nursing diagnoses nanda.pptx
TRANSCRIPT
Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)
Definisi
Gordon (1976)
Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat mampu dan mempunyai izin dan kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.
• NANDA (North American for Nursing Diagnosis Association), 1990:
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung gugat.
Nurse are diagnosticians• As foundation of nursing care.• 2 basics development need of
competencies to diagnose :1. Requires intelectual, interpersonal,
technical2. Personal strength of tolerance for
ambiguity (flexibel) and reflective practice (belajar dari pengalaman)
PRINSIP diagnosa ∞ pengkajian
• TIDAK ADA pengkajian TIDAK ADA diagnosa• Pengkajian TIDAK LENGKAP diagnosa SALAH• Pengkajian LENGKAP BELUM TENTU
diagnosa BENAR
• Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, (tanda dan gejala)
• Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi
• Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien
Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan• Fokus : reaksi/respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya
• Orientasi : kebutuhan dasar individu
• Berubah sesuai perubahan respon klien
• Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya
• Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis
Diagnosa Medis• Fokus : Faktor-faktor
pengobatan penyakit• Orientasi : Keadaan
patologis• Cenderung tetap, mulai
sakit sampai sembuh• Mengarah pada tindakan
medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat
• Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan
Tujuan Diagnosa keperawatan
Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
Langkah-Langkah menentukan Diagnosa
keperawatanLangkah-Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi:
1. Klasifikasi dan analisa data
2. Validasi data
3. Interpretasi data
4. Identifikasi Kebutuhan Klien
5. Perumusan Diagnosa Keperawatan
1. Klasifikasi dan Analisa Data
• Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesuai dgn standar kriteria yg ada
• Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan.
2. Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien
1. Menentukan kelebihan klienKelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi
2. Menentukan masalah klienJika klien tidak memenuhi standart klien , maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan
3. Menentukan masalah klien yg pernah dialami
Penting menentukan masalah resiko klien. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menunjukkan tidak ada kelainan, sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
4. Penentuan keputusan
a. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)
- Tidak ada indikasi respon keperawatan- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal
b. Masalah yang kemungkinan- Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga
c. Masalah aktual atau resiko atau sindrom- Tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah
d. Masalah Kolaboratif- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
- Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan, dan situasi yg lain.
- Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat
Pohon Masalah
• Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree)
Langkah-Langkah dlm pohon masalah
1. Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)
2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama
3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)
4. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
Contoh Kasus:
• Tn. A datang ke ruang Interna dengan keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. Klien adalah seorang dosen di perguruan tinggi negeri, usia 40 tahun.
5. Validasi Data
Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan:
- Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan?
- Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola?
- Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen?
Merumuskan Diagnosa Keperawatan
• Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan welness
• Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan
- Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.
• Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari
• Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal
• Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg “diagnosa resiko”
Resiko
• Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
• Syarat: Adanya unsur PE • Dx: Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus
• Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain, tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai “kemungkinan diagnosa”
Kemungkinan• Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan• Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.• Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor
yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada
• Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare
• Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri
Wellness
• Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi
• Ada 2 kunci yang harus ada:
1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi
2. Adanya status dan fungsi yang efektif
Wellness• Dx: “Potensial untuk peningkatan ……”• Diagnosa keperawatan kategori ini tidak
mengandung unsur “faktor yang berhubungan”• Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam
keluarga• Hasil: - Makan pagi bersama selama 5 hari- Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan- Menjaga kerahasiaan anggota keluarga
Syndrome
• Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt.
• Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan
Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA)
1. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome)
Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. Keperawatan. Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat tidur; resiko nyeri saat melakukan hub sexual;dll.
2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome)
Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan
- Resiko konstipasi- Resiko perubahan fungsi pernafasan- Resiko infeksi- Resiko trombosis- Resiko gangguan aktifitas- Resiko perlukaan- Kerusakan mobilitas fisik- Resiko gangguan proses pikir- Resiko gangguan gambaran diri- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)- Resiko kerusakan integritas jaringan
Etiologi
Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM
P : Patofisiologi penyakitS : Situational (keadaan lingkungan
perawatan)M : Medication (pengobatan yang diberikan)M : Maturasi (tingkat
kematangan/kedewasaan klien)
P : Patofisiologi penyakit
• Semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misal masalah “powerlessness”
• Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation)• Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari
(CVA, trauma servical, nyeri, IMA)• Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya
(pembedahan, trauma, dan arthritis
S : Situational (keadaan lingkungan perawatan)
Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan, ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual, dll.
M : Medication (pengobatan yang diberikan)
• Keterbatasan institusi atau rumah sakit, tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan
M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
• Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
• Young adult : menikah, hamil, orang tua• Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda
pubertas• Elderly : kurangnya sensori, motor,
kehilangan (uang, pasangan, faktor yg lainnya)
Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES)
• Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing, rambut kotor tidak pernah keramas
mel's doc
Contoh :• Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh Nyeri luka di kaki. ±
6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).