STATUS OBSTETRIKEPANITRAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Nama mahasiswa : Tri Agung SanjayaNIM: 0918011100

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor Register:397162MRS: 17-01-2015 / 08.00 WIB

Nama : Ny. NUmur: 19 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Dusun Sraten I Kec. Tnajung Bintang Kab. Lampung SelatanNama suami: Tn. SUmur: 23 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Dusun Sraten I Kec. Tnajung Bintang Kab. Lampung Selatan

II. ANAMNESA

Diambil Dari: AutoanamnesaTanggal/Pukul: 17 Januari 2015 / 08.15 WIB

1. Keluhan Utama: Mau melahirkan dengan darah tinggi

2. Riwayat Pasien Sekarang: 10 jam sebelum masuk rumah sakit Abdul Muluk pasien mengeluh perut terasa mules yang menjalar sampai kepinggang, perut mules dirasakan hilang timbul, semakin lama dirasakan semakin sering dan kuat. Riwayat darah tinggi pada kehamilan (+) baru hamil ini dan sudah ditemukan sejak awal kehamilan memasuki bulan ke dua. Ibu tidak mengetahui riwayat memiliki darah tinggi sebelum hamil dan tidak pernah memeriksakan diri. Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Riwayat sakit kepala (-). Riwayat pandangan kabur (-). Riwayat nyeri ulu hati(-). Riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar lendir darah (+), riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat bersenggama dengan suami tidak ada, riwayat keputihan tidak ada, riwayat minum obat-obatan dan jamu tidak ada. Kemudian, 2 jam sebelum masuk rumah sakit Abdul Muluk, pasien pergi ke Rumah sakit Emanuel lalu pasien dirujuk untuk berobat di RSAM dengan darah tinggi. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan bayi masih dirasakan terutama didaerah kanan perut.

3. Riwayat Haid

Haid pertama umur: 10 tahunSiklus: 28 hariLamanya:7 hariBanyaknya: 3-4 x gantipembalutHPHT: 05-04-2014Taksiran Persalinan: 12-01-2015

4. Riwayat PerkawinanPerkawinan ke: 1Selama: 2 tahun

5. Riwayat Obstetri

NoTgl/Bln/ThPersalinan Jenis kelamin Berat BadanUsia AnakJenis PersalinanPenolongKeterangan

1.Hamil ini

6. Riwayat Penyakit

a. Penyakit Dahulu: tidakadab. Penyakit dalam keluarga: tidakada7. Riwayat OperasiTidak ada

8. Riwayat Keluarga Berencana/ Kontrasepsitidak ada9. Riwayat Antenatala. selama kehamilan diperiksa di dan oleh: bidan, setiap bulanb. Keluhan dan Kelainan:darah tinggi sejak usia kehamilan 2 bulanc. imunisasi:1 kali

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan Darah: 150/110 mmHgNadi: 92 kali/ menitNafas: 22 kali/ menitSuhu: 36,4 CKeadaan Gizi: kesan (baik)Kulit: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)Kepala:normocephalTelinga:simetris, serumen (-)Muka:simetris, edema (-)Mata:konjugtivapucat (-/-), ikterik (-/-)Hidung:deviasi septum (-), sekret (-)Mulut/ gigi:karies (-), sianosis (-)Leher : tidakadapembesaranDada:simetrisParu:I = simetrisP = fremitus taktil vocal (+/+)P = sonor (+/+)A = vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung: I = ictus cordistidaktampak P = ictus cordistidakterabaP = pekakpada ICS IV parasternalisdextra, pekakpadaICS V midklavikulasinistra A = Bunyijantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen:cembungHati:tidakteraba hepatomegaliLimfa:tidakteraba splenomegaliGinjal:tidakteraba ballotementPunggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)Kandung kemih: full blast (-)Kel. Limfe:tidakadapembesaranRektum/Anus:tidakadabenjolan, tidakadalukaEkstremitas: edema pretibia (-), sianosis (-)

