nomor - kopertis wilayah vi jawa tengahkopertis6.or.id/data/materi percepatan jafa ii/bu...

Lampiran 16

KOP SURAT UNIT KERJA

.Nomor : ................ 1) ................................2)Lampiran : .................3) Hal : Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan

a.n. Sdr. .................4)

Yth. KoordinatorKopertis Wilayah VI Jawa Tengahdi -Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi ................ 5), atas nama :

Nama : .....................................................6)NIP : .....................................................7)NIDN : .....................................................8)No. Serdik : ………………………………………….9)Status (PNS, Tetap/Tidak Tetap Yayasan) : …………………………………………10)Tempat, tanggal lahir : ....................................................11)Pangkat, golongan ruang, TMT : ....................................................12)Jabatan, TMT : ....................................................13) Inpassing, TMT : …………………………………………14)Unit kerja : ....................................................15)Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan : ....................................................16)MENJADIJabatan, TMT : ....................................................17)Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ....................................................18)Pangkat, golongan ruang, TMT : ....................................................19)

Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan :1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................20);

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :1. Asli resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan

distempel dinas;2. Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang;3. Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;4. Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;5. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;6. Foto copy PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;7. Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang(Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor, Ketua, Direktur

PTS, untuk Lektor Kepala dan Guru Besar ditandatangani oleh Koordinator Kopertis);8. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;9. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;10. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran;11. Asli Daftar Kegiatan Penelitian;12. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat;13. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi;14. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium;15. Daftar hadir anggota Senat;16. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah;17. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah;18. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review;19. Satu set bukti fisik masing-masing (Bidang A, B, C, D / Dikjar, Penelitian, Pengabdian pada Masyarakat, Penunjang). Bidang A, C, D boleh foto copy

yang diketahui Pimpinan PTS tetapi bidang B harus asli.20. Foto copy Sertifikat Pendidik;21. Foto copy Inpassing Pangkat/Golongan (dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik);22. Foto copy Karpeg (dosen PNS);23. Surat Keputusan Pengangkatan pertama dari yayasan (untuk yang pertama kali usul jabatan fungsional akademik);24. Lembat NIP baru dari BKN (dosen PNS);25. Surat Pernyataan bermeterai tidak terikat sebagai PNS di Insatansi lain diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi (dosen tetap yayasan);26. Surat Keputusan CPNS (PNS yang pertama kali naik pangkat);27. Print out NIDN.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. Rektor/Ketua/Direktur 21)

tanda tangan ....................... 21)

Nama lengkap...... .. ................ 21 ) NIP/NIDN..............................21)

7

Petunjuk PengisianUsul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

2 2) Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

3 3) Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

4 4) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

5 5) Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6 6) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

7 7) Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah nomor Sertifikat Pendidik

10 10) Tulislah Status dosen yang bersangkutan

11 11) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT

13 13) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

14 14) Inpassing pangkat/golongan dosen tetap yayasan

15 15) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

16 16) Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

17 17) Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar

18 18)Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

19 19) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT

20 20) Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

21 21)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik dan akademi.Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan JabatanBubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan JabatanBubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

8

Lampiran 2KOP SURAT UNIT KERJA

.Nomor : ................ 1) ................................2)Lampiran : .................3) Hal : Usul Kenaikan Pangkat Dosen PNS dpk

a.n. Sdr. .................4)

Yth. Koordinator Kopertis Wliayah VIJawa Tengahdi – Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi ................ 5), atas nama :

Nama : .....................................................6)NIP : .....................................................7)NIDN : .....................................................8)Tempat, tanggal lahir : .....................................................9)Jabatan, TMT : ....................................................10)Pangkat, golongan ruang, TMT : ....................................................11)Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : .......................................................12)Unit kerja : ....................................................13)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Foto copy sah NIP baru dan /NIDN;2. Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;3. Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;4. Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen

sedang melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif);5. Foto copy surat keputusan izin perbantuan bagi dosen yang ditugaskan di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy

pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif);6. Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan

surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat, disahkan oleh pejabat yang berwenang;

7. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;8. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Rektor/Ketua/Direktur……. ... 14)

tanda tangan ....................... 14)

Nama lengkap...... .. ................ 14 ) NIP/NIDN................................14)

.

