UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Evi Utami Tanda Tangan

NIM 07711003

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD dr.Soediran Mangun Soemarso Wonogiri

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : An. M Nama ayah : Tn. W

Umur : 1 th Umur : 32

Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : SMA

Alamat : Pucangwolu 1/8, gorowarno, Pekerjaan : swasta

wonogiri

Nama ibu : Ny. Y

Masuk RS : 14 agustus 2015 Umur : 30

No. CM : 50.XX.XX Pendidikan : SMP

Tgl. Diperiksa : 14 agustus 2015, jam 12.00 WIB Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien)

a. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : BAB Cair

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

BAB cair dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Dalam sehari BAB 5 kali/hari lendir (+),

darah (-), berbau seperti telur busuk, berwarna kuning. 1 hari SMRS BAB 8

kali/hari berbau seperti telur busuk (+), amis (-), lendir (+), darah (-) warna kuning.

1

Sebelumnya diare belum pernah diobati. Pasien juga muntah sebanyak 1 kali saat

datang ke RS. Demam (+) dirasakan sejak 4 hari yang lalu timbul mendadak dan

sudah diberikan obat penurun panas oleh ibunya, saat masuk demam sudah

berkurang, kejang (-), batuk (-), pilek (-). Anak masih mau minum banyak. Pasien

agak rewel dan selalu menangis jika sedang BAB, air mata masih ada saat

menangis.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yg mengalami diare.

Disekitar rumah pasien juga tidak ada yang mengalami diare.

Kesan:

Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien

sekarang.

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan:

Riwayat keluarga tidak ada hubungan dengan kondisi pasien sekarang.

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan :

Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua. Selama hamil, ibu ANC rutin di

bidan. Ibu juga mengalami mual & muntah saat awal kehamilan. BB

meningkat. Tekanan darah dan gula darah dalam batas normal. Nutrisi yang

dikonsumsi cukup.

Riwayat persalinan :

Bayi lahir pervaginam di bidan, langsung menangis. BB lahir 3000 gram.

Aterm.

2

Riwayat pasca lahir :

Setelah lahir bayi dalam keadaan baik dan dirawat gabung dengan ibu. Warna

kulit kemerahan (+) menangis kuat (+) kesulitan bernapas (-) demam (-).

Perdarahan pasca persalinan pada ibu (-)

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan.

6. Riwayat Makanan

0-9 bulan : Susu formula

9 – 11 bulan : Susu Formula, biskuit, bubur nasi.

11 bulan sampai sekarang : Susu Formula, bubur nasi, biskuit, gorengan, anak

sangat senang memasukan makanan atau apapun

yang ditemuinya kedalam mulut.

Kesan:

Pemberian makanan pada anak tidak sesuai rekomendasi asuhan nutrisi pediatri

IDAI, ASI diberikan sesegera mungkin setelah melahirkan dan diberikan secara

ekslusif selama 6 bulan. Kebiasaan anak saat ini yang senang memasukan

makanan atau apapun yang ditemuinya kedalam mulut merupakan faktor

penyebab keluhan pasien saat.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

Berat badan : 10 kg

Panjang badan : 78 cm

Status gizi berdasarkan WHO :

BB/TB : 0 s.d 2 (normal)

BB/U : 0 s.d 2 (normal)

TB/U : 0 s.d 2 (normal)

b. Perkembangan Psikomotor

- Motorik kasar

4 bulan : Mulai tengkurap

7 bulan : Mulai duduk

11 bulan sampai sekarang : anak sedang belajar berjalan,

sudah bisa berdiri sendiri.

- Motorik halus

5 bulan-6 bulan : anak sudah bisa memegang benda-benda

kecil dan mengamatinya.

3

7 bulan – sekarang : anak sudah bisa memegang mainan dg

tangannya, memindahkan mainannya.

- Bicara

1 – 2 bulan : mengoceh

2-4 bulan : tertawa, berteriak, menoleh pada bunyi-

bunyian

11 bulan- sekarang : sudah bisa menyebutkan kata-kata “mama,

papa, dadah, “num” untuk meminta minum.

- Sosial

usia 1 – 2 bulan : tersenyum, mengamati sesuatu.

9 bulan - sekarang : tepuk tangan, dadah-dadah,

minum sendiri dengan gelas.

Kesan:

Perkembangan anak sesuai dengan umur menurut Denver II.

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

Sudah dilakukan sesuai jadwal PPI dipuskesmas

Imunisasi yang dianjurkan:

Tidak pernah dilakukan

Simpulan :

Pasien sudah rutin menjalankan imunisasi.

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

- Diare : Pasien tidak pernah diare sebelumnya.

- ISPA : beberapa kali mengalami batuk,pilek namun tidak berat dan bisa

sembuh dengan istirahat atau obat.

