NURSING PROCESS: THE PATIENT WITH OSTEOMYELITIS

NURSING PROCESS:THE PATIENT WITH OSTEOMYELITISNs. Heri Kristianto, MKep.,Sp.Kep.MBAssessmentMengkaji tanda dan gejala akut (nyeri, bengkak, eritema dan demamMengkaji produksi cairan akibat adanya sinus infeksi b/d nyeri, bengkak dan demamMengkaji faktor resiko: usia lansia, diabetes, pemakaian terapi kortikosteroid jangka panjangMengkaji riwayat injury, infeksi dan pembedahan tulangMengkaji adanya pengaruh tekanan terhadap kondisi jaringanAkut hematogen: kaji adanya kelemahan bd. reaksi sistemik inflamasiPemeriksaan fisik: inflamasi bengkak dan hangat, purulen, suhu tubuh meningkatKronik osteomilitis peningkatan suhu jarang terjadi, sering terjadi pada sore atau malam hari

Diagnostik X Ray

Note the x-ray below of a right foot. The blue arrow points to the area of bone destruction on the great toe. Notice the mottled appearance of the bone and the irregularities at the edges of the bone. Compare this to the normal bone of the first metatarsal which is noted by the red arrow. For those of you perceptive enough, you will notice the second toe has been amputated. early x-ray findings demonstrate soft tissue swelling irregular decalcificationbone necrosisperiosteal elevationnew bone formation are evidentRadioisotope bone scans, particularly the isotopelabeled white blood cell (WBC) scan, and magnetic resonance imaging (MRI) help with early definitive diagnosis. Blood studies reveal elevated leukocyte levels and an elevated sedimentation rate. Wound and blood culture studies are performed to identify appropriate antibiotic therapyAkutChronicWith chronic osteomyelitis, large, irregular cavities, raised periosteum, sequestra, or dense bone formations are seen on x-ray.Bone scans may be performed to identify areas of infection. The sedimentation rate and the WBC count are usually normal.Anemia, associated with chronic infection, may be evident.The abscess is cultured to determine the inefective organism and appropriate antibiotic therapy

Nursing DiagnosisAcute pain related to inflammation and swellingImpaired physical mobility related to pain, use of immobilization devices, and weight-bearing limitationsRisk for extension of infection: bone abscess formationDeficient knowledge related to the treatment regimenPlanning & GoalsTujuan keperawatan adalahMenurunkan respon nyeriMeningkatkan mobilitias fisik Kontrol dan pencegahan infeksiMeningkatkan pengetahuan terhadap regimen terapiNursing InterventionsRELIEVING PAINImobilisasi menurunkan nyeri dan spasme otot Monitor status neurovaskuler yang mempengaruhi ekstremitas Luka nyeri berat penanganan hati-hatiElevasi kaki menurunkan bengkak sehingga meningkatkan kenyamanan pasienManajemen nyeri analagesik dan kontrol nyeriIMPROVING PHYSICAL MOBILITYPembatasan aktivitas tulang mengalami kelemahan sbg dampak proses infeksi sehingga harus di imobilisasi untuk menghindari stres tulang Pasien harus diberitahu rasional pembatasan pergerakan sendi pada sisi bawah atau atas terhadap latihan ROMPerawat meningkatkan bantuan dalam ADL untuk tercapai kesejahteraan pasienCONTROLLING THE INFECTIOUS PROCESS

