CAKUT ÇALIŞMA GRUBU

Prof Dr Sevinç Emre

Prof Dr Rezan Topaloğlu

Prof Dr Salih Kavukçu

Prof Dr Zübeyde Gündüz

Prof Dr İpek Özünan Akil

Doç Dr Önder Yavaşcan

Doç Dr Özlem Erdoğan

Doç Dr Yılmaz Tabel

Doç Dr Elif Bahat Özdoğan

Doç Dr Alev Yılmaz

ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ CAKUT ÇALIŞMA GRUBU

ANTENATAL HİDRONEFROZ TANILI BEBEKLERDE İZLEM KILAVUZU

2

Giriş

Antenatal dönemde ultrasonografinin (US) kullanımının yaygınlaşması ile hidronefrozlu (HN)

olguların tanınmasında dramatik değişiklikler olmuştur. Tanı kriterleri ve gebeliğin süresi ile

değişmekle birlikte, antenatal hidronefrozun (AH) sıklığı yaklaşık % 0.5-5.4 arasında

değişmektedir (1-6). Tüm AH olgularının % 17-54’ünü ise bilateral olguların oluşturduğu

bildirilmektedir (7-9). Antenatal hidronefroz tanısı alan bir olguda hastalığın gidişi daha çok alta

yatan tanı ile ilişkilidir (Tablo 1) (10). Bu olguların doğumda ve doğum sonrasında % 41-88’i

tamamen gerilemektedir (7,9-11). Cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise %

4.1-15.4 arasında olduğu ifade edilmektedir (6,8,12). Özellikle vezikoüreteral reflü (VUR) tanılı

hastalarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları birkaç kat daha yüksek saptanmaktadır (13).

Burada öncelikli olan acil cerrahi girişim gerektiren HN olgularını belirlemektir. Diğer önemli

bir nokta uzun dönem izlem veya elektif şartlarda cerrahi girişim gerektiren HN olgularını

minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularından ayırt etmektir. Bu

ayırt etmede ülkemiz şartlarında en önemli sorun ise antenatal US ile tanı konulabilecek ve

“Congenital anomalies of the kidney and urinary tract” (CAKUT) şemsiyesi altında toplanan

birçok ürolojik sorunun yıllar içerisinde bir azalma gösterse de, halen çocukluk çağında önemli

bir son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedeni olarak karşımızda durmaya devam etmesidir

(Grafik 1). Ülkemiz şatlarına uygun bir kılavuzun bulunmaması nedeniyle minimal invaziv

görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularının önemli bir kısmına gerektiğinden daha

fazla girişim ve görüntüleme uygulandığı ya da hastaların bir kısmında tanıda gecikmeler

yaşandığı bir gerçektir (14). Bu çalışmada, Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu

olarak AH tanısı alan olgularda doğum öncesi ve sonrası izlenecek yolların ana hatlarının

belirlenmesi ve ülkemiz şartlarına uygun bir kılavuzun ortaya çıkarılması amaçlanmıştır.

3

Tablo 1. AH’lu hastalarda ayırıcı tanı (10).

Etiyoloji %

Geçici hidronefroz 41-88

Pelviüreterik darlık 10-30

Vezikoüreteral reflü 10-20

Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter 5-10

Multikistik displastik böbrek 4-6

Çift toplayıcı sistem ± üreterosel 2-7

Posterior üretral valv 1-2

Diğer (üretral atrezi, ürogenital sinüs, prune belly

sendromu, tümörler)

Bilinmiyor

Grafik 1. Çocukluk çağında SDBY etiyolojisinde CAKUT hasta grubunun yıllar

içerisindeki değişimi (14).

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

CAKUT/SDBY (%)

4

Metod

Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu olarak rutin değerlendirme toplantıları yanında

1990-2013 yılları arasında “PubMed”, “EMBASE”, “up-to-date” ve “Cochrane Library

database” sitelerinden konu ile ilgili literatür ve kılavuzlar tarandı. CAKUT grubuna dahil tüm

kurumların bu hastalar ile ilgili kılavuzları ve hasta sonuçları incelendi. Sonuçlar ortak görüş

birliği ile sunuldu. Önerilerin gücü ve kanıt düzeyi aşağıdaki gibi sıralandırıldı.