2. pemeriksaan obstetria. Pemeriksaan luar Inspeksi :Abdomencembung, nampak ukuran kehamilan sesuai dengan usia kehamilannya, striaeterlihatpada umbilicus hinggasimphysis, tidaktampaklukabekasoperasi Palpasi : Leopold 1:teraba satu bagian kenyal dan tidak melenting di fundus (bokong) Leopold 2:Pada perut kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas). Pada perut kiri teraba bagian yang keras dan memanjang janin (punggung) Leopold 3:terababagianjanin yang keras dan tidakdapat digerakkan (sudah masuk pintu atas panggul) Leopold 4 :kedua tangan divergen, penurunan 3/5 (kepala sudah masuk PAP)TFU: 3 jari di bawah proc. Xhypoideus (27 cm)TBJ: 2325 grDJJ : 145 x/menitHis: 4x / 10 / 45b. Pemeriksaan dalamVaginal Toucher Vulva/vagina: tumor (-) Portio:lunak, medial Pembukaan servik: 8cm Ketuban:+ Bagian terendah: kepala Penurunan: 3/5 Penunjuk:ubun-ubun kecil

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium (17/01/2015)Hb: 13,9 gr/dlSGOT: 21 U/LLeukosit: 11.790 /ulSGPT: 9 U/LTrombosit: 234.000 /ulUreum : 13 mg/dlProteinuria: NegatifKreatinin: 0,5 mg/dl

V. RESUME

Ibu usia 19 tahun datang dengan keluhan 10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa mules yang menjalar sampai kepinggang, perut mules dirasakan hilang timbul, semakin lama dirasakan semakin sering dan kuat. Riwayat darah tinggi pada kehamilan (+) hamil ini dan sudah ditemukan sejak awal kehamilan memasuki bulan ke dua. Ibu tidak mengetahui riwayat memiliki darah tinggi sebelum hamil dan tidak pernah memeriksakan diri. Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Riwayat sakit kepala (-). Riwayat pandangan kabur (-). Riwayat nyeri ulu hati(-). Riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar lendir darah (+), riwayat trauma tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat bersenggama dengan suami tidak ada, riwayat keputihan tidak ada, riwayat minum obat-obatan dan jamu tidak ada. Kemudian, 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien pergi ke Rumah sakit Emanuel lalu pasien dirujuk untuk berobat di RSAM dengan darah tinggi. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan bayi masih dirasakan terutama didaerah kanan perut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital ibu dengan tekanan darah 150/110 mmHg, nadi 92 kali permenit, pernafasan 22 kali permenit, dan suhu 36,4C. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proccessus xiphoideus, letak janin memanjang, punggung kiri, bagian terbawah adalah kepala dan penurunan 3/5, denyut jantung janin 145 kali permenit, his ada 4x/10/45. Pemeriksaan dalam didapatkan konsistensi portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (+),terbawah kepala, penurunan H III.VI.DIAGNOSIS G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan hipertensi kronik, janin tunggal hidup presentasi kepala

VI. PENATALAKSANAANTh/ Obs.TVI, his,djjIVFD RL gtt xx/menitKateter menetapNifedipin 3x10 mgCek lab, DR,UR,KD,CMR/ Partus pervaginam ( Kala II dipercepat dengan tindakan )

VII. PROGNOSAIbu: dubiaAnak: dubia

VIII. Resume Persalinan

17.01.2015Keterangan (VK)

08 15. WIB

IG : 3 8 cm

D/ G1P0A0 hamil 33 minggu Inpartu kala I fase aktif dengan hipertensi kronik JTH PreskepT/ Obs.TVI, his,djj IVFD RL gtt xx/menit Kateter menetap Nifedipin 3x10 mg Cek lab, DR,UR,KD,CMR/ Partus pervaginam ( Kala II dipercepat dengan tindakan )R/ Akselerasi dengan drip oksitosin 5 IU definitif setelah stabilisasi

09.30 WIB

D/ G1P0A0 hamil 33 minggu Inpartu kala II dengan hipertensi kronik JTH PreskepT/ Kala II diakhiri dengan persalinan normal

06.45 WIBLahir neonatus hidup, , 2200g, 50cm, AS 6/7 FTAGA

07.00 WIBPlasenta lahir lengkap, BP 350 g, PTP 40 cm, 18 x 19 cm

Follow up

18/01/2015

Ruangan

11.00 WIBS : Habis melahirkan hari ke-1 perdarahan sedikit, ASI keluar, BAK(+)O : TD :130/80 mmHg HR : 86 x/menit RR : 21 x/menit T : 36,5

Status ObstetrikusPL : tifut 1 jb pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)A: P1A0 post partum hari ke IP : IVFD RL gtt xx/mnt Amoxicillin 500 mg tab 3x1 Paracetamol 500 mg tab 3x1 B complek tab 3x1