owoof - kpud-banjarkota.go.idkpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 19 pbb.pdf · tahun...

ROHANJ, S.IP., M.AP 5. Anggota

SOFlAN MUNAWAR, MA 4. Anggota

Ir. YANI SUBEKTI PERMANA 3. Anggota

ASEP SAPARUDIN, S.IP 2. Anggota

I. Ketua

C\..,.~, ~owoof

···························· DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.I

KPUKOTABANJAR

Banjar, 19 Juli 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PARTAJ BULAN BINTANG dengan jumlah daerah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan hasil verifikasi sebagaimana terlampir.

BERITA ACARA NOMOR 100/PL.01.4-BA/3279/VU/2018

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A P ADA PEMfLIHAN UMUM T AHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN .KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (formulir model ./ J Tahun tidak sesuai BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ./ J

3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani J J

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ PenyaJahgunaan Narkotika

7. Fotooopy KT A ./ ./

8. Tancla bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ clari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, clalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama SUKARNA

PARTAI BULAN BINTANG Parta.i

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CAWN ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODIL BA.HP•DPRD KOTA

....

( ASEP SAP ARUDIN, SIP) ( ASEPEDI

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Banjar, 19 -Juli- 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

NO JENJSDOKVMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAB

1. Surat Pernyataan (formulir model ../ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ../ ../

3. Fotocopy Ijazah/SITB Terakhir ../ ../

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ../ ../

S. Surat Keteraogan Sehat Rohani ../ ../

6. Surat Keterangan Bebas ../ ../ Penyalahgunaan Narkotika

1. Fotoc:opy KT A ../ ../

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ../ ,/

9. Daf\ar Riwayat Hidup (formulir model ../ ,/ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ../ ,/

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ../ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Partai

Nama AWALLUDIN

PART Al BULAN BINT ANG

KOTABANJAR 1 Oaerah Pemilihan

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CAWN ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODBL BA.HP.DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDfN, SIP) ( ASEP EDI MUL

Anggota KPU Kota

~- Tim Penghubung B


Banjar, 19-Juli - 2018

BASILPENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSD()KUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA . TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (formuJir model ../ ./ BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ../ ../


5. Surat Keterangan Sehat Rohani ../ ../


7. Fotocopy KTA ../ ../

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemitih ../ ../

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ../ ../

] I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ../ ../ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Partai

SIWI MARDUANI

PARTAI BULAN BINTANG

KOTA BANJAR 1

Nama

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODBL BA.HP•DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, STP)

Banjar, 19-Juli -2018



NO JENIS DOKVMEN DAN .KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ../ ./ 88.1)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ../

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

S. Surat Keterangan Sehat Rohani ../ ../



8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ../ ../

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ../ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ../ ../

] 1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ../ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

Nama ADE MUBAROK NURMAOLANA, S.P.d.I

PART Al BULAN BINT ANG

KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPJRAN MODBL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDTN, SIP) ( ASEP EDI MUL

AnggotaKP~

~

TimPenghubun


Banjar, I 9 - Juli - 20 I 8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TmAKSAR

1. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/SlTB Terakhir ./ ./



6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

1. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daf\ar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./


12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam bal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

ASEP DEVI TRISTIANA

PART AI BULAN BINT ANG

KOTABANJAR 1

Nama

ldentitas Calon:


LAMPtRAN MODBL DA.HP·DPRD KOTA

AnggotaKP~

e>: ( ASEP SAPARUDTN, SIP) (ASEPEDI

Yang Meoyerahkan Yang Menerima

Banjar, 19 - Juli - 2018

HASD.. PENELITIAN KELENGKAPAN

NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TWAKSAH

I. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/SITB Terakhir ./ ./




7. Fotocopy KT A ./ ./


9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./


12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

Nama ELIN ROSLIANI


KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

Identitas CaJon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.tfP•DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Ban jar, I 9 - Juli - 2018

Yang Menyerahkan

( ASEP EDI MUL Y

Yang Menerima

TimPenghubung


NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


S.l Unsil, 3. Fotocopy ljazab/SlTB Terakhir ./ ./ S.2STIA YPM







10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./



13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Partai

AI INDRA LESMANA, SE., M.Si.


Nam a

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.ff P·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ASEP EDI MUL ANA PURBA )

Banjar, 19-Juli-2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kota

Yang Menerima


NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotoc:opy KTP Elektrorulc ./ ./

3. Fotocopy ljaz.ahJSTIB Terakhir ./ ./










13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

DEDE RUSNANDI


Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODBL DA.HP·DPRD KOTA

( ASEP EDI

Banjar, !9-Juli-2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kota

Yang Menerima

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KE TERAN GAN


I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,/

Tahun lahir beda 3. Fotocopy IjazahlSTIB Terakhir ./ ./ denganKTP


S. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./




9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)




13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Partai

YA YU YUNINGSIH


Nama

Identitas Calon:


LAMPIRAN MODBL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP EDI MUL ANA PURBA )

Ban jar, 19 - Juli - 2018


Tim Pengbubung


NO JENIS DOKUMEN DAN .KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

I. Surat Pemyataan (formulir model ../ ,/ 88.1)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ../ ../


s. Surat Keterangan Sehat Rohani ../ ../




9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ../ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 ·I lembar ../ ../

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ../ ../ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

GUN ADI


Nama

Identitas Calon:



( ASEP SAPARUDTN, SIP)


Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kota

Yang Menerima


NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ../ BB.I)


3. Fotocopy lj117.11b/STI'B Terakhir ./ ./


S. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ../

6. Surat Keterangan Bebas ./ ../ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ../

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pernilih ./ ./

9. Dafbr Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ../ ../

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ../ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ../ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

Nama TOHIR

PARTAI BULANBINTANG

KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODBL BA.lfP•DPIU) KOTA

' ( ASEP EDI MUL Y


Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kota

Yang Menerima

Tim Penghubung B kal Calon


NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy lja1.8b/STTB Terakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

s. Surat Keterangan Sehat Robani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ -r 9. Daf\ar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/

BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ,/ ,/

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

Nama LIA NURHA YATI


KOTABANJAR2 Daerah Pemilihan

Identitas Caton:



( ASEP SAPARUDTN, SIP) ( ASEP EDI MUL ANA PURBA )

Banjar, 19 -Juli - 2018


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KE TERAN GAN


1. Swat Pernyataan (fonnulir model ../ " 88.1)

2. Fotoa>py KTP Elektrorulc ../ " 3. Fotocopy ljuahlSTIB Terakhir ../ ../

4. Swat Keterangan Sehat Jasmani ../ " S. Surat Keterangan Sebal Rohani ../ " 6. Swat Keterangan 8ebas ../ ../

Penyalabgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model " ../ 8B.2)

IO. Pas Foto 4x6 1 lembar ../ ../

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri " ../ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hat ../ ../ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

NOVA YULIANI


KOTA BANJAR 2

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAH MODEL DA.HP·DPRD KOTA

( ASEP EDI MUL YA

Ban jar, 19 - Juli - 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kota

Yang Menerima

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (fonnulir model ../ ,/ 88.1)


3. Fotocopy ljll7Jlb/STIB Terakhir ../ ./


s. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ../


7. Fotocopy KT A ./ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ../ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ../ ./ B8.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ../ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ../ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP


Partai

YA YAN SURY ANA CARTIYAN


Nama

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CAWN ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMIUHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP EDI MUL Y


Yang Menyerahkan

Anggota KPU Kora

Yang Menerima

Tim Penghubung B

owoof - kpud-banjarkota.go.idkpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no. 19 pbb.pdf · tahun...

Documents