A. Sistematik derleme, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma veya anlamlı

sınırlamaları olmayan tanısal çalışmalar.

B. Randomize kontrollü çalışmalar veya metodolojik sınırlamaları olan tanısal çalışmalar

C. Küçük kohort veya vaka kontrollü çalışmalar

D. Uzman görüşü, olgu sunumları, kurumsal deneyim ve öneriler.

Ayrıca yararlı olduğu düşünülen her bir öneri zarar verme olasılığına göre de değerlendirilerek

aşağıdaki iki düzeyden uygun olan birisiyle değerlendirildi.

1. Yararlı olması çoğu konularda tutarlı bilgilere dayanarak doğrulanan uygulanabilir öneri.

2. Hasta yönetilirken kuşkulu ya da yetersiz delil içeren ya da uygularken değişiklik

gerekebilen, zarar-yarar dengesi belirsiz öneri veya seçenek.

5

Kısaltmalar

US: Ultrasonografi

HN: Hidronefroz

AH: Antenatal Hidronefroz

İYE: İdrar Yolu Enfeksiyonu

KAB: Kültür antibiyogram

CAKUT: Böbrek ve Üriner Sistemin Doğumsal Anomalileri.

(Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary

Tract)

SDBY: Son Dönem Böbrek Yetmezliği

PÖAÇ: Pelvis Ön Arka Çapı

SFU: Fetal Üroloji Derneği

(Society of Fetal Urology)

Sonuçlar

I. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM ÖNCESİ (Tanı-Yaklaşım)

1. Doğum öncesi böbrek pelvis ön-arka çap (PÖAÇ) kullanılarak AH tanısı

konmalı ve aynı yöntemle evrelendirilmelidir. Doğum öncesi AH öyküsü olan

olgular ve PÖAÇ 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri

olan tüm olgular doğum sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır (1B).

Antenatal dönemde HN’un saptanmasında iki yöntem kullanılmaktadır. İlki PÖAÇ ölçümü,

ikincisi ise Fetal Üroloji Derneği (Society of Fetal Urology – SFU) tarafından geliştirilen

evreleme sistemidir. Bu değerlendirme doğum sonrası böbrek pelvisi, kaliksler ve böbrek

parankimi özelliklerine göre yapılmaktadır (Tablo 2). AH ölçümlerinde, tek bir uygulayıcı ya da

6

akademik bir değerlendirme için oldukça iyidir. Ancak SFU evreleme yöntemi intrauterin

dönemde HN’un saptanmasında uygulama ve değerlendirme zorluğu nedeniyle pratikte çok

kullanılamamaktadır (10). Bu nedenle PÖAÇ ölçümü en sık kullanılan yöntem olup pratik

uygulamada da değeri yüksektir. Pelvis ön-arka çap ölçümünü kullanan çoğu çalışmada 2.

trimesterde 5 mm ve üzeri, 3. trimesterde 8 mm ve üzeri olan değerler anormal olarak kabul

edilmekte ve doğum sonrası değerlendirmeyi gerektirmektedir. Buna göre PÖAÇ kullanılarak

gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde yapılan ölçümlerde belirlenen prognostik önemi olan değerler

Tablo 2’de görülmektedir (10,15). Sidhu ve arkadaşları (16) 25 çalışmadan oluşturdukları bir

metaanalizde antenatal PÖAÇ < 12 mm fetüslerin postnatal dönemde % 98 oranında normale

döndüğünü, daha büyük çaplara sahip fetüslerin ise ancak % 51 oranında normalleştiğini

bildirmişlerdir. 17 çalışmada 1308 AH’lu bebeğin incelendiği başka bir metaanalizde ise geçici

olmayan üriner anomali saptanma riski intrauterin hafif HN için % 11.9, orta HN için % 45.1

ağır HN için ise % 88.3 olarak bulunmuştur (7). Antenatal dönemde minimal pelvis genişlemesi

(PÖAÇ: 4-9 mm) saptanan bebeklerde doğum sonrası geçici olmayan üriner sistem anomalisi

görülme olasılığı düşüktür. PÖAÇ >15 mm olan fetuslar ise postnatal dönemde ağır hidronefroz

için yüksek riskli olarak kabul edilmelidir (Tablo 3,4), (6,7,15,20,21).

