SISTEM NEUROLOGIS

BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangSistem Neurologis bertanggung jawab untuk banyak fungsi, termasuk inisiasi dan koordinasi gerakan, resepsi dan persepsi stimulus sensorik, organisasi proses berpikir, control bicara, dan penyimpanan memori. Terdapat integrasi erat antara system Neurologis dengan semua system tubuh lainnya. Sebagai contoh, produk urine bergantung pada keadekuatan aliran darah ke ginjal, dan ukuran arterior yang mensuplai ginjal berada di bawah control saraf.Pengkajian fungsi neurology dapat menghabiskan banyak waktu. Perawat yang efisien mengintegrasikan pemerikaan neurologis dengan bagian pemeriksaan fisik lainnya. Sebagai contoh fungsi saraf cranial dapat di uji ketika survey kepala dan leher. Status mental dan emosi diobservasi pada saat data riwayat keperawatan di kumpulkan.Banyak variabel yang harus di pertimbangkan ketika menentukan luasnya pemeriksaan. Tingkat kesadaran klien mempengaruhi kemampuan mengikuti petunjuk. Status fisik seseorang mempengaruhi toleransi terhadap pengkajian. Sebagai contoh, ketidakmampuan berjalan membuat pengkajian rinci terhadap koordinasi sulit untuk di lakukan. Keluhan utama klien juga membantu menentukan perlunya pengkajian neurologis yang lengkap. Jika klien mengeluh sakit kepala atau kehilangan fungsi ekstremitas, diperlukan pengkajian neurologis yang lengkap. 1.2 Tujuan Pembuatan MakalahPembuatan makalah ini bertujuan untuk mengetahui integritas sistem persarafan yang meliputi fungsi intelektual, fungsi saraf cranial (Fungsi saraf otak), fungsi sensori, fungsi motorik, dan refleks melalui Pengkajian dan Pemeriksaan Sistem Neurologis kepada klien sehingga kita sebagai perawat mampu untuk mengkaji keadaan neurologis (persarafan) dari klien. BAB IIPEMBAHASAN2.1Pengkajian Keperawatan pada Sistem NeurologisPengkajian keperawatan pada sistem persarafan adalah salah satu komponen dari asuhan keperawatan yang merupakan suatu usaha yang dilakukan perawat untuk menggali masalah dari klien. Pengkajian tersebut meliputi usaha pengumpulan data, pembuktian data kesehatan klien, baik fisik, emosi, pertumbuhan, sosial, kebudayaan, intelektual, mau pun aspek spiritual. Keahlian berkomunikasi, observasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik sangat dibutuhkan seorang perawat untuk memperoleh data yang valid (Muttaqin, 2008).

Berikut adalah skema pengkajian keperawatan sistem keperawatan (Mutaqqin,2008)

Pengkajian neurologis dimulai saat pertemuan pertama. Percakapan klien dan keluarga adalah sumber utama untuk mengevaluasi fungsi sistem persarafan secara utuh.

Pengkajian secara umum1. Identitas KlienIdentitas klien meliputi : nama, usia (pada masalah disfungsi neurologis kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, MRS, nomer rekam medis, dan diagnosis medis.

2. Keluhan utamaKeluhan utama klien biasanya akan segera terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan ekstremitas sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, kejang (konvusi), sakit kepala hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS kurang dari 15) akral dingin, dan ekspresi takut.

3. Riwayat Penyakit dahuluKetahui riwayat penyakit masa lalu klien. Beberapa pertanyaan yang megarah pada riwayat penyakit dahulu dalam pengkajian neurologis adalah : Apakah klien menggunakan obat-obat seperti : analgesik, sedatif, hipnotis, antipsikotik,antidepresi, atau perangsang sistem syaraf.

Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing, vertigo, kebasatau kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri, atau perubahan dalam bicara di masa lalu.

Bila klien telah mengalami gejala dia tas, gali lebih detail. Contoh bila klien mengalami kejang tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia, lamanya kejang). Pada kasus vertigo atau pusing, tentukan serangan, sensasi, dan gejala yang berhubungan.

Diskusikan dengan significant other tentang perilaku klien akhir-akhir ini

Perawat sebaiknya bertanya tentang riwayat perubahan penglihatan, pendengaran, penghidu,pengecapan, dan perabaan.

Riwayat trauma kepala atau batang spinal, meningitis, kelainan konginetal, penyakit neurologis, atau konseling psikiatri

Riwayat peningkatan kadar gula dan tekanan darah tinggi

Riwayat tumor pada sistem persarafan dan akibat yang diderita sekarang.

4.Riwayat Penyakit SekarangPada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah adanya riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh saat klien melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan, gelisah, letargis, lelah apatis, perubahan pupil, dll.

5. Riwayat penyakit keluargaKaji riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan sistem persarapan.

6. Pengkajian Psikososial

Pengkajian ini meliputi : status emosi, kognitif, dan perilaku klien.

7. Kemampuan Koping normalPengkajian ini untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta masyarakat dan respon serta pengaruhnya pada kehidupan sehari-hari. Amati apakah ada dampak seperti : ketakutan, kecemasan, ketidakmampuan, kecacatan, gangguan citra diri.

8. Pengkajian SosioekonomispiritualKaji status ekonomi karena klien rawat inap atau pengobatan jalan yang mahal. Lakukan fungsi advokasi bila ada permasalahan. Perspektif keperawatan mengkaji dua hal, keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungan dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.