II. Riwayat Mondok

Pasien tidak pernah mondok sebelumnya.

III. Riwayat Operasi

Tidak pernah

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :

Anak tinggal dirumah diasuh oleh ibu nya sendiri. Kesan keluarga harmonis.

Tingkat sosial ekonomi keluarga cukup baik. Pasien dan keluarga sering

berinteraksi dengan masyarakat sekitar.

4

Lingkungan :

Sumber air berasal dari sumur. Kamar mandi, tempat BAB/BAK didalam rumah

dan dijadikan satu tempat yang sama. Dibelakang rumah terdapat kandang ayam

dan bebek milik orang tua pasien. Keadaan lingkungan jarang antara rumah

berdekatan, cukup padat.

Kesan:

Keadaan lingkungan yang kurang bersih ada hubungannya dengan penyakit diare

yg di alami pasien.

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), nyeri kepala (-) kejnag (-)

Sistem kardiovaskular : -

Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (+)

Sistem gastrointestinal : muntah (+) 1x, mual (+), BAB cair (+) berlendir,

tidak berdarah, bau seperti telur busuk, berwarna kuning.

Sistem urogenital : BAK dbn, abnormalitas genital (-)

Sistem integumentum : bintik merah (-), tampak kemerahan pada

daerah gluteus.

Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 27 juli 2015 Jam: 08.00 WIB)

1. Kesan umum : sedang, compos mentis, anak tampak mengantuk.

2. Tanda utama

Nadi : 99x/menit

Pernapasan : 30x/menit

Suhu : 37,8ºC

3. Status gizi:

Berat badan : 10 kg

Panjang badan : 78 cm

Lingkar kepala : 44 cm

Lingkar lengan atas : tidak dilakukan

Simpulan:

Status gizi berdasarkan WHO :

BB/TB : 0 s.d 2 (normal)

BB/U : 0 s.d 2 (normal)

TB/U : 0 s.d 2 (normal)

5

4. Kulit : Turgor kulit > 2 detik, CTR 3 detik

5. Kelenjar limfe: pembesaran kelenjar limfe colli (-), inguinal (-) dan axila (-)

6. Otot : keterbatasan anggota gerak (-)

7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)

8. Sendi : pembengkakan sendi (-) nyeri sendi (-)

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) pembesaran kelenjar tiroid (-) bising

aorta (-)

2. Dada : datar, simetris

Jantung :

Inspeksi : dada simetris, retraksi (-), skar (-) perubahan wwrana (-) ictus

cordis tidak tampak, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Batas atas : SIC II linea sternalis sinistra

Apek : SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 tunggal ,S2 split tak konstan, bising (-), suara tambahan (-)

Simpulan : jantung dalam batas normal

Paru-paru :

Depan :

Inspeksi : dinding dada simetris, deformitas (-), retraksi (-), ketinggalan

gerak (-) lesi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) gerakan napas simetris (+)

fremitus sama

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

krepitasi (-/-)

6

Belakang :

Inspeksi : dinding dada simetris, deformitas (-), deviasi tulang belakang (-),

ketinggalan gerak (-) lesi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) gerakan napas simetris (+)

fremitus sama

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

krepitasi (-/-)

Simpulan : paru dalam batas normal

3. Perut

Inspeksi : kembung, distensi (-) bulging (-) skar (- ) lesi (-) ptekie (-) ruam (-)

Auskultasi : peristaltik (+) ↑ , bising aorta (-)

Palpasi : nyeri tekan (-) massa (-) tes undulasi (-) turgor elastisitas menurun

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Perkusi : hipertimpani di 4 kuadran

Simpulan : ditemukan adanya kelainan pada abdomen berupa peningkatan

peritaltik dan hipertimpani di 4 kuadran abdomen. Ditemukan juga adanya tanda

dehidrasi berupa penurunan turgo elastisitas abdomen.

4. Anogenital:

a) a. Anus : kemerahan (-) massa (-)

b) b. Genital : kemerahan (-), testis (+), abnormalitas (-)

Simpulan : Anogenital dalam batas normal

5. Ekstremitas

- Superior : akral hangat, sianosis (-), deformitas (-), edema ekstremitas (-)

pitting (-)

- Inferior : akral hangat, CRT 3 detik, sianosis (-), deformitas (-), edema

ekstremitas (-) pitting (-), a.dorsalis pedis +/+ kuat.

Simpulan : terdapat tanda dehidrasi berupa peningkatan turgor pada ekstremitas

dan tanda hipoperfusi yakni CRT 3 detik.