2. Ağır ürolojik anomali saptanma olasılığı yüksek olan bebekler doğumdan sonra

hızla, bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine yönlendirilmelidir (1A).

İntrauterin dönemde parankim incelmesi, kalikslerde genişleme, üreter dilatasyonu, ağır HN

(PÖAÇ >15 mm) olması yanında bu bulguların ilerleyici, ve çift taraflı saptanması, mesanede

dilatasyon, mesane duvarında kalınlaşma, kromozom anomalileri, çoklu sistem malformasyonu

ve oligohidramnios bulunması durumunda doğumdan sonra ürolojik sorunun ağır olma olasılığı

yüksektir. Bu olgular doğumdan sonra ürolojik değerlendirme ve erken tedavi gereksinimi

7

yüksek olgular olarak değerlendirilmeli ve hızla bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine

yönlendirilmelidir (17).

Tablo 2. SFU evreleme sistemi.

Evre

Pelvis-kaliksler Parankim

0

Normal

Normal

I Hafif genişleme

Normal

II Belirgin genişleme

Normal

III İleri düzeyde genişleme

Normal

IV Aşırı genişleme Azalmış

8

Tablo 3. Doğuma Kadar AH İzlemi

Antenatal HN

Tek Taraflı HN

3. Trimesterde US

Postnatal

3-7. gün US

Çift Taraflı HN

(Oligohidroamniyos İlerleyen HN, Soliter

böbrekte HN, Dilate veya Kalın duvarlı Mesane)

Ayda Bir US

Postnatal 24-48 saatte US

Sistemik Malformasyon ile Birlikte Olan

HN

Özelleşmiş Merkeze Sevk

9

Tablo 4. Doğum Sonrası AH İzlemi

!

*: Ağır HN bilateral ise PUV ve alt üriner sistem obstrüksiyonu olasılığı ile MSUG hemen çekilmeli ve sistoskopi açısından değerlendirilmelidir

10

3. İntrauterin dönemde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester

boyunca bir kez (1B), çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner

sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz,

dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına göre değişmek üzere

doğuma kadar ayda bir kez US yapılmalıdır (Tablo 3) (2C).

Fetal hayatta AH saptandığında tekrarlayan US ölçümleri ile PÖAÇ’ın takip edilmesi prognostik

açıdan önemlidir (21-23). Antenatal 3. Trimesterde saptanan HN’ların yaklaşık % 80’i

kendiliğinden düzelmektedir. Bunlarda patolojik düzeyde ürolojik bir sorun olma olasılığı

düşüktür ve zaman içinde düzelen geçici dilatasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak 3.

trimesterde ağır hidronefroz saptanan ve bu bulguları ısrar eden veya ağırlaşan bebekler ise

postnatal dönemde yakın bir şekilde izlenmelidir (Tablo 4,5). Metaanalizlerde ve birçok

çalışmada intrauterin ağır HN ya da bulguları ağırlaşan çift taraflı HN saptanan AH’lu bebekler,

cerrahi açıdan yakın izlem gerektiren en riskli olgular olarak tanımlanmaktadır (3,7). Bu nedenle

çift taraflı HN saptanan olgular HN’un ağırlaşması, bulgularda kötüleşme ve cerrahi işlem

gerektirecek ağır ürolojik anomaliler açısından daha riskli olduğu için hem doğum öncesi hem de

doğumdan sonra daha yakından izlenmelidir (Tablo 4,5), (4,6,22,23,25).

4. İntrauterin dönemde tanısal ve tedavi edici girişim sadece alt üriner sistem

obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Girişim kararı deneyimli merkez/ekip

tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir.

Sadece bu işlemler için deneyimi olan merkezler ile hastalar birebir

değerlendirildikten sonra düşünülmelidir (2A). Gebeliğin 20. haftasından sonra

hiçbir AH olgusunda -böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa- gebelik

sonlandırılmaz (1D).