2.2Riwayat Keperawatan untuk Pengkajiian Sistem NeurologisKATEGORI PENGKAJIANRASIONAL

Tentukan apakah klien mengonsumsi analgesic, anti psikotik, antidepresan tau stimulan system saraf.Obat-obatan tersebut dapat mempengaruhi tingkat kesadaran atau menyebabkan perubahan perilaku.

Kaji apakah klien menggunakan alcohol atau hipnotik sedatif.Penyalahgunaan dapat menyebabkan tremor, ataksia, dan perubahan fungsi saraf perifer.

Tentukan apakah klien memliki riwayat kejang/konvulsi klarifikasi urutn kejadian (aura, jatuh, aktivitas motorik, kehilangan kesadaran), karakter gejala, hubungan kejang dengan waktu, keletiihan, stres atau emosi.Aktivitas kejang sering kali berasal dari perubahan system saraf, karakteristik kejang membantu menentukan asalnya.

Skrining klien untuk adanya sakit kepala, tremor pusing, vertigo, kebas, atau kesemutan pada bagian tubuh, perubahan penglihatan, kelemahan, nyeri atau perubahan bicara.Gejala-gejala tersebutseringali berasal dari perubahan pada system saraf pusat atau system saraf perifer. Identifikasi pola spesifik dapat membantu dalam diagnosa kondisi patologis.

Diskusikan bersama pasangan anggota keluarga atau teman-teman tentang adanya perubahan pd perilau klien (mis, peningkatan iritabilitas, perubahn alam perasaan, kehilangan ingatan, perubahan tingkat energi).Perubahan perilaku dapat terjadi akibat keadaan patologis intraknial.

Kaji klien untuk adanya riwayat perubahan pada penglihatan, pendengaran, penghiduan, pengecapan, atau perabaan.Saraf sensorik utama berasal dari batak otak. Gejala-gejala tersebut dapat membantu melokalisasi sifat masalah.

Jika klien lansia menunjukan konfusi akut yang tiba-tiba (delirium) tinjau riwayat masa lampau toksitas obat (antikolinergik, diuretic, digoksin, simetidin, sedative, antihipertensif, antiaritmia), infeksi serius, gangguan metabolic, gagal jantung dan anemia berat.Salah satu gangguan mental yang paling banyak terjadi pada lansia kondisi tersebut selalu berpotensi reversibel.

Tinjau riwayat masa lampau untuk adanya cedera atau cedera madula spinalis, atau gangguan psikiatrik.Faktor-faktor yang dapat mmenyebabkan terjadinya gejala neurologis atau perubahan perilaku memfokuskan pengkajian pada kemungkinan penyebabnya.

2.3Status Mental dan Emosi

Banyak hal yang dapat dipelajari tentang kapasitas mental dan status emosi dengan berinteraksi bersama klien. Perawat dapat mengajukan pertanyaan-pertanyaan selama pemeriksaan untuk mengumpulkan data dan mengobservasi emosi daan ide-ide yang tepat. Ada alat pengkajian khusus di rancang untuk mengkaji status mental lien. Kuesioner status mental Kahn (1960) adalah instrument yang terdiri dari sepuluh soal dan merupakan alat yang banyak digunakan. Untuk memastikan pengkajian yang objektif perawat mempertimbangkan latar belakang budaya dan pendidikan, nilai-nilai, keyakinan, dan pengalaman klien sebelumnya. Faktor-faktor semacam itu mempengaruhi respon klien terhadap pertanyaan. Perubahan pada status mental atau emosi dapat mencerminkan gangun pada fungsi serebri. Korteks serebri mengendalikan dan mengintegrasikan fungsi intelektual dan emosi . gangguan otak primer, medikasi, dan perubahan-perubahan metabolic merupakan contoh factor-faktor yang dapat mengubah fungsi serebri.

Gangguan mental yang banyak menyerang lansia adalah delirium. Delirium adalah gangguan mental akut yang di cirikan dengan konfunsi, disoreantasi, dan gelisah. Kondisi akut tersebut seringkali salah didiagnosa sebagai bentuk demensia, gangguan mental organic yang lebih progresif seperti penyakit Alzheimer. Oleh karena itu penyebab utama dari kondisi ini tidak diketahui. Pada saat delirium terjadi banyak perawat dan dokter yang beranggapan bahwa hal tersebut merupakan perilaku lansia yang umum Delirium seringkali diabaikan pada lansia karena kegagalan mengkaji status metal secara adekuat (Barry, 1993). Kondisi tersebut untungnya dapat pulih jika dikaji dengan benar. Seringkali klien yang mengalami delirium diberi label dengan sundowners syndrome karena delirium sering memburuk di malam hari. Banyak praktisi yang salah mengartikan hal ini sebagai sesuatu yang umum pada lansia. Perawat harus mendapatkan riwayat yang baik tentang perilaku klien sebelum terjadi delirium sehingga kondisi tersebut dapat dikendali secara dini. Keluarga biasanya dapat menjadi sumber yang baik. Kotak dibawah meringkas criteria klinis untuk delirium.Kriteria Klinis untuk Delirium

Defenisi Gangguan kesadaran akut yang disertai perubahan kognisi. Tidak dapat dikaitkan dengan demensia yang sudah ada sebelumnya atau yang sedang terjadi. Delirium terjadi pada jangka waktu yang singkat, biasanya jam sampai hari, dan cenderung berfluktuasi dalam sehari. Biasanya merupakan konsekuensi fisiologis langsung dari suatu kondisi medis.