9

PETUNJUK PENGISIANUsul Kenaikan Pangkat Dosen PNS dpk

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan

2 2) Tulislah tanggal, bulan, tahun usul kenaikan pangkat

3 3) Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat

4 4) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

5 5) Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6 6) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

7 7) Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

10 10) Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT

11 11) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT

12 12) Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan


13 13) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

14 14)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan pangkat. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik/akademi; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkatBubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan pangkat

Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat

10

Lampiran 3

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENATNOMOR : ...................................................... 1)

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : ............................................................5)NIP/NIDN : ..................................../...................... 6)Pangkat, golongan ruang, TMT : .................., ..........., ...........................7)Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, .......... 8)Unit kerja : Fakultas atau jurusan ............. pada ......................................9)

untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)

Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., .........................................13)

Sekretaris, Ketua Senat .............................................14)

tanda tangan ...............16) tanda tangan ..................................15)

..................................16) ................................................................15)

NIP/NIDN................16) NIP/NIDN...............................................15)

11

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1)Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat(Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional).

2 2) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat

3 3) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia

4 4) Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat

5 5) Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat

6 6) Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan(Bagi dosen yayasan tulis NIDN)

7 7)Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT(Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

8 8) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

9 9) Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

10 10) Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar

11 11)

Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang

13 13) Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya

14 14) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia

15 15)

Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiBubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiBubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas

16 16)

Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

12

Lampiran 4

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHANHASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur ......................1)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama :

Nama : ................................................................3)NIP : ................................................................4)NIDN : ................................................................5)Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6)Jabatan, TMT : .......................(….. Kum) tmt, ................7)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8)Jurusan/Program Studi : ................................................................9)Unit Kerja : Fakultas atau Jurusan ................ pada ...................................................10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, da tahun

Validasi : .................................................11)

Rektor/Ketua/Direktur…………………...12)

tanda tangan ...................................................12)

..................................................................12)

NIP/NIDN.................................................12)

13

PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember.

2 2) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, Lektor Kepala atau Guru Besar

3 3) Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

4 4) Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

5 5) Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

6 6) Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT

7 7) Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT



9 9) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar

10 10) Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

11 11)Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

12 12)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri JemberTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiahBubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

Bubuhkan stempel dinas unit kerja

14

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................1)NIP : ......................................................................2)NIDN : ......................................................................3)Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4)Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5)Jabatan, TMT : ...........................(….. Kum) tmt, ...................6)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : .......................................................................7)Jurusan/Program Studi : .......................................................................8)Unit Kerja : Fakultas atau Jurusan ................ pada .....................................................9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11)

Identitas Karya Ilmiah ....12)

12345

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13);

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...................................14)

Yang membuat pernyataan,

Meterai ........ 15) tanda tangan ............15)

...........................................................15)

NIP/NIDN............................................15)

15

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

2 2) Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk)

3 3) Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan)

4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan

5 5)Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

6 6) Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT



8 8) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar

9 9) Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

10 10) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

11 11) Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

12 12)Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit.

13 13) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, Lektor Kepala atau Guru Besar

14 14)Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan

15 15)

Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan

Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani

Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan

Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja

16

Lampiran 6

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor .......................3)b. Edisi : ....................................3)c. Tahun terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ........................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograftepat)

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir Yang

Diperoleh ...... 7)

Referensi Monograf

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Total = (100%)

....................., .................................8)

Reviewer 2 Reviewer 1

Tanda tangan ............................10) Tanda tangan ...............................9)

....................................................10) .........................................................9)

NIP /NIDN..................................10) NIP /NIDN...........................................9)

Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)

17

Lampiran 6


KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)b. Edisi : ....................................3)c. Tahun terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograftepat)




Diperoleh ...... 7)

Referensi Monograf

e. Kelengkapan unsur isi buku (20%)f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Total = (100%)

....................., .................................8)



....................................................10) .........................................................9)

NIP /NIDN..................................10) NIP /NIDN...........................................9)


18

Lampiran 6


KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1)

Penulis Buku : .....................................................2)

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)b. Edisi : ....................................3)c. Tahun terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograftepat)




Diperoleh ...... 7)

Referensi Monograf

i. Kelengkapan unsur isi buku (20%)j. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)k. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)l. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Total = (100%)

....................., ...................................8)



....................................................10) .........................................................9)

NIP /NIDN..................................10) NIP /NIDN...........................................9)


19

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : BUKU

Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai

3 3)

Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor 978-979-493-295-7;

Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi Desember

Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010

Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press

Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman

4 4) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf

5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam %

6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku

7 7) Tulislah nilai akhir yang diperoleh

8 8)Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku

9 9)

Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku

Tuliskan unit kerja Reviewer 1

10 10)




20

Lampiran 7


KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)b. Nomor/Volume : ....................................3)c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi



Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)Nilai Akhir

Yang Diperoleh ......