11

Alt üriner sisteminde en önemli obstrüksiyon nedeni erkek çocuklarda daha sık görülen posterior

üretral valv (PUV) ve daha nadir olarak ortaya kızlarda çıkan üretral atrezidir. Her ikisi de klinik

olarak oligohidroamniyos ve pulmoner hipoplazi ile ilişkili olup yüksek perinatal morbidite ve

mortalite riskine sahiptir. Fetal US’de böbreğe ait değişikler ve fetal idrar özelliklerine göre

böbrek sağkalımı değerlendirilebilir (Tablo 6). Ancak bunların hiçbiri gebeliği sonlandırma

açısından yüksek kanıt düzeyinde değildir (26). Metaanalizlerde vezikoamniyotik şant veya

intrauterin endoskopik valv ablasyonu gibi mesane drenajını sağlayan girişimlerin perinatal

surveyi olumlu etkilese bile postnatal uzun dönem hasta ve böbrek sağkalımını düzelttiğine ya da

mortaliteyi azalttığına dair kanıtların şimdilik yetersiz olduğu bildirilmektedir (26-29). Tek ya da

çift taraflı hidronefrozda ağır oligohidroamniyos veya büyük yapısal anomaliler dışında, gebelik

sürdürülmeli ve normal doğum zamanı beklenmelidir (30).

12

Tablo 5. PÖAÇ ölçümüne göre AH tanımı ve evrelemesi (13).

AH derecesi 2. trimester 3. trimester Postnatal

Hafif 4 - 6 mm 7 - 9 mm 7 - 9 mm

Orta 7 - 10 mm 10 - 15 mm 9 - 15 mm

Ağır > 10 mm > 15 mm > 15 mm

Tablo 6. AH’lu fetüslerde alt üriner sistem obstriksiyonu ya da soliter böbrek için iyi

böbrek sağkalım öngörü kriterleri (26).

Kortikal kistlerin yokluğu

Fetal böbrek US Normal böbrek ekojenitesi

Diğer böbrekte hipertrofi

Fetal idrar

Sodyum < 100 mEq/L

Kalsiyum < 2 mmol/L (8mg/dl)

Fosfor < 2 mmol/L

Osmolalite < 210 miliosmol/kg

Protein < 20 mg/dl

Beta-2 mikroglobülin < 2-4 mg/L

13

II. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM SONRASI (Değerlendirme-Tanı-Yaklaşım)

1. AH öyküsü olan tüm yenidoğanlar yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir

(1B).

Yaşamın ilk birkaç gününde yapılan US’nin; düşük idrar miktarı ve ekstrasellüler sıvı hareketi

sonucunda gelişen yenidoğanın göreceli dehitratasyonu nedeniyle pelvik dilatasyonu

saptamadaki etkinliği sınırlıdır. PUV şüphesi olan, oligohidroamniyos öyküsü bulunan, soliter

böbrekte HN ve bilateral ağır HN saptanan olgularda ilk US değerlendirmesi 24-48 saat içinde

yapılmalıdır. Diğer hastalarda ise ilk US tercihen 3-7 gün içinde veya izlemde kaybolma riski

nedeniyle hastaneden çıkarılmadan önce yapılmalıdır (Tablo 4), (10,15).

2. Doğum sonrası ilk değerlendirmede evreleme PÖAÇ ölçümünün yanı sıra SFU

önerilerine göre yapılmalıdır (1B).

Bu bebeklerin yaygın izlem şekli US ile PÖAÇ ölçümleri ile olsa da, PÖAÇ yanında kaliksiyel

dilatasyon derecesi ve parankimal etkilenmenin de daha ayrıntılı değerlendirildiği SFU evreleme

sistemi ile izlenmesi daha uygundur (Tablo 2), (10). Ayrıca üreter dilatasyonu, böbrek

ekojenitesi ve mesane duvar problemleri de mutlaka değerlendirilmelidir. Yenidoğan bebekte

SFU ≥ Evre 1 veya PÖAÇ ≥ 7 mm olması HN olarak tanımlanmaktadır. Antenatal 3. trimesterde

