OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS1.Anatomi Telinga

Gambar 1. Anatomi telinga1Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam2,3. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membrane timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3 cm.Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar = kelenjar serumen) dan rambut. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas luar membrane timpani, batas depan tuba eustachius, batas bawah vena jugularis (bulbus jugularis), batas belakang aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis, batas atas tegmen timpani (meningen/otak), batas dalam berturut-turut dari atas kebawah kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.Membrane timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membrane shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membrane propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membrane timpani kira dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Reflek cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membrane timpani. Di membrane timpani terdapat dua macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya ini mendatar , berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus paada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi dibagian bawah belakang membrane timpani, sesuai dengan arah serabut membrane timpani. Di daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran. Di dalam teling tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes.Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membrane timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian.Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ada antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid.Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibule.Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibule setelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membrane vestibuli (reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membrane basalis. Pada membrane ini terletak organ corti.Pada skala media terdapat bagian yang berbentu lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basal melekat sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.2.Fisiologi PendengaranProses mendengar diawali dengan ditangkapnya energy bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrane timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membrane reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditoris, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.3. Kelainan telinga tengahBanyak kelainan yang dapat terjadi pada telinga tengah, salah satunya adalah otits media. Otitis media merupakan peradangan seluruh atau sebagian telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media teragi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME). Masing-masing golongan mempunyai bentuk yang akut maupun kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitupula otitis media serosa terbagi atas otitis media serosa akut (barotraumas = aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain iitu terdapat pula otitis media spesifik seperti otitis media tuberkulosa dan otitis media sifilitika.

Gambar 2. Patogenesis terjadinya otitis mediaOMA OME OMSK3.1 Otitis media akutTelinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring4,5. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba eustachius, enzim dan antibody.Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggua. Sumbatan tuba eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu sehingga kuman masuk ke telinga tengah dan terjadi peradangan. Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya OMA ialah infeksi saluran napas atas. Makin sering seorang anak menderita infeksi saluran napas atas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA di permudah oleh karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan agak horizontal3.1.1 EtiologiKuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri piogenik, seperti streptokokus hemolitikus, stafilokokus aureus, pneumokokus. Kadang-kadang uga ditemukan hemofilus influenza, Escherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas aurugenosa.Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak-anak di bawah 5 tahun.3.1.2 Stadium OMA4Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium yaitu:Stadium oklusi tuba eustachiusTanda adanya oklusi tuba eustachius adalah gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membrane timpani tampak normal atau berwarna putih pucat. Efusi mungkin sudah terjadi tetapi tidak dapat di deteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh viris atau alergi.

Stadium hiperemis (stadium pre-supurasi)Pada stadium ini, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edem. Secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.

Stadium SupurasiEdema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) kea rah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di teling bertambah hebat.Apabila tekanan nanah di cavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membrane timpani (meringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan rupture dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan melakukan meringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi rupture, maka lubang tempat rupture (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

Stadium perforasiKarena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga temgah ke liang telinga luar.

Stadium ResolusiBila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpaniperlahan-lahan akan kembali normal. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequel) berupa otitis media serosa bila secret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

3.1.3 Gejala klinik OMAGejala klinik OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat bicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, suhu tubuh tinggi dan biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dan dapat sampai 39,5oC (pada stadium supurasi, anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi rupture membrane timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu turun dan anak tertidur tenang.3.1.4 TerapiPengobatan bergantung pada stadium. Stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negative di telinga tengah hilang. Untuk itu diberikan obat tetes hidung. HCL efedrin 0.5% dalam larutan fisiologik (anak < 12 tahun) atau HCL efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk yang berumur di atas 12 tahun dan pada orang dewasa. Sumber infeksi harus di obati.Stadium presupurasi Diberikan antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotik yang dianjurkan ialah dari golongan penisislin atau ampisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuskuler agar didapatkan konsentrasi yang adekuat dalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Pemberian antibiotic dianjurkan minimal 7 hari.Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB per hari, dibagi dalam 4 dosis atau amoksisilin 40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari.Stadium supurasiDiberikan antibiotic dan idealnya dilakukan meringotomi untuk menghindari rupture membrane timpani.Stadium perforasiObat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya secret akan hilang dalam 7-10 hariStadium resolusiMembrane timpani berangsur normal, secret tidak ada lagi, perforasi membrane timpani menutup. Bila tidak terjadi resolusi akan tampak secret mengalir ke liang telinga luar melalui perforasi di membrane timpani. Keadaan ini dapat terjadi akibat berlanjutnya edema di mukosa telinga tengah. Pada keadaan ini atibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan secret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.Bila OMA berlanjut dengan keluarnya secret dari telinga tengah lenih dari 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila perforasi menetap dan secret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan, maka keadaan ini disebut OMSK.