7)

InternasionalNasional

Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)

....................., ...................................8)


Tanda tangan ...........................10) Tanda tangan ............9)

...................................................10) ...........................................................9)

NIP/NIDN...................................10) NIP/NIDN..........................................9) Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)

21

Lampiran 7











7)


Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi

e. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)

....................., .................................8)


Tanda tangan ...........................10) Tanda tangan ...............................9)

...................................................10) .........................................................9)


22

Lampiran 7











7)


Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi

i. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

j. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

k. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

l. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)

....................., .................................8)



...................................................10) .........................................................9)


23

PETUNJUK PENGISIANLEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai

3 3)

Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai

4 4) Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi


6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah


8 8)Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai

9 9)




10 10)




24

Lampiran 8


KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)

Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)b. ISBN : ....................................3)c. Tahun Terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)

Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional



Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Nilai Akhir Yang

Diperoleh ...... 7)

Internasional Nasional

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan

(30%)c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., ...................................8)


Tanda tangan ...........................10) tanda tangan ............9)

...................................................10) ...........................................................9)


25

Lampiran 8



Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)






Diperoleh ...... 7)


e. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan

(30%)g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., ..................................8)



...................................................10) .........................................................9)


26

Lampiran 8



Judul Makalah : .....................................................1)

Penulis Makalah : .....................................................2)






Diperoleh ...... 7)


i. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)j. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan

(30%)k. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)l. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)

Total = (100%)

....................., ..................................8)



...................................................10) .........................................................9)


27

PETUNJUK PENGISIANLEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW


Nomor

Urut

NomorKode Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai

3 3)

Tulislah judul Prosiding yang dinilai

Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai

Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai

Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai

Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai

4 4) Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan Nasional


6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai


8 8)Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai

9 9)




10 10)




28

KEMENTERlAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDlKAN TINGGI

J1. Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta to002

Telp./Fax. (021) 5794G053/(021) 57946052

Laman: dikti.kemdiknas.go.id

Nomor : 795/E4.3/2012 19 Maret 2012

Lampiran : satu set

Hal : Penilaian Angka Kredit Kenaikan

Pangkat/ Jabatan Akademik Dosen

Yth. l. Pimpinan Pcrguruan Tinggi Negeri

2.Koordinator Kopertis Wilayah I-Xll

Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor.2050/E/T/2011 tanggal 30 Desember 2011

perihal Kebijakan Unggah Karya Ilmiah dan Jurnal, serta merujuk surat Direktur Pendidik dan Tcnaga

Kependidikan Nomor.1037/E4.3/2011 tanggal 5 Mei 2011 (copi surat terlampir), dan untuk mengoptimalkan

pelayanan usulan Penilaian Angka Kredit Dosen di lingkungan Perguruan Tinggi Negeri maupun Perguruan

Tinggi Swasta, dengan hormat kami sampaikan bahwa berkas usulan penilaian angka kredit kenaikan

pangkat/jabatan akademik dosen yang sudah diterima di Pcrguruan Tinggi/ Kopertis Saudara pada tahun 2011

dapat diusulkan ke Direktorat Jenderal Pcndidikan Tinggi untuk diproses lebih lanjut, dengan ketentuan yang

berlaku scbelum dikcluarkannya edaran tersebut, namun demikian masih tetap melampirkan persyaratan surat

keterangan validasi karya ilmiah oleh pirnpinan Perguruan Tinggi Negeri / Kopertis dan lampiran penilaian

setiap karya ilmiah oleh dua sejawat sebidang/serumpun. Adapun untuk usulan yang diterima oleh

masing-masing PTN / Kopertis tahun 2012 mcnggunakan persyaratan sebagaimana surat edaran tersebut.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami mengucapkan tcrirna kasih.

Direktur Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Supriadi Rustad

NIP. 19600104 198703 1 002

32

TANDA TERIMA BERKAS USULAN JABATAN FUNGSIONAL (PNS DAN YAYASAN)DAN KENAIKAN PANGKAT DENGAN KUM UNTUK PNS DAN DOSEN YAYASAN LOLOS SERDOS

NAMA : ……………………………………………………………………………………………………….STATUS DOSEN PNS (NIP) : ……………………………………………………………………………………..

YAYASAN : ……………………………………………………………………………………..NIDN : ……………………………………………………………………………………………………….PTS : ……………………………………………………………………………………………………….FAK/JUR/PROGDI : ……………………………………………………………………………………………………….USUL KE JAB. FUNGSIONAL : ……………………………………………………………………………………………………….NOMOR & TGL SURAT PENGANTAR PTS : ……………………………………………………………………………………………………….