PÖAÇ < 10 mm saptanan bebeklerde postnatal dönemde genellikle SFU’ya göre Evre 1-2 HN

saptanmaktadır. Bu bebeklerde HN’un büyük olasılıkla obstrüksiyon ile ilişkili olmadığı,

düzelme oranının % 98 olduğu bildirilmektedir (28,29). SFU’ya göre Evre 3-4 HN veya PÖAÇ >

12 mm saptanan olgularda kesin olmamakla birlikte, cerrahi düzeltme gerektiren ürolojik bir

problem olma olasılığı yüksektir (Tablo 5), (15,33). Buna göre postnatal PÖAÇ değerleri < 9

mm saptananlar hafif HN, 9-15 mm saptananlar orta HN, > 15 mm saptananlar ise ağır HN

14

olarak değerlendirilmelidir (Tablo 4,5). SFU Evre 1: sadece renal pelviste genişleme, Evre 2:

pelvis ve kaliksiyel sistemde hafif genişleme, Evre 3: pelvis ve kaliksiyel sistemde ileri düzeyde

genişleme, Evre 4: kist halini almış, böbrek parankimi seçilemeyen böbrek olarak

yorumlanmalıdır (Tablo 2) (15,33).

3. Doğum sonrası ilk hafta yapılan US normal olsa bile sonraki değerlendirme,

izlem ve evreleme SFU önerilerine göre yapılmaya devam edilmeli ve US 4-6.

haftada tekrarlanmalıdır (1C).

Yaşamın ilk haftasında yapılan US, dehidratasyona ve düşük glomerüler filtrasyon hızına bağlı

olan düşük idrar miktarı nedeniyle böbrek ve üriner sistemin tüm anormalliklerini saptamada

yetersizdir. Obstrüktif problemleri saptamada 4-6. haftada yapılan US daha duyarlı ve özgüldür.

İlk US’leri normal olsa bile tüm AH’lu bebekler 4-6. haftada US ile tekrar değerlendirilmelidir.

İlk 4-6 haftada yapılan bu iki US’nin normal olması, obstrüktif börek hastalıklarını ve ağır dilate

VUR’u dışlamada oldukça başarılıdır. 4-6. haftada yapılan US sonucunda SFU Evre 0 ve PÖAÇ

< 7 mm saptanan olgular HN olarak değerlendirilmemelidir ve bu olguların izlenmesine gerek

yoktur (Tablo 4,5), (10,22,34).

Doğum sonrası ilk 4-6 hafta ısrar eden HN’lu bebeklerin izleminde, sonraki US

değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi

veya bunun artış oranı (SFU evre artışı ve/veya PÖAÇ’nda artış) veya üreter

dilatasyonu ya da kortikal incelme gibi HN’un ağırlık göstergelerine göre

belirlenmelidir (1C).

İlk 4-6 hafta US’ları tek veya çift taraflı, izole (üreter genişlemesi, mesane problemi, böbrek

parankim problemi olmayan) hafif HN (PÖAÇ<10 mm veya SFU evre 1-2) olarak

15

değerlendirilen böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. İlk US’leri

normale yakın saptanan AH’lu bebeklerin sadece % 1-5’inde HN şiddetinde sonradan kötüleşme

olduğu bildirilmektedir (35,36). Israr eden HN veya HN’un derecesinde sonradan kötüleşme 2

yaşına kadar, daha nadir olarak da ilk 5-6 yılda ortaya çıkabilir. Hidronefrozun şiddet

belirteçlerine göre değerlendirilmek kaydıyla takip sıklığı 3-6 ay, sonraları ise 6-12 ayda bir

yapılabilir (37,38). Hafif HN’lu (SFU Evre 1-2, PÖAÇ<10 mm) bebeklerin çoğu, genellikle uzun

dönem takipler için anlamlı bir problem oluşturmamaktadır. Hastalarının büyük çoğunluğunda

hidronefroz yaşamın ilk 2 yılında kendiliğinden geriler ve bu bebeklere US dışı radyolojik

inceleme veya antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Doğum sonrası tek veya çift taraflı

PÖAÇ’ı 10-15 mm’ye kadar olan orta dereceli HN’lar, büyüyen çocuğun bu özelliklerini

yakında izlenmek, İYE açısından ailenin bilgilendirilmesini yapmak ve bu açıdan izlemek

kaydıyla sadece US ile güvenli bir şekilde izlenebilir. Başlangıçta PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-

4 olan bebekler ise daha yakın takip edilmelidir. Bu hastalar için renal pelvis, kaliksler veya

üreterdeki genişleme, ya da kortikal parankiminde incelmenin artışının ortaya konması son

derece önemlidir (Tablo 2,4), (30,39).

