nr 143600002301

05-02-2015

Kategori : PPIH Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. SUBANG

Yang terhormat,Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1436 H / 2015 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1436 H / 2015 M sebagai : PPIH/DOKTERdengan kelengkapan data sebagai berikut;Data PribadiNomor KTPNamaTempat LahirTanggal LahirJenis KelaminStatusNomor Buku NikahAlamat

Kode PosNo. Telp. RumahNo. HPEmailEmailPropinsiKabupaten/KotaData IjazahNomor Ijazah SMA/SetaraJurusanTanggal Dikeluarkan IjazahDiplomaNomor Ijazah DiplomaJurusanTanggal Dikeluarkan IjazahS1/SetaraNomor IJazah S1/SetaraJurusanTanggal Dikeluarkan IjazahS2/SetaraNomor IJazah S2/SetaraJurusanTanggal Dikeluarkan IjazahS3/SetaraNomor IJazah S3/SetaraJurusanTanggal Dikeluarkan IjazahProfesiNomor Ijazah ProfesiProfesi

PendidikanPendidikan (Sesuai Minat Tugas)Jenis Sertifikasi Bahasa InggrisSkor Bahasa Inggris

Kesediaan sewaktu menjadi PetugasApakah bersedia tidak berhaji ketika menjadi petugas?

Riwayat KesehatanApakah anda merokok?Punya Asuransi Kesehatan

: 3213176107830003: NURAL HUDA TUHIDI: PANDEGLANG: 21-07-1983: PEREMPUAN: MENIKAH: 34/17/II/2012: SAKINA RESIDENCE KAV A

JL.KH.MUHYIDIN RT 49 RW 13KELURAHAN CIGADUNGKECAMATAN SUBANG KABUPATENSUBANG

: -: -: 085269404330: [email protected]: -: JAWA BARAT: KAB. SUBANG

: 02MU0044773: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA: 17-06-2002

: -: -: --

: 211503115112008: S1 BIDANG KEDOKTERAN: 24-01-2008

: -: -: --

: -: -: --

: 21150331021306732010: DOKTER

: DOKTER: -: -

: YA

: TIDAK: ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan HajiApakah pernah mengikuti kegiatanSeminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

: TIDAK

#1#2#3#4#5

Pengalaman BerhajiPernah sebagai PetugasRentang Waktu #1Rentang Waktu #2Rentang Waktu #3

Pernah sebagai JamaahRentang Waktu #1Rentang Waktu #2Rentang Waktu #3

:::::

::::

::::

ACLS / 2014 / 2781/15/2014-/-/--/-/--/-/--/-/-

PERNAH2014--

TIDAK PERNAH---

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan HajiSK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)sebagaiSK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)sebagai

Pekerjaan SekarangStatus KepegawaianNomor SKTanggal SKMasa Kerja PegawaiStatus KelembagaanJenis Satuan KerjaUnit KerjaNama Unit KerjaBagianJenis JabatanSebagaiMulai TugasAlamat Unit Kerja

::::

:::::::::::::

861170/H/Q.32/203021105/VI/2014PELATIHAN--

PNS821/KEP.468-BKD/201201-12-20123SKPDFasilitas Pelayanan KesehatanRUMAH SAKITRSUD KELAS B SUBANGBANGSALFUNGSIONALDOKTER UMUM01-03-2011JLN. BRIGJEN KATAMSO NO 37SUBANG

Telp. Unit KerjaPropinsiKabupaten/Kota

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi

....................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

: 0260-411421: JAWA BARAT: KAB. SUBANG

Atasan Langsung

...................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :

Pemohon

NURAL HUDA TUHIDINIP/NRP :*dilengkapi dengan materai 6000

*)

1.Rumah Sakit oleh Direktur RS2.Klinik oleh Pimpinan Klinik3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/DOKTER

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT

PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700

HASIL TES POTENSI

NamaNomor Registrasi PKHIPKHIPeriodeHasil Tes Potensi

:::::

NURAL HUDA TUHIDINR143600002301PPIH/DOKTER1436 H / 2015 M87

DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

NamaNomor Registrasi PKHIJenis TenagaPeriode

::::

NURAL HUDA TUHIDINR143600002301PPIH / DOKTER1436 H

No

1

2

3

JENIS

WAJIB

WAJIB

WAJIB

KELENGKAPAN BERKAS

Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.

Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai

CEK

Rp. 6000, dan Foto Terbaru BERWARNA ukuran 3x4 Latar belakangPutih*).

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

WAJIB

Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.

Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan suratketerangan barang hilang dari kepolisian*).

Fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuaiketentuan yang berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun2002)*).

Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yangberwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,

Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulanOktober 2014.

Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)

Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keteranganpraktik dari Dinas Kesehatan setempat *).

Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harusdisertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).

Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi danCap Basah (Formulir 1).

Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan PimpinanInstansi dan Cap Basah (Formulir 2).