NO. KELENGKAPAN BERKAS JUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADADILENGKAPI

TANGGAL KETERANGANAA, L LK, GB

1 2 3 4 5 6 7 81 Surat Pengantar Rkp.1 Rkp.1 2 Kuitansi Pembayaran Rkp.1 Rkp.1 3 Print out Resume PAK/CD - Rkp. 5/1

4Foto copy Ijazah S1, S2, S3 + Transkrip Nilai (SK Penyetaraan) Rkp.3 Rkp. 5

5 Foto copy SK tugas belajar (PNS) Rkp.3 Rkp. 5

6 Foto copy SK pengaktifan kembali (PNS) Rkp.3 Rkp. 5

7 Asli DUPAK (Lampiran I) Rkp.3 Rkp. 5

8 Fotocopy PAK terakhir Rkp.3 Rkp. 5

9 Fotocopy SK Jab. Fung. Terakhir Rkp.3 Rkp. 5

10Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir (PNS, dosen ttp yay lolos serdos) Rkp.3 Rkp. 5

11 Fotocopy sah DP3(2 thn terakhir) Rkp.3 Rkp. 5

12 Surat Pernyataan melaksanakan Dikjar (Lampiran II) Rkp.3 Rkp. 5

13 Daftar kegiatan penelitian (Lamp. III) Rkp.3 Rkp. 5

14Surat pernyataan melaksanakan pengabdian pada masyarakat (Lamp. IV) Rkp.3 Rkp. 5

15Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma PT (Lamp. V) Rkp.3 Rkp. 5

16 Lampiran VI (Rekapitulasi dari Lamp. I) Rkp.3 -

17 Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Rkp.3 Rkp. 5

18 Daftar hadir anggota Senat Rkp.3 Rkp. 5

19Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah Rkp.3 Rkp. 5

20 Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah

Rkp.3 (1 lbr

bermeterai)

Rkp. 5 (2 lbr

bermeterai)

21 Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review - Rkp. 5

22

Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C, D) untuk Bidang B asli & ACD diketahui pimpinan PTS, stempel

Rkp.1 Rkp. 1

23 Foto copy Sertifikat Pendidik Rkp.3 Rkp. 5

24Foto copy Inpassing pangkat/golongan (dosen ttp yay lolos serdos pertama kali naik pangkat)

Rkp.3 Rkp. 5

25 Foto copy Karpeg (PNS) Rkp.3 Rkp. 5

26Foto copy sah SK Pengangkatan pertama dari yayasan (usulan Jab. Fung. pertama kali)

Rkp.3 Rkp. 5

27 Lembar NIP baru dari BKN (PNS) Rkp.3 Rkp. 5 NO KELENGKAPAN BERKAS JUMLAH BERKAS ADA TIDAK DILENGKAPI KETERANGAN

33

ADA TANGGALAA, L LK, GB

28

Surat Pernyataan bermeterai tidak terikat sebagai PNS di Instansi lain diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi (dosen tetap yayasan)

Rkp.3 (1 lbr bermeterai,

2 tanpa meterai)

Rkp. 5 (1 lbr

bermeterai, 4 tanpa meterai)

29Surat Keputusan CPNS (PNS yg pertama kali naik pangkat) Rkp.3 Rkp. 5

30 Print out NIDN Rkp.3 Rkp. 5

31a. Amplop plastik untuk dokumen Rkp.3 (biru)

Rkp. 5 (2 merah,

2 kuning, 1 hijau)

b. Amplop plastik untuk bukti fisikKuning sesuai

kebutuhan

Kuning sesuai

kebutuhan

32Print out abstrak karya ilmiah dari portal, digital library

Rkp. 2 Rkp. 2

Ket : -. Kolom 5/6 diberi tanda centang (√)-. Foto copy sah (dilegalisasi pejabat yg berwenang)

Semarang, …………………….Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(…………………………..) (…………………………………….)

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

34

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANBADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 61409/MPK/KP/99NOMOR : 181 TAHUN 1999TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

MASA PENILAIAN : 1 Juli 2009 SAMPAI DENGAN 1 Maret 2011

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a Salatiga, S.Kep, M.Kep

2 NIP / NIDN 0628058001

3 Nomor Seri Karpeg -

4 Tempat / Tanggal Lahir Salatiga, 28 Mei 1980

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan tertinggi / Progdi / tgl. lulus S2 Keperawatan / 2 Mei 2009

7 Pangkat dan Golongan Ruang / tmt. -

8 Jabatan Fungsional / tmt. Tenaga Pengajar / 1 Juli 2009

9 Fakultas / Jurusan / Program Studi -/- /Keperawatan

10 Masa Kerja golongana. Lama -

b. Baru -

11 Unit Kerja STIKES Mulya Husada

35

II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

Angka Kredit MenurutPerguruan Tinggi/Kopertis

PengusulTim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijasah/akta 150

b. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijasah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya

c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )

1

JUMLAH 151B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN ( 1 ) Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan teknologi pengajaran dan praktek lapangan.