Menurunnya kejelasan kesadarn akan lingkungan .

Terganggunya kemampuan memfokuskan membenarkan, atau mengalihkan perhatian (pertanyaan harus diulang).

Orang tersebut mudah terdistraksi dengan stimulus yang tidak berkaitan.

Terdapat perubahan kognisi yang menyertai (kerusakan memori, disorientasi, atau gangguan bahasa).

Banyak menyerang memori yang baru.

Disorientasi biasanya terlihat pada pasien disorientasi waktu atau tempat.

Gangguan bahasa dapat melibatkan gangguan kemampuan menyebutkan benda atau kemampuan untuk menulis, bicara dapat melantur.

Gangguan persepsi dapat mencakup kesalahan itnter pretasi, ilusi, atau halunisasi.

2.3.1 TINGKAT KESADARAN

Tingkat kesadaran ada secara terus menerus, dari terjaga penuh, waspada, dan kooperatif sampai tidak berespons terhadap segala bentuk stimulus eksternal. Klien yang sadar penuh berespons terhadap pertanyaan secara spontan. Semakin menurun kesadaran, klien dapat menunjukkan iritabilitasi, memendeknya rentang perhatian, atau ketidakmampuan bekerja sama. Untuk menghidari ambiguitas dalam pengkajian tingkat kesadaran, Glasgow Coma Scale (GCS) mengukur kesadaran dengan skala numerik objektif, seperti yang terlihat pada tabel berikut :Skala Koma Dari GlasgowTINDAKANRESPONSNILAI

Membuka mataSpontan4

Terhadap bicara3

Terhadap nyeri2

Tidak ada1

Respons verbal TerbaikTerorientasi5

Konfusi4

Kata-kata tidak tepat3

Suara tidak jelas2

Tidak ada1

Respons motorik TerbaikMematuhi perintah6

Melokalisasi nyeri6

Fleksi menarik4

Fleksi abnormal3

Ekstensi abnormal2

Flaksid/Tidak ada1

Nilai total15

Kehati-hatian diperlukan dalam menggunakan skala pada klien yang mengalami kehilangan sensorik. Sebagai contoh, klien dapat tidak berespons terhadap kehadiran perawat jika penglihatan dan pendengarannya terganggu. Jika kesadaran memburuk, klien menjadi disorientasi terhadap nama, waktu dan tempat. Perawat mengajukan pertanyaan singkat, dan langsung berkaitan dengan informasi yang diketahui klien (mis. sebutkan nama anda, apa nama tempat ini, dan hari apa sekarang). Kemampuan klien untuk memahami dan menjawab pertanyaan memiliki efek langsung pada kemampuan klien melakukan pemeriksaan lengkap. Klien harus dibangunkan agar sadar sepenuhnya sebelum dilakukan pengkajian.

Klien mungkin tidak mampu mengikuti perintah sederhana seperti Remas jari saya atau gerkan jari anda. Pada tingkat kesadaran srendh ini klien seringkali hanya berespons terhadap stimulus nyeri. Perawat menguji klien dengan memberikan tekanan keras dengan ibu jari diakar kuku jari tangan. Klien akan menarik tangan dari stimulus nyeri. Pada kasus kerusakan neurologist yang serius klien menunjukkan postur abnormal sebagai respons terhadap nyeri. Respons flaksid mengindikasikan tidak adanya tonus otot di ekstremitas dan cedera berat pada jaringaan otak.

GCS memungkinkan perawat mengevaluasi status neurologist klien dari waktu ke waktu. Semakin tinggi nilainya, semakin membaik atau normal tingkat fungsi klien.2.3.2PERILAKU DAN PENAMPILANPerilaku, alam perasaan hygiene, kerapihan, dan pilihan pakain mengungkapkan informasi penting tentang status mental. Perawat harus perseptif terhadap sikap dan tindakan selama seluruh pengkajian fisik. Perawat mencatat perilaku verbal dan nonverbal. Apakah klien berespons dengan tepat terhadap petunjuk? Apakah alam perasaan klien bervariasi tanpa sebab yag nyata? Apakah klien menunjukkan kekhawatiran terhadap penampilan? apakah rambut klien bersih, rapi, serta apakah kukunya dipotong dan bersih? Klien harus bersikap yang mengekspresikan kekhawatiran dan ketertarikan terhadap pemeriksaan. Klien harus membuat kontak mata dengan perawat dan mengekspresikan perasaan yang tepat yang berhubungan dengan situasi tersebut. Normalnya klien akan menunjukkan beberapa tingkat hygiene personal.Pilihan dan kesesuaian berpakaian dapat mencerminkan latar belakang social ekonomi atau cita rasa pribadi selain defisiensi konsep diri atau perawatan diri. Perawat menghindari sikap menghakimi dan memfokuskan pengkajian pada kesesuaian berpakaian dengan cuaca. Lansia dapat mengabaikan penampilannya karena kurangnya energi, keuangan, atau penurunan penglihatan.2.3.3BAHASAKemampuan individu memahami pembicaraan atau kata-kata tertulis dan mengekspresikan diri melalui tulisan, kata-kata, atau bahasa tubuh merupakan fungsi dari korteks serebri. Perawat mengkaji perubahan infeksi suara, nada, dan cara berbicara klien. Suara klien harus mempunyai infleksi, jelas dan kuat, dan meningkatkan suara dengan tepat. Bicara harus lancar. Jika komunikasi sudah jelas tidak efektif (mis. Hilangnya atau tambahan huruf atau kata-kata, salah menggunakan kata-kata keengganan), perawat mengkaji adanya afasia. Cedera pada korteks serebri dapat menyebabkan afasia.