3.1.5 KomplikasiSebelum ada antibiotik komplikasi dapat berupa abses sub-periosteal sampai komplikasi yang berat (meningitis, abses otak). Setelah ada antibiotic, semua jenis komplikasi itu biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari OMSK.

3.2 Otitis media supurasi kronik3.2.1 DefinisiOMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe4,6,7.3.2.2 EtiologiTerjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis4,6.Penyebab OMSK antara lain4,6,8:1. Lingkungan2. Genetik3. Otitis media sebelumnya.4. Infeksi5. Infeksi saluran nafas atas6. Autoimun7. Alergi8. Gangguan fungsi tuba eustachius.Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK4,6: Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain9 :1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total2. Perforasi membran timpani yang menetap.3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah.4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.3.2.3 Klasifikasi OMSKOMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna) dan OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna)4.Berdasarkan aktifitas secret yang keluar dikenal juga OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering.Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma.Yang dimaksud OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma atau tipe bahaya. Perforasinya terletak marginal atau di atik. Kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya. Pada kasus yang lebih lanjut dapat terlihat abses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah, terlihat kolesteatoma pada telinga tengah. Sekret berbentuk nanah dan berbau khas atau terlihat bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.3.2.4 Letak perforasiLetak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe atau jenis OMSK. Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik. Oleh karena itu disebut perforasi sentral , marginal atau atik.Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di daerah pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membrane timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum,. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars flaksida.3.2.5 Gejala Klinis1. Telinga Berair (Otorrhoe)Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis6.2. Gangguan PendengaranBiasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat3. Otalgia (Nyeri Telinga)Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis4,6.4. VertigoKeluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum7. 3.2.6 Pemeriksaan Fisik dan PenunjangPemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada murni, audiometric tutur dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry) bagi pasien atau anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometric nada murni. Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga4.3.2.6 Terapi OMSKTerapi untuk OMSK dapat dengan terapi konservatif ataupun terapi operatif. Untuk OMSK tipe aman prinsip terapinya adalah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka dibeikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin atau eritromisin sebelum hasil tes resistensi diterima4.Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah di observasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti.atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat adalah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi.Terapi operatif pada OMSK4,10Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau kolesteatoma,sarana yang tersedia serta pengalaman operator. Kadang-kadang dilakukan kombinasi.1.mastoidektomi sederhanaDilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannnya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.2.mastoidektomi radikalOperasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien.Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (draft) pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi yaitu meatus liang telinga luar jadi lebar.3.mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi bondy)Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh nbrongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan.Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. 4.miringoplastiOperasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe 1. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.Tujuan operasi ialah untuk memcegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap.Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenang. Dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.5.TimpanoplastiOperasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk mmenyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe 2,3,5.Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan.6.timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combain approach tympanoplasty)Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi ini untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal )tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga).Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combain approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.7.TimpanomastoidektomiMastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) adalah tindakan membuka korteks mastoid dari arah permukaan luarnya, membuang jaringan patologis seperti tulang yang nekrotik atau jaringan lunak serta jaringan granulasi.Ruang lingkupTerdapat OMSK dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otore) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Juga dapat dilakukan pada eksplorasi kasus mastoiditis koalesen yang tidak memberikan respons baik dengan terapi knservatif.10