16,5

( 2 ) Membimbing seminar mahasiswa ( 3 ) Membimbing Kuliah Kerja Nyata ( KKN ), Praktek Kerja Nyata ( PKN ), Praktek Kerja Lapangan ( PKL )

2

( 4 ) Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi ( 5 ) Bertugas sebagai penguji pada

ujian akhir

( 6 ) Membina kegiatan mahasiswa di Bidang Akademik dan kemahasiswaan

4

( 7 ) Mengembangkan program kuliah

( 8 ) Mengembangkan bahan pengajaran

( 9 ) Menyampaikan orasi ilmiah

( 10 ) Menduduki jabatan pimpinan Perguruan tinggi

6

(11) Membimbing dosen yang lebih Rendah jabatan fungsionalnya (12) Melaksanakan kegiatan detasiring

dan pencangkokan dosenJUMLAH 28,5

1 2 3 4 5 6 7 8

36

b. MELAKSANAKAN PENELITIAN ( 1 ) Menghasilkan karya ilmiah 10,75

( 2 ) Menerjemahkan/menyadur buku Ilmiah ( 3 ) Mengedit/menyunting karya ilmiah ilmiah ( 4 ) Membuat rancangan dan karya Teknologi yang dipatenkan ( 5 ) Membuat rancangan dan karya Teknologi, rancangan dan karya seni Menumental/seni pertunjukan/karya sastraJUMLAH 10,75 c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT ( 1 ) Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga pemerintah/pejabat negara Yang harus dibebaskan dari jabatan Organiknya

( 2 ) Melaksanakan pengembangan hasil Pendidikan dan penelitian yang Dapat dimanfaatkan oleh Masyarakat

( 3 ) Memberi latihan/penyuluhan/ Penataran/ceramah pada Masyarakat

1,0

( 4 ) Memberi pelayanan kepada masya- Rakat atau kegiatan lain yang me- Nunjang pelaksanaan tugas umum Pemerintahan dan pembangunan ( 5 ) Membuat/menulis karya pengab- Dian pada masyarakat yang tidak Dipublikasikan.JUMLAH 1,0

II UNSUR PENUNJANGPENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN ( 1 ) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan Tinggi

2

( 2 ) Menjadi anggota Panitia/Badan Pada lembaga Pemerintah ( 3 ) Menjadi anggota Organisasi Profesi ( 4 ) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga pemerintah duduk

dalam Panitia antar lembaga ( 5 ) Menjadi anggota delegasi

Nasional Ke pertemuan ilmiah ( 6 ) Berperan serta aktif dalam perte- Muan ilmiah

1

( 7 ) Mendapat tanda jasa/penghargaan

( 8 ) Menulis buku pelajaran SLTA ke Bawah yang diterbitkan dan die- Darkan secara Nasional ( 9 ) Mempunyai prestasi dibidang Oleh raga/humanioraJUMLAH 3

37

III BAHAN YANG DINILAI

1. N a m a : Salatiga, S.Kep, M.Kep 2. NIP / NIDN : 0628058001 3. Jabatan lama / tmt. : Tenaga Pengajar, 1 Juli 2009 4. Pangkat lama / tmt. : 5. Jurusan / Program studi : Keperawatan 6. Mata kuliah yang dibina : Ilmu Keperawatan

Pimpinan PTS

( …………………………. ) NIDN…………………

IV PENDAPAT PANITIA PENILAI PUSAT

Telah memenuhi syarat angka kredit untuk diangkat / dinaikkan

Menjadi :

TMT :

Kopertis Wilayah VI Koordinator,

Mustafid NIP. 195505281980031002

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI38

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Dr. Susilo, S.KM, M.KesNIP / NIDN : 0609026001Pangkat / Gol. Ruang : IV/aUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Menyatakan bahwa :

Nama : Salatiga, S.Kep, M.KepNIP / NIDN : 0628058001Pangkat / Gol. Ruang : III/bJabatan Fungsional : Tenaga PengajarUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No Kegiatan pendidikan dan pengajaran Tempat/instansi

Tanggal Jumlah amgkakredit

Keterangan /Bukti fisik

1 2 3 4 5 6

IUNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN

1. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/Ijasah/aktaa. Sarjana (S1)b. Magister ( S2 )

2. Mengikuti pendidikan dan Pelatihan

UNDIPUGM

Kopertis

1 Mei 20062 Mei 20095 s.d 10 Juni

2010

100501

I.A.1.c.(1)I.A.1.c.(2)I.A.3.f.(3)

Sub Jumlah 151II1

Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran1. Keperawatan Anak2. Perawatan Komunitas3. Kesehatan Ibu dan Anak4. Keperawatan Maternitas