Dua jenis afasia adalah sensorik (atau reseptif) dan motorik (atau ekspresif). Pada afasia reseptif seseorang tidak dapat memahami kata-kata tertulis atau verbal. Pada afasia ekspresif seseorang memahami kata-kata tertulis dan verbal tetapi tidak dapat menulis atau berbicara dengan tepat pada saat mencoba berkomunikasi. Klien dapat menderita afasia gabungan reseptif dan ekspresif, bergantung pada bagian kortieks serebri yang terkena. Perawat mengkaji kemampuan bahasa jika sudah jelas bahwa komunikasi klien tidak efektif. Beberapa teknik pengkajian sederhana mencakup yang berikut ini :

1. Menanyakan pada klien nama benda yang dikenal yang ditunjuk oleh perawat.

2. Meminta klien untuk berepons terhadap perintah sederhana baik verbal maupun tertulis seperti berdiri atau duduk.

3. Meminta klien membaca dengan keras kalimat-kalimat sederhana.

Normalnya klien menyebutkan nama benda dengan benar; mengikuti perintah, dan membaca kalimat dengan benar.2.4Fungsi IntelektualFungsi intelektual mencakup memori (terbaru, pertengahan, dan masa lalu), pengetahuan, berpikir abstrak, asosiasi, dan penilaian. Setiap aspek dari fungsi intelektual harus dikaji dengan teknik yang spesifik. Tetapi, karena latar belakang budaya dan pendidikan mempengaruhi kemampuan untuk berespons terhadap pertanyaan, perawat tidak boleh mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan konsep-konsep atau ide-ide yang tidak di ketahui klien.2.4.1MEMORI

Perawat mengkaji ingatan sekarang, pertengahan dan masa lalu. Seringkali masalah dengan ingatan menjadi jelas pada saat klien mengumpulkan data riwayat keperawatan. Untuk mengkaji ingatan segera, perawat meminta klien mengulangi serangkaian angka (mis. 7, 4, 1) sesuai urutan atau dalam urutan kebalikan. Perawat secara bertahap meningkatkan jumlah angka tersebut (mis. 7, 4, 1, 8, 6) sampai klien gagal mengulang angka tersebut dengan benar. Normalnya seseorang dapat mengulang angka sebanyak 5 sampai 8 angka kedepan dan 4 sampai 6 angka kebelakang.

Perawat menanyakan apakah ingatan klien dapat di uji. Kemudian perawat berkata dengan jelas dan perlahan nama tiga benda yang tidak berhubungan. Setelah klien mengucapkan ketiganya, klien di minta untuk mengulangi setiap nama benda tersebut. Hal ini dilakukan terus sampai klien berhasil. Kemudian, di akhir pengkajian, perawat meminta klien untuk mengulangi kembali ketiga kata tersebut. Test lain untuk ingatan sekarang melibatkan meminta klien mengingat-ingat kejadian yang terjadi di hari yang sama (mis. Apa yang dimakan saat sarapan). Informasi tersebut perlu di validasi dengan anggota keluarga.

Untuk mengkaji ingatan di masa lalu, perawat dapat meminta klien mengingat-ingat nama gadis ibunya, tanggal lahir, atau tangan khusus dalam sejarahnya. Lebih baik jika pertanyaan yang diajukan adalah pertanyaan terbuka, bukan pertanyaan sederhana (ya / tidak). Klien harus segera mengingat informasi-informasi semacam itu. Pada klien lansia, perawat tidak boleh menginterpretasikan kehilangan pendengaran sebagai konfusi. Tehnik komunikasi yang baik diperlukan selama pemeriksaan untuk memastikan bahwa klien memahami dengan jelas semua petunjuk & pengujian.2.4.2PENGETAHUANPerawat dapat mengkaji pengetahuan dengan menanyakan pada klien apa yang mereka ketahui tentang penyakit mereka atau alas an mencari layanan kesehatan. Dengan mengkaji pengetahuan, perawat menentukan kemampuan klien untuk belajar atau mengerti. Jika terdapat kesempatan untuk penyuluhan, perawat dapat menguji status mental klien dengan meminta umpan balik pada saat pemeriksaan tindak lanjut. 2.4.3BERPIKIR ABSTRAKMenginterpretasikan ide atau konsep-konsep abstrak mencerminkan kapasitas berpikir abstrak. Tingkat fungsi yang lebih tinggi diperlukan oleh seseorang untuk menjelaskan peribahasa seperti bagai air di daun alas atau bersakit-sakit dahulu bersenang-senang kemudian. Perawat mencatat apakah penjelasan klien relevan atau konkret. Klien dengan gangguan mental cenderung akan menginterpretasikan frase tersebut secara harafiah atau hanya memfrasakan kembali kata-kata tersebut.2.4.4ASOSIASITingkat fungsi intelektual yang lebih tinggi lainnya melibatkan menemukan kesamaan atau hubungan antar konsep: Beagle adalah sejenis anjing sedangkan Siames adalah sejenis kucing. Perawat menyebutkan konsep-konsep yang berhubungan & meminta klien mengidentifikasi hubungan antar konsep-konsep tersebut. Pertanyaan harus sesuai dengan tingkat kecerdasan klien. Cukup menggunakan konsep-konsep yang sederhana. 2.4.5PENILAIANPenilaian membutuhkan pembandingan & evaluasi fakta & ide-ide untuk memahami keterkaitan keduanya & untuk membentuk suatu kesimpulan yang tepat. Perawat mencoba mengukur kemampuan untuk membuat keputusan logis. Dengan mengkaji, penilaian perawat juga mengukur kemampuan untuk mengatur proses berpikir. Perawat dapat memilih dengan bertanya pada klien, mengapa mereka memutuskan mencari bantuan medis atau bagaimana rencana mereka untuk menyesuaikan keterbatasan yang ada setelah kembali ke rumah. Test yang lebih sederhana akan melibatkan pengajuan pertanyaan apa yang akan klien lakukan jika berada dalam situasi seperti dikunci di rumah atau tiba-tiba sakit ketika sedang sendri di rumah.2.5Fungsi Saraf Otak

