NOTULEN HASIL BIMBINGAN AKREDITASI

POKJA IGD 25 APRIL 2011

No Standar/Parameter Rekomendasi Skor1. S1/P1 a. Pelayanan IGD terpisah dari

pelayanan lain, ada dokter jaga, perawat jaga, petugas radiologi dan petugas laboratorium onsite, petugas administrasi IGD serta ada dokter konsulen jaga on call.

b. Harus ada buku laporan dokter jaga, buku laporan perawat jaga, buku pemeriksaan penunjang, buku catatan pasien yang dirujuk, buku rekapan kasus true emergency, dokumen Visum et repertum.

c. Diharapkan ada brosur/leaflet tentang pelayanan diIGD agar dapat memberikan informasi kepada masyarakat ttg pelayanan IGD sekaligus sbg media promosi kepada masyarakat.

d. Harus ada jadwal jaga beserta buku absensi Dokter jaga, perawat jaga, petugas radiologi, dan petugas laboratorium. Kalo perlu, ada bukti tandatangan bila dokter konsulen datang keIGD. Semua dalam bentuk dokumen.

4

2. S2/P2 a. Harus ada SK Pembentukan Instalasi Gawat Darurat

b. Harus ada struktur organisasi IGD diRS yang tampak terpisah dari unit pelayanan lain yang disahkan oleh direktur.

c. Harus ada denah IGD dari arah dalam RS yang tampak terpisah dari unit kerja lain dan disahkan oleh direktur.

2

3. S1/P3 a. Harus ada kebijakan yang memuat tentang kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yg berobat keIGD di luar jam kerja.

0

b. Harus ada SOP yang mengatur tentang pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yg berobat keIGD di luar jam kerja.

c. Ada SK Direktur tentang Pemberlakuan Kebijakan dan Prosedur.

d. Ada evaluasi dan tindak lanjut.4. S2/P1 a. Harus ada bagan organisasi lengkap

diIGD disertai dengan uraian tugas pegawai, pembagian kewenangan, dan dokumen tentang mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.

b. SK Direktur tentang Ketenagaan diIGD baik itu Dokter jaga maupun perawat jaga IGD

c. SK Direktur tentang Penetapan Struktur Organisasi diIGD, Penjabaran Uraian Tugas, Deskripsi Kewenangan, dan Hubungan kerja IGD dengan Unit kerja lain di dalam RS.

d. Harus ada ruangan Sekretariat di dalam IGD

0

5. S2/P2 a. Harus ada jadwal jaga Dokter, perawat, petugas pendukung (pegawai administrasi, petugas radiologi, petugas laboratorium, IPRS, dan supir ambulans)

b. Harus ada SOP yang mengatur tentang Pembagian jadwal jaga semua petugas IGD beserta evaluasi terhadap prosedur yang ada.

c. Ada daftar hadir semua petugas beserta laporan jaganya.

3

6. S2/P3 a. Harus ada tanda, rambu, atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah, lokasi, dan cara mencapai IGD baik dari dalam maupun dari luar RS.

b. Harus ada informasi yang lengkap, tertulis, dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang tersedia diIGD, tarif untuk pasien, Tata Tertib pengunjung, dan lain sebagainya yang dibutuhkan pasien dan keluarganya.

0

c. Semua petugas wajib dapat menjelaskan semua petunjuk dan informasi yang telah disediakan dilingkungan IGD

d. Semua informasi dapat berupa brosur/leaflet/pemberitahuan seperti iklan diradio atau koran yang dapat dibuktikan melalui bukti siaran atau guntingan iklan dikoran.

e. Harus ada evaluasi terhadap semua bentuk pelaksanaan pemberian evaluasi berupa angket kepasien/keluarganya sebagai umpan balik

7. S3/P1 a. Ada dokter sebagai penanggung jawab sebagai Kepala IGD, bekerja purna waktu dan sudah ada SK Direktur, serta pernah mengikuti pelatihan penanggualangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat (ATLS atau ACLS)

b. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh diIGD.

c. Kepala IGD tidak bekerja sebagai dokter jaga tapi lebih sebagai monitoring dan evaluasi terhadap semua kegiatan yang dilakukan petugas IGD serta membuat program kerja diIGD

5

8. S3/P2 d. Ada perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di IGD, bekerja purna waktu dan sudah ada SK Direktur, serta pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat (PPGD atau BTCLS)

e. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh diIGD.

a. Ada bukti sertifikat pelatihan PPGD atau BTCLS.

