LP2M – INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

KKN–PPM IIK BHAKTI WIYATA 2017 –LP2M

NO. PENDAFTARANFAKULTAS /NO. KWITANSITANGGAL

Diisi oleh petugas LP2M

FORMULIR PENDAFTARANMAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

TAHUN 2017

01 Nama Lengkap02 Tempat & Tanggal Lahir 03 Fakultas / NIM 04 Jurusan/Semester05 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O/A/B/AB *)06 Alamat Asal

Jalan/RT/RWDesa/KelurahanKecamatan-KabupatenPropinsi

07 Alamat di kediriJalan/RT/RWDesa/KelurahanKecamatan-KabupatenPropinsi

08 Transportasi Sepeda motor/ Angkutan Umum/Mobil,…………… 09 Prestasi/ Keahlian10 No Hp yang bisa dihubungi

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut Kediri,………………………………. di atas telah memenuhi persyaratanakademis untuk mengikuti KKN-PPM 2017

Dekan Yang bersangkutanFakultas…………………………

(……………………………………) (…………………………………)NIK. NIM----------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- *) Coret Yang tidak perlu Lampiran-lampiran :1. Formulir pendaftaran KKN dan Surat Pernyataan (masing-masing difotocopy 1x)2. Pas foto berwarna 3x4= 2 lembar (ditempel) dan 3x4= 1lembar + 2x2 = 1 lbr)

dikumpulkan dijepret bersama formulir dan slip pembayaran KKN, bukan foto gaya disarankan memakai hem dan jas almamater.

3. Stopmap plastik berwarna :Warna Prodi

Hijau S1 Kesehatan Masyarakat Putih D4 Analis Kesehatan Kuning S1 KeperawatanMerah S1 FarmasiBiru S1 Kedokteran GigiMerah Muda S1 BiologiBiru Tua S1 Kimia

Foto3x4

Tempel

LP2M – INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

KKN–PPM IIK BHAKTI WIYATA 2017 –LP2M

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………….No. Pendaftaran KKN-PPM : ……………………………………………….Fakultas/Prodi : ………………………………………………Tempat & Tgl. Lahir : ………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………Alamat Asal : ………………………………………………Alamat Sekarang : ………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN-PPM;

2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN-PPM Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri;

3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri;

4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN-PPM dan atau melakukan kegiatan politik praktis selama KKN-PPM, saya sanggup menerima sangsi dari Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dan atau yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kediri,…………………………….

Foto 3 x 4

Yang membuat pernyataan,

(……………………………...) NIM.

* Foto ditempel sendiri ----------------------------------------------------gunting di sini .................................................................

PANITIA PELAKSANA KKN-PPM TAHUN 2017TANDA TERIMA

Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN-PPMNo. Pendaftaran : ……………………/……………………… N a m a : …………………… NIM ……………………… Fakultas/prodi : ……………………. ………………….

Kediri,…………………………………… Bidang Sekretariat/Petugas,

------------------------------------ Tanda terima ini berfungsi juga :1. Tanda peserta Pembekalan KKN-PPM2. Untuk pengambilan : Buku Pedoman KKN-PPM dan Kaos