Perawat dapat megkaji 12 saraf otak atau menguji 1 saraf atau kelompok saraf terkait. Test saraf okulomotor mengukur respon pupil. Pengkajian saraf glosofaring & nerfus vagus mengungkapkan integritas refleks muntah. Pengukuran yang digunakan untuk mengkaji integritas organ di dalam kepala & leher juga mengkaji fungsi saraf otak. Sebagai contoh, cabang koklear saraf otak kedelapan diuji selama pengkajian pendengaran. Fungsi saraf otak kesembilan & kesepuluh dapat dikaji selama pemeriksaan faring. Suatu disfungsi pada saraf manapun menunjukkan gangguan pada beberapa titik sepanjang distribusi saraf otak. Pengkajian saraf otak lebih mudah setelah perawat mengetahui fungsi saraf normal.

PENGKAJIAN & FUNGSI SARAF OTAKNomorNamaJenisFungsiMetode

IOlfaktoriussensorikIndra penghiduMinta klien mengidentifikasi aroma noniritatis yang berbeda seperti kopi & vanilla.

IIOptikussensorikKetajaman penglihatanGunakan kartu Snellen atau minta klien membaca materi yang dicetak sambil menggunakan kaca mata.

IIIOkulomotonusmotorikGerakan mata ekstra okuler

kontriksi & dilatasi pupilKaji arah pandangan

Ukur reaksi pupil terhadap refleks cahaya & akomodasi

IVTroklearismotorikGerakan bola mata keatas & kebawahKaji arah pandangan

VTrigeminusSensorik & motorikSaraf sensorik pada kulit wajah

Saraf motorik pada otot rahangSentuh sedikit ujung kornea dengan ujung kapas. Kaji refleks kornea. Ukur sensasi terhadap sensasi ringan & sentuhan pada kulit wajah.

Palpasi pelipis klien pada saat klien mengatupkan gigi.

VIAbdusensmotorikGerakan lateral dari bola mataKaji arah pandangan.

VIIFasisalisSensorik & motorikEkspresi wajah

RasaPada saat klien tersenyum, merengut, menggembungkan pipi, menaikkan & menurunkan alis mata, lihat adanya ketidaksimetrisan.

Minta klien mengidentifikasi rasa asin atau manis di depan lidah.

VIIIAuditoriussensorikPendengaranKaji kemampuan klien mendengar kata-kata yang di ucapkan.

IXGlosofaringSensorik & motorikRasa

Kemampuan untuk menelanMinta klien untuk mengidentifikasi rasa asam atau manis di bagian belakang lidah.

Gunakan spatel lidah untuk memunculkan refleks muntah.

XVagusSensorik & motorikSensasi faring

Gerakan korda vokalMinta klien untuk mengucapkan ah Observasi palatum & gerakan faring.

Kaji adanya serak.

XIAksesoris spinalmotorikGerakan kepala & bahuMinta klien untuk mengangkat bahu & memiringkan kepala melawan tahanan pasif.

XIIHipoglosummotorikPosisi lidahMinta klien untuk menjulurkan lidah ke garis tengah & menggerakkannya dari samping ke samping.

2.6Fungsi Sensori

Jaras sensorik system saraf pusat mengikuti suhu, posisi, vibrasi & akhirnya sentuhan local yang halus. Jaras saraf yang berbeda mengirimkan sensasi-sensasi tersebut. Sensasi di sepanjang permukaan tubuh terasa sama di kedua sissi wajah, tubuh & ekstranitas. Perawat dapat mengkaji saraf sensori mayor dengan mengetahui zona dermaton sensori. Berapa area kulit di persarafi akar dorsal sarafneus spesifik.

Semua test sensorik dilakukan dengan mata klien tertutup sehingga klien tidak dapat melihat kapan atau dimana stimulus tersebut menyentuh kulit. Stimulus diberikan secara acak, dengan urutan yang tidak dapat diperkirakan untuk mempertahankan perhatian klien & mencegah deteksi pola yang dapat diperkirakan. Klien diminta untuk memberitahu bahwa perawat kapan, apa, dan dimana setiap stimulus tersebut dirasakan. Perawat membandingkan area simetris dari tubuh pada saat memberikan stimulus pada lengan klien, tubuh & tungkai.