Asli Surat Pernyataan Tidak Dalam Proses Hukum, dilengkapi: tanda tangandiatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).

Asli Surat Pernyataan Tidak Memahrami Suami/Istri Dan Orang Tua/Mertua,dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).

Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, untuk ditempatkan danditugaskan sesuai kebutuhan operasional, dilengkapi: tanda tangan diatasmaterai Rp.6.000 (Formulir 5).

Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil bagi petugas wanita, dilengkapi: tandatangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 6).

Asli Surat Pernyataan Mahir Menggunakan Komputer dan Internet,dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000. (Formulir 7).

Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 8).

Asli Surat Izin Suami bagi Pendaftar Wanita Status Menikah (Formulir 9).

Asli Surat Pernyataan Tidak Berhaji Pada Saat Melaksanakan Tugas HANYAbagi pelamar yang menyatakan tidak berhaji pada data online, dilengkapi:

tanda tangan diatas materai Rp. 6.000 (Formulir 10).

22

23

24

25

26

27

WAJIB

PENDUKUNG

PENDUKUNG

PENDUKUNG

PENDUKUNG

PENDUKUNG

Asli Surat Pernyataan Tidak Merokok, dilengkapi: tanda tangan diatas materaiRp. 6.000 (Formulir 11).

Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisirolehkepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.

Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihantentang Kesehatan Haji.

Fotokopi Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan KesehatanHaji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIHEmbarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, PetugasK

Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransikesehatan lainnya

Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yangdilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaNIP/NRPJabatanInstansi

Sebagai atasan langsung dari :NamaNomor Registrasi PKHINIP/NRPJabatanPangkat GolonganUnit Kerja

::::

: NURAL HUDA TUHIDI: NR143600002301:::: RSUD KELAS B SUBANG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yangbersangkutan untuk :1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1436 H / 2015 M, apabila yang bersangkutan

dinyatakan LULUS.Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi


NIP / NRP :Dilengkapi TTD dan Cap Basah

..................., ................Atasan Langsung


NIP/NRP :Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS2. Klinik oleh Pimpinan Klinik3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaNIP/NRPJabatanInstansi

Sebagai atasan langsung dari :NamaNomor Registrasi PKHINIP/NRPJabatanPangkat GolonganUnit Kerja

::::


Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KELAS B SUBANG terhitungtanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokterspesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi



..................., ................Atasan Langsung


NIP/NRP :Dilengkapi TTD


*)


FORMULIR 3

SURAT PERNYATAANTIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaNomor Registrasi PKHINIP/NRPJabatanPangkat GolonganUnit Kerja


Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIHTahun 1436 H / 2015 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas

selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :Dilengkapi Materai 6000

FORMULIR 4

SURAT PERNYATAANTIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI




Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1436 H/ 2015 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.




..................., ................




FORMULIR 5

SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAK




Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yangberlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.


selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi



..................., ................Yang membuat pertanyaan


NIP/NRP :Dilengkapi TTD dan Materai 6000

*)


FORMULIR 6

SURAT PERNYATAANTIDAK HAMIL




Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuktidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai TKHI/ PPIH Tahun 1436 H / 2015 M.




..................., ................




FORMULIR 7

SURAT PERNYATAANMAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET




Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan aksesinternet.Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.Mengetahui,*) Pimpinan Instansi






*)


FORMULIR 8

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................


NamaJabatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

NamaNomor Registrasi PKHINomor AnggotaUnit Kerja

::

: NURAL HUDA TUHIDI: NR143600002301:: RSUD KELAS B SUBANG

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu)) danmenunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun1436 H / 2015 M.Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................



NIP/NRP :Dilengkapi cap basah


FORMULIR 9

SURAT IZIN SUAMI


NamaTempat / Tgl LahirAlamat

Selaku suami dari :

:::

NamaNomor Registrasi PKHITempat / Tgl LahirAlamat

::::

NURAL HUDA TUHIDINR143600002301PANDEGLANG/21-07-1983SAKINA RESIDENCE KAV AJL.KH.MUHYIDIN RT 49 RW 13KELURAHAN CIGADUNGKECAMATAN SUBANGKABUPATEN SUBANG KAB.SUBANG-JAWA BARAT

Memberikan izin untuk :1. Mengikuti seluruh proses Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H/ 2014 M, apabila yang

bersangkutan dinyatakan LULUS.


..................., ................




FORMULIR 10

SURAT PERNYATAANTIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI




Dengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat melaksanakan tugas sebagai PetugasKesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.


..................., ................




FORMULIR 11

SURAT PERNYATAANTIDAK MEROKOK




Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah perokok/bukan perokok **) dan bersedia TIDAK MEROKOK pada saatMENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :1. Dibatalkan sebagai calon petugas kesehatan haji Indonesia2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.


Mengetahui,*) Pimpinan Instansi






*)


nr 143600002301

Documents