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. H Tanggal pemeriksaan : 15-02-2010Umur: 43 tahunJenis Kelamin: perempuanPekerjaan : Ibu rumah tanggaSuku Bangsa: MinangAlamat: Pampangan ANAMNESIS Seorang pasien perempuan berumur 43 tahun dirawat di Bangsal THT RS DR.M Djamil Padang sejak tanggal 8 Februari 2010, dengan :Keluhan Utama :Keluar cairan dari telinga kiri dan kanan sejak 20 tahun yang laluRiwayat Penyakit Sekarang : Keluar cairan dari telinga kiri dan kanan sejak 20 tahun yang lalu cairan berwarna coklat tapi kadang kekuningan dan berbau. Cairan keluar terutama saat pasien demam. Awalnya pasien sering merasakan gatal-gatal pada kedua telinga sejak 20 tahun yang lalu dan pasien mengorek-ngorek telinga yang gatal tersebut dengan batang korek api lalu telinga mengeluarkan darah. Pendengaran pada kedua telinga berkurang sejak 20 tahun yang lalu. Pasien merasakan nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri sering terasa di sebelah kiri dan kadang dirasakan diseluruh kepala. Riwayat batuk ada sejak 3 bulan yang lalu, batuk berupa batuk kering. Pada telinga kiri pasien telah dilakukan operasi timpanomastoidektomi pada tanggal 10-02-2010 Riwayat daerah muka sebelah kiri terasa kebas tidak ada Riwayat nyeri pada kedua telinga tidak ada Riwayat pusing berputar tidak ada Riwayat sumbatan pada hidung tidak ada Riwayat rasa cairan mengalir di tenggorok tidak ada Riwayat bersin berulang tidak ada Rasa nyeri di daerah muka tidak ada Riwayat keluar darah dari lubang hidung tidak ada Riwayat gangguan penghidu tidak ada Riwayat nyeri tenggorok, sekret di tenggorok tidak ada Rasa sumbatan di leher tidak ada Riwayat sukar menelan ataupun nyeri saat menelan tidak adaRiwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah mengobati penyakitnya 10 tahun yang lalu dan disarankan untuk melakukan operasi namun pasien menolak karena tidak ada biaya.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien saat iniRiwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah : 120/80 mmHgFrekuensi nadi : 85 x/menitFrekuensi nafas: 22 x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan sistemik Kepala : tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Toraks : dalam batas normalJantung : dalam batas normalAbdomen: hepar dan lien tidak teraba Extremitas: tidak ada kelainan, edem ()STATUS LOKALIS THTTelingaPemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun TelingaKel. Kongenital Tidak ada