PENGKAJIAN FUNGSI SARAF SENSORIK

FungsiAlatMetodeKewaspadaan

NyeriSpatel lidah yang di patahkan atau ujung kayu aplikator kapasMinta klien untuk bersuara pada saat dirasakan sensasi tumpul atau tajam. Secara bergantian sentuhkan ujung tajam & tumpul dari spatel lidah pada permukaan kulit. Catat area yang kebas atau peningkatan sensifitas.Ingat bahwa area kulit menebal seperti tumit, telapak kaki mungkin kurang sensitive terhadap nyeri.

Suhu Dua tabung test, 1 berisi air panas & 1 lagi air dinginSentuh kulit dengan tabung tersebut. Minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin.Jangan lakukan test tersebut bila sensasi nyeri normal.

Sentuhan ringanBola kapas atau lidi kapasBeri sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit. Minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi.Berikan sensasi tersebut pada area-area kulit tipis & lebih sensitive (mis. Wajah, leher, bagian dala lengan, bagian atas telapak kaki & tangan)

VibrasiGarpu tala Tempelkan batang garpu tala yang sedang bergetar di bagian distal sendi interfala dari jari & sendi interfala dari ibu jari kaki, siku & pergelangan tangan. Minta klien untuk bersuara pada saat & tempat dirasakan vibrasi.Pastikan bahwa klien merasakan vibrasi bukan tekanan.

PosisiPegang jari tangan atau jari kaki, pegang di kedua sisinya dengan ibu jari & jari telunjuk. Secara bergantian gerakan jari tangan atau jari kaki ke atas & ke bawah. Minta klien untuk menyatakan apakah jari kaki tersebut ke atas atau ke bawah. Ulangi hal yang sama pada jari kaki.Hindari mengusap anggota badan yang berada di dekatnya pada saat jari tangan atau jari kaki di gerakkan. Jangan menggerakkan sendi kearah samping, kembalikan ke posisi netral pada sebelum di gerakkan kembali.

Diskriminasi dua titikDua spatel lidah yang di patahkanSentuhkan sedikit salah satu atau keua ujung spatel lidah secara bersamaan pada permukaan kulit. Tanyakan pada klien apakah ia merasakan 1 atau 2 tusukan. Cari jarak dimana klien tidak lagi dapat membedakan 2 titik.Sentuhkan ujung spatel pada daerah anatomic yang sama (mis. Ujung jari, telapak tangan, atau lengan atas) jarak minimal dimana klien dapat membedakan 2 titik bervariasi (2 sampai 8 mm pada ujung jari)

2.7Fungsi Motorik

Pengkajian fungsi motorik mencakup pengukuran yang sama yang dilakukan selama pemeriksaan musculoskeletal. Selain itu dikaji juga fungsi serebelar. Serebelum mengkoordinasi aktifitas motorik dengan menghasilkan gerakan yang halus, stabil & efisien dari sekelompok otot. Pemeliharaan keseimbangan & ekulibirum juga merupakan fungsi dari serebelum. Impuls sensorik dari bagian vestibuler telinga dalam telinga di hantarkan ke serebelum, dimana impuls tersebut di hantarkan ke saraf-saraf motorik yang tepat untuk mempertahankan ekulibirum tubuh. Serebelum juga mengendalikan postur.

2.7.1KOORDINASI

Sulit bagi perawat untuk menjelaskan test yang digunakan untuk mengukur koordinasi. Untuk menghindari kebingungan perawat mendemonstrasikan stiap manufer kemudian meminta klien mengulanginya setelah menentukan bahwa mobiltas mereka normal & mereka secara fisik mampu melakukan gerakan-gerakan yang di perlukan. Perawat mengobservasi kelancaran dan keseimbangan gerakan (seperti pada kotak dibawah). Pada lansia waktu reaksi yang lambat dapat menyebabkan gerakan menjadi kurang berirama.

PENYULUHAN KLIEN

Selama Pengkajian Neurologisobjektif

* Keluarga klien memahami hubungan perilaku klien dan perubahan mental terhadap mental status fisik.

* Klien dengan kerusakan sensorik atau motorik memilih tindakan yang aman untuk perawatan diri.

* Lansia akan secara rutin menginspeksi kulit untuk adanya cedera.

STRATEGI PENYULUHAN

* Jelaskan pada keluarga atau teman tentang implikasi neurologis perilaku atau kerusakan mental yang ditunjukkan oleh klien.

* Jika klien menderita kerusakan sensorik atau motorik, jelaskan tindakan untuk memastikan keamanan (mis. Penggunaan alat bantu ambulansi atau palang pengaman di kamar mandi atau tangga).

* Ajarkan pada klien lansia untuk merencanakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan tugas-tugas karena waktu reaksi yang lambat.

* Ajarkan klien lansia untuk mengobservasi permukaan kulit untuk adanya area-area trauma karena menurunnya persepsi nyeri.

EVALUASI

* Minta keluarga untuk mendiskusikan perilaku klien yang terjadi akibat gangguan neurologis.

* Minta klien menjelaskan tindakan keamanan untuk menghindari cedera karena keterbatasan sensorik dan motorik.

* Minta klien lansia untuk menjelaskan alasan menginspeksi permukaan kulit secara rutin.