5

9. S3/P3 a. Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter, dan dokter konsulen harus ditetapkan melalui Penetapan pola ketenagaan di IGD

b. Harus ada SK Direktur tentang Pola ketenagaan ini

2

c. Semua petugas IGD baik itu dokter jaga maupun perawat jaga harus ada SK Direktur tentang Pengangkatan Pegawai IGD yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing petugas.

d. Harus ada Dokter Konsulen jaga > 4 jenis spesialisasi

e. Dibuatkan daftar petugas IGD yang sudah atau belum mengikuti pelatihan kegawatdaruratan, lengkap dengan bukti sertifikatnya bagi yang sudah pernah mengikuti.

f. Kecukupan jumlah perawat berdasarkan perhitungan rumus pola ketenagaan perawat lengkap disertai dengan uaraian perhitungannya yang dijadikan dalam 1 dokumen.

10. S3/P4 a. Ada pelatihan terutama tentang Tehnik Pertolongan Hidup Dasar (Basic Life Support) secara teratur minimal 1 tahun sekali untuk semua dokter jaga dan semua perawat jaga IGD dilengkapi dengan bukti pelatihan berupa sertifikat.

b. Semua petugas IGD baik dokter maupun perawat dapat melakukan tehnik mengatasi masalah A,B, dan C

c. Kepala IGD wajib membuat Program Kerja tentang pengaturan pelatihan semua petugas IGD yang belum mengikuti pelatihan dasar kegawatdaruratan. Program ini nantinya dikoordinasikan dengan bagian DIKLAT RS.

d. Ada dokumen daftar petugas IGD baik belum maupun yang sudah pernah mengikuti pelatihan

3

11. S3/P5 a. Harus ada sistem informasi yang memuat tentang Kemampuan Pelayanan Gawat Darurat dan Pelayanan Medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat termasuk peayanan untuk bencana massal (kebakaran, banjir,dll) → berupa brosur, leaflet, iklan diradio maupun koran

0

b. Harus ada media untuk menyampaikan informasi tersebut di atas dan harus ada bukti pelaksanaannya.

c. Sistem informasi tersebut harus disosialisasikan kepada masyarakat dan harus ada bukti pelaksanaannya.

d. Harus ada SK direktur yang menentapkan tentang Sistem Informasi Pelayanan diIGD

12. S4/P1 a. Ada denah yang menunjukkan posisi IGD dari arah dalam maupun dari arah luar RS

b. Dipasang tanda/rambu yang memudahkan pasien untuk mencapai IGD baik dari dalam maupun dari luar RS

c. Ada jalan menuju IGD yang mudah dicapai dari dalam maupun dari luar RS

d. Ada area parkir ambulans “AKTIF” dan ada tanda berupa tulisan ambulans di lantai depan IGD

4

13. S4/P2 a. Ada denah yg dibuat tentang pembagian ruangan di dalam IGD dan disahkan oleh Direktur RS.

b. Ada pembagian ruangan diIGD meliputi : 1. Tempat Triase2. Ruangan resusitasi3. Ruang tindakan : Medikal dan

Bedah4. Ruang Observasi5. Ruang Istirahat Petugas6. Ruang Tunggu keluarga

c. Pembagian ruangan dapat berfungsi dengan baik

2

14. S4/P3 a. Dibuatkan daftar alat, bahan dan obat-obatan life saving di IGD yang sesuai dengan Standar dalam buku “Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” yang dijadikan dalam 1 dokumen dan disahkan oleh direktur.

b. Disediakan alat, bahan dan obat-obatan life saving di IGD yang sesuai dengan Standar dalam buku

2

“Pedoman Pelayanan Gawat Darurat”. Harus ada bukti pelaksaannya.

c. Harus ada SOP tentang Pengadaan dan Penyediaan Peralatan, obat, dan bahan untuk life saving diIGD. Harus ada aturan yang dibuat dalam pengajuan permintaan alat, obat, dan bahan life saving.