Perawat monitor respon terhadap antibiotik dan mengamati kondisi IV terhadap terjadinya plebitis, infeksi atau infiltrasiPenggunaan jangka panjang antibiotik monitor adanya superinfeksi seperti oral dan vagina kandidiasis, bau tidak enakJika pembedahan dilakukan, monitor status sirkulasi (suction luka, elevasi area luka, hindari penekanan pada lukaMempertahankan imobilisasi, pertahankan posisi keseimbangan tubuhPenggantian balutan secara aseptikMonitor status kesehatan dan nutrisi pasienDiet tinggi protein dan vit CTingkatkan hidrasiPROMOTING HOME AND COMMUNITY-BASED CARETeaching Patients Self-CareEdukasi pemakaian antibiotik, mencegah injuri pada area lukaPasien harus tahu untuk menjaga dan mempertahankan jalur IVPengobatan: nama obat, dosis, frekuensi pemberian, tempat penyimpanan, reaksi yang timbul dan monitor laboratorium .Ajarkan penggantian balutan secara aseptik dan kompres hangat.Perawat memonitor pasien terhadap perkembangan nyeri, peningkatan suhu tubuh secara tiba-tibaTanda khusus: suhu tubuh meningkat, produksi cairan luka, bau,inflamasi yang meningkat dan tanda infeksi berat

Continuing CareManajemen osteomilitis: rawat luka, antibiotik IV di rumahPatuh terhadap regimen terapi terutama antibiotikKaji kemampuan keluarga untuk melakukan perawatanPerawat memonitor: infeksi berat dan efek samping terapi pengobatanHome Care Check List

EXPECTED PATIENT OUTCOMES1. Experiences pain reliefMelaporkan penurunan nyeriTidak ada respon nyeri pada tempat injuryMenyatakan nyaman saat bergerak

2. Increases physical mobilityBerpartisipasi dalam aktivitas self careMempertahankan rentang gerak penuh pada ekstremitasMenunjukkan pengaturan aktivitas, mis. Dengan alat bantuMemodifikasi lingkungan untuk menghindari jatuh3. Shows absence of infectionMinum antibiotik sesuai resepSuhu normalEdema dicegahProduksi cairan luka (-)Lab darah: WBC dan sedimentasi normalKultur luka (-)4. Complies with therapeutic planMematuhi terapiMelindungi adanya kelemahan tulangMampu melakukan perawatan luka secara tepatMelaporkan tanda dan gejala komplikasiMakan diet tinggi protein dan vit CRutin kontrolMelaporkan peningkatan aktivitasMelaporkan tidak ada peningkatan suhu tubuhTanda inflamasi (-)Pembahasan KasusKasus Problem Solving:Tuan Agus, usia 45 tahun mengalami kecelakaan 4 bulan yang lalu di kaki kanan. Riwayat klien dibawa ke pengobatan tradisional sangkal putung. Berdasarkan keterangan dari keluarganya klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kanannya oleh tukang sangkal putung. Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkak. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma, terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan busuk, kulit teraba panas di sekitar balutan, denyut nadi teraba lemah pada a. dorsalis pedis, CR jari kaki > 3 det. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar leukosit 35.600 /uL, Hb 10 g/dl, kultur luka resisten terhadap ceftriakson. Saat dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 90%, slough 10%, tampak tulang kehitaman dan berbau. Pasien direncanakan untuk amputasi oleh dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari lagi.

PengkajianIdentitas klienNama: AUsia : 45 tahunJenis kelamin: Laki laki

Status kesehatan saat iniKeluhan utama: Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkakLama keluhan: 4 bulanKualitas keluhan :-Faktor pencetus: kecelakaanFaktor pemberat: pijatan post traumaUpaya yang telah dilakukan: dibawa ke sangkal putungDiagnosa medis: osteomilitis kronis

Pemeriksaan FisikEkstermitas Bawah : kaki kanan:Kekakuan pada otot disekitar traumaKekuatan otot ?

