online single submission - dpmptsp.pemkomedan.go.id · menerbitkan surat persetujuan dan/atau...

62
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN Prepared By : Bidang Pengolahan Data, Perencanaan & Pengembangan Seksi Pengolahan Data & Informasi DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN Januari, 2019 ONLINE SINGLE SUBMISSION PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL DI KOTA MEDAN

Upload: others

Post on 20-Oct-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • DINAS PENANAMAN MODAL DAN

    PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

    Prepared By :Bidang Pengolahan Data, Perencanaan & Pengembangan

    Seksi Pengolahan Data & Informasi

    DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUKOTA MEDAN

    Januari, 2019

    ONLINE SINGLE SUBMISSION

    PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMENIZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL

    DI KOTA MEDAN

    Pusdatin2Typewritten textKEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

    Pusdatin2Typewritten textNOMOR: 5031/0217/DPMPTSP/I/2019

    Pusdatin2Typewritten textTANGGAL 14 JANUARI 2019

  • DINAS PENANAMAN MODAL DAN

    PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

    DAFTAR ISI

    KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN

    PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN

    PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN

    FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

    FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

    CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA

    BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL

    BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

    FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN

    FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)

    JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN

    FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN

    FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN

  • KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

    NOMOR :TENTANG

    PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZINKOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA

    ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN

    KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDANMENIMBANG : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (1) PeraturanPemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik, menyatakan “Bupati/Wali Kota yang tidakmemberikan pelayanan pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau izinKomersial/Operasional sesuai OSS kepada Pelaku Usaha yang telahmemenuhi persyaratan berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah inidan peraturan perundang-undangan terkait dikenai sanksi”;b. bahwa berdasarkan Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentang Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan PelayananPerizinan Berusaha melalaui Online Single Submission dilaksanakan olehKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;c. bahwa berdasarkan atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalamhuruf a dan huruf b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medantentang Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha danIzin Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) di Kota Medan.MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerahsebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang PelayananPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang PenyelenggaraanPelayanan Terpadu Satu Pintu;5. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usahayang Tertutup dan Bidang Usaha Terbuka dengan Persyaratan di BidangPenanaman Modal;6. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan PelaksanaanBerusaha;7. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Republik IndonesiaSelaku Ketua Satuan Tugas Nasional Percepatan Pelaksanaan BerusahaNomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan PresidenNomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan Berusaha;8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2016 tentangPedoman Nomenklatur Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan TerpaduSatu Pintu Provinsi dan Kabupaten/Kota;9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;

    Pusdatin2Typewritten text5013/0217/DPMPTSP/I/2019

  • 10. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 40 Tahun 2017 tentang PerubahanAtas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 1 Tahun 2017 tentangKedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, dan Tata KerjaPerangkat Daerah;11. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 69 Tahun 2017 tentang Rincian Tugasdan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKota Medan;12. Peraturan Walikota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang tentangPendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan kepadaKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan;13. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 800/047.K/II/2018 tentang SatuanTugas Percepatan Pelaksanaan Kemudahan Berusaha Kota Medan;14. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentangPenyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusahamelalaui Online Single Submission.MEMUTUSKAN;MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANANTERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARAPEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAUOPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK(PBTSE) DI KOTA MEDAN.KESATU : 1. Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi SecaraElektronik (PBTSE) di Kota Medan yang diatur dalam Keputusan inidimaksudkan sebagai panduan pelaksanaan pelayanan PermohonanPemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau operasional diKota Medan;2. Jenis Perizinan Berusaha yang dilaksanakan Pemerintah Kota Medanberpedoman kepada Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018tentang Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinankepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Kota Medan.3. Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan memberikan sosialisasi serta fasilitasidalam rangka Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik kepadaPelaku Usaha di Kota Medan, antara lain :a. Layanan Perbantuan, melalui pemberian layanan konsultasi denganberintegrasi langsung dengan pelaku usaha;b. Layanan Mandiri, melalui penyediaan fasilitas perangkat Komputeryang terhubung dengan jaringan internet bagi pelaku usaha yangingin melakukan pengisian secara mandiri;c. Layanan Strategis, melalui layanan pendampingan prioritas bagi caloninvestor yang berinvestasi/menanamkan modalnya di Kota Medansampai dengan mendapatkan NIB serta seluruh perizinan yangdibutuhkan melalui Sistim OSS dengan kriteria investasi minimalRp.100 miliar (seratus miliar rupiah) dan/atau menyerap tenaga kerjalebih dari 1.000 (seribu) orang;d. Layanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau

    Operasional, melalui layanan penerbitan persetujuan/penolakan ataspermohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersialatau operasional bagi pelaku usaha.KEDUA : 1. Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik terdiri dari:a. Izin Usaha; danb. Izin Komersial atau Operasional.2. Pelaksanaan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dengancara mengakses laman OSS (https://oss.go.id), yang terdiri dari:a. pendaftaran;b. penerbitan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional;c. pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan pemenuhan Izin Komersial atauOperasional;d. pembayaran biaya;

  • e. fasilitasi;f. masa berlaku; dang. pengawasan.KETIGA : 1. Pelaku Usaha yang telah melakukan registrasi dan mendapatkan hakakses dalam laman OSS, melakukan Pendaftaran sesuai jenis pelaku usahadengan mengisi data paling sedikit:Pelaku Usaha Non Perseorangan:a. nama badan usaha, nomor akta,nomor pengesahan/pendaftaran;b. NPWP badan usaha;c. alamat badan usaha;d. jenis penanaman modal;e. data diri pengurus/pemegang saham;f. bidang usaha;g. lokasi penanaman modal;h. besaran rencana penanaman modal;i. nomor kontak badan usaha; danj. rencana penggunaan tenaga kerja.

    Pelaku Usaha Perseorangan:a. nama usaha;b. NPWP Pelaku Usahaperseorangan;c. alamat usaha;d. bidang usaha;e. lokasi penanaman modal;f. besaran rencana penanamanmodal;g. nomor kontak usaha;h. rencana penggunaan tenagakerja;2. Lembaga OSS menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang merupakanidentitas berusaha setelah pelaku usaha melakukan pendaftaran melaluisistim OSS dan NIB berlaku juga sebagai tanda daftar perusahaan, AngkaPengenal Importir dan hak akses kepabeanan.3. Pelaku usaha hanya dapat memiliki 1 (satu) NIB dan wajib memiliki IzinUsaha setelah mendapatkan NIB dari Lembaga OSS;4. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan usaha setelah mendapatkan IzinUsaha dan izin Komersial atau Operasional sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan;5. Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional dengan komitmen dan tanpa komitmen.6. Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat dipergunakandan/atau dinyatakan berlaku efektif bagi pelaku usaha dalam melakukanusaha dan/atau kegiatan apabila telah mendapatkan Persetujuan olehDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmelalui sistim OSS.7. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmelakukan evaluasi atas perizinan berusaha yang dilakukan oleh pelakuusaha melalui sistim OSS;8. Hasil evaluasi apabila diperlukan perbaikan data oleh pelaku usaha akandiinformasikan melalui data dalam jaringan (daring) atau SMS Gatewaydan/atau e-mail resmi ke nomor kontak usaha dan/atau kegiatan yangtercantum pada Sistim OSS.KEEMPAT : 1. Jenis Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, yaitu :a) Komitmen Izin Usaha; danb) Komitmen Izin Komersial atau Operasional.2. Pelayanan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional belum dapat diberikan kepada pelaku usaha yangdipersyaratkan memerlukan prasarana untuk menjalankan dan/ataumemulai usaha dan/atau kegiatan, sebelum memenuhi komitmenprasarana usaha sekurang-kurangnya:a) Izin Lokasi;b) Izin Lingkungan; dan/atauc) IMB.apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.3. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atauOperasional dapat langsung diproses apabila tidak memerlukan dan/atautelah memiliki prasarana usaha dengan menunjukkan bukti yang sahsesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.4. Pelaku usaha yang telah memiliki izin usaha yang masih berlaku dapatlangsung diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen tanpa melengkapikomitmen persyaratan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional,dengan ketentuan:

  • a. Melampirkan Asli Izin Usaha yang masih berlaku;b. Melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelahPerizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;c. Kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.KELIMA : 1. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanwajib melaksanakan Pelayanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional dengan pemberian notifikasi persetujuandan/atau penolakan melalui sistim OSS.2. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanmenerbitkan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan atas PermohonanPemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasionalpelaku usaha apabila telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan dalam bentuk “Surat Persetujuandan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen”.3. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya mencantumkan :a. Nomor Induk Berusaha (NIB);b. Jenis Pemenuhan Komitmen;c. Jenis Perizinan Berusaha sesuai Perwal Nomor 41 Tahun 2018;d. Nomor Surat;e. Nama Perusahaan dan/atau Usaha;f. Klasifikasi Bidang Usaha dan Kode Bidang Usaha (KBLI);g. Masa Berlaku dan Besaran Retribusi;h. Tanggal dan Tanda Tangan Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.i. Alasan Penolakan, apabila penolakan permohonan pemenuhan komitmen;4. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen dimaksudditandatangani dan/atau disahkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan:a. Tanda Tangan Elektronik; ataub. Tanda Tangan Basah.5. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmensebagaimana dimaksud digunakan sebagai persyaratan notifikasi melaluiSistim OSS dan tidak berlaku sebagai dokumen izin yang sah.6. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan KomitmenIzin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebagaimana maksud diatas diproses melalui Sistim Aplikasi Perizinan Kota Medan sampaidengan diaplikasikannya dan/atau terintegrasinya Sistim Aplikasi CerdasLayanan Perizinan Terpadu untuk Publik (SICANTIK) Cloud dengan SistimOnline Single Submission (OSS) sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.7. Dalam hal permohonan persetujuan dan/atau penolakan pemenuhankomitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional belum dapatdiajukan secara dalam jaringan (daring), permohonan diajukan secaraluar jaringan (luring) dengan melampirkan persyaratan sebagaimanatercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan darikeputusan ini.KEENAM : 1. Pelaku usaha berkewajiban menyampaikan permohonan pemenuhankomitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai denganjangka waktu yang telah ditetapkan, sebagaimana tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.2. Lembaga OSS terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, telahmengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengankewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Provinsi/Kabupatendan Kota sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan.3. Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah mendapatkan IzinUsaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober2018, diharapkan untuk melakukan perbaikan komitmen izin usaha danizin komersial atau operasional sesuai ketentuan dan peraturanperundang-undangan.

  • 4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medanberkewajiban menerbitkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha DanIzin Komersial atau Operasional bagi pelaku usaha apabila seluruh dokumenpersyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.5. Jangka waktu Penerbitan Persetujuan dan/atau Penolakan pemenuhankomitmen oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PintuKota Medan berpedoman kepada Peraturan Kementerian/Lembaga sesuaisektor usaha, yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari keputusan ini.6. Dalam hal Pelaku Usaha belum dapat menyelesaikan Pemenuhan KomitmenIzin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dalam jangka waktu yang telahditentukan sebagaimana dimaksud, Pelaku Usaha belum bisa melakukankegiatan usahanya dan harus menyampaikan permohonan kembali perizinanberusaha kepada Lembaga OSS sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.KETUJUH : 1. Jenis Persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan IzinKomersial atau Operasional di Kota Medan terdiri dari :a. Persayaratan Umum; danb. Persyaratan Teknis dan/atau Sektoral.2. Pelayanan Permohonan Pemenuhan Komitmen oleh pelaku usaha hanyadapat dilayani apabila telah memenuhi ketentuan sesuai peraturanperundang-undangan sekurang-kurangnya sebagai berikut:a. Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib memiliki 1 (satu) NIB dengan StatusDokumen “aktif” .b. Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;c. Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;d. Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional dengan KBLI sesuai referensiPeraturan K/L dan/atau Referensi Sistim OSS;e. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan “disetujui”;f. Mengisi Data Nilai Investasi dengan ketentuan jumlah modal tetap lebihbesar atau sama dengan modal disetor/ditempatkan (diluar tanah danbangunan); dang. Pengisian data usaha dan/atau kegiatan pada sistim OSS telah melaluijenis badan usaha (nonperseorangan dan/atau perseorangan) sesuaiketentuan dan peraturan perundang-undangan.h. Telah melakukan sistem pendistribusian Izin Usaha dan Izin Komersialatau Operasional dengan pemilihan kewenangan sesuai ketentuan danperaturan perundang-undangan.3. Persyaratan Teknis/Sektoral sebagaimana dimaksud di atas, tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.KEDELAPAN : 1. Setiap Pelaku Usaha berkewajiban menyampaikan Laporan KegiatanPenanaman Modal (LKPM) dengan nilai investasi lebih dariRp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang melakukan kegiatan usahauntuk setiap lokasi usaha dan/atau.bidang usaha.2. Penyampaian LKPM sebagaimana dimaksud disampaikan denganketentuan sebagai berikut:a. Pelaku Usaha wajib menyampaikan LKPM setiap 3 (tiga) bulan(triwulan) dengan format tercantum dalam lampiran yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.b. Periode pelaporan LKPM diatur sebagaimana berikut:1) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanApril tahun yang bersangkutan;2) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanJuli tahun yang bersangkutan;3) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanOktober tahun yang bersangkutan; dan4) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulanJanuari tahun berikutnya.3. Pelaku Usaha berbentuk Badan Usaha Perseroan Terbatas (PT)melakukan pelaporan secara data dalam jaringan (daring) melaluiSPIPISE dengan mengakses laman https://lkpmonline.bkpm.go.id.

  • FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Kepada Yth, :Bapak Walikota MedanCq. Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medandi-

    M e d a n

    DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

    Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usahadan/atau Izin Komersial/Operasional sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota MedanNomor 41 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Medan kepada KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

    NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

    I. Jenis Komitmen yang dimohonkan

    1. Prasarana

    2. Izin Usaha

    3. Izin Komersial/Operasional

    II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

    1. N a m a : …………………………………………………………………..............2. J a b a t a n : …………………………………………………………………..............3. N I K : …………………………………………………………………..............4. E-Mail/No.HP : E-Mail :...…….........……....………HP. ……………………………….

    III. Keterangan Perusahaan/Usaha

    1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............2. Jenis Permodalan Usaha : PMDN / PMA (coret yg tdk perlu)

    3. NPWP Perusahaan :

    4. A l a m a t : …………………………………………………………………..............Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................

    5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................6. No Akta/Pengesahan/Tgl : …………………………………………………………………..............

    (sesuai data Sistim OSS) …………………………………………………………………..............7. Penyertaan Modal Perseroaan :

    No Nama Pemegang Saham Jabatan dalam Akta Nilai Saham Modal Dasar =

    1. Rp. Rp. .................................

    2.

    3. Modal Ditempatkan =

    4. Rp. .................................

    5.

    6. Modal Disetor =

    7. Rp. .................................

    8. Kekayan Bersih : Rp. ..................................... (diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)(diisi kecuali Badan Usaha PT)

    IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha

    1. Nama/Merk (jika ada) : …………………………………………………………………..............

    2. Lokasi Proyek : Dalam /Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)

    3. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............(diisi dgn huruf KBLI 4 Digit) …………………………………………………………………..............

    Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan

    ...................................................................................................

