Karies Sekunder

Karies sekunder menurut Tarigan (1995) merupakan salah satu kegagalan

tumpatan yaitu timbulnya proses karies baru dipermukaan gigi, dinding kavitas, di

tepi dan di bawah tumpatan.

Sedangkan Tarigan Kidd dan Bechal (1991), karies sekunder adalah karies

yang tetap terjadi di jaringan sekitar tumpatan sehingga menggagalkan usaha

penumpatan tersebut. Karies sekunder biasa disebut karies rekuren.

Karies sekunder terjadi pada margin restorasi, karies rekuren atau karies

sekunder mencerminkan bahwa terjadi kegagalan hasil control plak. Lesi karies

sekunder yang paling sering terjadi terletak pada margin gingival kelas II-V

restorasi. Karies ini jarang didiagnosis pada restorasi klas I.

Ditchedamalgam restorations

A cavitated carious lesion, full of plaque, is present at the cervicalmargin of the restoration in this molar.

1

Etiologi Karies Sekunder.

Bagian gigi yang menghadap kepermukaan tumpatan merupakan daerah

yang paling mudah terserang karies. Hal ini disebabkan oleh karena celah yang

terdapat pertemuan kedua permukaan ini merupakan tempat yang baik untuk

berkumpulnya kuman, cairan ludah, dan molekul atau ion (Tarigan, 1995).

Pemeriksaan histologik lesi dini karies sekunder memberikan beberapa

indikasi tentang bagaimana lesi dibentuk. Bila tumpatan telah di letakkan, email

disekitar tumpatan dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu email permukaan dan

email pada dinding kavitas. Oleh karena itu lesi karies sekunder terdiri dari dua

bagian ( Lihat gambar 2.1). Suatu ”lesi luar” yang dibentuk pada permukaan gigi

sebagai akibat dari karies pertama dan kavitas ‘ lesi dinding’ yang hanya akan

terlihat bila ada bakteri, cairan, molekul, atau ion hidrogen diantara tumpatan dan

dinding kavitas. Celah di sekitar tepi tumpatan yang tidak terdeteksi ini secara

klinik dikenal dengan “celah mikro”.

Gambar 2.1 Diagram mengenai karies sekunder. Lesi karies terlihat dalam dua lesi

dinding kavitas terbentuk ssebagai akibat kebocoran antara restorasi dan dinding

kavitas (dikutip dari Kidd dan Beckhal, 1991)

2

Banyak metode yang dibuat selama 25 tahun ini untuk menguji sifat

kebocoran tepi bahan tumpatan baik pada pemeriksaan laboratorium atau

langsung di dalam mulut. Pemeriksaan dilakukan dengan beberapa cara termasuk

dengan cara pewarnaan, isotop radioaktif, scaning electron microscopy, dan karies

buatan. Dari semua percobaan ini menyimpulkan bahwa semua yang ada saat ini

bocor. Hal ini berarti bahwa timbulnya karies berjalan terus, pada akhirnya semua

tumpatan akan mengakibabkan kegagalan. (Kidd dan Bechal 1991).

Gambaran klinis

Karies sekunder merupakan karies yang umumnya ditandai dengan

diskolorisasi pada tepi tumpatan. Perubahan warna ini juga dapat disebabkan oleh

korosi dari amalgam atau pantulan cahaya dari amalgam melalui email yang

relative transparan. Perubahan warna pada daerah sekitar tumpatan dapat juga

menunjukkan proses demineralisasi. Umumnya berwarna putih atau kecokelatan.

Mengingat sulitnya mendiagnosa karies sekunder, maka karies baru yang

berupa lesi di sekitar tumpatan dapat di lihat dengan ketajaman mata dengan

ketentuan gigi bersih dan kering. Namun lesi pada tepi ginggiva memerlukan

suatu fotograf bite-wing.

Penanganan

Masalah yang biasa timbul pada tumpatan amalgam adalah kerusakan atau

pecahnya daerah tepi yang biasa disebut tumpatan berparit (ditching). Walaupun

menyebabkan plak mudah melekat dan menimbulkan karies sekunder amalgam

tidak harus diganti. Bila tidak terlihat adanya karies maka lesi harus diawasi atau

diperbaiki bagian yang pecahnya saja. Jika kemudian ditemukan karies sekunder

maka seluruh tumpatan dibuang dan diganti dengan tumpatan baru.