Neurologi :Pain (P1): skala nyeri ?, lokasi kaki kanan, nyeri menetap, dan nyeri timbul jika digerakkanPallor (P2): CR > 3 detikPulselessness (P3): denyut nadi lemah, jumlah ?Paresthesia (P4): ?Paralysis (P5): ?Pressure (P6): edema, kulit teraba panas di sekitar balutan

ItemKriteria ........Skor1. Ukuran1 = panjang x lebar < 4 cm22 = panjang x lebar 4 16 cm23 = panjang x lebar 16,1 - 36 cm24 = panjang x lebar 36,1 - 80 cm25 = panjang x lebar > 80 cm2?2. Kedalaman1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis3 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan atau nekrosis subkutan; dapat meluas ke bawah tetapi tidak melewati fascia; dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/atau lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi.4 = kabur oleh nekrosis5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif5KulitItemKriteria........Skor3. Tepi luka1 = Kabur/ tidak jelas, tidak terlihat2 = Jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal5 = batas tegas, fibrotik, parut atau hiperkeratosis54. Terowongan1 = Tidak ada2 = Terowongan < 2 cm pada area mana saja3 = Terowongan 2 4 cm yang mengenai , 50% dari keliling luka4 = Terowongan 2 4 cm yang mengenai > 50% dari keliling luka5 = Terowongan > 4 cm pada area mana saja?5. Jenis Jaringan Nekrotik1 = Tidak terlihat2 = Putih/ keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket3 = Kurang begitu lengket, kekuningan4 = Lengket, lunak, eschar hitam5 = Sangat lengket, keras, eschar hitam56. Jumlah Jaringan Nekrotik1 = tidak terlihat2 = < 25% menutupi luka3 = 25% - 50% menutupi luka4= >50% - 75% menutupi luka5 = 75% - 100 % menutupi luka57. Jenis Eksudat1 = Tidak ada2 = Berdarah3 = Serosanguineous : encer, berair, merah pucat/pink4 = Serous: encer, berair, jernih5 = Purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/ kuning, dengan atau tanpa bau58. Jumlah Eksudat1 = Tidak ada, kulit kering2 = Sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka3 = Kurang, luka basah, drainase balutan 25%4 = Sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka, drainase pada balutan > 25%5 = Banyak, luka basah oleh cairan, balutan > 75%59. Warna sekitar luka1= Ping2= Merah terang dan/ atau memucat jika disentuh3= Putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi4= Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat5= Hitam atau hyperpigmentasi510. Edema jaringan perifer1 = Tidak ada edema2 = Non pitting edema < 4 cm sekitar luka3 = Non pitting edema >= 4 cm sekitar luka4 = Pitting edema < 4 cm sekitar luka5 = Krepitus dan/ atau edema >= 4 cm sekitar luka511. Indurasi jaringan perifer1 = Tidak ada2 = Indurasi, < 2 cm sekitar luka3 = Indurasi 2 4 cm meluas < 5% sekitar luka4 = Indurasi 2 4 cm meluas>= 50% sekitar luka5 = Indurasi > 4 cm pada area mana saja?12. Jaringan Granulasi1 = Kulit utuh 2 = Merah terang ; 75% - 100% luka terisi dengan granulasi3 = Luak < 75% berwarna merah terang, >25% luka terisi jaringan granulasi4= Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau 25% luka terisi jaringan granulasi5 = Tidak terdapat granulasi513. Epitelisasi1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh2 = 75% - < 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas > 0,5 cm ke dasar luka3 = 50% - 75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas < 0,5 cm ke dasar luka4 = 25% - 50% luka tertutup5 = < 25% luka tertutup5TOTAL SKORTanda Tangan PemeriksaHasil Pemeriksaan PenunjangKadar leukosit 35.600 /uLHb 10 g/dlKultur luka resisten terhadap ceftriakson. Hasil foto radiologi:

Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi pada sisi regio diametaphysial pada tibia proksimal Nyeri AkutDataEtiologiMasalah KeperawatanDS :Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkak.DO :Saat dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 90%, slough 10%, tampak tulang menghitam.Kecelakaan pd kaki kananDilakukan pemijatan, dipasang balutan coklatMenimbulkan luka infeksiinvasi mikroorganisme dari tempat lain yg mengalami luka terbuka beredar melalui sirkulasi darahMasuk ke epifisis tulang panjangOsteomyelitisFagositosisProses inflamasiHyperemia, pembengkaanPeningkatan tekanan jar tulang dan medulaIskemia, nekrosis jaringanPembentukan abses tulangNyeri akutNyeri akutKerusakan Integritas JaringanNo.DataEtiologi MK2.DS :Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkak.DO :Skor Pengkajian Luka:?Kecelakaan pd kaki kananDilakukan pemijatan, dipasang balutan coklatLuka infeksiinvasi mikroorganisme dari tempat lain yg mengalami luka terbuka dan beredar melalui sirkulasi darahMasuk ke epifisis tulang panjangOsteomyelitisFagositosisProses inflamasiHyperemia, pembengkaanTerdapat rembesan cairan, bau menyegat dan busuk, kulit teraba panasPeningkatan tekanan jar tulang dan medulaIskemia, nekrosis jaringanKerusakan integritas kulitKerusakan integritas jaringan.NODATA FOKUSETIOLOGIMASALAH3Ds :Klien mengatakan mengalami kecelakaan 3 bulan yang laluKeluarga klien mengatakan klien dibawa ke sangkal putung dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kananKlien mengeluh nyeri menetap, bertambah sakit jika digerakkan, kaki semakin bengkakDo: Pain (P1): skala nyeri ?, lokasi kaki kanan, nyeri menetap, dan nyeri timbul jika digerakkanPallor (P2): CR > 3 detikPulselessness (P3): denyut nadi lemah, jumlah ?Paresthesia (P4): ?Paralysis (P5): ?Pressure (P6): edema, kulit teraba panas di sekitar balutanFaktor predisposisi dan presipitasi ()Invasi mikroorganisme yang beredar melalui pemb.darahMasuk ke juksta epifisis tulang panjangOsteomielitisRespon Infeksi;InflamasiPenurunan aliran darah

Neurovaskuler perifer tergangguDisfungsi Neurovaskuler PeriferNODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN4DS : Pasien mengeluh nyeri dan bertambah sakit jika digerakkan.Kakinya semakin membengkak.DO :CRT > 3 detikHasil pemeriksaan lab , kadar leukosit 35.000/uL,Kulit teraba panas di sekitar balutanDenyut nadi teraba lemahTraumaInvasi kuman ke tulang sendiinflamasimanajemen luka tdk efektifkulit teraba panasedemasirkulasi darah tergangguCRT > 3 dtk denyut nadi lemahKetidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer5 DS : klien mengeluh sakit jika digerakkan, kaki kanan bengkakDO: Kaku otot sekitar area traumaNecrosis 90%, slough 10%, tulang menghitamTerdapat lesi distruksi pada tibia proksimalTrauma akibat kecelakaan di kaki kanan 3 bulan lauMenyebabkan lesi distruksi tibia proksimalManajemen luka yang tidak tepatTerjadi invasi bakteriBakteri menginfeksi tulang dan berkembangbiakNekrosis tulangMenyebar ke jaringan dan sendi di sekitarnyaKaku otot dan sakit bila digerakkanHambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas fisikDefisit PengetahuanNo. DataEtiologiMK5DS :Klien dibawa ke pengobatan alternativ sangkal putung.Klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat pada kaki kanannya.Pasien mengeluh nyeri menetap dan bertambah sakit jika digerakkan, kakinya semakin membengkak.DO :Komplikasi Luka FrakturKecelakaan pd kaki kananDilakukan pemijatan, dipasang balutan coklatLuka infeksiinvasi mikroorganisme dari tempat lain yg mengalami luka terbuka dan beredar melalui sirkulasi darahMasuk ke epifisis tulang panjangOsteomyelitisFagositosisProses inflamasiHyperemia, pembengkaanTerdapat rembesan cairan, bau menyegat dan busuk, kulit teraba panasPeningkatan tekanan jar tulang dan medulaIskemia, nekrosis jaringanKomplikasiKurang terpajan pengerahuan dan informasiDefisiensi pengetahuan dan informasiDefisit pengetahuan dan informasiDiagnosa KeperawatanNyeri akut bd. agen injuri fisik, osteomilitisDisfungsi neurovaskuler perifer b.d fraktur, kompresi mekanikKetidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit (osteomyelitis)Kerusakan integritas jaringan akibat gangguan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan keterbatasan melakukan motorik kasar dan halusDefisit pengetahuan bd. Kurangnya informasi.