STIKES Sehat Mulya

Gasal 2009/2010

2x2x0,5 = 22x1x0,5 = 12x2x0,5 = 22x1x0,25 = 0,5

I.B.a.1.a.(4)

Sub. Jumlah 5,5

1. Keperawatan Anak2. Perawatan Komunitas3. Kesehatan Ibu dan Anak4. Keperawatan Maternitas

STIKES Sehat Mulya Genap

2009/2010

2x2x0,5 = 22x1x0,5 = 12x2x0,5 = 22x1x0,25 = 0,5

I.B.a.1.a.(5)

Sub. Jumlah 5,5

1. Keperawatan Anak2. Perawatan Komunitas3. Kesehatan Ibu dan Anak4. Keperawatan Maternitas

STIKES Sehat Mulya Gasal

2010/2011

2x2x0,5 = 22x1x0,5 = 12x2x0,5 = 22x1x0,25 = 0,5

I.B.a.1.a.(6)

Sub. Jumlah 5,5

Jumlah 16,5

No Kegiatan pendidikan dan pengajaran Tempat/ Tanggal Jumlah amgka Keterangan /

39

instansi kredit Bukti fisik1 2 3 4 5 6

2 1. Membimbing PKL2. Membimbing PKL

Prodi S1 Keperawatan

2009/2010GasalGenap

11

I.B.a.3.(7)

Sub. Jumlah 23 Membina Kegiatan mahasiswa di bidang

akademik dan kemahasiswaan1. Dosen Wali2. Dosen Wali

Prodi S1 Keperawatan

2009/2010 Gasal Genap

22

I.B.a.6.(8)

Sub Jumlah 44 Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan

Tinggi1. Kepala Laboratorium2. Kepala Laboratorium

STIKES Mulya Husada

Gasal 2009/2010Genap 2009/2010

3

3

I.B.a.10.h(9)

Sub Jumlah 6Jumlah 179,5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………

Ketua Program Studi

………………………………….NIP / NIDN …………

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

40

DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

1. Nama : Salatiga, S.Kep, M.Kep2. NIP : 0628058001

4. Pangkat/Gol/Ruang : III/b3. Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar4. Unit Kerja : STIKES Mulya Husada

NoNama JudulKarya Ilmiah( Unsur ) *

Sub Unsur

Angka Kredit Menurut Keterangan/Bukti Fisik

Nilai AngkaKredit

Dirjen Dikti/Rektor/Intitut/ Sekolah Tinggi

Tim Penilai Pusat/Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan

Tinggi Swasta

Keterangan/Bukti fisik

1 2 3 4 5 6

1

2

Menghasilkan Karya IlmiahSalatiga, S.Kep, M,.KepJudul : Peningkatan kualitas kesehatan masyarakatTahun : 2010 (Penelitian tidak dipublikasikan dipublikasikan dan telah disimpan di Perpustakaan)

Salatiga, S.Kep, M,.KepJudul : Hubungan kesehatan anak dengan kecerdasan, Dalam majalah ilmiah kopertis VI Vol. 3 Tahun 2010 Bulan Desember 2010, ISSN : 081-326

3

10

2,75

8

I.B.b.1.4).b.(1)

I.B.b.1.2).c).(2)

J U M L AH TOTAL 13 10,75

…………….., ……………………..

Ketua Program Studi………..

……………………………….NIP/NIDN. …………………..

41

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. Susilo, S.KM, M.KesNIP / NIDN : 0609026001Pangkat / Gol Ruang : IV/aJabatan Fungsional : Lektor KepalaUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Menyatakan bahwa :Nama : Salatiga, S.Kep, M.KepNIP / NIDN : 0628058001Pangkat / Gol. Ruang : III/bJabatan Fungsional : Tenaga PengajarUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Telah melakukan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat sebagai berikut :

No Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

Bentuk Tempat/Instansi

TanggalJumlahAngkaKredit

Keterangan/Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

1 kesehatan ibu dan anak Penyuluhan PKK Kel. Padangsari, Banyumanik

12 Juli 2010 1,0 I.B.c.3.1

JUMLAh 1,0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ……………….Ketua Program Studi

…………………………………….NIP / NIDN………………..…

42

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA

PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. Susilo, S.KM, M.KesNIP / NIDN : 0609026001Pangkat / Gol Ruang : IV/aJabatan Fungsional : Lektor KepalaUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Menyatakan bahwa :Nama : Salatiga, S.Kep, M.KepNIP / NIDN : 0628058001Pangkat / Gol. Ruang : III/bJabatan Fungsional : Tenaga PengajarUnit Kerja : STIKES Mulya Husada