Pencegahan

Hal yang sangat penting dilakukan oleh dokter gigi untuk menerangkan

kepada pasien bahwa penumpatan tidak menyebabkan jaringan gigi sekitar

tumpatan menjadi imun terhadap karies. Dan bila tumpatan terjadi kebocoran

maka sesungguhnya penyebaran dimeneralisasi terjadi di sepanjang dinding

kavitas. Perlu diperhatikan bahwah sebelum melakukan penumpatan permanen

3

perkembangan penyakit yang lebih lanjut harus dicegah dengan penjelasan

mengenai diet, pengawasan plak, dan peningkatan daya tahan gigi dengan bantuan

fluor.

Beberapa cara spesifik untuk mencegah karies rekuren/sekunder adalah

sebagai berikut :

1. Pengendalian plak dan teknik penumpatan

Sudah cukup dikenal bahwa karies terbentuk di daerah penumpukan plak. Batas

antara tumpatan dan gigi merupakan daerah yang potensial terhadap kemungkinan

terjebaknya plak, sehingga beberapa aspek dalam preparasi kavitas sangat relevan

dengan usaha pencegahan karies sekunder. Batas antara gigi dan tumpatan harus

dapat dibersihkan dengan mudah. Dahulu dikatakan bahwa batas tepi kavitas

harus terletak diantara yang bisa bersih sendiri (self cleaning area) akan tetapi

sekarang ini diketahui bahwa cara ini tidak dapat diandalkan dalam upaya

pengendalian plak. Karena itu, tepi kavitas biasanya harus dapat dilalui oleh

serabut sikat gigi, benang gigi dan lain-lain. Hal ini berarti pada permukaan

oklusal tepi kavitas tidak berakhir pada bagian fisur yang dalam di mana plak

cenderung untuk berkumpul kecuali fisur yang sudah tertutup.

Tepi bukoaxial dan bukolingual daerah proksimal kavitas klas II tidak

boleh berada pada dititik kontak tetapi harus ditarik ke embrasure sehingga mudah

dibersihkan dengan sikat gigi. Pada pasien dengan menggunakan benang gigi

tumpatan tidak perlu diperluas sampai ke embrasur.

Pelekatan tepi kavitas di daerah yang dapat dibersihkan mempunyai

keuntungan tambahan yaitu dokter gigi dapat memproleh jalan masuk yang baik

pada waktu meletakkan tumpatan dan pada kunjungan berikutnya pemeriksaan

kembali ada tidaknya karies sekunder dapat dengan mudah dilakukan.

Karies akar

Menurut Hazen, karies akar ialah lesi progresif yang lunak yang terdapat

pada permukaan akar yang telah kehilangan jaringan ikat yang melekat pada gigi

(gingiva) sehingga permukaan tersebut terpapar secara langsung dengan

4

lingkungan rongga mulut yang mengakibatkan bakteri dan plak akan terakumulasi

di bagian tersebut.

Etiologi Karies akar

Karies akar mulai terjadi ketika bakteri dan karbohidrat hasil fermentasi

melekat pada permukaan akar. Sejak tahun 1970, penelitian telah dilakukan untuk

mengidentifikasi mikroflora yang responsif terhadap karies akar,21 dan

Streptococcus mutans ditemukan sebagai mikroorganisme utama.22 Lactobacillus

dan Actinobacillus dipercaya juga memiliki peranan.23 Candida albicans telah

diidentifikasi dalam lesi lunak tetapi tidak dianggap berperan dalam terjadinya lesi

ini.

Mikroorganisme memetabolisme gula sederhana menjadi asam organik,

yang melarutkan plak yang terdapat pada permukaan gigi. Asam ini selanjutnya

melewati struktur akar dan memulai proses demineralisasi yang melepaskan ion

kalsium dan fosfat. Proses ini menyebabkan pH mencapai nilai kritis 6,4 untuk

demineralisasi sementum dan dentin, dan 5,5 untuk demineralisasi enamel.25

Pengaruh dramatik terjadi selama proses ini, dengan kolapsnya kolagen

disebabkan oleh larutnya mineral inorganik dan pembentukan kavitas. Kecepatan

demineralisasi akar lebih cepat dibanding enamel dan terjadi pada Ph yang lebih

tinggi, karena kandungan mineral pada akar (55%) lebih sedikit disbanding

enamel (99%). Remineralisasi dapat ditingkatkan dengan aplikasi fluoride, dan

ketika pH permukaan akar telah normal, remineralisasi oleh deposisi ion kalsium

dan phospat dapat terjadi.