Miksiyosistoüreterografi (MSUG) aşağıdaki 3 durumda çekilmelidir (Resim 3),

(30,40,41).

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya

duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan

bebeklerde yaşamın 1-3 günü içerisinde (1D),

b) Doğum sonrası US’lerde tek veya çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 veya üreter

dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisinde (1B),

16

c) AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE geçiren bebeklerde idrar steril olduktan sonra MSUG

çekilmelidir (1C).

Diüretikli renografi, aşağıdaki 2 durumda yaşamın 6-8 haftası içerisinde

çekilmelidir. Tercihen 99mTc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır.

Değerlendirmede diferansiyel fonksiyonlar ile birlikte renogram eğrisi dikkate

alınmalıdır. İşlem US bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir

tekrarlanabilir (Tablo 4), (2D).

a) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan

hastalar (1C),

b) Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno

grafi ile değerlendirilmelidir (2C).

Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar (Tablo 4), (30,42).

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya

duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler

(1C),

b) Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler (2C),

c) Tekrarlayan İYE’lere neden olan VUR’lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler

(1C),

d) Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t1/2) >20 dakikadan uzun bulunan,

akıma izin vermeyen ve/veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek

fonksiyonunun % 40’dan düşük bulunan bebekler (2C).

17

e) “d” maddesindeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında

ağırlaşması olan veya diferansiyel fonksiyonunda % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler

(2C),

f) Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN’u olan veya

soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile birlikte değerlendirilmelidir (2C).

Koruyucu antibiyotik tedavisi ve İYE açısından bilgilendirme (Tablo 4), (8,15,43-45)

a) Tüm AH saptanan bebeklerin aileleri bu yaş grubunun subjektif İYE bulguları ve ateşli

durumlarda mutlak rutin idrar tetkiki ve doğru şekilde alınmış idrar KAB’ının gerekliliği

açısından bilgilendirilmelidir. Küçük bebeklerde ve aile bilinçlenene kadar aylık / 2 aylık

rutin idrar tetkiki ve KAB alınabilir. Daha sonra İYE kliniğinden şüphelenildiğinde veya her

ateşlendiğinde hekime başvurduğunda rutin idrar tetkiki yapılmalı, nitrit ve/veya lökosit

esteraz pozitifliğinde KAB yapılmalıdır. Torba ile idrar alınırsa üreme olmaması değerlidir.

Üreme olan torba idrarının çok güvenilir olmadığı akılda tutulmalı, kliniği olmadan çok sık

üremesi olan hastalarda suprapupik aspirasyon ya da kateterle örnek alınmalıdır. Erkek

çocuklarda sünnet önerilebilir. İzlemde ateşli İYE tanısının konulması izlem planını VUR

açısından değiştirir (1B).

b) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) veya dilate üreteri olan

hastalara tanı süreci sonuçlanıncaya kadar ya da izlem sürecinde ateşli İYE geçiren hastalara

ve VUR saptanan tüm hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır (1B).

18

Kaynaklar

1. Mallik M, Watson AR. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection

but less action. Pediatr Nephrol 2008;23:897-904.

2. Dudley JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD, Tizard EJ. Clinical relevance and

implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:31-

44.

3. Kim EK, Song TB. A study on fetal urinary tract anomaly: antenatal ultrasonographic

diagnosis and postnatal followup. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:569-573.

4. Ek S, Lidefeldt KJ, Varricio L. Fetal hydronephrosis; prevalence, natural history and

postnatal consequences in an unselected population. Acta Obstet Gynecol Scand

2007;86:1463-1466.

