n:t wire l- lnrcs t] f lsxn - itenas
TRANSCRIPT
n:t l--Tl
NOMOR REKENING PENERIMA
BEN EF IC I ARY'S ACCOU NT N U M BER
Validasi :
Tanggal / Date:
f*& lffi.r ts\ jrli4:f".1rIe''+ Sd.q "*f { S,'*tix;-F3.*.s*"" fii I
Jenis Pengiriman f] Kawat I Telegraphic Wire
Type,of irans,fe,r t] Wesel I Draft
l-_lnrcsf_lsxN
NAMA PENERIMABENEFICIARY'S NAME
ALAMAT PENERIMABENEFICIARY'S ADDRESS
KOTACITYTIPE NASABAHCUSTOMER TYPESTATUSSIATUS
NEGARA BAGIANSIATE
NEGARACOUNTRY
KODE NEGARACOUNTRY CODE
NAMA PENGIRIMREMITTER'S NAME
NOMOR KARTU IDENTITASIDENTITY CARD NUMBER
ALAMAT PENGIRIMREMITTER'S ADDRESS
NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGICONIACTPERSONNO. HANDPHONE
cettl.Ltan PHINE No.
KOTACITYTIPE NASABAH
CUSTOMER TYPE
STATUSSIATUS
KODE NEGARACOUNTRY CODE
NO. REKENTNG DtBCA.)ACCOUNT NUMBERWITH BCA
KOTACITY
NAMA BANKBANK'S NAME
ALAMAT BANKSANK'S ADDRESS
NEGARA BAGIANSIATENEGARACOUNTRY
KODE NEGARA.)COUNTRY CODE
r---r ,.*o*i"oi* - - -
r-r "rnuseHoa"
r--r teti*'*iotlJ ,*o,u,oro, LJ ausl1/Ess I leo\zenNMENr
T---I PENDUDUK I------.l NON PENDUDUKI lREstorrur I lrvol,tRES/DENr
") Dapat berupa kode SWIFT, no ABA (Fedwire), CHIPS UlD, BLZ (Germany), BSC (UK) atau kode kliring lainnyaCould be a SWIFT code, ABA no. (Fedwire), CHIPS UlD, BLZ (Germany) BSC (UK) or other clearing codes.
FOrlco!ocoFl
<dtOFttl.taoroel
rnrlc)NrlornV,t I-----l PERORANGAN T----l PERUSAHAAN
J tuotvnunt ! eusll/Essl-_l peruououx [--l ruoru PENDUDUKtJ ResloElvl tJ NoNRES/DENI
HUBUNGAN KEUANGANFI N AN C I AL RELATION SH I P
TUJUAN TRANSAKST -)
TRANSACTION PURPOSE
BERITAMESSAGE
SUMBER DANA ")SOURCE OF FUND
T-l ruNAtI I casn
I--I TABUNGAN
| | S"uingsAccount
l--l cEK / BG BcA| | Checking / Current Account
tl
mmm
f-l ridakllA/o
NO. TELEPON* * - TELEPHQNENO._
N PEMERINTAHL--J c^\ltrD^tittrx, t; ----l
F"_-l.) Apabila transaksi gagal dilakukan/ditolak, maka dana akan dikembalikan ke rekening tersebut
ln case the transferfalls/ is rejected, the fund will be returned to this account.
DIISI OLEH BANK / EINK USE ONLY
Biaya dari bank koresponden dibebankan ke rekening :
Correspondent bank's charges are for the account of :
INSTRUKSI KHUSUS / SPEC!AL /NSIRUCI/ONS OPERATOR \IERIFIER
l-__lpener,imabeneficiary
l--lpengirim | [--lroo"y vatue'remitter
F-r-l!oo(ori()Nori
MATA UANG
CURRENCY
JUMLAH YANG DIKIRIMAMOUNT IRANSFERRED
PROVISI
PROYlS/ON
BIAYA
CHARGE
JUMLAfI VALUTA ASING KURS
AMAUNT IN FOREIGN CURRENCY EXHANGE RATE
JUMLAH I TOTAL
Saya/kami dengan ini :
t / we hereby:1. Menyetujui sepenuhnya syarat-syarat yang tercantum pada halaman belakang dan mengakui
permohonan ini sah setelah divalidasi.
IJnconditionatly accept atl the terms and conditions on the reverse side and acknowledge thatthis application is legally binding after being validated.
2. Menyatakan bahwa PT Bank Central Asia Tbk telah memberikan penjelasan mengenaimanfaat, biaya, dan risiko pengiriman uang dan melakukan konfirmasi atas penjelasantersebut.State that BCA has exptained the benefits, cosfs, and n'sks of fund transfer and has madeconfirmation regarding the explanation.
JUMLAH RUPIAH
AMOUNT IA/ /NDONES/AN RUPIAH
Rp
Rp
Rp
Rp
TERBTLANG (RUprAH) t AMOUNT tN WORDS r/NDONES/AN RU?TAH)
Teller Pemohon I Applicant