    ...................................................................................................(sesuai Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018)

  • 4. Alamat Proyek : …………………………………………………………………..............Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................

    5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-Mail. ..........................................

    6. Bangunan Proyek/Usahaa. Pemilikan : Sewa/Bukan Sewa (lampirkan IMB, apabila sewa lampirkan surat perjanjian)b. Luas Lahan : ……..…….. m2/h (coret yg tdk perlu)

    7. Gudang untuk Bahan dan : Luas Gudang : ………..…….. m2/h (coret yg tdk perlu)Hasil Produksi

    8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang

    9. Nomor/Tanggal SBU : 1. ……………………………………………………………(Khusus IUJK)

    2. ……………………………………………………………

    3. ……………………………………………………………

    V. Nilai Investasi:

    a. Modal Tetap

    Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. ………………………….... Bangunan / Gedung : Rp. ………………………….... Mesin/Peralatan : Rp. ………………………….... Lain-lain : Rp. …………………………....Jumlah modal : Rp. …………………………....

    b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....

    Total (a+b) : Rp. …………………………....

    V. Produksi Per Tahun :

    KBLI(diisi dgn angka 5 digit)

    Jenis Produksi/Barang/Jasa Satuan Kapasitas Pertahun

    VII. Pernyataan

    Bahwa saya, nama : ..................................................... dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan/Pemilik............................................................. dengan ini menyatakan :1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap

    masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasukpenggantian kerugian kepada masyarakat.

    2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atasmeterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan

    dokumen aslinya; danb. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

    Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudianhari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Medan, 2019Yang menyatakan,

    .........................................

    Meterai 6000

    Nama :............................Jabatan : ..........................

    Catatan : Membawa Asli akta pendirian dan perubahanterakhir yang telah mendapat pengesahan dariInstansi yang berwenang.(kecuali bentuk badan usaha PT)

  • Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Eletronik (PBTSE)

    No Perizinan Berusaha Jenis Izin Perizinan BerusahaSesuai Perwal Kota Medan No. 41/2018 yang dilaksanakan melalui OSS1 Izin Usaha Industri Kecil dan Menengah Izin Usaha Izin Usaha Industri2 Izin Usaha Kawasan Industri Kecil danMenengah Izin Usaha Izin Usaha Kawasan Industri3 Izin Perluasan Usaha Industri Kecil danMenengah Izin Usaha Izin Perluasan4 Izin Usaha Perluasan Kawasan IndustriKecil dan Menengah5 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Izin Usaha Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)6 Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat,Pusat Perbelanjaan7 Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)8 Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba(STPUW) Izin Komersial/Operasional Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba(STPUW)9 Tanda Daftar Gudang Izin Komersial/Operasional Tanda Daftar Gudang10 Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Izin Usaha Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)11 Izin Usaha Angkutan Orang Dalam Trayek Izin Usaha Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang12 Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek13 Izin Trayek/Operasional Angkutan Umum14 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) Izin Komersial/Operasional Sertifikat Produksi Usaha Kecil dan Mikro15 Izin Toko Alat Kesehatan Izin Komersial/Operasional Izin Toko Alat Kesehatan16 Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D Izin Usaha Izin Mendirikan Rumah Sakit17 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Rumah Sakit18 Izin Operasional Klinik; Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Klinik19 Izin Mendirikan Klinik20 Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Laboratorium Klinik Umumdan Khusus21 Izin Apotek Izin Komersial/Operasional Izin Apotek22 Izin Toko Obat Izin Komersial/Operasional Izin Toko Obat23 Izin Pest Control Izin Komersial/Operasional Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektordan Binatang Pembawa Penyakit24 Izin Lembaga Penempatan Tenaga KerjaSwasta (LPTKS) Izin Usaha Izin Usaha Lembaga Penempatan TenagaKerja Swasta25 Izin Penyelenggaraan Lembaga PelatihanKerja (LPK) Izin Komersial/Operasional Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)26 Izin Pendidikan Formal Izin Usaha Izin Pendirian Program atau SatuanPendidikan27 Izin Pendidikan Non Formal Izin Komersial/Operasional Izin Penyelenggaraan Satuan PendidikanNonformal28 Izin Lingkungan Prasarana Izin Lingkungan(UKL-UPL dan/atau AMDAL)29 Izin Pengumpulan Limbah BahanBerbahaya dan Beracun Izin Usaha Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahayadan Beracun (Limbah B3) untuk Usaha Jasa30 Izin Penyimpanan Sementara LimbahBahan Berbahaya dan Beracun Izin Komersial/Operasional Izin Operasional Pengelolaan Limbah BahanBerbahaya dan Beracun (Limbah B3) untukPenghasil31 Izin Pembuangan Air Limbah Izin Komersial/Operasional Izin Pembuangan Air Limbah32 Izin Lokasi Prasarana Izin Lokasi33 Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Izin Usaha Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)34 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Prasarana Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : Agraria dan Tata Ruang

    Izin Lokasi

    Komitmen Prasarana

    No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:

    1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

    ValidasiData

    Sistim OSS

    2 Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;

    3 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

    4BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan“disetujui”;

    5kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data padaSistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)

    6Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    Izin Lokasi

    1pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    2permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    3rekomendasi persetujuan penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari KepalaKantor Pertanahan Kota Medan; dan

    4surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai.(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    Ket: Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan; Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan

    pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS; Petugas Loket = - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/

    Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.- Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumenpersyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.

    Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen,Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.

    Medan, .............................. 2019

    Pemohon;..........................................................

    ( ……………………………….. )Jabatan :

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X

  • HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/DokumenPersyaratan Umum:

    1Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Statusdokumen “aktif”

    ValidasiData

    Sistim OSS

    2Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan PemenuhanKomitmen Prasarana;

    3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

    4 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan “disetujui”;

    5kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasisesuai data pada Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasadan Tanda Pengenal)

    6Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salahsatu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Persyaratan Teknis/SektoralIzin Lokasi

    1pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    2permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    3rekomendasi persetujuan penetapan pertimbangan teknis pertanahan dariKepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan

    4surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai.(sesuai Permen ATR/BPN N0. 14 Tahun 2018)

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • LAMPIRAN I

    PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/

    KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL

    NOMOR 14 TAHUN 2018

    TENTANG

    IZIN LOKASI

    FORMAT PERSYARATAN

    A. SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________________________

    Bertindak untuk dan atas nama : ______________________________________________ Nomor Induk Berusaha : ______________________________________________ Alamat Korespondensi/e-mail : ______________________________________________ Menyatakan

    1. Telah menerima :

    Jenis Perizinan

    Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen

    Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………

    2. Akan memenuhi seluruh dokumen persyaratan pemenuhan komitmen pemberian Izin Lokasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk :

    No Komitmen yang dipersyaratkan

    1 Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota …………………

    2 Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dari Pemerintah Kabupaten/Kota …………………..

    3. Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari sejak diterbitkannya Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen wajib memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2 dengan mengunggah dokumen-dokumen secara elektronik melalui sistem OSS meliputi : a. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi; b. lokasi yang dimohon;

    c. proposal rencana kegiatan; d. bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah ; dan e. surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh

    pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu) grup.

    4. Apabila dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud angka 3 dan tidak menyatakan alasan yang dapat diterima oleh OSS, maka Izin Lokasi dinyatakan batal.

    5. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang diterbitkan oleh Lembaga OSS belum efektif berlaku sebelum seluruh komitmen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dipenuhi.

    Demikian Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dengan meterai secukupnya.

    ……………., ………………….

    Yang menyatakan

    …………………………….