5. Livera LN, Brookfield DS, Egginton JA, Hawnaur JM. Antenatal ultrasonography to

detect fetal renal abnormalities: a prospective screening programme. BMJ

1989;298:1421-1423.

6. Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal

hydronephrosis diagnosed on mid-trimesterultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol

2001;17:191-196.

7. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a

predictor of postnatal outcome: a metaanalysis. Pediatrics 2006;118:586-593.

8. de Kort EHM, Bambang Oetomo S, Zegers SH. The long term outcome of antenatal

hydronephrosis up 15 millimeters justifies a noninvasive postnatal follow-up. Acta

Paediatrica 2008;97:708-713.

19

9. Broadley P, McHugo J, Morgan I, Whittle MJ, Kilby MD. The 4-year outcome following

the demonstration of bilateral renal pelvic dilatation on prenatal renal ultrasound. Br J

Radiol 1999;72:265-270.

10. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, Lee R, Perez-

Brayfield M, Metcalfe P, Yerkes E, Cendron M, Campbell JB. The Society for Fetal

Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal

hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010;6:212-231.

11. Passerotti CC, Kalish LA, Chow J, Passerotti AM, Recabal P, Cendron M, et al. The

predictive value of the first postnatal ultrasound in children with antenatal

hydronephrosis. J Pediatr Urol 2011;7:128-136.

12. Ouzounian JG, Castro MA, Fresquez M, al-Sulyman OM, Kovacs BW. Prognostic

significance of antenatally detected fetal pyelectasis. Ultrasound Obstet Gynecol

1996;7:424-428.

13. Walsh TJ, Hsieh S, Grady R, Mueller BA. Antenatal hydronephrosis and the risk of

pyelonephritis hospitalization during the first year of life. Urology 2007;69:970-974.

14. http://www.tsn.org.tr/index.php?cat=26. Official Journal of the Turkish Society of

Nephrology. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation (2003-2011).

15. Aksu N, Yavaşcan O, Kangin M, Kara OD, Aydin Y, Erdoğan H, Tuncel TC, Cetinkaya

E, Ozbay E, Sandikçioğlu TG. Postnatal management of infants with antenatally detected

hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253-1259.

16. Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: A

systematic review and meta- analysis. Pediatr Nephrol. 2006;21:218-224.

20

17. Maizels M, Wang E, Sabbagha RE, Dinsmoor M, Seshadri R, Ginsberg N, Gauthier D,

Abramowicz J. Late second trimester assessment of pyelectasis (SERP) to predict

pediatric urological outcome is improved by checking additional features. J Matern Fetal

Neonatal Med 2006;19:295-303.

18. Morin L, Cendron M, Crombleholme TM, Garmel SH, Klauber GT, D’Alton ME.

Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for

management. J Urol 1996;155:2047-2049.

19. Thomas DF, Madden NP, Irving HC, Arthur RJ, Smith SE. Mild dilatation of the fetal

kidney: a follow-up study. Br J Urol 1994;74:236-239.

20. Kim HJ, Jung HJ, Lee HY, Lee YS, Im YJ, Hong CH, Han SW. Diagnostic value of

anteroposterior diameter of fetal renal pelvis during second and third trimesters in

predicting postnatal surgery among Korean population: useful information for antenatal

counseling. Urology 2012;79:1132-1137.

21. Longpre M, Nguan A, Macneily AE, Afshar K. Prediction of the outcome of antenatally

diagnosed hydronephrosis: a multivariable analysis. J Pediatr Urol 2012;8:135-139.

22. Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni FE; Brussels Free

University Perinatal Nephrology study group. Results of systematic screening for minor

degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol

2003;188:242-246.

23. Feldman DM, DeCambre M, Kong E, Borgida A, Jamil M, McKenna P, Egan JF.

Evaluation and follow-up of fetal hydronephrosis. J Ultrasound Med 2001;20:1065-1069.

21

24. Signorelli M, Cerri V, Taddei F, Groli C, Bianchi UA. Prenatal diagnosis and

management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal outcome and follow-up.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:154-159.

25. Corteville JE, Gray DL, Crane JP. Congenital hydronephrosis: correlation of fetal

ultrasonographic findings with infant outcome. Am J Obstet Gynecol 1991;165:384-348.

