I

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KLFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITANama

: DNJ

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Bali

Agama

: HinduStatus Perkawinan: KawinAlamat: Desa Pejeng Kaja, Kecamatan Tampak Siring, Kabupaten Gianyar

Diagnosis: Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Tipe Benigna Fase Tenang Sinistra

Tgl Pemeriksaan: 11 Maret 2015

Tgl Kunjungan: 12 Maret 2015II. ANAMNESAKeluhan Utama: Telinga kiri terasa penuh, panas, dan mendengingPerjalanan Penyakit :Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Sanjiwani, Gianyar tanggal 11 Maret 2015 dengan keluhan telinga kirinya terasa berat, panas, dan mendenging. Keluhan ini dirasakan pertama kali setahun yang lalu secara mendadak dan makin memberat sejak 3 hari yang lalu. Telinga kiri terasa berat seperti tertindih sesuatu. Keluhan ini hilang timbul tanpa faktor pencetus yang jelas. Keluhan ini dikatakan terkadang terasa memberat tanpa sebab yang jelas dan membaik jika pasien beristirahat dan mengalihkan perhatian ke hal-hal lain.

Telinga kiri juga terasa panas terutama bagian dalam liang telinga, dikatakan keluhan datang mendadak dan hilang timbul tanpa sebab yang jelas. Telinga terasa panas ini menyebabkan telinga kiri pasien sangat tidak nyaman. Keluhan ini dikatakan terasa memberat tanpa sebab-sebab yang jelas dan membaik jika pasien mengalihkan pikirannya ke hal-hal yang lain.

Telinga kiri juga dirasakan seperti ada suara mendenging seperti sedang kemasukan udara. Keluhan ini juga juga hilang timbul dan memberat tanpa didahului oleh faktor pencetus yang jelas. Keluhan ini juga dikatakan membaik apabila pasien beristirahat dan mengalihkan pikirannya ke hal-hal yang lain. Keluhan telinga kiri mendenging ini membuat pasien merasa pendengarannya sedikit berkurang dari sebelumnya.

Keluhan keluar cairan dari telinga dan nyeri pada telinga saat ini disangkal oleh pasien. Namun sekitar 1 minggu yang lalu dari telinga kiri pasien dirasakan keluar cairan dalam jumlah sedikit, berwarna bening, dan tidak berbau busuk. Namun beberapa hari terakhir, cairan dikatakan sudah tidak keluar lagi. Saat ini tidak ada keluhan demam, batuk, pilek maupun vertigo yang dialami oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

:Penderita pernah berobat ke dokter umum saat mengalami batuk pilek disertai demam dan sakit pada telinga kiri setahun lalu. Pasien lupa nama obat yang diberikan, namun pasien mengatakan ia mendapat 2 jenis obat untuk penurun panas dan antibiotik. Kemudian setelah timbulnya keluhan keluar cairan dan kurang mendengar pada telinga kiri, pasien pergi berobat ke dokter spesialis THT, disarankan untuk melakukan operasi karena genderang telinganya sudah berlubang. Pasien mengaku ia merasa khawatir harus menjalani operasi sehingga sempat menolak dan memilih terapi dengan obat-obatan saja. Selanjutnya pasien mengaku jarang berobat ke dokter karena berharap keluhan pada telinga kiri akan berkurang dengan sendirinya.Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu memiliki riwayat keluar cairan dari telinga kirinya. Cairannya berwarna bening dan tidak berbau busuk. Saat itu, telinga kiri pasien dikatakan bengkak, berwarna kemerahan, dan terasa sakit. Saat itu pasien berobat ke dokter spesialis THT-KL di Sanjiwani, Gianyar. Setelah itu keluhan dikatakan membaik, namun kembali kambuh sejak 1 minggu terakhir dan memberat sejak 3 hari terakhir. Saat kecil pasien mengatakan pernah mengalami congek, namun tidak ingat saat usia berapa. Saat itu pasien juga mengatakan dari telinganya keluar cairan.

Pasien mengaku dulunya sering mengalami pilek, nyeri telinga yang hilang timbul serta rasa penuh di telinga namun pasien tidak menghiraukan mengenai keluhannya saat itu. Riwayat penyakit sistemik seperti tuberkulosis, sifilis, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan alergi disangkal. Riwayat trauma pada telinga disangkal.

Riwayat Alergi :

Penderita menyangkal adanya riwayat asma, alergi terhadap debu, makanan tertentu, maupun terhadap obat-obatan tertentu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan penderita.Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai seorang petani. Pasien menyangkal bahwa telinganya sering kemasukan air saat mandi. Pasien juga menyangkal sering berenang. Pasien dulunya seringkali mengorek-ngorek telinganya. Riwayat minum alkohol dan kebiasaan merokok disangkal.

Keluhan Tambahan:

Dari penuturan langsung dan rekam medik penderita didapatkan data-data sebagai berikut :

TelingaKananKiriHidungKananKiriTenggorokKet.