  • B. SURAT PERNYATAAN PERSYARATAN IZIN LOKASI TANPA KOMITMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama : ______________________________________________ Nomor Induk Berusaha : ______________________________________________ Alamat Korespondensi/e-mail : ______________________________________________ Menyatakan

    1. Telah menerima :

    Jenis Perizinan

    Izin Lokasi Tanpa Komitmen

    Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………

    2. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang diterbitkan oleh Lembaga OSS efektif berlaku dalam hal :

    a. Pemerintah Kabupaten/Kota …………………... telah memberikan Persetujuan Izin Lokasi dalam jangka waktu 2 (dua) hari, atau

    b. dalam jangka 2 (dua) hari Pemerintah Kabupaten/Kota …………………... tidak memberikan Persetujuan Izin Lokasi.

    3. Sebelum menggunakan atau memanfaatkan tanah akan mengajukan pertimbangan teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan tempat Lokasi Usaha dan/atau kegiatan melalui sistem OSS.

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dengan meterai secukupnya.

    ……………., …………………. Yang menyatakan

    …………………………….

  • C. SURAT PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : _______________________________________ 2. Bertindak untuk dan atas nama : _______________________________________ 3. Nomor Induk Berusaha : _______________________________________ 4. Alamat : _______________________________________ mengajukan permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi berupa : 1. Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan 2. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi terhadap objek Izin Lokasi sebagai berikut: 1. Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : _______________________________________ 2. Luas tanah : _______________________________________ 3. Letak tanah yang dimohon :

    a. Jalan, nomor, RT/RW : _______________________________________ _______________________________________

    b. Desa/Kelurahan : _______________________________________ c. Kecamatan : _______________________________________ d. Kabupaten/Kota : _______________________________________ e. Provinsi : _______________________________________

    4. Rencana kegiatan : _______________________________________ beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir yaitu ; 1. Dokumen Izin Lokasi (Keputusan dan peta lampiran); 2. Proposal rencana kegiatan; 3. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah ; dan 4. Surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh

    pelaku usaha dan pelaku usaha lain yang merupakan satu grup ; Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang terlampir bersama permohonan ini.

    ……………., ………………….

    Yang menyatakan

    …………………………….

  • D. SURAT PERNYATAAN LUAS TANAH YANG DIKUASAI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : _______________________________________ 2. Bertindak untuk dan atas nama : _______________________________________ 3. Nomor Induk Berusaha : _______________________________________ 4. Alamat : _______________________________________ 5. Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : _______________________________________ bahwa dalam rangka permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi terhadap objek tanah sebagai berikut: 1. Letak tanah yang dimohon :

    a. Jalan, nomor, RT/RW : _______________________________________ _______________________________________

    b. Desa/Kelurahan : _______________________________________ c. Kecamatan : _______________________________________ d. Kabupaten/Kota : _______________________________________ e. Provinsi : _______________________________________

    2. Luas tanah yang dimohon : _______________________________________ 3. Status/penguasaan tanah : _______________________________________ menyatakan bahwa tanah yang telah dikuasai beserta seluruh tanah pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu) grup adalah seluas …………... Ha dengan rincian sebagai berikut

    No Nama

    Perusahaan

    letak tanah yang dikuasai

    Luas (Ha) Desa/ Kelurahan

    Kec Kab/Kota Provinsi

    1

    2

    ..

    dst

    Luas Total

    Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani dengan meterai secukupnya.

    ……………., ………………….

    Yang menyatakan

    …………………………….

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : Lingkungan Hidup dan Kehutanan

    Izin Lingkungan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kota

    Izin Pembuangan Air Limbah Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya danBeracun

    Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

    No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:

    1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

    ValidasiDataSistimOSS

    2 notifikasi perizinan dan fasilitas;

    3 izin usaha atau izin komersial/operasional sesuai izin yang dimohon;

    4 kesesuai pengisian data melalui kriteria badan usaha (nonperorangan/ perorangan)

    5ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih.

    6kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dan kapasitaspertahun sesuai jenis sektor usaha;

    7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

    8 kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada Sistim OSS(melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)

    9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satupemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan miliksendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturantentang sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha;

    2asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon yang diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.( jika ada).

    Izin Lingkungan

    3rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari Dinas Lingkungan Hidup KotaMedan (melampirkan Dokumen UKL-UPL dlm bentuk softcopy dan Hardcopy);

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari Dinas Lingkungan Hidup KotaMedan (melampirkan Dokumen AMDAL dlm bentuk softcopy dan Hardcopy).

    Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kota

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pengumpulan limbah B3dari DinasLingkungan Hidup Kota Medan.

    Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 dariDinas Lingkungan Hidup Kota Medan.

    Izin Pembuangan Air Limbah

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pembuangan air limbah ke airpermukaan atau pemanfaatan air limbah secara aplikasi ke tanah dari Dinas LingkunganHidup Kota Medan.

    Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan; Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan

    pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS; Petugas Loket = - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/

    Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.- Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumenpersyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.

    Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen,Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.

    Medan, .............................. 2019

    Pemohon;..........................................................

    ( ……………………………….. )Jabatan :

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X

  • HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/DokumenPersyaratan Umum:

    1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen“aktif”

    ValidasiDataSistim

    OSS

    2 notifikasi perizinan dan fasilitas;

    3izin usaha atau izin komersial/operasional sesuai izin yangdimohon;

    4kesesuai pengisian data melalui kriteria badan usaha(nonperorangan/ perorangan)

    5ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modaldisetor/kekayaan bersih.

    6kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa),satuan dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;

    7BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan “disetujui”;

    8kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuaidata pada Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan TandaPengenal)

    9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salahsatu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1

    rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruanganbukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewasesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkanbukti sah kepemilikan tempat usaha;

    2asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan PerizinanBerusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) yang diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.( jika ada).

    Izin Lingkungan

    3rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari Dinas LingkunganHidup Kota Medan (melampirkan Dokumen UKL-UPL dlm bentuk softcopydan hardcopy); dan/atau

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari DinasLingkungan Hidup Kota Medan (melampirkan Dokumen AMDAL dlm bentuksoftcopy dan hardcopy).

    Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pengumpulanlimbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.

    Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan penyimpanan limbahB3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.

    Izin Pembuangan Air Limbah

    3 Izin Lingkungan;

    4rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan pembuangan airlimbah ke air permukaan atau pemanfaatan air limbah secara aplikasi ke tanahdari Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

    Kepada Yth. :Bapak Walikota Medan

    FP.II.2

    Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan

    di- MEDAN

    DIISI OLEH PEMOHON IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusahasebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentang PelaksanaanPelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaMedan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

    IMB Berusaha :NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

    IMB Tidak Berusaha (Tanpa NIB)

    I. Jenis Permohonan1. Permohonan Baru2. Permohonan Rehabilitasi/Renovasi3. Permohonan Memperluas/menambah Lantai4. Permohonan Pelestarian/Pemugaran5. Pemecahan Dokumen IMB6. Pembuatan Duplikat/Copy Dokumen IMB7. Pemutakhiran Data/Perubahan Non Teknis LainnyaII. Identitas Pemohon

    1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………2. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………3. Kelurahan/Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………4. Nomor Telp. : …………………………………………………………………………………………………………III. Identitas Perusahaan

    1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………2. Bentuk Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………3. Alamat Perusahaan/Usaha : …………………………………………………………………………………………………………4. Kelurahan/Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………5. Nomor Telp. : …………………………………………………………………………………………………………

    IV. Informasi Bangunan1. Jenis Penggunaan Bangunan : …………………………………………………………………………………………………………2. Jumlah Unit : …………………………………………………………………………………………………………3. Jumlah Lantai : …………………………………………………………………………………………………………4. Luas Bangunan : …………………………………………………………………………………………………………5. Status dan Luas Tanah : …………………………………………………………………………………………………………6. Lokasi bangunan :

    - Jalan : …………………………………………………………………………………………………………- Kelurahan :- Kecamatan :

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Demikian surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidakbenar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Mendirikan Bangunan yang telah kami miliki dan bersediadituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

    Medan,

    * Persyaratan permohonan tercantum dibelakang ( ................................................ )

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : Pekerjaan Umum

    Komitmen Prasarana Izin Mendirikan Bangunan

    No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGASA. Persyaratan Umum :

    1. Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status Dokumen “Aktif”B. Persyaratan Teknis

    1. Fotokopi Setoran (Bukti Pelunasan) Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;2. Surat-surat Kepemilikan tanah :

    a. Fotokopi Sertifikat tanah yang dilegalisasi oleh Badan Pertanahan Nasional;b. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Camat yang dilegalisasi oleh camat (bagi tanah

    yang belum bersertifikat);c. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Notaris dan dilegalisasi oleh Notaris yang

    menerbitkan;d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah

    bagi tanah yang belum bersertifikat);e. Asli rekomendasi dari Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).