6. Kepala

Bentuk : normosefal

Lingkar kepala : 44 cm

Rambut : hitam lurus

7

Ubun-ubun : sudah menutup

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) mata sedikit

cekung (+/+)

Hidung : discharge (-) bernapas dengan hidung

Telinga : serumen (-) kemerahan (-)

Mulut : mukosa bibir sedikit kering (+), lidahnkotor (-)

Tenggorokan : hiperemis (-)

Simpulan: ditemukan adanya tanda dehidrasi pada pemeriksaan kepala, yakni

mata sedikit cekung dan mukosa bibir kering.

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah

AL : 11.0 K/µL Eusinofil : 1 % Lymposit : 42 %

Hb : 12.0 g/dL Basofil : 0 % Monosit : 2 %

Hct : 35.5 % Batang : 0 %

AT : 603 K/µL Segment : 55 %

Feses Lengkap

Makroskopis :

- Warna

- Konsistensi

- Lendir

- Darah

Kuning

Lembek

Positif

Negatif

Mikroskopis :

- Leukosit

- Eritrosit

- Amoeba

- Amoeba histolitika

- Telur cacing

- Lemak

Negatif

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

8

Simpulan:

Terdapat peningkatan leukosit, trombosit dan peningkatan limposit pada

pemeriksaan darah rutin. Pada pemeriksaan feses didapatkan warna feses

kuning, konsistensi lembek dan ada lendir. Pada pemeriksaan mikroskopis

ditemukan adanya eritrosit pada feses. Hal tersebut menunjukkan adanya proses

infeksi pada saliran pencernaan sebagai penyebab BAB cair yang dialami pasien.

V. RINGKASAN DATA DASAR:

a) ANAMNESIS

- Pasien 1 tahun datang dg keluhan BAB cair.

- BAB cair 8 kali, berbau seperti telur busuk (+), berwarna kuning, lendir (+),

darah (-). Muntah 1 kali saat masuk RS.

- Demam sejak 5 hari yang lalu namun tidak tinggi dan sudah diobati

dengan obat penurun panas. Kejang, Batuk dan pilek disangkal. Anak

rewel, jika BAB selalu menangis. Minum banyak.

b) PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan pasien tampak mengantuk, kesadaran compos mentis. Nadi

99x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu 37,8ºC. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan mukosa bibir sedikit kering, turgor kulit abdomen menurun, bising

usus meningkat, perut kembung, CRT 3 detik.

c) LABORATORIUM

Darah:

AL : 11.0 K/µL Eusinofil : 1 % Lymposit : 42 %

Hb: 12.0 g/dL Basofil : 0 % Monosit : 2 %

Hct : 35.5 % Batang : 0 %

AT: 603 K/µL Segment : 55 %

Feses Rutin :

Makroskopis :

- Warna

- Konsistensi

- Lendir

- Darah

Kuning

Lembek

Positif

Negatif

Mikroskopis :

- Leukosit

- Eritrosit

Negatif

Positif

Negatif

9

- Amoeba

- Amoeba histolitika

- Telur cacing

- Lemak

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:

BAB cair

Demam

Masalah inaktif:

- Kurangnya kebersihan di lingkungan rumah pasien.

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang.

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana terapi:

1. Mondok bangsal

2. Rehidrasi parenteral dengan IVFD Ringer Laktat 70 ml/KgBB selama 2.5

jam, dengan cara pemberian sebagai berikut :

- 70 cc/KgBB dalam 2.5 jam 70 x 10 x 20/2.5 x 60 = 14000/150 = 90

tpm makro.

- Periksa kembali anak setiap 1-2 jam. Jika dehidrasi sudah teratasi

sesuaikan tetesan infus dengan dosis rumatan 100 cc/kgBB/hari =

1000 cc = 13 tpm makro.

- Beri oralit 5 ml/kg/jam segera setelah anak mau minum.

- Periksa kembali derajat dehidrasi anak setelah 3 jam, kemudian pilih

rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan penanganan.

3. inj. Paracetamol 4 x 100 mg

4. zinc syrup 1 x 2 cth selama 10 hari.

5. Inj. Cefotaxime 25 mg/KgBB 3 x 250 mg

B. Rencana diet

Kebutuhan kalori : 100 kkal/kg/hari

Lanjutkan susu formula. Berikan makanan yang disajikan secara segar,

dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikan jus buah segar seperti apel, jeruk

manis dan pisang untuk penambahan kalium. Berikan makanan

setidaknya 6 kali sehari. (berdasarkan rekomendasi WHO 2008)

C. Rencana edukasi

Berikan nasehat kepada ibu pasien tentang cara pemberian cairan, zinc,

makanan dan selalu menjaga kebersihan diri pasien dan lingkungan

sekitar pasien.

10

IX. DIAGNOSIS:

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan/sedang.

X. PROGNOSISa. Quo ad vitam : bonamb. Quo ad sanam : bonamc. Quo ad fungsionam : bonam

11