15. S4/P4 a. Harus ada SK Direktur tentang Sistem Komunikasi diIGD serta pemakaiannya

b. Harus ada SOP tentang Pelaksanaan Sistem Komunikasi diIGD

c. Buat Daftar Inventaris dilengkapi dengan keterangannya tentang Daftar Sarana Komunikasi diIGD

d. Harus ada bukti pelaksanaan dari Sitem Komunikasi yang telah berjalan.

e. Buat daftar nomer telpon penting f. Harus ada sistem komunikasi yang

menjamin kelancaran hubungan antara IGD dengan : 1. Unit lain di dalam dan di luar RS

yang terkait2. RS dan Sarana Kesehatan

l;ainnya3. Pelayanan Ambulans4. Unit Pemadam Kebakaran5. Konsulen SMF diIGD

1

16. S4/P5 a. Harus ada SOP yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan diIGD, jadwal pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi perlatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian (replacement) peralatan. Semua ketentuan disahkan oleh direktur.

b. Harus ada daftar peralatan dan Bukti pemeliharannya.

c. Harus ada petugas yang diberi tanggung jawab diIGD untuk melakukan semua ketentuan di atas yang nantinya akan berhubungan dengan IPRS.

0

17. S5/P1 a. Harus ada kebijakan tertulis tentang TRIASE yang nantinya disahkan oleh Direktur

b. Harus ada pelaksanaan TRIASE diIGD oleh Dokter dan perawat berdasarkan SOP.

c. Harus ada SOP tentang pelaksanaan Triase diIGD

d. Harus ada bukti pelaksanaan Triase diIGD berupa pencatatan dibuku register/status

0

18. S5/P2 a. Ada kebijakan tentang Pasien yang dirujuk atau dialih rawat yang nantinya akan disahkan oleh direktur.

b. Harus ada SOP yang mengatur tentang Sistem Rujukan Pasien dari IGD keRS lain.

c. Harus ada laporan berkala ( nama pasien, diagnosa, no RM, alasan dirujuk) dan ada daftar pasien yang dirujuk lengkap dengan dokumen bukti pelaksanaannya.

0

19. S5/P3 a. Ada kebijakan tertulis tentang penggunaan obat dan peralatan life saving yang disahkan oleh direktur

b. Ada SOP tentang Penggunaan obat dan peralatan life saving

c. Ada SK Penetapan tentang kebijakan tersebut

d. Ada bukti pelaksanaannya

0

20. S5/P4 a. Ada kebijakan tentang Prosedur Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi di dalam atau di Luar RS yang nantinya disahkan oleh direktur

b. Ada Dokumen Program yang dibuat oleh Kepala IGD tentang Prosedur Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi di dalam atau di Luar RS seperti kebakaran, keracunan massal, gempa bumi, kecelakaan massal, dll. Program ini diajukan kedirektur dan tembusan kebagian Diklat RS

c. Ada pelatihan teratur minimal setahun sekali dan ada bukti

0

pelaksanaannya berupa undangan, daftar hadir, dan notulen.

21. S6/P1 a. Ada SK Direktur tentang Program Orientasi/Pelatihan untuk Pegawai baru dilingkungan IGD.

b. Ada SOP tentang Program Orientasi/Pelatihan untuk Pegawai baru dilingkungan IGD.

c. Ada Program yang dibuat untuk Orientasi/pelatihan bagi pegawai baru diIGD yang memuat pengenalan RS dan pengenalan tugas dan tata laksana diIGD.

d. Ada evaluasi tahunan tertulis dan laporan pelaksanaan.

e. Ada bukti pelaksanaan orientasi → Dibuatkan tabel yang berisi kegiatan apa yang dilakukan petugas baru dan ditanda tangani yang bertanggung jawab atas petugas tersebut.

f. Ada dokumen bukti tindak lanjut

0

22. S6/P2 a. Dibuatkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas diIGD yang disesuaikan dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi.

b. Program tersebut disusun secara terstruktur dan ditetapkan oleh direktur serta diterapkan dilengkapi dengan bukti pelaksanaannya.

c. Ada kebijakan yang dibuat berkenaan dengan hal tersebut di atas

d. Harus ada SOP tentang Program pelatihan dan pengembangan pegawai diIGD

e. Harus ada SK Direktur yang mengatur tentang Program tersebut.

f. Dibuatkan dokumen evaluasi kegiatan yang berisi tentang penjabaran pengukuran dampak program dan dokumen tindak lanjut.