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

No Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi

Kedudukan/Tingkat

Tempat/Instansi

TanggalJumlahAngkaKredit

KeteranganBukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

1 Menjadi ketua panitia penerimaan mahasiswa baru

STIKES Sehat Mulya

2010/2011 2 II.1.a.(1)

Sub Jumlah 2

2 Mengikuti seminar kesehatan STIKES Sehat Mulya

20 Agustus 2010

1 II.6.b.2).(2)

Sub Jumlah 1JUMLAH 3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ………………

Ketua Program Studi

……………………………………..NIP / NIDN …………

43

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

MASA PENILAIAN : 1 Juli 2009 SAMPAI DENGAN 1 Maret 2011

I KETERANGAN PERORANGAN1 N a m a Salatiga, S.Kep, M.Kep2 N I P / N I D N 0628058001 3 Nomor Seri Karpeg ---- 4 Tempat / Tanggal Lahir Salatiga, 28 Mei 19805 Jenis Kelamin Laki-laki 6 Pendidikan tertinggi / Progdi / tgl. lulus S2 Keperawatan / 2 Mei 2009 7 Pangkat dan Golongan Ruang / tmt. --- 8 Jabatan Fungsional / tmt. Tenaga Dosen, tmt, 1 Juli 2009 9 Fakultas / Jurusan Kepeerawatan

10 Masa Kerja golongana. Lama

b. Baru

11 Unit Kerja / Program Studi

STIKES Mulya Husada

IIPENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

DIGUNAKAN LEBIHAN

1 UNSUR UTAMA

A PENDIDIKAN 151,00B TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

a Memperoleh dan melaksanakanPendidikan dan Pengajaran 28,50

b Melaksanakan Penelitian 10,75c Melaksanakan Pengabdian kepada

Masyarakat 1,00

JUMLAH 191,25

2 UNSUR PENUNJANG

Melaksanakan Kegiatan PenunjangTridharma Perguruan Tinggi 3,00

JUMLAH 3,00JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSURPENUNJANG 194,25

III Dapat diangkat dalam jabatan Dosen sebagai : …………………………………. Dalam Mata Kuliah / Bidang Ilmu : ………………………………….., Terhitung mulai tanggal : ………………………………

Kepada : Ditetapkan di :Pada Tanggal :

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada : ( …………………….. )1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan2. Kepada Badan Kepegawaian Negara3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut

44

CONTOH RESUME USULAN JABATAN FUNGSIONAL LEKTOR KEPALA DAN GURU BESAR

45

CONTOH LAMPIRAN I UNTUK ASISTEN AHLI DAN LEKTOR


1. N a m a : Salatiga, S.Kep, M.Kep 2. NIP / NIDN : 0628058001 3. Jabatan lama / tmt. : Tenaga Pengajar, 1 Juli 2009 4. Pangkat lama / tmt. : 5. Jurusan / Program studi : Keperawatan 6. Mata kuliah yang dibina : Ilmu Keperawatan 7. Keterangan loncat : 8. Foto copy Ijasah S1 / Pasca Sarjana : ( diperlukan untuk yang loncat jabatan Atau naik ke jabatan GB atau Mengajukan jabatan akademik Pertama kali )

Pimpinan PTS

( …………………………. ) NIDN…………………



Menjadi :

TMT :

Kopertis Wilayah VI Koordinator,

Mustafid NIP. 195505281980031002

46

CONTOH LAMPIRAN I UNTUK LEKTOR KEPALA DAN GURU BESAR


1. N a m a : Salatiga, S.Kep, M.Kep 2. NIP / NIDN : 0628058001 3. Jabatan lama / tmt. : Tenaga Pengajar, 1 Juli 2009 4. Pangkat lama / tmt. : 5. Jurusan / Program studi : Keperawatan 6. Mata kuliah yang dibina : Ilmu Keperawatan

Semarang, 2012Direktur jenderal Pendidikan Tinggi / Rektor Universitas/Institut/Ketua Sekolah Tinggi /Direktur Akademi/Dekan/Ketua Jurusan / Koordinator Kopertis *)

Mustafid NIP. 19550528 198003 1 002



Menjadi :

TMT :

47

CONTOH DP3

48

TANDA TERIMA BERKASUSULAN KENAIKAN PANGKAT DOSEN PNS DPK

N A M A : …………………………………………………………………………...…….

N I D N / N I P : ………………………………………………………………..…….………….

P T S : ………………………………………………………..…….…………………..

FAK / JUR / PROGDI : ……………………………………………………………………………….....

JAB. FUNGSIONAL : …………………………………………………( …………..…….…… KUM )

PANGKAT / GOLONGAN : ………………………………………………………………..…….…………..

USUL KE : - PANGKAT/GOL : ……………………………………………………………………………..…….