    3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan tempat ibadah, tempat persemayamanmayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, saranakesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;

    4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris bagi pemohon yang bukan pemilik tanah;5. Bagi pemohon berbadan hukum :

    a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan diPengadilan Negeri;

    b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan beserta fotokopi pengesahan dari DinasKoperasi setempat atas nama Menteri dilegalisasi;

    6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan IMB yang bersifat sementara atauberjangka waktu kurang dari 5 tahun yang dilegalisir oleh Notaris;

    7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya untuk permohonan memperluas,menambah tingkat, dan renovasi bangunan atau bangunan menara di atas bangunan;

    8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi pembangunan rumahkos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakarelpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;

    9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara bagi pembangunantower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tandapenduduk warga (pemilik tanah);

    10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk bangunan tower /menara telekomunikasi.

    C. Persyaratan Tambahan :1. Denah lokasi persil yang dimohon;2. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas A3 dengan skala 1:100 atau

    1:200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :a. Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk persil sebenarnya;b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);c. Potongan memanjang dan potongan melintang;d. Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana atap/kap beserta

    detailnya);e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic tank), sumur resapan dan bak

    control;f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan situasi).

    3. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;4. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh

    tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedungyang dipersyaratkan;

    5. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga ahli yang mempunyaisertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.

    6. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah setempat denganmelampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung yangdipersyaratkan;

    7. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara telekomunikasi danbangunan gedung lain yang dipersyaratkan;

    8. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan;9. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota Medan

    untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.

    Catatan :1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom pemohon.3. Petugas Loket sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas.4. Petugas Helpdesk memastikan permohonan IMB Berusaha hanya memiliki 1 NIB dengan status Dokumen “Aktif”

    Pemohon;..........................................................

    ( ……………………………….. )Jabatan :

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGASA. Persyaratan Umum :

    1. Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status Dokumen “Aktif”

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    B. Persyaratan Teknis

    1. Fotokopi Setoran (Bukti Pelunasan) Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;

    2. Surat-surat Kepemilikan tanah :a. Fotokopi Sertifikat tanah yang dilegalisasi oleh Badan Pertanahan Nasional;b. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Camat yang dilegalisasi oleh camat (bagi tanah

    yang belum bersertifikat);c. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Notaris yang dilegalisasi oleh Notaris yang

    menerbitkan;d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah

    bagi tanah yang belum bersertifikat);e. Asli rekomendasi dari Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).

    3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan tempat ibadah, tempat persemayamanmayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, saranakesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;

    4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris bagi pemohon yang bukan pemilik tanah;5. Bagi pemohon yang berbadan hukum :

    a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan diPengadilan Negeri yang dilegalisasi ole Notaris;

    b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan beserta fotokopi pengesahan dari DinasKoperasi setempat atas nama Menteri dilegalisasi oleh Notaris;

    6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan IMB yang bersifat sementara atauberjangka waktu kurang dari 5 tahun yang dilegalisir oleh Notaris;

    7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya untuk permohonan memperluas,menambah tingkat, dan renovasi bangunan atau bangunan menara di atas bangunan;

    8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi pembangunan rumahkos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakarelpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;

    9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara bagi pembangunantower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tandapenduduk warga (pemilik tanah);

    10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk bangunan tower /menara telekomunikasi.

    C. Persyaratan Tambahan :1. Denah lokasi persil yang dimohon;2. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas A3 dengan skala 1:100 atau

    1:200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :a. Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk persil sebenarnya;b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);c. Potongan memanjang dan potongan melintang;d. Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana atap/kap beserta

    detailnya);e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic tank), sumur resapan dan bak

    control;f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan situasi).

    3. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;4. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh

    tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedungyang dipersyaratkan;

    5. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga ahli yang mempunyaisertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.

    6. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah setempat denganmelampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung yangdipersyaratkan;

    7. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara telekomunikasi danbangunan gedung lain yang dipersyaratkan;

    8. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan;9. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota Medan

    untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • DENAH LOKASI PERSIL YANG DIMOHON

    Petunjuk Pengisian:1. Gambarkan jalan-jalan yang ada serta letak persil yang dimohon beserta No. Rumah/persil dan No. Rumah sebelah kiri, kanan dan depan.2. Gambarkan jalan maupun gang sebelah kiri, kanan maupun depan yang berdekatan dengan persil tanah yang dimohon3. Gambar bangunan sekitar, rumah tempat tinggal, mesjid, gereja, kelenteng, rumah sekolah, bangunan sosial dan bangunan lainnya yang spesifik.

    Nama Pemohon : Nama & Tanda TanganAlamat :Lokasi Dimohon :Jalan :Kelurahan :Kecamatan : (........................................)

  • SEWA MENYEWA BANGUNAN

    Yang bertandatangan di bawah ini :

    Nama : ………………………………………….

    N I K : ………………………………………….

    Jabatan : ………………………………………….

    Alamat : ………………………………………….

    Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………… yang selanjutnya akan disebut sebagaiPENYEWA.

    Nama : ………………………………………….

    N I K : ………………………………………….

    Alamat : ………………………………………….

    Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PEMILIK

    PEMILIK dan PENYEWA dengan ini berjanji dan mengikatkan diri dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaiberikut:

    Pasal 1STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN

    1) PEMILIK menyatakan bahwa tanah seluas ….. m2 yang diatasnya berdiri sebuah bangunan seluas ….. m2 yangterletak di Jl. ……….., Kel………, Kec. ………. Kota …….., berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor……………. An. ………….. (fotocopy terlampir) adalah benar-benar miliknya dan satu-satunya yang punyahak penuh untuk menyewakan tanah dan bangunan tersebut kepada pihak lain.

    2) Bahwa PEMILIK tersebut hendak menyewakan tanah dan bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada PENYEWA dan PENYEWA menyatakan persetujuannya untuk menyewa tanah dan bangunantersebut.

    Pasal 2JANGKA WAKTU

    Perjanjian sewa menyewa ini dilangsungkan dan diterima untuk jangka waktu …. (…….) tahun terhitung sejaktanggal ………….. sampai dengan …………… dan dapat diperpanjang dengan jangka waktu tertentu dengansyara-syarat yang akan disepakati kemudian oleh PEMILIK dan PENYEWA.

    Pasal 3BIAYA SEWA

    Biaya sewa tanah dan bangunan beridentitas sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 perjanjian ini adalahsebesar Rp. …………….,- (……………….. rupiah) untuk jangka waktu sebagaimana dimaksud Pasal 2perjanjian ini.