IntervensiPain ManagementCirculatory CareWound CareAmputation CareCirculatory PrecautionTeaching ProcessTeaching PreoperativeExercise Therapy: Joint Mobility Pain ManagementMonitor perkembangan nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor yang timbul.Kaji pengaruh budaya terhadap respon nyeri.Kaji faktor dari pasien yang dapat meningkatkan/ memperburuk nyeri.Kolaborasi pemberian analgesikMengajarkan prinsip managemen nyeri.Manjamen nyeri Evaluasi ketidakefektifan pengukuran kontrol nyeri yang biasa digunakan sebagai pengkajian pengalaman nyeri.Circulatory CareCirculatory Care: Venous InsufficiencyLakukan perawatan luka (debridement, terapi microbacterial)Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeriMeninggikan ekstremitas yang terkena 20o atau lebih di atas jantung (untuk menurunkan edema)Mendorong berbagai latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif khususnya latihan ekstremitas bawah sejak bedrest

Circulatory Care: Arterial InsufficiencyEvaluasi peripheral edema dan nadiInspeksi kulit pada arteri ulkus atau gangguan jaringan (dalam kasus ini inspeksi kulit pasien yang terdapat nekrosis)Tempatkan ekstremitas pada dependent position (posisi menggantung) bila perluLakukan wound care/ perawatan lukaUbah posisi pasien setiap 2 jam sekali, bila perluMonitor status cairan termasuk intake dan output

Circulatory PrecautionMelakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (mis.memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, suhu dan warna).Monitor ekstremitas pada area yang panas kemerahan, nyeri atau pembengkakan.Kolaborasi pemberian transfusiWound CareAmputation CarePre amputasiIrigasi lukaAbsorben hidrofiberPerhatikan pemasangan dressing sekunderPost amputasiBalutan angka 8

Exercise Therapy: Joint Mobility Kaji dan tentukan keterbatasan pergerakan sendi dan fungsi sendi pasienKolaborasikan dengan dokter terapi untuk membangun dan melakukan program latihan terhadap pasienJelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan dan rencana latihanMonitor pasien dari trauma selama latihan Bantu pasien mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi aktif/pasif Melatiha ROM aktif secara rutin Lakukan ROM pasif atau bantu ROM aktifInstruksikan kepada keluarga pasien sistematika melakukan latihan ROM pasif dan aktif Bantu pasien membuat jadwal latihan ROM aktifMenganjurkan pasien untuk dapat melakukan ambulasiNIC : Teaching Disease Process

Jelaskan pada pasien tentang proses perjalanan penyakit dan bagaimana itu mempengaruhi anatomi maupun psikologi pasienDeskripsikan tanda dan gejala yang ada pada penyakitDiskusikan tentang perubahan gaya hidup karena amputasiDiskusikan pilihan terapiDeskripsikan komplikasi kronik yang ditimbulkan

NIC Teaching Preoperative

Instruksikan pada pasien mengenai tanggal, waktu, dan tempat operasiInformasikan pada pasien berapa lama operasi dijalankanKaji pengetahuan pasien tentang operasiKaji kecemasan pasien yang berhubungan dengan operasiSediakan waktu untuk pasien bertanya dan mendiskusikan masalah pasien terkait operasiDeskripsikan prosedur operasi

Jelaskan tujuan perawatan post operasiDeskripsikan prosedur post operasi seperti pengobatan, kelumpuhan, makanan, balut luka, dan jelaskan tujuannyaKaji harapan pasien dari operasiIkut sertakan keluarga dalam prosedur pembelajaran

Selesai