26. Spitzer A. The current approach to the assessment of fetal renal function: fact or fiction?

Pediatr Nephrol 1996;10:230-235.

27. Ruano R, Duarte S, Bunduki V, Giron AM, Srougi M, Zugaib M. Fetal cystoscopy for

severe lower urinary tract obstruction – initial experience of a single center. Prenat Diagn

2010;30:30-39.

28. Morris RK, Malin GL, Khan KS, Kilby MD. Systematic review of the effectiveness of

antenatal intervention for the treatment of congenital lower urinary tract obstruction.

BJOG 2010;117:382-390.

29. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, Middleton LJ, Hemming K, Burke D, Daniels

JP, Khan KS, Deeks J, Kilby MD. Percutaneous vesicoamniotic shunting in Lower

Urinary Tract Obstruction (PLUTO) Collaborative Group. Percutaneous vesicoamniotic

shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction

(PLUTO): a randomised trial. Lancet 2013;382:1496-1506.

30. Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, Uppal R, Agarwal I. Revised

guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian J Nephrol 2013;23:83-97.

31. Scott JE, Wright B, Wilson G, Pearson IA, Matthews JN, Rose PG. Measuring the fetal

22

kidney with ultrasonography. Br J Urol 1995;76:769-774.

32. Siemens DR, Prouse KA, MacNeily AE, Sauerbrei EE. Antenatal hydronephrosis:

thresholds of renal pelvic diameter to predict insignificant postnatal pelviectasis. Tech

Urol. 1998;4:198-201

33. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, Rabinowitz R, Hain D, Hadas-Halpren I, et al.

Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatal

diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol

2006;49:734-738.

34. Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Diagnosis of obstructive

hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after

birth. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:963-967.

35. Shukla AR, Cooper J, Patel RP, Carr MC, Canning DA, Zderic SA, et al. Prenatally

detected primary megaureter: a role for extended followup. J Urol. 2005;173:1353-1356.

36. Matsui F, Shimada K, Matsumoto F, Takano S. Late recurrence of symptomatic

hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous

improvement. J Urol. 2008;180:322-325.

37. Gatti JM, Broecker BH, Scherz HC, Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ. Antenatal

hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted?

Urology. 2001;57:1178.

38. Hafez AT, McLorie G, Bagli D, Khoury A. Analysis of trends on serial ultrasound for

high grade neonatal hydronephrosis. J Urol. 2002;168:1518-1521.

23

39. Gökaslan F, Yalçınkaya F, Fitöz S, Özçakar ZB. Evaluation and outcome ofantenatal

hydronephrosis: a prospective study. Ren Fail 2012;34:718-721.

40. Anderson NG, Fischer J, Leighton D, Hector-Taylor J, McEwing RL. Management in

children of mild postnatal renal dilatation but without vesicoureteral reflux. Pediatr

Nephrol 2010;25:477-483.

41. Kangin M, Aksu N, Yavascan O, Anil M, Kara OD, Bal A, Kamit F. Significance of

Postnatal Follow-up of Infants with Vesicoureteral Reflux Having Antenatal

Hydronephrosis. Iran J Pediatr 2010;20:427-434.

42. Gordon I, Piepsz A, Sixt R. Guidelines for standard and diuretic renogram in children.

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:1175-1188.

43. Kose E, Yavascan O, Turan O, Kangin M, Bal A, Alparslan C, Sirin Kose S, Kuyum P,

Aksu N. The effect of circumcision on the frequency of urinary tract infection, growth

and nutrition status in infants with antenatal hydronephrosis. Ren Fail 2013;35:1365-

1369.

44. Yavascan O, Aksu N, Anil M, Kara OD, Aydin Y, Kangin M, Cetinkaya E, Bal A.

Postnatal assessment of growth, nutrition, and urinary tract infections of infants with

antenatally detected hydronephrosis. Int Urol Nephrol 2010;42:781-788.

45. Alconcher L, Tombesi M. Mild antenatal hydronephrosis: management controversies.

Pediatr Nephrol 2004;19:819-820.