1

23. S6/P3 a. Ada Program tertulis yang dibuat oleh Kepala IGD tentang pelatihan secara teratur bagi seluruh petugas

0

IGD yang dilaksanakan dengan baik minimal setahun sekali yang nantinya disahkan oleh Direktur.

b. Semua petugas IGD wajib melakukan pelatihan untuk membiasakan diri agar siap menghadapi bencana misalnya kebakaran di dalam lingkungan RS.

c. Dibuatkan Modul Pelatihan (Kerangka Acuan) dan jadwal pelatihan. Ada Bukti pelaksanaannya berupa bukti hadir, jadwal latihan, dan notulen.

d. Ada dokumen evaluasi dan bukti tindak lanjut

24. S6/P4 a. Ada Program Pelatihan Tahunan Tertulis bagi pegawai RS (Non Medis) dan masyarakat untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat yang nantinya disahkan oleh direktur RS.

b. Ada laporan kegiatan sebagai bukti pelaksanaan

c. Ada dokumen evaluasi tahunan program dan tindak lanjutnya.

0

25. S6/P5 a. Pelayanan medis diIGD harus diberikan oleh Dokter Terampil

b. Dibuatkan dokumen Pola Ketenagaan Dokter yang bekerja purna waktu diIGD yang sudah pernah mengikuti pelatihan ATLS/ACLS/PPGD yang dibuktikan dengan adanya sertifikat yang dibuat oleh direktur RS.

c. Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter harus memenuhi persyaratan

d. Harus ada dokumen bukti evaluasi dan dokumen tindak lanjut

e. Harus ada dokumen Program Diklat ttg Dokter Jaga

0

26. S6/P6 f. Pelayanan medis diIGD harus diberikan oleh Perawat Terampil

g. Dibuatkan dokumen Pola Ketenagaan Perawat yang bekerja purna waktu diIGD yang sudah pernah mengikuti pelatihan ATLS/ACLS/PPGD yang dibuktikan dengan adanya sertifikat

0

yang dibuat oleh direktur RS.h. Jumlah dan kualifikasi tenaga

perawat harus memenuhi persyaratani. Harus ada dokumen bukti evaluasi

dan dokumen tindak lanjuta. Harus ada dokumen Program Diklat

ttg Perawat Jaga27. S7/P1 a. Harus ada pengumpulan data yang

memuat tentang :1. Jumlah Kunjungan baru maupun

lama.2. Penggunaan pemeriksaan

penunjang3. Pola penyakit dan kecelakaan (10

terbanyak)4. Angka kematian5. Kasus mediko legal (visum et

repertum)b. Data yang terkumpul berupa laporan

tertulis yang nantinya diinformasikan kedalam RS berupa surat edaran atau dibahas dalam pertemuan internal dan juga diinformasikan le kuar RS berupa pemasangan informasi dipapan informasi untuk masyarakat umum atau mengadakan pertemuan ilmiah di luar RS.

0

28. S7/P2 a. Dibuatkan laporan tertulis yang terpisah tentang kasus-kasus medis dan bedah (khususnya kasus kecelakaan) terutama yang berkaitan dengan penanganan kasus True Emergency

b. Harus ada evaluasi minimal setahun sekali tentang penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis (True Emergency).

c. Evaluasi mengandung :1. Jumlah kasus2. Jenis kasus3. Rujukan4. Umpan balik hasil penanganan5. Kematian

0

29. S7/P3 a. Ada SOP tentang Informed Consent yang mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :

0

1. Permenkes RI No.585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik

2. Keputusan Dirjen Yanmed No. H.K. 00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed Consent)

b. Harus ada SK Direktur yang mengatur tentang Informed Consent

c. Ada dokumen evaluasi berupa bukti pelaksanaan yaitu berkas rekam medis yang ada formulir informed Consent dan laporan ke direktur serta ada dokumen tindak lanjut

30. S7/P4 a. Harus ada dokumen pengumpulan data indikator klinis berupa Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate) atau Angka KPPGD

b. Ada dokumen kerangka acuan yang disahkan direktur RS

c. Harus ada analisis data minimal 3 bulan sekali, serta rekomendasi, dan tindak lanjut

d. Perlu ada penilaian, analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan

0

31. S7/P5 a. Ada dokumen bukti pencatatan dan pelaporan kematian yang terjadi diIGD yang dikumpulkan minimal 3 bulan sekali

b. Harus ada analisis terhadap kematian secara berkala, rekomendasi, dan tindak lanjutnya yang dikoordinasikan dengan komite medik dan Kepala Rekam Medis.

c. Yang perlu diperhatikan adalah kecendrungan angka kematian ini dari waktu ke waktu.

0

JUMLAH PENILAIAN AKREDITASI IGD 33

JUMLAH PENILAIAN AKREDITASI

Mengetahui, Pembimbing Akreditasi,

Direktur RSUD Sengata

(dr. Aisyah) (dr. Dahsriati, Sp. KJ.)