FAKTOR RESIKO

Frekuensi dimana terjadinya karies akar dapat berkorelasi dengan karies

koronal, dan faktor yang berhubungan dengan karies enamel sangat penting dalam

5

menentukan awal terjadinya karies akar. Karies akar telah ditemukan

berhubungan dengan factor intraoral dan ekstraoral, yang disebutkan di bawah ini.

Pengetahuan mengenai penyebab lesi karies akar akan menyebabkan klinisi

membuat diagnosis dan pencegahan yang lebih baik untuk pasien.

FAKTOR INTRAORAL KARIES AKAR

1. Rendahnya aliran saliva menghasilkan xerostomia. Kapasitas buffer saliva

yang rendah.

2. Oral hygiene yang buruk menghasilkan skor plak yang tinggi dan deposisi

kalkulus.

3. Penyakit periodontal dan bedah periodontal.

4. Hilangnya perlekatan dan resesi gingiva.

5. Mikroorganisme yang meningkat dalam saliva.

6. Frekuensi intake karbohidrat dan persentase plak yang terdapat pada

permukaan gigi.

7. Karies koronal dan karies akar yang tidak direstorasi dan direstorasi.

8. Gigi penyangga overdenture dan gigi tiruan sebagian lepasan, dimana

klamer dan konektor berperan terhadap retensi makanan.

9. Maloklusi, abfraksi, drifting, dan tipping, dimana daerah gigi tidak dapat

dijangkau oleh pasien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik.

FAKTOR EKSTRAORAL

1. Usia lanjut, dimana insidens karies akar tinggi pada dewasa tua.

2. Pemeriksaan gigi yang jarang.

3. Tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah.

4. Jenis kelamin, dimana pria lebih cenderung terkena dibanding wanita.

5. Ketidakmampuan fisik (seperti penyakit Parkinson’s) dimana pasien

memiliki keterbatasan kemampuan manual sehingga menyulitkan

pembersihan plak selama menyikat gigi.

6. Obat-obatan yang mengurangi aliran saliva.

7. Diabetes, gangguan autoimun (seperti sindrom Sjogren’s), atau terapi

radiasi.

8. Antipsikotik, sedatif, barbiturat, dan antihistamin.

9. Paparan terbatas terhadap air yang mengandung fluoride.

6

10. Pecandu alkohol ataupun narkotika.

Gambaran klinis

Karies akar dapat terjadi di daerah yang abrasi, erosi, dan abfraksi, atau

pada karies akar gigi primer dan decay rekuren.15 Terjadinya karies akar ini pada

apical ke cementoenamel junction (CEJ). Penting untuk memahami sifat dan

perbedaan lesi permukaan akar yang dapat terjadi, jadi defenisi dari lesi karies

akar yang bervariasi diringkaskan sebagai berikut.

Abrasi permukaan akar merupakan lesi yang keras, licin, berbatas tajam

dan mengkilat, yang terdiri dari goresan dan bebas plak. Ini disebabkan oleh

abrasi mekanik, seperti penyikatan gigi, sedangkan erosi permukaan akar

merupakan lesi yang keras dan relatif halus yang terjadi di daerah yang bebas

plak. Lesi ini tidak memiliki batas dan terbentuk ketika etsa asam mengenai

jaringan mineralisasi, seperti terjadi dari konsumsi berlebihan buah atau jus yang

mengandung asam phospor atau asam sitrat.

Abfraksi merupakan proses mekanik yang melibatkan perubahan bentuk

gigi dan kelenturan oleh tekanan eksentrik, yang mengakibatkan hilangnya

struktur gigi pada daerah servikal dan berkembangnya takik berbentuk V yang

menyebabkan struktur gigi menjadi lebih lemah. Karies permukaan akar

merupakan lesi yang lunak, tidak beraturan, dan progresif yang terjadi pada apikal

ke CEJ. Ini disebabkan oleh adanya plak bakteri dan konsumsi gula yang

berulang, yang mengakibatkan larutnya mineral dari jaringan kalsifikasi. Karies

permukaan akar mulai terjadi saat hilangnya perlekatan periodontal dan

permukaan akar menjadi terpapar dengan lingkungan mulut.