Untuk mengkaji fungsi motorik halus perawat meminta klien untuk mengekstensikan lengan ke samping & secara bergantian menyentuhkan jari telunjuk ke hidung (pertama dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup). Normalnya klien dapat menyentuh hidung secara bergantian dengan lancar. Melakukan gerakan yang cepat, berirama, dan bergantian menunjukkan koordinasi ekstremitas atas. Dalam keadaan duduk, klien mulai menepuk-nepuk lutut dengan kedua tangan. Kemudian klien secara bergantian memutar telapak tangan & bagian belakang sambil terus menpuk-nepuk. Manuver tersebut harus dilakukan dengan lancar & teratur dengan kecepatan makin meningkat.

Koordinasi ekstremitas bawah diuji dengan klien pada posisi telentang, tungkai di ekstensikan. Perawat meletakkan tangan di mata kaki klien. Klien mengetuk tangan perawat dengan telapak kaki secepat mungkin. Setiap kaki diuji untuk kecepatan & kelancaran. Kaki tidak bergerak secepat tangan.2.7.2KESEIMBANGAN

Perawat dapat menggunakan salah satu atau kedua test berikut ini untuk mengkaji keseimbangan & fungsi motorik dasar : Minta klien melakukan test Romberg dengan posisi berdiri kaki rapat, lengan disamping, kedua mata terbuka & tertutup. Sambil melindungi keselamatan klien dengan berdiri disamping, adanya ayunan tubuh. Sedikit ayunan merupakan hal yang normal. Klien normalnya tidak berubah cara berdirinya.

Minta klien menutup mata, dengan lengan lurus disamping, dan berdiri dengan 1 kaki bergantian. Secara normal keseimbangan dapat dipertahankan selama 5 detik dengan sedikit goyangan.

Minta klien untuk berjalan diatas garis lurus dengan menempatkan tumit 1 kaki langsung di depan jari dari kaki satunya.2.8Refleks

Memunculkan reaksi refleks memungkinkan perawat untuk mengkaji integritas jarak sensorik & motorik dari arkus refleks & segmen medulla spinalis spesifik. Pengkajian refleks tidak menetukan fungsi pusat saraf yang lebih tinggi. Setiap otak terdiri dari sebuah unit sensorik kecil yang disebut kumparan otot, yang mengendalikan tonus otot & mendeteksi perubahan pada panjang serat otot. Dengan mengetuk tendon menggunakan palu refleks, perawat meregangkan otot & tendon, memanjangkan kumparan tersebut. Kumparan tersebut mengirim impuls saraf sepanjang jaras saraf aferen ke ujung dorsal dari segmen medulla spinalis. Dalam hitungan milidetik impuls tersebut mencapai medula spinalis dan sinaps menjalar ke neuron motorik eferen di medula spinalis. Saraf motorik mengirim impuls tersebut kembali ke otot, menyebabkan respons refleks.

Dua kategori refleks normal adalah refleks tendon profunda, dimunculkan dengan sedikit meregangkan otot & mengetuk tendon, dan refleks kutaneus, dimunculkan dengan menstimulasi kulit secara superfisal. Refleks dinilai sebagai berikut :0 Tidak ada respons

1+ Normal rendah dengan sedikit kontraksi otot

2+ Normal dengan keduatan otot yang dapat terlihat & gerakan lengan atau tungkai

3+ Lebih cepat dari normal; tidak mengindikasikan penyakit

4+ Hiperaktif & sangat cepat; sering kali berhubungan dengan gangguan medulla spinalis.

Pada saat refleks sedang dikaji klien harus rileks mungkin untuk menghindari gerakan volunteer atau ketegangan otot. Perawat memposisikan ekstremitas untuk sedikit meregangkan otot yang akan diperiksa. Palu refleks dipegang dengan ibu jari & telunjuk perawat sehingga dapat mengayun bebas & mengatur tendon dengan cepat. Perawat membendingkian kesimetrisan refleks dari satu sisi tubuh ke sisi tubuh yang lain. Praktisi sering kali menggunakan gambaran yang tepat untuk mencatat refleks. Pada tabel di bawah ini, meringkas refleks tendon profunda dan refleks kutaneus yang banyak terjadi.PENGKAJIAN REFLEKS REFLEKS TENDON PROFUNDA

JenisProsedurRefleks Normal

BisepsFlesikan lengan klien keatas sampai ke sudut 45 derajat pada siku dengan telapak tangan menghjadap kebawah. Letakkan ibu jari anda di fosa antekubital dibagian dasar tendon biseps dengan palu refleks.Fleksi lengan pada siku

TrisepsFleksikan lengan klien pada siku, tahan lengan di depan dada, atau tahan lengan secara horizontal dan biarkan lengan bawah melemas. Ketuk tendon triseps tepat diatas siku.Ekstensi pada siku

PatellarMinta klien duduk dengan tungkai menggantung bebas diatas meja atau kursi atau minta klien berbaring telentang dan topang lutut dalam posisi fleksi 90 derajat. Ketuk dengan cepat tendon patellar tepat di bawah patella.Ekstensi tungkai bawah

BrakioradialisLetakkan lengan bawah penderita diatas lengan bawah pemeriksa. Tempatkan lengan bawah klien dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi. Minta klien untuk merilekskan lengan bawahnya. Pukul tendo brakialis pada radius bagian distal dengan menggunakan ujung datar refleks hammer.fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi lengan bawah

AchillesMinta klien mengambil posisi yang sama dengan refleks patellar. Sedikit dorsifleksikan pergelangan kaki klien dengan memegang jari-jari kaki di telapak tangan anda.Plantar fleksi dari telapak

PlantarGunakan benda yang memiliki ketajaman sedang, seperti ujung hammer, kunci, atau stik aplikator.