    Pasal 4SISTEM PEMBAYARAN

    1) PENYEWA dan PEMILIK sepakat bahwa sistem pembayaran sewa tanah dan bangunan sebagaimanadimaksud Pasal 3 perjanjian ini dilakukan ……… tahap/kali dengan rincian tahap pertama Rp……………..,-(………… rupiah) dilakukan pada saat perjanjian ini ditandatangani oleh PEMILIK dan PENYEWA danperjanjian ini sebagai bukti penerimaan uang tersebut yang sah.Ttahap kedua Rp. ………..,-.(……………rupiah) dilakukan paling lambat tanggal …………

    2) PEMILIK berjanji bahwa selama tanah dan bangunan itu disewa oleh PENYEWA maka PEMILIK atau pihaksiapapun tidak berhak untuk memungut uang sewa tambahan atau pungutan sejenis dalam bentuk apa pun.

    Contoh

    SURAT PERJANJIAN

  • Pasal 5PENGGUNAAN BANGUNAN

    1) Selama dalam jangka waktu berlangsungnya sewa menyewa, PENYEWA menggunakan tanah dan bangunantersebut hanya diperuntukkan sebagai kantor dari PT/CV …………...

    2) PENYEWA tidak diperkenankan menggunakan tanah dan banguna tersebut untuk kegiatan usaha yangbertentangan dnegan undang-undang ketertiban umum dan kesusilaan.

    3) Apabila penyewa menggunakan tanah dan bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas makaPEMILIK secara sepihak dapat membatalkan perjanjian ini.

    4) Pembatalan perjanjian ini karena alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas, PENYEWA berjanji tidakakan menuntut pengembalian uang sewa yang telah diterima oleh PEMILIK.

    Pasal 6PERAWATAN RUMAH

    1) PENYEWA wajib memelihara dan merawat bangunan yang disewanya sebaik-baiknya, seperti layaknyarumah sendiri atas ongkos atau biaya penyewa sendiri.

    2) Kerusakan-kerusakan lain yang terjadi bukan karena kelalaian PENYEWA, tetap menjadi tanggunganPEMILIK.

    Pasal 7PENYERAHAN KEMBALI TANAH DAN BANGUNAN

    Penyewa berkewajiban untuk menyerahkan kembali tanah dan bangunan yang dimaksudkan dalam perjanjian inidalam keadaan kosong dan terawat baik pada saat perjanjian ini berakhir.

    Pasal 8PENGALIHAN

    1) Selama dalam masa sewa menyewa, PENYEWA tidak diperkenankan untuk menyewakan kembali tanah danbangunan yang dimaksud dalam perjanjian ini kepada pihak ketiga dengan alasan apapun juga tanpapersetujuan tertulis dari PEMILIK.

    2) Apabila PENYEWA menyewakan kembali tanah dan bangunan kepada pihak lain tanpa sepengetahuanPEMILIK, maka PEMILIK secara sepihak dapat membatalkan perjanjian ini.

    3) Pembatalan perjanjian ini karena alasan sebagaimana tersebut diatas, PENYEWA berjanji tidak akan menuntutpengembalian uang sewa yang telah diterima oleh PEMILIK.

    Pasal 9KEWAJIBAN AHLI WARIS

    1) Perjanjian sewa menyewa ini dengan segala akibatnya seperti hak dan kewajiban masing-masing pihak tidakakan berakhir karena meninggalnya salah satu pihak.

    2) Ahli waris pihak yang meninggal tersebut atau pengganti hak dari masing-masing pihak berkewajiban untukmentaati persyaratan dan ketentuan dalam perjanjian ini.

    Pasal 10BIAYA-BIAYA

    1) PENYEWA menyatakan bersedia membayar biaya rekening listrik, air, uang keamanan dan uang kebersihanlingkungan selama berlakunya perjanjian sewa menyewa ini.

    2) Terkait pembayaran pajak-pajak peribadi yang terkait dengan kepemilikan tanah dan bangunan yangdimaksudkan dalam perjanjian ini tetap menjadi tanggung jawab PEMILIK.

    Pasal 11PENYELESAIAN PERSELISIHAN

    1) Apabila ada hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini dan juga jika terjadi perbedaanpenafsiran atas seluruh atau sebagian dari perjanjian ini maka PENYEWA dan PEMILIK sepakat untukmenyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.

    2) Jika penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat juga ternyata tidak menyelesaikan perselisihan antaraPENYEWA dan PEMILIK, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara hokum yang berlaku diIndonesia dan oleh karena itu PENYEWA dan PEMILIK sepakat untuk memilih tempat tinggal yang tetap danseumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri…..

  • Pasal 12PENUTUP

    1) Perjanjian ini dibuat oleh PEMILIK dan PENYEWA dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpapaksaan dari pihak mana pun.

    2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan materai cukup yang mempunyai kekuatan hokum yangsama untuk masing-masing pihak.

    Demikian perjanjian ini dibuat di Bandung pada hari …….. tanggal ……….. (tgl/bln/tahun)

    ……….., (tgl/bln/tahun)

    Penyewa Pemilik

    Meterai 6000

    ………………… ………………………

    ……………………

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : PariwisataTanda Daftar Usaha Pariwisata

    Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

    No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:

    1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

    Validasi Data

    Sistim OSS

    2 notifikasi perizinan dan fasilitas;

    3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon;

    4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)

    5 Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha (Nonperorangan/Perorangan)

    6Ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih.

    7 Kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dankapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;

    8 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

    9 Kuasa Pengurusan hanya kepada Penerima Delegasi sesuai data pada SistimOSS (melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)

    10 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermeterai 6000;

    2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri serta muka dan belakang) yang terkenalangsung dampak atas kegiatan usaha, disertakan rekaman KTP yang bersangkatun diketahuioleh Lurah; untuk usaha Panti Pijat, Panti Mandi Uap, Gelanggang Permainan Ketangkasan,Diskotik, Klub Malam, PUB, Karaoke, BAR dan Tempat Penyelenggaraan Musik Hidup,Tempat Penyelenggaraan Kesenian Tradisional dan Sejenisnya;

    3. izin lingkungan; (jika dipersyaratkan)atau Pengajuan Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan

    Hidup (SPPL) bermeterai 6000;

    4. rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiridapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentangsewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha;

    5. rekaman STTS PBB tahun terakhir

    6. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan OSS yang diterbitkan olehDPMPTSP Kota Medan.( jika ada).

    Medan, .............................. 2019

    Pemohon;..........................................................

    ( ……………………………….. )Jabatan :

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Sesuai / Ada : √ Tdk Sesuai / Tdk Ada : X

  • HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen

    Persyaratan Umum:

    1Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen

    “aktif”

    Validasi Data

    Sistim OSS

    2 notifikasi perizinan dan fasilitas;

    3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yangdimohon;

    4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)

    5 Kesesuai Pengisian Data melalui Kriteria Badan Usaha(Nonperorangan/ Perorangan)

    6Ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modaldisetor/kekayaan bersih.

    7 Kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa),satuan dan kapasitas pertahun sesuai jenis sektor usaha;

    8BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status

    permohonan “disetujui”;

    9Kuasa Pengurusan hanya kepada Penerima Delegasi sesuaidata pada Sistim OSS (melampirkan Surat Kuasa dan TandaPengenal)

    10Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu

    pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai 6.000,-

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermeterai 6000;

    2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri serta muka dan belakang)yang terkena langsung dampak atas kegiatan usaha, disertakan rekaman KTPyang bersangkatun diketahui oleh Lurah; untuk usaha Panti Pijat, Panti MandiUap, Gelanggang Permainan Ketangkasan, Diskotik, Klub Malam, PUB,Karaoke, BAR dan Tempat Penyelenggaraan Musik Hidup, TempatPenyelenggaraan Kesenian Tradisional dan Sejenisnya;

    3. izin lingkungan; (jika dipersyaratkan) atau Pengajuan Surat Pernyataan Pemenuhan

    Lingkungan Hidup (SPPL) bermeterai 6000;

    4. rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukanmilik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuaiketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sahkepemilikan tempat usaha;

    5. rekaman STTS PBB tahun terakhir

    6. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan OSS yangditerbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.( jika ada).