NOMOR & TGL. SURAT PENGANTAR PTS : ………………………………………………………………………………….

NOKELENGKAPAN JUMLAH

ADATIDAK

BERKAS BERKAS ADA KETERANGAN GOL. III GOL. IV

1 2 3 4 5 6 71 Surat Pengantar Rkp. 1 Rkp. 1

2 Fotocopy SK Pangkat / Golongan Terakhir Rkp. 3 Rkp. 5

3 Fotocopy NIP Baru Rkp. 3 Rkp. 5

4 Fotocopy Karpeg Rkp. 3 Rkp. 5

5 Fotocopy Ijasah S1, S2, S3 ( SK Penyetaraan ) * Rkp. 3 Rkp. 5

6 Fotocopy Sah NIDN / Print out NIDN Rkp. 3 Rkp. 5

7 Fotocopy Surat Pemberian Tugas Belajar / Ijin Belajar Rkp. 3 Rkp. 5

8 Fotocopy Surat Keputusan Pembebasan Tugas Sementara dari Jabatan Dosen Rkp. 3 Rkp. 5

9 Fotocopy Surat Keputusan Pengaktifan Kembali Rkp. 3 Rkp. 5

10 Asli SK Jafa dan PAK Rkp. 3 Rkp. 5

11 DP – 3 ( 2 th. Terakhir ) Rkp. 3 Rkp. 5

12 SK CPNS bagi dosen PNS DPK (yang naik pangkat pertama kali) Rkp. 3 -

13 Amplop plastik rangkap 5 ( 2 merah, 2 kuning, 1 putih)

Semarang, ………………………….

Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

( ………………………... ) ( …….…………………… )

Keterangan:

- * Dilegalisir yang berwenang untuk ijazah yang belum pernah digunakan Diketahui Pimpinan PTS untuk ijazah yang pernah digunakan

- Kolom 5 / 6 beri tanda centang ()

50

TANDA TERIMA BERKASUSULAN KENAIKAN PANGKAT DOSEN YAYASAN

YANG LOLOS SERDOS TAHUN …………….

NAMA : ……………………………………………………………………………….NIDN : ……………………………………………………………………………….PTS : ……………………………………………………………………………….FAK / JUR / PROGDI : ……………………………………………… (………..………... KUM)JAB. FUNGSIONAL : ……………………………………………………………………………….PANGKAT / GOLONGAN : ……………………………………………………………………………….USUL KE : PANGKAT /GOL : ……………………………………………………………………………….

NOMOR & TGL SURAT PENGANTAR PTS: ……………………………………………………………………………….

NO. KELENGKAPAN BERKAS JUMLAH

BERKAS ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Surat Pengantar Rkp.1 2 SK Inpassing Pangkat / Golongan Rkp. 3 3 Sertifikat Pendidik Rkp. 3

4 Ijazah S1, S2, S3 + Transkrip Nilai (SK Penyetaraan) Rkp. 3

5 SK. Jab. Fungsional - AAM Rkp. 3 - AA Rkp. 3 - L Mu Rkp. 3 - L Ma Rkp. 3 - L Rkp. 3 - LK Ma Rkp. 3 - LK Rkp. 3 - GB Ma Rkp. 3 - GB Rkp. 3 6 SK Inpassing Jab. Fungsional Rkp. 3 7 DP - 3 ( 2 thn terakhir) Rkp. 3

8Surat Pernyataan bermeterai tidak terikat sbg PNS di Instansi lain dan diketahui Pimpinan PTS

Rkp. 3 ( 1 lbr bermeterai)

9 Print out NIDN Rkp. 3

Semarang, ……………………………….Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(……………………………………………..) (………………………………………………….)

51

PERATURAN

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 20 TAHUN 2008

TENTANG

PENETAPAN INPASSING PANGKAT DOSEN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

TELAH MENDUDUKI JABATAN AKADEMIK PADA PERGURUAN TINGGI YANG

DISELENGGARAKAN OLEH MASYARAKAT DENGAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI

SIPIL

53

5

Matahari bersinar setelah badai lewat,selalu ada pemecahan bagi setiap masalah,

ada tugas tertinggi bagi jiwa adalah bergembira( Ralph Waldo Emerson )

Semangat tinggi adalah induk dari usaha, tanpa semangat tinggi takkan pernah ada hal besar

yang dapat dicapai (Ralph Waldo Emerson)

SEMANGAT !! SEMANGAT!!!

SEGERA AJUKAN JABFUNGSUKSES SELALUTERIMA KASIH

nomor - kopertis wilayah vi jawa tengahkopertis6.or.id/data/materi percepatan jafa ii/bu...

Documents