Sekret-+Sekret--Riak-

Tuli--Tersumbat++Gangguan -

Tumor--Tumor--Suara-

Tinitus++Pilek++Tumor-

Sakit-+Sakit--Batuk+

Korpus Alienum--Korpus Alienum--Korpus Alienum

Sesak --

Vertigo--Bersin--

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda VitalKeadaan umum: Baik

Respirasi: 18 x/menitKesadaran

: Compos MentisNadi

: 84 x/menitTekanan darah: 110/70 mmHgTemperatur: 36,7 CBerat badan: 55 kgStatus General :

Kepala

: Normocephali

Muka

: Simetris, parese nervus fasialis (-/)Mata

: Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Pembesaran kelenjar parotis (-/-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur ()

Po: Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen

: Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: dalam batas normal

Status lokalis THT Telinga

StatusKananKiriStatusKanan Kiri

Daun TelingaNormalNormalTes Pendengaran

Liang TelingaLapangLapangBerbisikTdk dievaluasi

Discharge- -WeberLateralisasi ke kiri

Membran TimpaniIntakPerforasi sentralRinne+-

Tumor--SchwabachNormalMemanjang

MastoidNormalNormalTes Alat KeseimbanganTidak dievaluasi

Hidung

StatusKananKiri

Hidung LuarNormalNormal

Kavum NasiLapangLapang

SeptumDeviasi (-)

Discharge(-)(-)

MukosaMerah mudaMerah muda

Tumor--

KonkaDekongestiDekongesti

SinusNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

KoanaTDETDE

Tenggorok

StatusKeteranganStatusKeterangan

Dispneu-Stridor-

Sianosis-SuaraNormal

MukosaMerah mudaTonsilKananKiri

Dinding

BelakangPost Nasal Drip (-) T1T1

Laring

StatusKeteranganStatusKeterangan

EpiglotisTdk dievaluasiPlika VokalisTdk dievaluasi

AritenoidTdk dievaluasiRimaglotisTdk dievaluasi

Plika VentrikularisTdk dievaluasiKelenjar Limfa LeherPK (-)

IV. DIAGNOSISOtitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Benigna Sinistra Fase Tenang V. DATA KELUARGA

Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:No.NamaJenis KelaminUmurHubungan KeluargaPekerjaan

1.Ni Wayan SutiniP30 thIstriIbu Rumah Tangga

2.Putu Pande BaskaraL6 thAnakPelajar

3. Kadek Ayu Putri SantiniP4 thAnakBelum Sekolah

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang petani. Penderita merupakan tamatan SMP di Gianyar. Dari pekerjaannya yaitu sebagai petani, penderita dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari keluarganya dan penderita dapat menabung. Saat ini penderita tinggal di sebuah rumah kos yang disewanya. Hubungan dengan keluarga dikatakan harmonis. Hubungan dengan tetangga juga dikatakan berjalan dengan baik. Penderita mengakui saat ini tidak memiliki biaya yang cukup untuk menjalani operasi pada telinga kiri. Penderita juga mengaku khawatir harus menjalani operasi pada telinga kiri. Saat ini, penderita masih bekerja sebagai petani karena baginya gangguan pada telinganya tersebut tidak mengganggu pekerjaannya tersebut dan penderita masih ingin bisa menafkahi keluarganya.VII. LINGKUNGAN FISIK

Rumah yang ditinggali penderita dan keluarganya adalah sebuah rumah kos-kosan permanen. Dalam rumah kos-kosan tersebut, terdapat 4 kamar. Penderita bersama keluarganya tinggal dalam sebuah kamar berukuran 3 x 5 meter. Penderita tidur di dalam satu kamar dengan istri dan anak-anaknya di mana ukuran kamar tidur 3 x 3 meter. Penderita tidur diatas kasur yang beralaskan karpet. Tempat tidur pasien nampak cukup bersih. Penerangan di dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara kurang memadai sehingga udara terasa pengap dan cukup panas. Penempatan barang-barang rumah tangga terkesan agak kurang rapi dan terdapat debu di dalam rumah. Sumber air bersih berasal dari air PDAM.VIII. DENAH RUMAHDenah Rumah Kos PasienDenah Kamar Pasien

IX. RESUMEPasien laki-laki berumur 39 tahun, Hindu, suku Bali dengan telinga kiri terasa berat, panas dan mendenging sejak setahun yang lalu yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Dari telinga kiri pasien sempat keluar cairan bening tidak berbau sejak 1 minggu terakhir dengan jumlah sedikit. Riwayat dari telinga kiri keluar cairan bening yang tidak berbau busuk, telinga kiri bengkak, kemerahan dan nyeri juga dialami 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik THT pada telinga kiri didapatkan perforasi sentral pada membran timpani tanpa hiperemi dan penebalan mukosa. Sedangkan pada pemeriksaan garpu tala didapatkan kesimpulan tuli konduksi. Pada pemeriksaan hidung, didapatkan kedua cavum nasi normal, tidak terdapat discharge, mukosa merah muda, dan kedua konka nasi dekongesti. Pada pemeriksaan tenggorok dalam batas normal.X. SARAN

1. Rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter terutama ear drop dan antibiotik. 2. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap meningkatkan imunitas tubuh dengan seperti rajin berolahraga, makan makanan yang bergizi, dan beristirahat cukup. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar termasuk lingkungan rumah dan tempat bekerja.3. Keringkan telinga tiap kali selesai mandi atau keramas, usahakan menutupkan telinga dengan kapas waktu mandi untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Pastikan telinga selalu dalam kondisi yang kering.4. Hindari berendam/berenang dan pergi ke tempat tinggi/naik pesawat terbang selama pengobatan berlangsung untuk mencegah kerusakan lebih parah pada genderang telinga.5. Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam. Hanya digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.6. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT-KL untuk mengevaluasi keluhan, fungsi pendengaran, terapi, perforasi pada membran timpani, apakah dalam fase aktif atau fase tenang, apakah terdapat komplikasi intrakranial (meningitis, abses ekstradural, abses otak) dan paresis/paralisis saraf fasialis.7. Berunding dengan keluarga mengenai biaya untuk operasi pada telinga kanan (timpanoplasty).Teras Rumah

Kamar Pasien

SU

Kamar Tidur

WC

Dapur

PAGE 9