang didirikan pada tanggal 01 Juli 2013 di Desa Jambusari Rt. 03 Rw. X

menyatakan sanggup mentaati peraturan perundang –undangan dan kebijakan pemerintah yang

berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan Sungguh – Sungguh dan tanpa paksaan dari

pihak manapun.

Cilacap, 25 Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

SANROHYAT RAWIN

Nama Pengurus : Jabatan : Tanda Tangan :

1. Kepala Desa Jambusari Pelindung …………………….

2. Rasman Sesepuh …………………….

3. Agus Santoso Penasehat …………………….

4. Sanrohyat Rawin Ketua …………………….

5. Ari Ginanjar Sekretaris …………………….

6. Karsidi Bendahara …………………….

7. Tasa Keamanan …………………….

8. Dakim Humas …………………….

9. Nyaman Perlengkapan …………………….

10. Ketua Pengurus dan Anggota Penanggung Jawab …………………….

PAGUYUBAN SENI EBEG KUDA KEPANG

“TRIWIJAYA SARI “DUSUN GULING BADAK RT. 03 RW. 10 DESA JAMBUSARI

KECAMATAN JERUKLEGI KABUPATEN CILACAP

JERUKLEGI - CILACAP