Regio dimana karies akar mulai terjadi mungkin berbentuk bulat atau oval,

dan dapat dimulai pada satu atau lebih bagian pada gigi. Dari satu regio

selanjutnya dapat menyebar disekelilingnya dan bergabung dengan regio karies

akar lainnya. Regio ini dapat Nampak sebagai daerah outline yang berwarna putih

atau diskolorisasi (coklat atau hitam), dengan atau tanpa kavitas pada permukaan

akar yang terpapar atau pada margin restorasi yang ada. Karies akar lebih sering

terjadi pada pria dibanding wanita. Molar mandibula merupakan gigi yang paling

rentan terhadap karies akar, diikuti oleh premolar, caninus, dan incisivus, yang

7

jarang terlibat, urutan ini sebaliknya pada maxilla. Permukaan facial gigi

merupakan yang paling rentan terhadap lesi ini.

Pencegahan

Pencegahan karies akar memerlukan penilaian dan observasi yang tepat

mengenai tingkat resiko karies pada pasien. Tindakan pencegahan yang tepat

dengan menghilangkan plak, modifikasi diet, dan penggunaan fluoride

topikal22,30 ditunjukkan menghambat lesi karies aktif secara signifikan.

Tindakan pencegahan meliputi mendidik pasien dan orang-orang yang

menolong mereka untuk menghindari makanan yang mengandung gula,

pemeliharaan dengan teknik penyikatan gigi, dan oral hygiene yang tepat, dan

mendapatkan cek up gigi yang teratur.

Pasien lanjut usia (khususnya dengan kemampuan manual yang terbatas)

perlu untuk diajarkan mengenai kontrol plak dengan penggunaan sikat

interproksimal atau alat oral hygiene elektrik. Banyak pasien lanjut usia yang

dalam pengobatan dengan efek samping antikolinergik. Dokter mereka perlu

untuk menasehati pasien mengenai efek samping beberapa obat, sehingga

tindakan pencegahan yang diperlukan dapat dilakukan. Klinisi harus memberikan

perhatian khusus kepada pasien karies akar yang menggunakan protesa gigi. Ini

diperoleh dengan penanganan jaringan lunak yang tepat selama prosedur protesa

cekat (misalnya desain, kontur, dan polish) dan menghindari penempatan margin

restorasi di koronal jaringan sekitarnya. Untuk menghilangkan akumulasi plak.

Untuk protesa lepasan, retainer dan plane seharusnya ditempatkan pada daerah

yang mudah dibersihkan yang membolehkan aliran saliva.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, fluoride merupakan agen yang tepat

untuk pencegahan karies akar karena mengawali proses remineralisasi dan

mengurangi laju demineralisasi.25,31 Terdapat banyak metode untuk

menyediakan fluoride. Fluoride dalam air minum menghasilkan peningkatan

resistensi terhadap karies akar, dan orang-orang yang tinggal di daerah air

berfluoride umumnya kurang cenderung mengalami karies dibandingkan yang

tinggal pada daerah yang kekurangan air berfluoride.32 Produk fluoride topikal

tersedia dalam obat kumur sodium fluoride 0,05%, obat kumur chlorhexidine

8

0,12%, dan dalam gel sodium fluoride netral 1,1% menggunakan teknik sendok

cetak 5 menit, dengan 4 kali aplikasi setelah 2-4 minggu.31,33 produk lainnya

adalah pasta gigi yang mengandung sodium fluoride 1100 ppm,34 permen karet

yang berfluoride yang efektif khususnya pada pasien dengan aliran saliva yang

rendah dan permen karet yang mengandung xylitol yang menstimulasi aliran

saliva dan mengurangi pembentukan plak, walaupun penelitian tidak

menunjukkan keefektifannya dalam mencegah karies pada orang dewasa.31

Varnish yang mengandung fluoride juga telah efektif melawan karies akar.22

Aplikasi adesif dentin dapat memiliki pengaruh merugikan pada permukaan akar

yang terdemineralisasi.

9