Goreskan ujung benda tadi pada telapak kaki klien bagian lateral, dimulai ujung telapak kaki belakang terus ke atas dan berbelok sampai pada ibu jari.Fleksi plantar pada semua ibu jari kaki

REFLEKS KUTANEUS

GlutealMinta klien ke posisi miring. Regangkan bokong dan sedikit stimulasi area perianal dengan aplikator kapas.Kontraksi sfingter anal

AbdominalMinta klien berdiri atau berbaring telentang. Usap kulit abdomen dengan lidi kapas diatas tepi lateral otot rektus abdominus kearah garis tengah. Ulangi tes pada setiap kuadaran abdomen.Kontraksi otot rektus abdominus dengan menarik umbilicus kearah daerah yang stimulasi

KremasterikTekan bagian paha atas dalam dari klien pria dengan pembersih berujung kapas. Normalnya, skrotum akan naik pada daerah yang dirangsang.Skrotum akan naik pada daerah yang dirangsang

Gambar REFLEKS TENDON PROFUNDA

Refleks BisepsRefleks Triseps

Refleks BrakioradialisRefleks Patela

Refleks AchillesRefleks Plantar2.9Setelah Pemeriksaan

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada saat pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusu yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.

Setelah menyelesaikan pengkajian perawat memebantu klien berpakaian jika perlu. Klien yang di hospitalisasi mungkin memerlukan pakaian pasien yang baru & dibantu untuk kembali ke tempat tidur, ke posisi yang nyaman. Klien di rumah hanya memerlukan waktu untuk berpakaian & bergabung dengan perawat di ruang tamu tau dapur. Jika klien merasa nyaman, akan sangat membantu untuk berbagi tentang hasil pengkajian. Membuat diagnosa medis yang definitive merupakan tanggung jawab dokter. Perawat dapat menjelaskan jenis abnormalitasyang diperlukan & perlunya dilakukan pemeriksaan tambahan oleh dokter.

Perawat didampingi teknisi yang membersihkan area pemeriksaan, menyimpan semua peralatan yang dapat digunakan kembali, dan membuang semua bahan yang tidak dapat digunakan kembali. Praktik pengendalian infeksi digunakan ketika membuang materi atau peralatan kotor yang berpotensi infeksius. Jika ruang klien menjadi tempat pemeriksaan, petugas membuang semua benda kotor dari meja dan memastikan linen tempat tidur kering dan bersih. Klien menyukai pakaian pasien yang bersih dan kesempatan untuk membasuh wajah dan tangan.Perawat memeriksa untuk memastikan bahwa pencatatan pengkajian sudah lengkap. Jika pemasukan data ke dalam format pengkajian ditunda, perawat mencatatnya pada saat ini agar tidak melupakan informasi-informasi yang penting. Hasil yang signifikan dikomunikasikan dengan petugas medis atau keperawatan yang tepat, baik secara verbal maupun dalam bentuk rencana asuhan tertulis.

Klien seringkali emerlukan sejumlah pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan sinar-x, tes laboratorium, atau ultra sonografi setelah pemeriksaan fisik. Tes-tes tersebut memberikan informasi skrining tambahan untuk mengesampingkan adanya abnormalitas dan membantu dalam diagnosa abnormalitas spesifik yang ditemukan selama pemeriksaan perawat menjelaskan tujuan dari tes ini dan sensasi yang akan dirasakan klien.BAB IIIPENUTUPKesimpulanPengkajian keperawatan pada sistem persarafan adalah salah satu komponen dari asuhan keperawatan yang merupakan suatu usaha yang dilakukan perawat untuk menggali masalah dari klien. Pengkajian neurologis dimulai saat pertemuan pertama. Percakapan klien dan keluarga adalah sumber utama untuk mengevaluasi fungsi sistem persarafan secara utuh. Sistem Neurologis bertanggung jawab untuk banyak fungsi, termasuk inisiasi dan koordinasi gerakan, resepsi dan persepsi stimulus sensorik, organisasi proses berpikir, control bicara, dan penyimpanan memori. Terdapat integrasi erat antara system Neurologis dengan semua system tubuh lainnya.Pengkajian Neurologis terdiri atas :

Pengkajian Fungsi Intelektual yakni : memori, berpikir abstrak, asosiasi, penilaian.

Pengkajian Fungsi Saraf Otak yakni : Olfaktorius, Optikus, Okulomotorius, Troklearis, Trigeminus, Abdusens, Fasialis, Auditorius, Glosofaring, Vagus, Aksesoris spinal, Hipoglosum. Pengkajian Fungsi Sensori yakni : nyeri, suhu, sentuhan ringan, vibrasi, posisi, diskriminasi dua titik.

Pengkajian Fungsi Motorik yakni : Koordinasi dan Keseimbangan.

Pengkajian Refleks yakni :

*Refleks Tendo Profunda : Biseps, Triseps, Patela, Brakioradialis, Achilles, Plantar.

*Refleks Kutaneus : Gluteal, Abdominal, dan Kremasterik.

Perawat yang efisien mengintegrasikan pemerikaan neurologis dengan bagian pemeriksaan fisik lainnya.