Slide 1

Penyakit Trofoblastik GestasionalOleh : Mario Johan Heryputra

Pembimbing : dr . H Rachmat M Sobarna, spOG.

Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan GinekologiRumah Sakit Rajawali, Bandung1IntroductionPenyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari

dua kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa complete mola hidatidosa,

hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT)

yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional.

Jaringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa hari setelah konsepsi.

Jaringan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaitu; lapisan luar sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam dari sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas.

Sinsitiotrofoblas menginvasi endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang dikenal sebagai plasenta.

Normalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis lebih lanjut.

Penyakit trofoblastik gestasional ganas muncul ketika mekanisme pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai miometrium, yang mengizinkan penyebaran secara hematogen dan pembentukan emboli tumor.Gambaran Umum (Overview)Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.

Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG.

Diagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.

Diagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar HCG. Banyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak bermetastasis dan PTG bermetastasis.

PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko tinggi.

Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermetastasis ke otak atau hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.

Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu:2

Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21)

Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut setiap minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)

Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih

Kriteria histologist untuk korioarsinomaSecara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai berikut:2

Molahidatidosa

Mola invasif

Koriokarsinoma gestasional

Placental site trophoblastic tumor (PSST) :Stadium dan Skoring PrognosisPembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.5

Tabel I : Staging klinis menurut FIGO Stadium 1Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteriStadium IITumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.Stadium IIITumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna.Stadium IVBermetastasis ke tempat lainSistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi sistem skoring WHO. Perhitungang faktor prognostic dengan skor 0-6 dianggap sebagai pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor >7 maka dianggap sebagai beresiko tinggi.5,6Tabel II : Skoring faktor risiko menurut FIGO Skor faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO0124Usia < 40 >=40--Kehamilan sebelumnya MolaAbortusAterm-Interval dengan kehamilan tersebut (bulan) 12Kadar hCG sebelum terapi (mIU/mL) < 103 103-104 >104-105 >105Ukuran tumor terbesar, termasuk uterus-3-4> 5 cm-Lokasi metastasis, termasuk uterusParu-paruLimpa, ginjalTraktus gastrointestinalOtak, heparJumlah metastasis yang diidentifikasi-1-45-8>8Kegagalan kemoterapi sebelumnya--Agen tunggalAgen multipelEpidemiologiPenelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola hodatidosa.

Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan,

sedangkan penelitian di Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per 1000 kehamilan.

Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika, Eskimo, Spanyol, dan Afrika Amerika.EpidemiologiPenelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola hodatidosa.

Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan,

sedangkan penelitian di Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per 1000 kehamilan.

Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika, Eskimo, Spanyol, dan Afrika Amerika.Beberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial dan komplit telah dievaluasi.

Dua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya.

Usia maternal yang lanjut atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit.

Dibandingkan dengan wanita usia 21-35 tahun, risiko mola komplit 1,9 kali lebih tinggi pada wanita usia >35 tahun dan 40 tahun.

Kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya. Risiko pengulangan kehamilan mola setelah satu kali mola adalah 1%, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum.6PatologiKehamilan mola dan neoplasma trofoblastik gestasional semuanya berasal dari trofoblas plasenta.

Trofoblas normal tersusun dari sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas, dan trofoblas intermediet.

Sinsitiotrofoblas menginvasi stroma endometrium dengan implantasi dari blastokista dan merupakan sebuah tipe sel yang memproduksi human chorionic gonadotropin (hCG).

Fungsi sitotrofoblas adalah untuk menyuplai sinsitium dengan sel-sel sebagai tambahan untuk pembentukan kantong luar yang menjadi vili korion sebagai pelindung kantung korion. Vili korion berbatasan dengan endometrium dan lamina basalis dari endometrium membentuk plasenta fungsional untuk nutrisi fetal-maternal dan membuang sisa-sisa metabolisme.

Trofoblas intermediet terletak di dalam vili, tempat implantasi, dan kantong korion. Semua tipe dari trofoblas dapat mengakibatkan penyakit trofoblas gestasional ketika mereka berproliferasi.Gambaran Klinikopatologi Dari Penyakit Trofoblastik GestasionalPenyakit trofoblas gestasionalGambaran PatologiGambaran KlinisMola hidatidosa komplit46, XX (terutama) 46, XYFetus/Embrio (-)Pembengkakan vili difusaHyperplasia trofoblas difusa15-20% gejala sisa hCG > 100.000mU/mLkomplikasi medisMola hidatidosa parsialTriploid (69, XXY; 69, XYY; 69, XXX)Fetus/Embrio abnormalPembengkakan vili fokalHyperplasia trofoblas fokal 100.000 mIU/mL, dan detak jantung fetus tidak ada.

Selain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat muncul akibat stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hCG atau oleh substansi penstimulasi tiroid (seperti, tirotropin) yang tinggi yang diproduksi oleh trofoblasMola parsialManifestasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit.

Lebih dari 90% pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase.

Gejala utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar 75% pasien. Pembesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. Kadar hCG peevakuasi mola >100.000mIU/mL pada 100.000 mIU/mL.

karena kadar hCG yang paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan diagnosis mola biasanya ditegakkan.

Mola parsial, di lain pihak, sering sulit dibedakan apabila terjadi peningkatan kadar hCG >100.000 mIU/mL pada