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • KOP PERUSAHAAN

    SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN USAHA PARIWISATA

    Dengan hormat ,

    Yang bertanda yangan di bawah ini :

    N A M A : ………………………………………………………………………

    ALAMAT : ………………………………………………………………………

    BIDANG USAHA : ………………………………………………………………………

    JENIS USAHA : ………………………………………………………………………

    SUB JENIS USAHA : ………………………………………………………………………

    JABATAN : Direktur/Pimpinan Usaha/Pemilik

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola, berada/ berjarak lebih dari 100(seratus) meter dari rumah ibadah dan gedung sekolah/ pendidikan dan kegiatan sosiallainnya.

    2. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola, tidak menjadi sarana perjudian,narkoba, dan kegiataan prostitusi/percabulan.

    3. Kegiatan Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang kami kelola, tidak mengganggu lingkungan(keamanan dan ketertiban).

    4. Tidak akan menjual minuman beralkohol jika belum memiliki Surat Izin UsahaPerdagangan Minuman Beralkohol.

    5. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan perdaftaran / pemuktahiran usahaPariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta.

    6. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah disampaikan tidak benar ataudipalsukan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasif sesuai ketentuan danperaturan yang berlaku.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihakmanapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

    Kepada Yth :Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medandi-

    M e d a n

    Medan……………… 2019Pemohon,

    (…………………………………)Tanda tangan dan nama jelas

    meterai6000

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : KesehatanIzin Usaha Mikro/Kecil Obat Tradisional Izin Mendirikan/Operasional Klinik Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/DIzin Toko Alat Kesehatan Izin Toko Obat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/DIzin Apotek Izin Pest Control Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama

    Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/OperasionalNo Lampiran Permohonan Pemohon Petugas

    Persyaratan Umum:1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Statusdokumen“aktif”

    ValidasiData

    SistimOSS

    2 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

    3 Izin Usahadan/atau Izin Komersial/Operasional;

    4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)dan Pengajuan SPPLbermeterai 6000;

    5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha(Nonperseorangan/perorangan)

    6 Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap≥ modal disetor/ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).7 BPJS Ketenagakerjaandan BPJS Kesehatan, statuspermohonan“disetujui”;8 Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;

    9 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bermeterai6.000,-

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1. Izin Lingkungan (jika dipersyaratkan);2. rekaman IMB sesuai peruntukan dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti denganbuktiperjanjian sewa

    menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha danPeta lokasi usaha dan denah ruangan.3. asli izin yang dimilikidan masih berlakusebelum Penerapan Perizinan BerusahaTerintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon yang

    diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.(jika ada).4. rekaman akta pendirian dan perubahan terakhirdan pengesahannya (kecuali badan usaha PT)dan rekaman STTS PBBtahun terakhir.

    Sertifikat UMOT Toko Alat Kesehatan Apotek5. Surat pernyataan pelaku usaha/pemilik sarana di

    atas kertas bermeterai 6000, bahwa: Hanya memproduksi obat dalam bentuk parem,

    tapel, pilis, cairan obat luar, dan rajangan; dan Tidak pernah terlibatdan/atau melakukan

    pelanggaranperaturan perundang undangan dibidang farmasi.

    5. Surat Perjanjian Kerja Sama antarapenanggung jawab dengan pelaku usaha /pemilik sarana.

    5. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di ataskertas bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah terlibatpelanggaran peraturan di bidang farmasi, dan tidakmelakukan penjualan Narkotika dan Obat KerasTertentu tanpa resep dokter.

    6. rekaman SIP penanggung jawab, beserta SuratPernyataan dari penanggung jawab (bahwasanggup bekerja penuhwaktu).

    6. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan,melampirkan SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;

    6. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.

    7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelakuusaha/pemilik sarana.

    7. Daftar alat kesehatan yang disalurkan 7. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan denganmelampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;

    8. Daftarketersediaan Obat Tradisional yang akandiproduksi.

    8. rekaman SIP penanggung jawab, besertaSurat Pernyataan kesediaan menjadipenanggung jawab.

    8. rekaman SIPA penanggung jawab, beserta SuratPernyataan kesediaan menjadi penanggung jawabhanya pada 1 (satu) sarana.9. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;Toko Obat Mendirikan Klinik/Operasional Klinik; Laboratorium Klinik Umum Pratama

    5. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana diatas kertas bermeterai 6000 yang menyatakan tidakmenerima resep dokter, tidak menjual obat kerasdan narkotika, dan hanya menjual obat bebas danobat bebas terbatas sesuai ketentuan.

    5. Profil klinik, yang meliputi :Pengorganisasian; daftar sarana, prasaranadan peralatan; daftar ketenagaan yangdilengkapidengan rekamanSIK/SIP;pelayanan yang diberikan.

    5. Profil laboratorium klinik, yang meliputi:Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana, danperalatan; daftar ketenagaan yang dilengkapi denganfotokopi SIK/SIP; dan pelayanan yang diberikan.

    6. SOP Klinik.6. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung

    jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.7. Surat pernyataan kesediaan menjadi

    penanggung jawab hanya pada satu sarana.6. rekaman sertifikat Akreditasi dari KALK (bagi yang

    memperpanjang izin).7. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan rekaman SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;

    8. Surat perjanjian kerja sama antarapenanggung jawab dengan pelaku usaha /pemilik sarana.

    7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelakuusaha / pemilik sarana.

    8. rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta SuratPernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab.

    9. Surat kontrak kerja pengelolaan limbahmedis dengan pihak ketigayg memiliki izin.

    8. Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yangdikeluarkan oleh lembaga yang terakreditasi.

    10. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yangdikeluarkan oleh lembaga terakreditasi.

    9. Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medisdengan pihak ketiga yang memiliki izin.

    Operasional Rumah Sakit Kelas C/D 10. SOP pelayanan pada lab. klinik.5. Izin Mendirikan RS, bagi permohonanbaru dan /atau Izin Operasional RS yang terakhir, bagi

    permohonan perpanjangan dan perubahan;11. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggung

    jawab.6. Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan Izin Operasional RS. 12. rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI).7. Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup kegiatan; rencana strategi;dan struktur organisasi. Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D8. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS,meliputi:pelayanan, SDM, peralatan,

    bangunan/prasaranadan administrasi manajemen berdasarkan standar RS sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan).

    5. Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yangterdiri dari : Studi Kelayakan/FeasibilityStudi (FS);Detail Engineering Design (DED); Masterplan;Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.9. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis.

    10. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Pest Control11. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan; 5. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan rekamanfotokopi ijazah tenaga ahli dibidangkesehatan lingkungan /ijazah tenagaentomolog/sertifikat pelatihan pengendalian vektor.

    12. Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan Internal Rumah Sakit; Komite medik;Komite Keperawatan;Satuanpemeriksaan Internal; Standar prosedur operasional Kredensial stafmedis; Surat penugasan klinis staf medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan ataupemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.

    13. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dariDinasKesehatan Kota Medan;

    6. Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan-bahan yang dipergunakan.

    14. Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung. 7. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha.

    Medan, .............................. 2019

    Pemohon;..........................................................

    ( ……………………………….. )Jabatan :

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMENNo Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen

    Persyaratan Umum:1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Statusdokumen “aktif”

    ValidasiDataSistimOSS

    2 Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;3 Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional;

    4SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup) dan Pengajuan SPPLbermeterai 6000;

    5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha

    6Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap≥modal disetor/ ditempatkan (diluartanah dan bangunan).

    7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, statuspermohonan “disetujui”;

    8Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan barang/jasayang di hasilkan/ diperdagangkan;

    9Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegangsaham, bermeterai 6.000,-

    Petugas Helpdesk;

    ( ……………………………….. )Nip.