Sukar dinilai karena masih tertutup perban operasi

Trauma Tidak ada

RadangTidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada

Nyeri tarikTidak ada

Nyeri tekanTidak ada

Dinding Liang TelingaCukup lapang (N)Cukup lapang

SempitTidak ada

HiperemiTidak ada

Edema Tidak ada

MassaTidak ada

Sekret Bauada Sukar dinilai

WarnaKekuningan Sukar dinilai

JumlahSedikit Sukar dinilai

Jenismukopurulen Sukar dinilai

Membran Timpani

UtuhWarnaTidak ada Sukar dinilai

Refleks cahayaTidak ada Sukar dinilai

BulgingTidak ada Sukar dinilai

RetraksiTidak ada Sukar dinilai

AtrofiTidak ada Sukar dinilai

PerforasiJumlah perforasisatu Sukar dinilai

Jenissentral Sukar dinilai

KwadranTengah Sukar dinilai

PinggirTidak rata Sukar dinilai

Gambar

MastoidTanda radangTidak ada Sukar dinilai

FistelTidak ada Sukar dinilai

SikatrikTidak ada Sukar dinilai

Nyeri tekanTidak ada Sukar dinilai

Nyeri ketokTidak ada Sukar dinilai

Tes Garpu talaRinneNegative Sukar dinilai

Schwabachmemanjang Sukar dinilai

WeberLateralisasi ke kanan

KesimpulanTuli konduktif AD

AudiometriTidak dilakukan Tidak dilakuan

HidungPemeriksaanKelainanDextraSinistra

Hidung luarDeformitasTidak adaTidak ada

Kelainan congenitalTidak adaTidak ada

TraumaTidak adaTidak ada

Radang Tidak adaTidak ada

Massa Tidak adaTidak ada

Sinus ParanasalPemeriksaanDextraSinistra

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

Nyeri ketokTidak adaTidak ada

Rinoskopi AnteriorVestibulumVibrise adaada

Radang Tidak adaTidak ada

Kavum nasiCukup lapang (N)Cukup lapangCukup lapang

Sempit--

Lapang --

SekretLokasiTidak adaTidak ada

JenisTidak adaTidak ada

JumlahTidak adaTidak ada

BauTidak adaTidak ada

Konka inferiorUkuranEutrofiEutropi

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicinLicin

EdemaTidak adaTidak ada

Konka mediaUkuranEutrofiEutrofi

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicinLicin

Edema Tidak adaTidak ada

SeptumCukup lurus/deviasi Cukup lurus

Permukaan LicinLicin

Warna Merah mudaMerah muda

Spina Tidak adaTidak ada

KristaTidak adaTidak ada

AbsesTidak adaTidak ada

PerforasiTidak adaTidak ada

MassaLokasiTidak adaTidak ada

BentukTidak adaTidak ada

UkuranTidak adaTidak ada

PermukaanTidak adaTidak ada

WarnaTidak adaTidak ada

KonsistensiTidak adaTidak ada

Mudah digoyangTidak adaTidak ada

Pengaruh vasokonstriktorTidak adaTidak ada

Gambar

Rinoskopi Posterior Sukar Dinilai karena pasien membuka mulut terbatasOrofaring dan Mulut PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Palatum mole + Arkus faringSimetris/tidakTidak SimetrisTidak Simetris

WarnaHiperemisHiperemis

Edema(+)(+)

Bercak/eksudat--

Dinding FaringWarnaSukar dinilaiSukar dinilai

PermukaanSukar dinilaiSukar dinilai

TonsilUkuranSukar dinilaiSukar dinilai

WarnaSukar dinilaiSukar dinilai

PermukaanSukar dinilaiSukar dinilai

Muara kriptiSukar dinilai

DetritusSukar dinilaiSukar dinilai

EksudatSukar dinilaiSukar dinilai

Perlengketan dg pilarSukar dinilaiSukar dinilai

PeritonsilWarnaMerah muda

EdemaTidak adaTidak ada

AbsesTidak adaTidak ada

TumorLokasiTidak ada

Bentuk

Tidak ada

Ukuran

Permukaan

Konsistensi

GigiKaries/radiksTidak adaTidak ada

Kesan

LidahWarnaMerah mudaMerah muda

BentukNormalNormal

DeviasiTidak adaTidak ada

MassaTidak adaTidak ada

Gambar

Laringoskopi IndirekSukar Dinilai karena pasien membuka mulut terbatas

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening LeherTidak ditemukan pembesaran KGB leher

RESUME(DASAR DIAGNOSIS)Anamnesis: Seorang pasien wanita berumur 43th mengeluhkan telinga berair sejak 20 th yang lalu, cairan berwarna coklat kadang-kadang kekuningan dan berbau. Awalnya pasien mengorek-ngorek telinga menggunakan batang korek api hingga mengeluarkan darah. Pendengaran kedua telinga pasien juga mengalami penurunan, terutama telingakiri. Pada telinga kiri telah dilakukan timpanomastoidektomi. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sebelah kiri hilang timbul dan kadang nyeri terasa pada seluruh kepala.Pemeriksaan fisik:Telinga kanan : perforasi sentral Tes garpu tala, kesan tuli konduktif ADDiagnosis : suspect OMSK tipe Benigna ADDiagnosis Tambahan : OMSK benigna AS post timpanomastoidektomi AS Diagnosis Banding : - Pemeriksaan Anjuran: - Audiometri nada murni foto rontgen mastoid AD serta kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga.Terapi: 0. Antibiotik

0. H2O2 3% 3 x 5 gtt ADTerapi Anjuran: miringoplasti untuk ADPrognosis:1. Quo ad Vitam: bonam1. Quo ad Sanam: dubia et bonam

DAFTAR PUSTAKA1. www.mediabistro.com. Diakses tanggal 15 Februari 20101. Soetirto, indro, dkk. 2007. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta : FKUI1. Liston, Stephen.L, dkk. 1997. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Dalam : Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC1. Djaafar, Zainul.A, dkk. 2007. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta : FKUI1. Paparella, Michael. M, dkk. 1997. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam : Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC1. Helmi, dkk. 2007. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI1. Berman S. Otitis media ini developing countries. Pediatrics. July 2006. Diakses dari : www.pediatrics.org1. Thapa N, Shirastav RP. 2004. Intracranial complication of chronic suppuratif otitis media, attico-antral type: experience at TUTH. J Neuroscience. Diakses dari : www.jneuro.com1. Miura MS, Krumennauer RC, Neto JFL. 2005. Intracranial complication of chronic suppuratif otitis media in children. Brazillian Journal of Otorhinolaringology. Diakses dari: www.wordpress.com1. Kolegium Ilmu Kesehatan THT bedah KL. 2008. Otitis Media. Dalam: Buku Acuan Sub Bagian Otologi. Jakarta: Kolegium Ilmu Kesehatan THT bedah KL

2