    Persyaratan Teknis/Sektoral1. Izin Lingkungan (jika dipersyaratkan)2. rekaman IMB sesuai peruntukan dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti denganbukti

    perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan tentang sewa menyewa, melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha danPeta lokasi usaha dan denah ruangan.

    3. asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izinyang dimohon yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.(jika ada).

    4. rekaman akta pendirian dan perubahan terakhirdan pengesahannya (kecuali badan usaha PT)dan Fotokopi STTS PBB tahun terakhir.Sertifikat UMOT Toko Alat Kesehatan Apotek

    5. Surat pernyataan pelaku usaha/pemilik sarana diatas kertas bermeterai 6000, bahwa:

    Hanya memproduksi obat dalam bentuk parem,tapel, pilis, cairan obat luar, dan rajangan; dan

    Tidak pernah terlibatdan/atau melakukanpelanggaranperaturan perundang undangan dibidang farmasi.

    9. Surat Perjanjian Kerja Sama antarapenanggung jawab dengan pelaku usaha /pemilik sarana.

    9. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di ataskertas bermeterai 6000, bahwa: tidak pernah terlibatpelanggaran peraturan di bidang farmasi, dan tidakmelakukan penjualan Narkotika dan Obat KerasTertentu tanpa resep dokter.

    6. rekaman SIP penanggung jawab, beserta SuratPernyataan dari penanggung jawab (bahwasanggup bekerja penuhwaktu).

    10.Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan,melampirkan SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;

    10.Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.

    7. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelakuusaha/pemilik sarana.

    11.Daftar alat kesehatan yang disalurkan 11.Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan denganmelampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;

    8. Daftarketersediaan Obat Tradisional yang akandiproduksi.

    12.rekaman SIP penanggung jawab, besertaSurat Pernyataan kesediaan menjadipenanggung jawab.

    12.rekaman SIPA penanggung jawab, beserta SuratPernyataan kesediaan menjadi penanggung jawabhanya pada 1 (satu) sarana.9. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan;Toko Obat Mendirikan Klinik/Operasional Klinik; Laboratorium Klinik Umum Pratama

    9. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana diatas kertas bermeterai 6000 yang menyatakan tidakmenerima resep dokter, tidak menjual obat kerasdan narkotika, dan hanya menjual obat bebas danobat bebas terbatas sesuai ketentuan.

    11. Profil klinik, yang meliputi :Pengorganisasian; daftar sarana, prasaranadan peralatan; daftar ketenagaan yangdilengkapidengan rekamanSIK/SIP;pelayanan yang diberikan.

    11. Profil laboratorium klinik, yang meliputi:Pengorganisasian; daftar sarana, prasarana, danperalatan; daftar ketenagaan yang dilengkapi denganfotokopi SIK/SIP; dan pelayanan yang diberikan.

    12. SOP Klinik.10. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggung

    jawab dengan pelaku usaha / pemilik sarana.13. Surat pernyataan kesediaan menjadi

    penanggung jawab hanya pada satu sarana.12. rekaman sertifikat Akreditasi dari KALK (bagi yang

    memperpanjang izin).11. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan rekaman SIK/SIP bagiTenagaKesehatan;

    14. Surat perjanjian kerja sama antarapenanggung jawab dengan pelaku usaha /pemilik sarana.

    13. Surat Perjanjian Kerja Sama antara penanggungjawab dengan pelakuusaha / pemilik sarana.

    12. rekaman SIP TTK penanggung jawab, beserta SuratPernyataan kesediaan menjadi penanggung jawab.

    15. Surat kontrak kerja pengelolaan limbahmedis dengan pihak ketigayg memiliki izin.

    14. Sertifikat Kalibarasi Alat Kesehatan yangdikeluarkan oleh lembaga yang terakreditasi.

    16. Sertifikat kalibrasi alat kesehatan yangdikeluarkan oleh lembaga terakreditasi.

    15. Surat kontrak kerja pengelolaan limbah medisdengan pihak ketiga yang memiliki izin.

    Operasional Rumah Sakit Kelas C/D 16. SOP pelayanan pada lab. klinik.

    6. Izin Mendirikan RS, bagi permohonanbaru dan /atau Izin Operasional RS yang terakhir, bagipermohonan perpanjangan dan perubahan;

    12. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggungjawab.

    7. Sertifikat akreditasi, bagi permohonan perpanjangan Izin Operasional RS. 13. rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI).

    9. Profil Rumah Sakit, meliputi: visi dan misi; lingkup kegiatan; rencana strategi;dan struktur organisasi. Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D10. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS,meliputi:pelayanan, SDM, peralatan,

    bangunan/prasaranadan administrasi manajemen berdasarkan standar RS sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan).

    6. Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yangterdiri dari : Studi Kelayakan/FeasibilityStudi (FS);Detail Engineering Design (DED); Masterplan;Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.15. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis.

    16. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan. Pest Control17. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan melampirkan SIK/SIP bagiTenaga Kesehatan; 8. Daftar tenaga kerjayangdipekerjakan dengan

    melampirkan rekamanfotokopi ijazah tenaga ahli dibidangkesehatan lingkungan /ijazah tenagaentomolog/sertifikat pelatihan pengendalian vektor.

    18. Dokumen Administrasi dan Manajemen, meliputi: Peraturan Internal Rumah Sakit; Komite medik;Komite Keperawatan;Satuanpemeriksaan Internal; Standar prosedur operasional Kredensial stafmedis; Surat penugasan klinis staf medis; Surat Keterangan atau sertifikasi hasil uji kelayakan ataupemanfaatan dan kaliberasi alat kesehatan.

    19. Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan izin pemanfaatan dariDinasKesehatan Kota Medan;

    9. Daftar jenis Alat Pengendalian Vektor dan bahan-bahan yang dipergunakan.

    20. Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung. 10. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha.

    Petugas Loket;

    ( ……………………………….. )Nip.

  • CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

    Sektor : KetenagakerjaanIzin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS) Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)

    Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

    No Lampiran Permohonan Pemohon PetugasPersyaratan Umum:

    1 Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

    Validasi

    Data

    Sistim OSS

    2 notifikasi perizinan dan fasilitas;

    3 Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon;

    4 SPPL (Surat Pernyataan Pemenuhan Lingkungan Hidup)

    5 kesesuai pengisian data melalui kriteria badan usaha (nonperorangan/perorangan)

    6 ketentuan data rencana nilai investasi/penanaman modal =jumlah modal tetap(diluar tanah/bangunan) ≥ modal disetor/kekayaan bersih.

    7 kesesuaian data produksi (jenis produksi/barang/jasa), satuan dan kapasitaspertahun sesuai jenis sektor usaha;

    8 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

    9 kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada Sistim OSS(melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal)

    10Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/pemegang saham, bereaterai 6.000,-

    Persyaratan Teknis/Sektoral

    1Izin Lingkungan (jika dipersyaratkan); atau Pengajuan SPPL (Surat Pernyataan PemenuhanLingkungan Hidup) bermeterai 6000;

    2rekaman IMB dan/atau bagi yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan miliksendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturantentang sewa menyewa, dengan melampirkan bukti sah kepemilikan tempat usaha;

    3asli izin yang dimiliki dan masih berlaku sebelum Penerapan OSS sesuai jenis izin yangdimohon yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.( jika ada).

    4 rekaman STTS PBB Tahun terakhir

    Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS)

    5 rencana kerja LPTKS minimal 1 tahun ke depan;

    6 bukti wajib lapor ketenagakerjaan;

    7 surat pernyataan dari penanggungjawab lembaga, tidak rangkap jabatan pada LPTKS lain.

    Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelat