no propinsi wilayah nama provider alamat … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek...

118
PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019 BALI BANGLI 1 BALI BANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTI JL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG, BANGLI, BALI 0366-91555/93444| 0361-703329 ACTIVE RS EDC & WEB DENPASAR 2 BALI BADUNG RSU. KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| 0361-703329 ACTIVE RS EDC & WEB 3 BALI BADUNG SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA 0361-779900| 0361-779933 ACTIVE RS EDC & WEB 4 BALI BADUNG RSU. SURYA HUSADHA NUSA DUA JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-775827| 0361-771388 ACTIVE RS EDC & WEB 5 BALI DENPASAR RSU. BUNDA JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM, 0365-40251 / 087863229569| 0365-40089 ACTIVE RS EDC & WEB 6 BALI DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9X 0361 - 236225/257445/235318| 0361- 236203/262535 ACTIVE RS EDC & WEB 7 BALI DENPASAR RS. BALIMED (d/h RS BALI MEDISTRA) JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR 0361-484748, 482281,8450771, 8450772| 0361- 8450773,8450770 ACTIVE RS EDC & WEB 8 BALI DENPASAR BALI ROYAL HOSPITAL ( BROS ) JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR 0361- 247499/222588| 0361- 226051/226052 ACTIVE RS EDC & WEB 9 BALI DENPASAR RS. BHAKTI RAHAYU DENPASAR JL. GATOT SUBROTO II, NO.11 0361-430270 / 430245 / 428287 / 7420673| 0361-263371 ACTIVE RS EDC & WEB 10 BALI DENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR, NO.120 0361- 223036/3003030/0821468066 77| 0361-238690 ACTIVE RS EDC & WEB 11 BALI DENPASAR RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393| 0361- 285183/429447 ACTIVE RS EDC & WEB 12 BALI DENPASAR RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171A 0362-29787, 32701,22426,| 0362-29787 ACTIVE RS EDC & WEB 13 BALI DENPASAR RS. SURYA HUSADHA JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR 0361-233787| 0361-231177 ACTIVE RS EDC & WEB 14 BALI DENPASAR RSU. SURYA HUSADHA UBUNG JL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR 0361-425744| 0361-430557 ACTIVE RS EDC & WEB NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFON NO PROPINSI WILAYAH PELAYANAN FAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

Upload: vuongkhuong

Post on 26-May-2019

246 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

BALI

BANGLI

1 BALI BANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTIJL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG,

BANGLI, BALI0366-91555/93444| 0361-703329 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

DENPASAR

2 BALI BADUNGRSU. KASIH IBU

KEDONGANANJL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| 0361-703329 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

3 BALI BADUNG SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA 0361-779900| 0361-779933 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

4 BALI BADUNGRSU. SURYA HUSADHA NUSA

DUAJL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-775827| 0361-771388 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

5 BALI DENPASAR RSU. BUNDA JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM, 0365-40251 / 087863229569| 0365-40089 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

6 BALI DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9X0361 -

236225/257445/235318|

0361-

236203/262535√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

7 BALI DENPASARRS. BALIMED (d/h RS BALI

MEDISTRA)JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR

0361-484748,

482281,8450771, 8450772|

0361-

8450773,8450770√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

8 BALI DENPASARBALI ROYAL HOSPITAL ( BROS

)JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR 0361- 247499/222588|

0361-

226051/226052√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

9 BALI DENPASARRS. BHAKTI RAHAYU

DENPASARJL. GATOT SUBROTO II, NO.11

0361-430270 / 430245 /

428287 / 7420673|0361-263371 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

10 BALI DENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR, NO.120

0361-

223036/3003030/0821468066

77|

0361-238690 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

11 BALI DENPASAR RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393|0361-

285183/429447√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

12 BALI DENPASAR RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171A 0362-29787, 32701,22426,| 0362-29787 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

13 BALI DENPASAR RS. SURYA HUSADHA JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR 0361-233787| 0361-231177 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

14 BALI DENPASARRSU. SURYA HUSADHA

UBUNGJL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR 0361-425744| 0361-430557 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

Page 2: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

15 BALI DENPASARKLINIK QUANTUM SARANA

MEDIKJL. RAYA SESETAN, NO.20 0361-228835| 0361-245274 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

16 BALI DENPASAR KLINIK KASIH IBUKOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG PERMAI, BLOK

C1-C40361-422150/3700616| 0361-422179 - √ ACTIVE KLINIK EDC

17 BALI DENPASAR KLINIK REMEDIUM CARE JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243 0361-288860| 0361-287970 - √ ACTIVE KLINIK EDC

18 BALI DENPASAR KLINIK PRIMA MEDIKAJL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN NIAGA,

NO.810361-770509| 0361-770509 - √ ACTIVE KLINIK EDC

19 BALI DENPASAR KLINIK PENTA MEDIKA JL. TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88 0361-7446144/490709| 0361 - 490708 - √ ACTIVE KLINIK EDC

20 BALI DENPASARKLINIK MERDEKA MEDICAL

CENTER (MMC)MERDEKA VIII/2 TANJUNG BUNGKAK-DENPASAR 0361-233790| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

21 BALI DENPASARKLINIK&APOTEK KF 34

DENPASARJL. DIPONEGORO NO.125, DENPASAR 0361-255914-|- 0361-255914 - √ ACTIVE KLINIK EDC

22 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 236 JL. DANAU BATUR RAYA, TM GRIYA, JIMBARAN 0361 8479785| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

23 BALI DENPASAR RSIA. PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 0361-437999| 0361-433988 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

24 BALI DENPASAR KLINIK UTAMA DHARMA SIDHIJL. SERMA KAWI NO. 13-17, DAUH PURI KELOD,

DENPASAR BARAT(0361) 242717; 241013| 361241013 - √ ACTIVE KLINIK EDC

25 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 82 JL. KARTIKA PLAZA, NO.67, KUTA-BALI 0361 757196| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

26 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 126 JL. BY PASS NGURAH RAI NO 890,NUSA DUA 0361 778555| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

27 BALI DENPASAR RS. DHARMA YADNYA JL. WR.SUPRATMAN NO. 256, TOHPATI 0361-462488 / 462629| 0361-464526 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

28 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 108 JL. T.UMAR 246, DENPASAR 0361 245768| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

29 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 232 JL. RAYA KEROBOKAN 140, SEMINYAK, KUTA 0361 736163| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

30 BALI DENPASAR RS. PURI RAHARJA JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR 0361-222013| 0361-242537 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

31 BALI DENPASAR BALI CLINIC

JL. LASMANA NO. 54XX, BR TAMAN KEROBOKAN,

DESA KEROBOKAN KELOD, KUTA UTARA,

BADUNG, BALI

0361-73301 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 3: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

32 BALI DENPASAR KLINIK GANGGA MEDIKAJl. Bukit Hijau, Kompleks Bukit Hijau Residence

Blok A/1 Jimbaran, Bali0361 - 8952822 0361 - 8952820 - √ ACTIVE KLINIK EDC

GIANYAR

33 BALI GIANYAR RSU. PREMAGANAJL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA

AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATI

0361-8461955/ 296389 /

082144049401|0361-295246 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

34 BALI GIANYAR RS. ARI CANTI GIANYAR JL. RAYA MAS UBUD GIANYAR 0361-974573| 0361-974573 √ √ ACTIVE RS EDC

35 BALI GIANYAR RS. KASIH IBU SABA GIANYARJL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA SABA,

GIANYAR BALI0361) 3003333| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

36 BALI GIANYAR RS. FAMILI HUSADAJL. ASTINA TIMUR, SAMPLANGAN, KEC.GIANYAR,

KAB. GIANYAR(0361) 849 3344| (0361) 8493040 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KARANGASEM

37 BALI JIMBARAN RS BALI JIMBARANJl. Raya Kampus Unud No.52, Jimbaran, Kuta

Sel., Kabupaten Badung, Bali 803610361-4725123 0361-4725122 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KARANGASEM

38 BALI KARANGASEM RS. BALIMED KARANGASEMJL. NENAS KECICANG BEBANDEM,

KARANGASEM, BALI(0363) 4301618| 0 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

39 BALI KARANGASEMKLINIK PENTA MEDICA

CANDIDASA

JL. RAYA MANGGIS NO. 88, KAB. KARANGASEM,

BALI0363-41909| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

KLUNGKUNG

40 BALI KLUNGKUNG RS. BINTANG JL. NGURAH RAI NO. 36 KLUNGKUNG - BALI 0366-25241| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SANUR

41 BALI SANUR KLINIK & APOTEK KF 173 JL. BY PASS NGURAHRAI 232,SANUR 0361 283395| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

SINGARAJA

42 BALI SINGARAJA RSU. KERTHA USADA JL. CENDRAWASIH, NO.5-7, SINGARAJA 0362-26277/8| 0362-22741 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 4: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

TABANAN

43 BALI TABANAN RSU. KASIH IBU TABANAN JL. FLAMBOYAN NO. 9 ( KAMPUNG KODOK ) 0361-3005757| 0361-3005758 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

44 BALI TABANAN RS. WISMA PRASANTI JL. YAH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALI 0361-8043219/810555| 0361-812454 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

UBUD

45 BALI UBUD UBUD CLINICJL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, UBUD,

GIANYAR0361-974911| 0361-974910 - √ PARTIAL KLINIK EDC & WEB

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

46KEPULAUAN BANGKA

BELITUNGBELITUNG RS. UTAMA TANJUNG PANDAN

JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 RT.019 RW. 008

KEL. DESA LESUNG BATANG, KEC. TANJUNG

PANDAN, KAB. BELITUNG

0719-9222211| 0719-9222212 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

47KEPULAUAN BANGKA

BELITUNGBELITUNG KLINIK UTAMA BELITUNG

JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN

BELITUNG0719-25526| 71925600 - √ ACTIVE KLINIK EDC

48 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS KALBU INTAN MEDIKAJl. Basuki Rachmad No. 888 Kel. Bukit Intan,

Pangkal Pinang0717-9105888 0717436863 √ √ ACTIVE RS WEB

49 BANGKA BELITUNG BELITUNGKLINIK BAKTI TIMAH

TANJUNG PANDANJl. Melati No. 32 Tanjung Pendam Kab. Belitung 0719 - 21865 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

PANGKAL PINANG

50 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARA JL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 0717-422605| 0717-424314 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

51 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYAJL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA,

GERUNGGANG, KEP BANGKA BLITUNG0717-436997| 0 √ √ ACTIVE RSIA EDC

52 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKAJL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL

PINANG0717-434099/436863| 0717-436863 - √ ACTIVE KLINIK EDC

53 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANGRS. BAKTI TIMAH PANGKAL

PINANGJL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG 0717-421091| 0717-424212 √ √ ACTIVE RS EDC

54 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG SUN CLINIC EL-JOHN PLAZA, JL. SUKARNO HATTA, NO.208 0717-4297888-|- 0717-439488 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 5: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

SUNGAI LIAT

55 BANGKA BELITUNG SUNGAI LIAT RS. MEDIKA STANNIA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT 0717-95837/93335| 0717-953335 √ √ ACTIVE RS EDC

56 BANGKA BELITUNG BANGKA INDUK RS. ARSANIJL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB.

BANGKA BLITUNG0717-4297825, 4297834| 0717-4297824 √ √ ACTIVE RS EDC

BANGKA TENGAH

57 BANGKA BELITUNG BANGKA SILOAM HOSPITALS BANGKAJL. SOEKARNO HATTA KM. 5, BANGKA TENGAH,

BANGKA BELITUNG0717-9190900 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BANTEN

CILEGON

58 BANTEN CILEGON RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGON0254-396333; 0254-372180;

0254-372123|0254-372123

0254-

391972/374010√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

59 BANTEN CILEGON RS. KURNIA CILEGON JL. JOMBANG MASJID NO.4 CILEGON 0254-391161|-0254-

396489,397023√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

60 BANTEN CILEGONRSIA. MUTIARA BUNDA

CILEGON

JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-

2 SIMPANG TIGA CILEGON

0254-

399988/376888/399968-|-0254-376454 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

61 BANTEN CILEGON RB & KLINIK AFINA JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON 0254-392568| 0254-392568 √ √ ACTIVE RSIA EDC

62 BANTEN CILEGON KLINIK INSAN PRIMARUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8,

CILEGON0254-393 197| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

63 BANTEN CILEGON KLINIK ALFINAJL. RAYA SERANG RUKO PCI BLOK KK I NO 7-8

CILEGON0254-383116| 0254-377377 - √ ACTIVE KLINIK EDC

64 BANTEN CILEGON KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO BONA KARTA BLOK A31-32 0254-387684 / 0818769386| 0254-386699 - √ ACTIVE KLINIK EDC

65 BANTEN CILEGON KLINIK & APOTEK KF 140 JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 0254-392278-|- 0254-399173 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

66 BANTEN CILEGONAPOTIK & KLINIK ANNISA

SEHAT(D/H PRIMA HUSADA)

RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-

PCI) BLOK B3;5 E3;5

0254 - 399933/3998560254 -

391677|0254 - 3916770254-399928 - √ ACTIVE KLINIK EDC

67 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA PAGEBANGAN Jl. DI Pandjaitan, Pagebangan, Cilegon 0254 - 8370636 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 6: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

68 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA 268 - PCI Ruko PCI Blok A4 No. 1, Cilegon 0254 - 394827 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon Banten 0254-7810298 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

70 BANTEN CILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGON 0254-376888 √ √ ACTIVE KLINIK EDC

71 BANTEN CILEGON KLINIK ISNA MEDIKA Jl. Raya Merak Km.8 NO.1 Rt.02/04 Kel.

Rawaarum Kec.Grogol Cilegon-Banten(0254) 573756 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

72 BANTEN CILEGONKLINIK KELUARGA PULO

AMPELJl. Salira Indah Ds.Sumuranja Puloampel, Cilegon 0254 - 5751100, 572100 0254 - 5751100 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

73 BANTEN CILEGON KLINIK KELUARGAJl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak

Cilegon0254 - 572100 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

LEBAK

74 BANTEN LEBAK KLINIK DAN APOTEK MEDIKAJL. AHMAD YANI RANCASEMA -

RANGKASBITUNG0252-209975| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

PANDEGLANG

75 BANTEN PANDEGLANG KLINIK ALFURQONJL. RAYA LABUAN KM 2 TOROGONG

MARGASANA - PANDEGLANG0253-5808100| 0253-501313 - √ ACTIVE KLINIK EDC

RANGKASBITUNG

76 BANTEN RANGKASBITUNG KLINIK SEHAT RABINZAJL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA,

BLOK B1-20252-280023| 0252-280023 - √ ACTIVE KLINIK EDC

77 BANTEN RANGKASBITUNG RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41 0252-201014-|- 0252-203390 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SERANG

78 BANTEN SERANG RS. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39 0254-212484/218666| 0254-208583 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

79 BANTEN SERANG RS. KURNIA SERANGJL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATU

SERANG - BANTEN0254-232648| 0254-8235050 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

80 BANTEN SERANG RSIA. PURI GARCIAJL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG

LEGOK, SERANG BANTEN 421620254-223333| 0254-223786; √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

Page 7: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

81 BANTEN SERANG RS. SARI ASIH SERANGJL. JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN,

CIPOCOK0254-220022| 0254-220345 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

82 BANTEN SERANG RSIA. PERMATA SERDANG

JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA

SERDANG, KECAMATAN KRAMATWATU

KABUPATEN SERANG, BANTEN 42161

0254- 387515| 0254-387494 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

83 BANTEN SERANG KLINIK SERANG MEDIKAJL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK

SUKMAJAYA BLOK 5C NO.10254-223992| 0254-223992 - √ ACTIVE KLINIK EDC

84 BANTEN SERANGKLINIK & APOTIK BONA

MEDIKA SERANG

JL. RAYA SERANG - CILEGON, LEGOK

SUKMAJAYA RUKO NO.5A10254-228005/ 387684|

0254-

205906/386699- √ ACTIVE KLINIK EDC

85 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 0254-207918-|- 0254-281676 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

86 BANTEN SERANGKLINIK MODERN MEDIKA

CIKANDE

JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE

SERANG0254-400554-|- 0254-400556 - √ ACTIVE KLINIK EDC

87 BANTEN SERANGKLINIK & RB CIGADING

MEDIKA

JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN

CILEGON BANTEN0254-311323| 0254-310568 √ √ ACTIVE RSIA EDC

88 BANTEN SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.90254-600933/605141/

081905180805-|-0254-605141 - √ ACTIVE KLINIK EDC

89 BANTEN SERANGKLINIK KRAKATAU MEDIKA

SERANG

Jl. Kolonel Tb.Suwandi Kavling Kemuning,

Serang.0254 - 204407 0254 - 221397 - √ ACTIVE KLINIK EDC

90 BANTEN SERANG KLINIK TIARA DENTALJl. Raya Waringin Kurung, Ruko Nusa Residence

Kav. R No. 19 Margatani, Kramatwatu, Serang0254 - 8482203 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

91 BANTEN SERANG RS FATIMAH SERANG Jl. Raya Serang Cilegon Km. 3,5 Kota Serang 0254-7913678 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

92 BANTEN SERANG KLINIK MURASAKI MEDIKAKomplek Pejaten Mas Blok C/1 Pejaten, Watu,

Serang0254 - 233317 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

93 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA IVPONDOK CILEGON INDAH (PCI) BLOK A 19/10,

CILEGON0254-7061935 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

94 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KF 253 JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114, SERANG 0254-211447 0254-211447 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

95 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KF 472 JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG 0254-211065 0254-211065 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

96 BANTEN SERANG KLINIK JANNAHJl. Abdul Hadi No.13, Kebon Jahe Serang Sub-

District, Banten0254 -209321 - - √ ACTIVE KLINIK

97 BANTEN SERANGKLINIK MODERN MEDIKA

KRAGILANJL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN 0254281720 - √ ACTIVE KLINIK

Page 8: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

98 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2Jl. Raya Serang - Jakarta (Depan Kampus

UNTIRTA), Serang0254-284937 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

99 BANTEN SERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA KRAMATWATU

JL. RAYA CILEGON SERANG KM 8,

KRAMATWATU, SERANG- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

100 BANTEN SERANG RS MATA ACHMAD WARDIJl. Taktakan Raya KM 01 Kel. Lontar Baru Kec.

Serang0813 8383 0313 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

101 BANTEN SERANG RSU IBUNDA SERANG Jl. Ki Uju No. 1 Kaujon Masjid Kuno Serang 0254 - 201234 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TANGERANG

102 BANTEN TANGERANG RS. AMINAH TANGERANGJL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA)

NO.4A KREO SELATAN-LARANGAN

021-7371919/021-

7371818|021-7371818021-7371333 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

103 BANTEN TANGERANG RSIA. AQIDAHJL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB,

CILEDUG, TANGERANG021 73450244, 7319025| 7310851 EXT.222 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

104 BANTEN TANGERANGRS. AWAL BROS TANGERANG

(D/H RS. GLOBAL MEDIKAJL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL

021-

55758888/55780888/5578123

4|

02155780480/5578

1545√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

105 BANTEN TANGERANG BETHSAIDA HOSPITALDISTRICT TIVOLLI NO.1 PARAMOUNT SERPONG,

JL. BOULEVARD RAYA GADING SERPONG KAV.29021-29309999| 021-29542637 / 39 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

106 BANTEN TANGERANG RSU. BHAKTI ASIH JL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAH021-7305662/63/021-

32575495|

021-

73449491/7305652√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

107 BANTEN TANGERANG RS. BHINEKA BAKTI HUSADAJL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE

PAMULANG021-7490018/7490829| 021-7403535 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

108 BANTEN TANGERANG RSIA. BUAH HATI CIPUTATJL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT -

TANGERANG021-74632222| 021-74638568 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

109 BANTEN TANGERANG RSIA. BUAH HATI PAMULANGJL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA

PAMULANG021-7414488| 021-7420322 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

110 BANTEN TANGERANG BUNDA DALIMA HOSPITALBUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J.11,

NO.1021-53154447/8/9| 021-5385062 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

111 BANTEN TANGERANG CIPUTRA HOSPITALJL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08

SEKTOR 3,4 KEC PANONGAN021-59405555| 021-59405678 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

112 BANTEN TANGERANG RSIA. DHIAJL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA

CIPUTAT, TANGERANG SELATAN021-7494550/ 70310242| 021-7494551 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

113 BANTEN TANGERANGRB & KLINIK 24 JAM DIANA

PERMATA MEDIKAJL. MH. THAMRIN, NO.87C

021-5397314/ 53124105021-

5395312|021-5395312

021-

5394105/5312410√ √ ACTIVE RSIA EDC

Page 9: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

114 BANTEN TANGERANG RSU. DINDA JL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG 021-55650577| 021-55652149 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

115 BANTEN TANGERANG EKA HOSPITAL BSD CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITY 021-25655555| 021-25655544 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

116 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT

021-

74702525/30492525/3049252

4|

021-74700999 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

117 BANTEN TANGERANGRS. HERMINA CIRUAS (D/H

RS. CITRA MEDIKA CIRUASJL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG - CIRUAS 0254-281829/ 0254-280555| 0254-281845 √ √ ACTIVE RS EDC

118 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA SERPONGJL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG,

TANGERANG SELATAN(021) 7588 4999| 021 - 75883704 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

119 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA TANGERANG JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU 021-55772525| 021-5582705 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

120 BANTEN TANGERANGRS. ICHSAN MEDICAL CENTER

(IMC)

JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX,

TANGERANG

021-7456379/ 021-

7456386|021-7456386021-7450819 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

121 BANTEN TANGERANG RSIA. INSAN PERMATAJL. BHAYANGKARA 1 NO.68 KEL. PAKUJAYA,

KEC. SERONG UTARA - TANGERANG SELATAN021-53121344| 021-5396733 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

122 BANTEN TANGERANG RS. ISLAM ASSHOBIRINJL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG -

SERPONG

021-5384314; 021-

5374293|021-5374293

021-

5374392/5374294√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

123 BANTEN TANGERANG RSIA. KELUARGA KITAJL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS

SUKABAKTI CURUG

021 - 59491011 / 021 -

5986572|

021-

5984991/5982788√ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

124 BANTEN TANGERANG KLINIK MAHARANIBOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II

BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANG021-55654096; 5919953| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

125 BANTEN TANGERANGMAYAPADA HOSPITAL

TANGERANG

JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA

MODERN/KODYA DATI II021-5529035/55781999|

021-

5529465/5529495√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

126 BANTEN TANGERANG RS. MEDIKA BSDJL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7,

BSD TANGERANG021 - 5372296| 021 - 5382296 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

127 BANTEN TANGERANG RS. MEDIKA LESTARIJL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK

LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 CILEDUG021-5854858|

021-7304150/021-

7320√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

128 BANTEN TANGERANG RS. MULIA INSANI JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG021-

5962790/5962998/5962996|021-5963099 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

129 BANTEN TANGERANG RS. MULYAJL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA

PINANG021-7322443; 7322445|

021-

7310721/7322445√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

130 BANTEN TANGERANGRSIA. MUTIARA BUNDA

TANGERANGJL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG 021-7301365/73454951| 021-73454952 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

Page 10: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

131 BANTEN TANGERANG RS. OMNI ALAM SUTERA JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG021-29779999/85550711 -

353438|0711 - 353438021-5312 8666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

132 BANTEN TANGERANGRS. PERMATA IBU

TANGERANG

JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN

TANGERANG021-7334343/ 7300883| - √ √ ACTIVE RS EDC

133 BANTEN TANGERANG RS. PERMATA PAMULANGJL. RAYA SILIWANGI NO. 1 A, PAMULANG

TANGERANG021-74704999/74709079| 021 - 74709073 √ √ ACTIVE RS EDC

134 BANTEN TANGERANGRSB. PERMATA SARANA

HUSADA

PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2,

PAMULANG021-7407421/22|

021-

7496346/7407421√ √ ACTIVE RS EDC

135 BANTEN TANGERANGRS. PREMIER BINTARO (d/h

RS.INTERNASIONAL BINTARO)

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO

JAYA021-745 5500/27625500|

021-748 64854/745

58√ √ ACTIVE RS EDC

136 BANTEN TANGERANG RSIA. PUTRA DALIMAGRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27,

BUMI SERPONG DAMAI

021-5380375/5388279021-

5388279 / 53741|021-

5388279 / 53741

021-5381220 √ √ ACTIVE RSIA EDC

137 BANTEN TANGERANG RS ARIA SENTRA MEDIKAJL. ARIA PUTRA NO. 9 KEDAUNG PAMULANG,

TANGERANG SELATAN 15431021-7499199/ 7401376|

021-

7495864/7400956√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

138 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUG JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG021-7333430/ 33553359021-

7332758|021-7332758021-7333441 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

139 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH CIPUTATJL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT,

TANGERANG SELATAN021-7410808| 021-7424445 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

140 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38021-552 2794; 021-

5523239|021-5523239021-5525214 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

141 BANTEN TANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANGJL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA

SANGIANG021-5582732-|- 021-55791307 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

142 BANTEN TANGERANGSILOAM HOSPITALS LIPPO

VILLAGE (KARAWACI)JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600 021-546 0055/25668000|

021-

5460921/546008√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

143 BANTEN TANGERANGRSU. ST CAROLUS

SUMMARECON

JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING

SERPONG021-54220811| 021-54220810 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

144 BANTEN TANGERANGRS. KHUSUS BEDAH THT

PROKLAMASI BSD

COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF

DISTRICT BSD KAV.7 TANGERANG SELATAN021-29002929| 021-29002930 √ √ ACTIVE RS EDC

145 BANTEN TANGERANG RS. USADA INSANIJL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH,

TANGERANG

021-55752575/5521270021-

55755665/5521272|021-

55755665/5521272

021-55754335 √ √ ACTIVE RS EDC

146 BANTEN TANGERANG RSIA. VITALAYAJL. RAYA SILIWANGI NO.1 PERUM PONDOK

BENDA INDAH NO.1, PAMULANG021-7470 3313| 021-74701453 √ √ ACTIVE RSIA EDC

147 BANTEN TANGERANG RSB. CITRA ANANDA JL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTAT(021) 7401347/ 0852 1795

1795|(021) 7491701 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 11: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

148 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA BITUNGJL. RAYA SERANG KM. 10 RT 001/RW 004 KEL.

CURUNG DESA KADU. KAB. TANGERANG021-59497525| 021-59497690 √ √ ACTIVE RS EDC

149 BANTEN TANGERANGRS. UIN SYARIF

HIDAYATULLAHJL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT

021-

300100100/7402718/7499129

|

021-7493532 √ √ ACTIVE RS EDC

150 BANTEN TANGERANG RS. TIARA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA,

KEC. KARAWACI, TANGERANG (021) 29238000| (021) 29237999 √ √ ACTIVE RS EDC

151 BANTEN TANGERANG RS. QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA021-546 4466; 5463107;

5463106|021-547 0775 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

152 BANTEN TANGERANG RS. AN-NISA TANGERANG JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS021-5525564/021-557

91563|021-557 91563021-55791563 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

153 BANTEN TANGERANGRS. PONDOK INDAH BINTARO

JAYA

CBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, BOULEVARD

BINTARO JAYA021-80828888| 021-8082 8877 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

154 BANTEN TANGERANGRB & KLINIK PERMATA - DR

JAMILAH

JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM.

CIBODAS021-5533314| 021-5533314 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

155 BANTEN TANGERANG RS. MELATI JL. MERDEKA, NO.92 TANGERANG 021-5523945/55776739|021-

55769914/5520028√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

156 BANTEN TANGERANG RSIA. BUNDA SEJATI JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG 021-5900136 / 59315850| 021-5900056 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

157 BANTEN TANGERANG KLINIK AMIRAGRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD,

TANGERANG SELATAN021-5384219| 021-53164795 - √ ACTIVE KLINIK EDC

158 BANTEN TANGERANG PAMULANG MEDICAL CENTER JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG 021-740 5317|021-

7497624/7429156- √ ACTIVE KLINIK EDC

159 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSM

BINTARO

JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX RUKO ELANG RAYA

KAV.1 NO.10-11021-7450818| 021-7450642 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

160 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSM

TANGERANG

JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG,

RUKO MODERNLAND BLOK AR NO 19-20021-55748000| 021-4254816 - √ ACTIVE KLINIK EDC

161 BANTEN TANGERANGSMILE N SHINE DENTAL CARE

CENTER

ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D

NO 6 TANGERANG021-96679191| 021-29008540 - √ ACTIVE KLINIK EDC

162 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHATRUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM

CITRA RAYA- CIKUPA021-5963001-|- 021- 59408388 - √ ACTIVE KLINIK EDC

163 BANTEN TANGERANG RSIA ILANUR JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA 021-59450898/5953241| 021-5954473 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

164 BANTEN TANGERANG KLINIK SELARASJL. RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV,RUKO

E.NO.43-45 SERPONG-TANGERANG021-5370311-|- 021-5377842 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 12: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

165 BANTEN TANGERANG KLINIK ICHSAN BINTARO

KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL.

BOULEVARD BINTARO JAYA SEKTOR 7/ BINTARO

JAYA - TANGERANG SELATAN 15229

(021)29521655| (021) 2952 1655 - √ ACTIVE KLINIK EDC

166 BANTEN TANGERANGDENTAL PREMIER BINTARO (

D/H DENTAL INTERNASIONAL

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO

JAYA

021-745 5500; 021-27625500

ext 1680|-

021-748 64854/745

58- √ ACTIVE KLINIK EDC

167 BANTEN TANGERANG KLINIK KARTIKAJL. WR SUPRATMAN NO.51 RENGAS CIPUTAT

TIMUR, TANGERANG SELATAN021-29053555,29053553| 021-73692937 - √ ACTIVE KLINIK EDC

168 BANTEN TANGERANG RSIA. MURNI ASIHJL. RAYA BOJONGNANGKA NO 86, MEDANG,

PAGEDANGAN TANGERANG

021-

36868757/5470263/54200982

/5463672021-5463755|021-

5463755

021-54204504 √ √ ACTIVE RSIA EDC

169 BANTEN TANGERANG MOM & CHILD CARE CLINICJL.RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV.25-29

GADING SERPONG

021-54214848 /

083804104440|021-54209393 - √ ACTIVE KLINIK EDC

170 BANTEN TANGERANG RSIA. BUN

JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/

RW. 004, KEL. KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI,

TANGERANG, BANTEN

(021) 70610735; 29031299| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

171 BANTEN TANGERANG RS. ARIYA MEDIKA JL. INDUSTRI RAYA 1, BLOK A, NO.1-6, JATAKE 021-5902229/5902232-|-021-

5902223/5904951√ √ ACTIVE RS EDC

172 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 219JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG,

CIPUTAT021-7401868| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

173 BANTEN TANGERANG KLINIK SARANA MEDIKA BARUJL. RAYA PERUMAHAN KOTA BUMI KP.TERITI

DS.KARET.SEPATAN021-5921153 / 02159372781| 021-59308529 - √ ACTIVE KLINIK EDC

174 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78 JL. A YANI NO 135 TANGERANG 021-5518433| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

175 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRARUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK

G1 NO.25R CITRA RAYA-CIKUPA02159409460| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

176 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KF 267

BINTARO

JL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35

BINTARO021-7371018| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

177 BANTEN TANGERANGRSIA. TIARA TANGERANG

(SERANG)JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA 021-59401999| 021-5960699 √ √ ACTIVE RSIA EDC

178 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNA MEDIKA JL. IMAM BONJOL KAV.19-20 021-70218776 / 5902226-|- - - √ ACTIVE KLINIK EDC

179 BANTEN TANGERANGJAKARTA BOUTIQUE DENTAL

CENTER (JBDC)

JL. MALEO RAYA BLOK . JE 8/9 BINTARO,

PONDOK PUCUNG, PONDOK AREN, TANGERANG

SELATAN

021 745 8195| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

180 BANTEN TANGERANG KLINIK TIGA MANDIRIJL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE,

TANGERANG SELATAN021-7426366-|- 021-7426414 - √ ACTIVE KLINIK EDC

181 BANTEN TANGERANG KLINIK TUMBURJL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA

CIPUTAT TIMUR0217492818| - - √ PARTIAL KLINIK EDC

Page 13: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

182 BANTEN TANGERANG CLINIC ICON 8JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD

CITY , TANGERANG

(021) 33438000/ 021

94588000|(021) 68538820 - √ PARTIAL KLINIK EDC

183 BANTEN TANGERANG BUNDA SEJAHTERA

Jl. Raya Puri Agung No.3, Pondok Makmur,

Kutabaru Kutabumi, Pasar Kemis, Tangerang

Banten

021 - 5925889 021 - 5925876 √ √ ACTIVE RS EDC

184 BANTENTANGERANG

SELATANKLINIK 8 MEDIKATAMA

Jl. Cirendeu Raya No. 17B, Ciputat Timur,

Tangerang Selatan085695661088 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

185 BANTEN TANGERANG RS PRATIWIJl. RHM Noeradji No.42 Kel. Sumur Pacing Kec.

Karawaci Kota Tangerang021-5520692 021-5524139 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

186 BANTEN TANGERANG RSIA SELARAS CIKUPAJl. Raya Serang KM 185, Bojong, Cikupa, Bojong,

Cikupa, Tangerang, Banten 15710, Indonesia021 5969145, 59401277, √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

187 BANTEN TANGERANG KLINIK JATI ELOK

Komplek Bumi Jati Elok Blok A I No. 7, Jl. Raya

Legok - Parung Panjang km. 3, Malangnengah,

Pagedangan, Tangerang, Banten

021 - 98496234 / 5977529 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

188 BANTEN TANGERANG AUDY DENTAL BINTARO

RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03, JL.

BINTARO UTAMA SEKTOR 3A, PONDOK AREN,

TANGERANG SELATAN

(021) 22734928

/ 081382154488|

(021) 71794428 /

082122324969|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

189 BANTEN TANGERANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BSD

RUKO BOULEVARD III BSD CITY SEPONG,

TANGERANG SELATAN

021-53163384 / 53163375 /

08164859143- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

190 BANTEN TANGERANGRS MITRA KELUARGA GADING

SERPONG

Jl. Raya Legok - Karawaci No.20, Medang,

Pagedangan, Tangerang, Banten 15810021 55689111 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

191 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSO

CENGKARENG

AREA PERKANTORAN GARUDA SENTRA OPERASI

(GSO) GEDUNG POLIKLINIK GSM BANDARA

SOEKARNO-HATTA CENGKARENG

021 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

192 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 447 CIRENDEUJL. CIRENDEU RAYA NO. 27C CIPUTAT - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

193 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT IIRuko Tol Boulevard Blok B No.18, Jl. Pahlawan

Seribu BSD City-Tangerang021 - 53158045 021-53158046 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

194 BANTEN TANGERANG KLINIK PRADHANARuko Panorama Niaga No. 15-16, Jl. Halim

Perdana Kusuma, Jurumudi Baru, Tangerang021 - 55771048 021 - 55771048 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

195 BANTEN TANGERANG KLINIK ALFAKOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3,

KEL. BATU CEPER, TANGERANG021 - 95000408 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

196 BANTEN TANGERANG KLINIK MEDIFARMARuko Pondok Cabe Mutiara Blok C11-12A

Tangerang021 - 7413110 021 - 7427803 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

197 BANTEN TANGERANGKLINIK ECO MEDIKA CITRA

RAYA TANGERANGJl. Ecopolis Utama Citra Raya Tangerang 021 - 22597126 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

198 BANTEN TANGERANG KLINIK DARMA NUSANTARA JL. RAYA SERANG KM 9 BITUNG KADU CURUG 021- 5566316 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 14: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

199 BANTEN TANGERANG RS SELARAS CISAUKJl. Raya Lapan Rmpin Suradita Cisauk Tangerang

Banten021-7579 1849 021-7579 1850 √ √ ACTIVE RS EDC

200 BANTEN TANGERANG KLINIK PRATAMA Jl. Raya Cirarab No.61 Legok Tangerang 021 - 54260359 021 - 54260359 - √ ACTIVE KLINIK EDC

201 BANTEN TANGERANGKLINIK BETH RAPHA AGAVE

INSANI

Jl. M. Hasanudin, ampera II no. 7-8, RT 01/08,

Poris Gaga, Batu Ceper, Tangerang Banten

15122

021 - 544 5855 - √ ACTIVE KLINIK EDC

202 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KF

BERINGIN

JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI,

TANGERANG 021 - 55763538 - √ ACTIVE KLINIK EDC

203 BANTEN TANGERANG KLINIK SIRONATangcity Bussines Pak Blok C No. 1, Babakan,

Tangerang0813 1846 5774 - √ ACTIVE KLINIK EDC

204 BANTEN TANGERANG KLINIK OBBINI MEDIKAJl. Raya Kresek No. 27, Merak, Balaraja,

Tangerang021 - 59431110 021-59430131 - √ ACTIVE KLINIK EDC

205 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 115JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO D2/1A

TANGERANG 0217498708 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

206 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA TIARA

Jl. Pamulang Permai No.Raya, West Pamulang,

Pamulang, South Tangerang City, Banten 1541762217443816 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

207 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.296

MODERNLAND

RUKO MODERNWALK BLOK MW NO 57

MODERNLAND, TANGERANG021 - 29671598 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

208 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.473

BOULEVARDRUKO BOULEVARD RAYA BA 3 NO.7 021 - 54215760 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

209 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KF

BERINGIN

JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI,

TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA

TANGERANG

02155763538 - √ ACTIVE KLINIK WEB

210 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.559 BALARAJA

JL. RAYA KRESEK KM 2 RT 04/04 KP. SAGA DS.

TOBAT021 - 59451274 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

211 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.560 KELAPA DUAJL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO 7-8 021 - 54220485 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

212 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.576 PERIUKVILLA REGENSI 1 BLOK EE II NO.11-12, PERIUK 021 - 5534572 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

213 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIPONDOHJL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 68, CIPONDOH 081226007070 - √ ACTIVE KLINIK WEB

214 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA THE ICON

JL. BSD RAYA BARAT RUKO THE ICON BUSINESS

PARK BLOK D NO. 5, CISAUK0821-2249-4006 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

215 BANTEN TANGERANGKLINIK CELEBRITY DENTAL

CLINIC

LIVING WORLD MALL LANTAI 1 NO.21B, JL.

ALAM SUTERA BOULEVARD KAV. 21,

PAKULONAN, SERPONG UTARA, TANGERANG

SELATAN

021 53128534 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 15: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

216 BANTEN TANGERANGKLINIK PERTAMEDIKA

PONDOK RANJI

JL. WR SUPRATMAN (KOMP. UTAN) NO. 43,

TANGERANG SELATAN (SEBEAH POM BENSIN PD.

RANJI)

021-7355253 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

217 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTIK KF

KEDAUNG

Serua Indah, Ciputat, Kota Tangerang Selatan,

Banten 1541462217448880 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

218 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.95

BSD

JL. RAYA SERPONG BLOK RP 92 SEK VII BSD,

SERPONG021 - 5372231 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

219 BANTEN TANGERANG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.590 PONDOK

BENDA

JL. RAYA PAMULANG PERMAI II B 13 NO 10,

PAMULANG021 - 7430698 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

220 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.620 PORIS

blok c1 no, Jl. Raya Poris Indah No.3, Poris

Gaga, Batuceper, Kota Tangerang, Banten 15122082122494006 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

221 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CISAUKJL. RAYA CISAUK LAPAN NO.26, CISAUK 021 - 75874992 - √ ACTIVE KLINIK WEB

222 BANTEN TANGERANGKLINIK SPESIALIS MATA

NETRA III

Jl. Raya Serpong No.28, Pakulonan, Serpong

Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15325021 - 53169666 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

223 BANTEN TANGERANG KLINIK AUDY DENTAL BSDRUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK Q NO. 3, JL.

PAHLAWAN SERIBU, BSD, TANGERANG SELATAN021 - 53161399 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

PANDEGLANG

224 BANTEN PANDEGLANG KLINIK RAWAT INAP DIFAJl. Raya Labuan Km 12 Kp Ciputri Desa Karya

Utama Kec. Menes – Pandeglang 422620253 - 502161 0253 - 502160 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BENGKULU

BENGKULU

225 BENGKULU BENGKULURS. BHAYANGKARA

BENGKULUJL. VETERAN, NO.2 0736-341086/21553| 0736-349050 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

226 BENGKULU BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI 0736-21710-|-0736-

342677/21954√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

227 BENGKULU BENGKULU RS. TIARA SELLA JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU0736-20350 021-

8221574|021-82215740736-20626 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

228 BENGKULU BENGKULU KLINIK PRATAMA ABDIJl. Soekarno- Hatta No. 54 Anggut Atas, Kota

Bengkulu0736-346880 0736-20797 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

BENGKULU UTARA

Page 16: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

229 BENGKULUBENGKULU

UTARAKLINIK RAFAELA KENCANA

Jl. Falmboyan No. 104, Giri Kencana, Ketahun,

Bengkulu Utara085268347777 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

230DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. AN NUR JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTA 0274-585848/0274-514784| 0271-564110 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

231DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. BETHESDA YOGYAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN NO.70

0274-586688/5622460274 -

586688|0274 -586688

0274-

563312,521251√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

232DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RS. HAPPYLAND MEDICAL

CENTERJL. IPDA TUT HARS. ONO NO. 53, TIMOHO 0274-550060/58| 0274-550061 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

233DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RSI. YOGYAKARTA PDHI

JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN, SLEMAN,

YOGYAKARTA(0274) 498000| (0274) 498464 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

234DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

JOGJA INTERNATIONAL

HOSPITAL (JIH)

JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG

CATUR SLEMAN0274-4463535/4463190| - LIHAT REMAKS √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

235DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJO 55244

0274 2871840/

620333/620373/0274-

620091|0274-620091

0274-589087 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

236DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. PANTI RAPIH JL. CIK DITIRO, NO.30

0274-

514014/514845/563333|0274-564583 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

237DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTAJL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20 0274-512653-|- 0274-566129 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

238DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. HERMINA YOGYA

JL. MATARAMAN HERMINA RT 06 RW 50

GONDANGAN RINGINSARI MAGUWOHARJO,

DEPOK

0274-2800808/2800909| 0274-2800909 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

239DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. MATA DR.YAP JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5 0274-562054| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

240DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RSU. BETHESDA

LEMPUYANGWANGIJL. HAYAM WURUK NO.6 0274-512257/588002| 0274-547253 √ √ ACTIVE RS WEB

241DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275 JL. KALIURANG, JOGJA 0274 885220| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

242DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70 JL. ADISUCIPTO 63A, JOGJAKARTA 0274 489135| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

243DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYA

Jl. Laksda Adisucipto No.32-34 Kelurahan

Demangan, Kecamatan Gondokusuman, Kota

Yogyakarta

0274-4600900 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 17: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

244DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RSUP DR SARDJITO

JL. KESEHATAN NO. 1, SINDUADI, MLATI,

KABUPATEN SLEMAN, DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA 55281

0274 587333 √ - ACTIVE RS EDC & WEB

245DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER YOGYAKARTAJL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTA 0856 4350 7779 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

246 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSIA RACHMI

Jl. KH Wahid Hasyim No.47, Notoprajan,

Ngampilan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55262

0274 - 376717 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SLEMAN

247DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN

RS. PKU MUHAMMADIYAH

UNIT II

JL. WATES KM 5,5 GAMPING SLEMAN

YOGYAKARTA0274-6499704/6499706| √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

248DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN RS QUEEN LATIFA

Jl. Ring Road Barat No. 118, Gamping, Sleman,

Yogyakarta0274-581402, 085799177745 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

249DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN KLINIK PRATAMA DK

JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A

KARANGNANGKA RT 07 RW 13, MAGUWOHARJO

DEPOK SLEMAN

0274-4333679| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

250 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSU SAKINA IDAMANJl. Nyi Condrolukito No. 60,Blunyah Gede,

Siduandi, Mlati, Sleman- Yogyakarta0274-582039/ 0274-6411150 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BANTUL

251DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTABANTUL RS GRIYA MAHARDHIKA

JL. PARANGTRITIS, KM. 4,5, GG.

WIJAYAKUSUMA NO. 212, BANGUNHARJO,

BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

55187

0274 445020 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

252 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. BHAKTI MULIA JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79 021-5481625-|- 021-5331544 √ √ ACTIVE RS EDC

253 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. GRHA KEDOYA JL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARA 021-56982222/29910999|02129910987/5698

2233√ √ ACTIVE RS EDC

254 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. HERMINA DAAN MOGOTJL. KINTAMANI RAYA, NO.2, PERUMAHAN DAAN

MOGOT BARU021-5408989| 021-5449869 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

255 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JANTUNG HARAPAN KITA JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI 021-5684093 / 5684085| 021-5601816 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

256 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. MEDIKA PERMATA HIJAU JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64021 - 530 5288, 534 7411,021

- 534 741|021 - 534 741

021-

53652856/5305291√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 18: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

257 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PATRIA IKKTJL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES

TNI021-5308981-84-|- 021-5346387 √ √ ACTIVE RS EDC

258 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PELNI JL. AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN

021-5306901-

9/5349475/5460608/5484809

021-5484809|021-5484809

0215483145/53069

04/7√ √ ACTIVE RS EDC

259 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. PONDOK INDAH PURI

INDAH

JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN

SELATAN021-25695222/25695200| 021-25695265 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

260 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. ROYAL TARUMA JL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOL 021-56967788/56958338|-02156967756/5695

8589√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

261 DKI JAKARTA JAKARTA BARATSILOAM HOSPITALS KEBON

JERUKJL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK

021- 25677888/021-

5300889|021-5300889021-5321766 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

262 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. JAKARTA EYE CENTER

KEDOYA

JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYA,

JAKARTA BARAT 11520021-29221000| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

263 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT MITRA KELUARGA KALIDERES JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES 021-22523700| 021-22523702 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

264 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. CIPUTRA CITRA GARDEN

CITY

JL. BOULEVARD BLOK G-01/01 5 CITRA GERDEN

CITY, KRL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES

JAKARTA BARAT 11830

(021) 2255 7888| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

265 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSAB. HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI

021-

5668284/5686404/568305302

1-566 8284|021-566 8284

021-

5601816,5668285√ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

266 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT CENGKARENG JL. DAAN MOGOT, KM.17 021-54396298/6194581| 021-6194581 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

267 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT

KLINIK DR. SANDER B (N/B

KLINIK DAYA MEDIKA)

TOMANG

JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA

SELATAN, KEBON JERUK021 - 5812781/82|

021-

58300727/5806065- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

268 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT GETHEALTHY CLINICRUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA

6, KALIDERES, JAKARTA BARAT021-29030041/42| 021-29030045 - √ ACTIVE KLINIK EDC

269 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTERPERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63

CENGKARENG021-54365638| 021-54365638 - √ ACTIVE KLINIK EDC

270 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT ANGKEJL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS

BLOK D-9B NO.2-3021- 5675259/5679165| 021-5679165 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

271 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT KALIDERESJL. PETA SELATAN A/2 KALIDERES, JAKARTA

BARAT021- 545602708| 021- 5456027 - √ ACTIVE KLINIK EDC

272 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA TEGAL ALUR JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR 021-70605247 / 55351876| 021-55963484 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

273 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KUSUMA I JL. PETA SELATAN, NO.50 kalideres 021-541 9747| 021-54360626 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 19: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

274 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK MAYAPADA CENTRAL

PARK

JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING

ARCADE BEAUFORT 8 NO. AC, KEL. TANJUNG

DUREN SELATAN, KEC. GROGOL PETAMBURAN,

JAKARTA BARAT

(021) 29859901| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

275 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 254JL. RAYA POS PENGUMBEN NO.11 JAKARTA

BARAT021 5349063| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

276 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 96JL. LET JEND S PARMAN KAV G/12, SLIPI,

JAKARTA BARAT021-5303347/57| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

277 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. SUMBER WARAS JL. KYAI TAPA - GROGOL 021-5682011/5605800| 021-5605791 √ √ ACTIVE RS EDC

278 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KANKER "DHARMAIS"Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 84 - 86 Slipi,

Jakarta 11420021-5681577/1570 021-5681577/1579 √ √ ACTIVE RS EDC

279 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-1

Apartemen Mediterania Garden Residence-1, Jl.

Tanjung Duren Raya Kav. 5-9, Tanjung Duren,

Jakarta Barat

085888962906 021 - 41805688 - √ ACTIVE KLINIK EDC

280 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-3 Central Park Mall, Jl. S. Parman, Jakarta Barat 0812135557 / 021 - 29200420 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

281 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT TOOTH N TEETH CLINIC

JL. JOGLO RAYA, KOMPLEK RUKAN PURI

BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 NO 51, RT 7,

JOGLO KEMBANGAN, JAKARTA BARAT

021-58900414021 - 2302477 /

2302648- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

282 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT AUDY DENTAL GREENVILLE JL RATU KEMUNING BLOK BK NO.6 GREENVILLE(021) 29401060 /

082211700082|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

283 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK TERATAI KEBON

JERUKJl. Kebon Jeruk Raya No. 68, Jakarta Barat 021 - 2253 4039 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

284 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK MATA NUSANTARA

KEBON JERUK

JL. ARJUNA UTARA NO.50 KEBON JERUK -

JAKARTA 11510021 - 5646688 021 - 5642072 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

285 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK CIPUTRAJL. CITRA 2 BLOK J 2, CITRA GARDEN CITY

JAKARTA BARAT 11830021 - 29038871 - 3 021 - 29038871 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

286 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS BINA SEHAT MANDIRIJl. Duri Raya No. 22 RT 002/07 Kel. Duri Kepa,

Jakarta Barat021-5669412 021-5658870 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

287 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK VIVA MEDIKA CENTRO

CITY (HO)

Jl. Macan Kav 4-5 Apartemen Centro City No.

S16 dan S20 Jakarta Barat021-5020730 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

288 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK PRATAMA

CENGKARENG

Jl. Puspa Raya RT. 010/04 No. 1 Cengkareng

Timur, Jakarta Barat021 - 6194485 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

289 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KLGrand Aries Niaga Blok E1 No. 1M - 1N, Jl.

Taman Aries Meruya, Kembangan , Jakarta Barat021 - 29415300 021 - 29319150 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

290 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA ILIR MERUYA

JL MERUYA ILIR RAYA NO. 8, RT 5 / RW 8,

SRENGSENG, KEMBANGAN, JAKARTA BARATACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 20: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

291 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 282 KS TUBUNJl. Aipda KS Tubun No. 84 B-C Jakarta 021 - 5363950 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

292 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS CENDANAJl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk, Jakarta

Barat021 - 29863838 021 - 29863840 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

293 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK KF.0550 - TAMAN

PALEM

KOMPLEK RUKO MUTIARA TAMAN PALEM BLOK

A20/1, CENGKARENG

29668651

- √ ACTIVE KLINIK WEB

294 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREKKondominium Taman Anggrek Tower 2, Lantai 7,

Jl. S. Parman Kav 21, Jakarta Barat 11470021 -5609432 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

295 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK KTA SRENGSENG

JUNCTION

Srengseng Junction Lantai 2, Jl. Srengseng Raya

No. 69, Jakarta Barat021-22540116 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

296 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK GIGI J&J DENTAL CARE

GREENVILLEKomp. Ruko Greenville, Jl. Mangga Blok C No. 3B

021 - 5608582 / 0816 1117

977- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

297 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK UTAMA MATA JEC

TAMBORAJl. Imam Mahbud No. 31 Duri Pulo, Jakarta Barat 021 - 29221000 021 - 29221000 √ √ ACTIVE RS WEB

JAKARTA PUSAT

298 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 021-3144989| 021-31930866 √ √ ACTIVE RS EDC

299 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG(021) 31922005 /

3143215|(021) 31922005

021-

3928583,3928585√ √ ACTIVE RSIA EDC

300 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG 021-31923344/ 31922005| 021-31905546 √ √ ACTIVE RS EDC

301 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. EVASARI JL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKA 021-4202851/52| 021-4209725 √ √ ACTIVE RS EDC

302 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HUSADAJL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA

PUSAT BAG UTARA

021-6260108/021-

6490090|021-6490090021-6497494 √ √ ACTIVE RS EDC

303 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. ISLAM JAKARTA

(CEMPAKA PUTIH)JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1

021-4250451/42801567021-

42801567|021-42801567021-4266546 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

304 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. JAKARTA EYE CENTER

MENTENGJL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310

021-29221000/31935600|021-

31935600021-3904601 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

305 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. KHUSUS BEDAH SS

MEDIKAJL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSAT 021-3913336/3926689| 021-3926687 √ √ ACTIVE RS EDC

306 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. KHUSUS THT-BEDAH

PROKLAMASIJL. PROKLAMASI NO.43

021-

3900002/3906893/3144795/3

909783|

021-

3900947/3152548√ √ ACTIVE RS EDC

Page 21: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

307 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA, NO.128021-

3909814/3918287/3909514|021-3909125 √ √ ACTIVE RS EDC

308 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PGI. CIKINI JL. RADEN SALEH, NO.40 021-38997777|021-324663/

3910277√ √ ACTIVE RS EDC

309 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. MH. THAMRIN

INTERNASIONALJL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 021-3904422|

021-

3926934,3926931√ √ ACTIVE RS EDC

310 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. UPN CIPTO

MANGUNKUSUMO (KENCANA)JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT 1500135 , 021 - 92005164| - √ √ ACTIVE RS EDC

311 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ST. CAROLUS JL. SALEMBA RAYA, NO.41 021-3904441|021-

3922831/3154183√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

312 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAK JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI

021-

2303444/087878218215/0878

80676072|-

021-3902550 √ √ ACTIVE RSIA EDC

313 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT

RS. HERMINA KEMAYORAN

(d/h RSIA HERMINA

PODOMORO)

JL. SELANGIT BLOK B.10, KAV. 4 KEL GUNUNG

SAHARI, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT

021-22602525 WA

085694155353|- √ √ ACTIVE RS EDC

314 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRI JL. GEREJA THERESIA, NO. 22 021-3909725| 021-3909806 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

315 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUDI KEMULIAAN JL. BUDI KEMULIAAN NO.25 021-3842828-|- 021-3501012 √ √ ACTIVE RSIA EDC

316 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(PAV.KARTIKA)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24

021-384 0484, 3441008021-

376134|021-376134

021-

3859460,3501308√ √ ACTIVE RS EDC

317 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2021-4204056/4211911021-

4211911|021-4211911021-4211913 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

318 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(P.DARMAWAN)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24

021-3840484/3500004/021-

376134|021-376134

021-

3441903/3859460√ √ ACTIVE RS EDC

319 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSUD. TARAKAN JL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT021- 3503150, 3503003,

3842934|

021-3810149,

3503412√ √ ACTIVE RS EDC

320 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINICGEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509 JL. JEND

SUDIRMAN NO 44-46021-57851127/ 57930552| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

321 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GARUDA SENTRA

MEDIKA ( GSM )

JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1,

KEMAYORAN021-4241000| 021-4254816 - √ ACTIVE KLINIK EDC

322 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATHENDRA HIDAYAT IMPLANT

CENTER 1

SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT.1, JLN. JEND.

SUDIRMAN KAV. 86, JAKARTA PUSAT62-21-52970103 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

323 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATBUNDA INTERNASIONAL

CLINICJL. TEUKU CIK DITIRO NO.12, MENTENG 021-3926393| 021-3926494 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 22: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

324 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANG JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN 021-4249519| 021- 4249519 - √ ACTIVE KLINIK EDC

325 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UOBJL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UOB

PLAZA) BASEMENT 1 UNIT C 1-3021-29261880| 021-29261890 - √ ACTIVE KLINIK EDC

326 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GRAHA PT YPK

MANDIRI

GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LOBBY

SELATAN,JL. IMAM BONJOL NO.61021 - 39838556| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

327 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK WISMA PT YPK

MANDIRIWISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5 021-39832805| 021-39832806 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

328 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(NON. PAV)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-3448929| 021-3448929 √ - ACTIVE RS EDC

329 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KF PPBM

BANK MANDIRIJL. RP.SOEROSO NO.9 CIKINI -| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

330 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 1 JL. GARUDA NO.47, JAKPUS 021 424-5572| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

331 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK THAMRIN TAMAN SARI

APARTEMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A

UNIT GF.15 JL.AKRI NO.134 RT.008/002, KARET

SEMANGGI, SETIABUDI

(021) 29888506| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

332 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9 021- 3503435/34834982| 021-34834982 √ √ ACTIVE RS EDC

333 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATHENDRA HIDAYAT DENTAL

CENTER (HHDC)

Thamrin City Office Suite Floor 3 Unit 2, Jl. KH

Mas Mansyur, Jakarta Pusat021 - 31997482 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

334 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATMIRACLE CLINIC GRAND

INDONESIA

BCA Tower - Grand Indonesia Lt. P9, Jl. Mh.

Thamrin Jakarta Pusat021 - 23587188 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

335 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA PASEBAN Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat 021 - 3904441 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

336 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KINAN MEDICAL CENTER

Komplek Ruko Rawasari Mas No. B10, Jl.

Percetakan Negara, Cempaka Putih, Jakarta

Pusat

021 - 94566755 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

337 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATBIC CLINIC BUNDA PACIFIC

PLACE

PACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL.

JEND.SUDIRMAN KAV.52-53021-57973781/93| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

338 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT ASHA Jl. Johar No. 1A Menteng, Jakarta 10350021 - 3905035 / 0819 0177

1999- - √ ACTIVE KLINIK EDC

339 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKIMIA FARMA NO. 6

PEJOMPONGAN

JL. DANAU TONDANO NO. 1, BENDUNGAN HILIR,

TANAH ABANG, JAKARTA PUSAT021 - 5720279 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

340 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 298 BENHIL

Jl. Bendungan Hilir No.27, RT.1/RW.1,

Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat

10270

021 - 57851732 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 23: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

341 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 2 SENENJl. Senen Raya No. 66 Jakarta Pusat 021 - 3840742 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

342 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 5 - CIKINIJl. Cikini Raya No 121, Jakarta Pusat 021 - 3140185 - ACTIVE KLINIK EDC & WEB

343 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA YANKESGAJl. KH. Wahid Hasyim No. 14 A Menteng, Jakarta

Pusat021 - 2305533 021 - 2305544 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

344 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YARSIJl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih,

Jakarta Pusat021 - 80618618/19/00 021 - 4243171 √ √ ACTIVE RS EDC

345 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GIGI DENT SMILE -

APT GREEN PRAMUKA

Jl. Jend. Ahmad Yani kav. 49 GE. Pino, Utan

Kayu, Cempaka Putih, Jakarta Pusat021- 29624687 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

346 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK M -EXECUTIVE

HEMODIALYSIS

Graha Mandiri Lt. 1, Jl. Imam Bonjol No. 61

Menteng, Jakarta Pusat0821 1236 8355 - √ ACTIVE KLINIK WEB

JAKARTA SELATAN

347 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120

021-8292672/8311722021-

8311722|021-8311722021-8301901 √ √ ACTIVE RSIA EDC

348 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT

0218294955,8305768/9,8282

795,83794207|021-8305791 √ √ ACTIVE RS EDC

349 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. ASIH

JL. PANGLIMA POLIM I NO.34 JAKARTA SELATAN

12160021-2700609-10| 021-7255181 √ √ ACTIVE RSIA EDC

350 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. ASRI JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20

021 27837900 / 021-

7995566,7992211|

02179198118/7919

8733√ √ ACTIVE RS EDC

351 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. AULIA

JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARS. A, JAKARTA

SELATAN021-7270208-|- 021-7866057 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

352 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BRAWIJAYA WOMEN &

CHILDREN HOSPITALJL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA 021 - 7211337/ 021-7247181| 021 - 7211364 √ √ ACTIVE RSIA EDC

353 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. GANDARIA

JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14,

KEBAYORAN BARU021- 7250718/ 7203311| 021- 7222038 √ √ ACTIVE RS EDC

354 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. JAKARTA JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49

021-5732241/5741828021-

5741828|021-5741828021-5719870 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

355 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. MATA AINI JL. H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN) JAKARTA

021-5256228/5203866021-

5203866|021-5203866

021-

5224288/52964781√ √ ACTIVE RS EDC

356 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MAYAPADA HOSPITAL

JAKARTA SELATAN (MHJS)JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN 021-29217777| 021-29216666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 24: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

357 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. MEDISTRA JL. GATOT SUBROTO KAV.49 021-5210200| 021-5210184/5 √ √ ACTIVE RS EDC

358 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS. METROPOLITAN MEDICAL

CENTRE ( MMC )JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGAN 021- 5203435/0811865958|

021-

5226070/5227060√ √ ACTIVE RS EDC

359 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MRCCC-SILOAM HOSPITALS

SEMANGGI (D/H SPECIALIST

C

JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI

SETIABUDI (BELAKANG UNIV. ATMAJAYA ) JAK-

SEL

021-29962888/800/788| 021-29962778 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

360 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN

PURINGJL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU

021-

7229623/7250243/7208358|0

21-7208358

021-

7234823/7210516√ √ ACTIVE RS EDC

361 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. PETUKANGAN JL. CILEDUG RAYA NO.8A 021-7340906-|- 021-73889956 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

362 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH 021-7657525| 021-7502324 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

363 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PRIKASIH

JL. RS. FATMAWATI, NO.74, PONDOK LAB. U -

CILANDAK

021-

7501192/7504669/759011740

21 - 7504669|021 - 7504669

021-7505148 √ √ ACTIVE RS EDC

364 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU (021) 7219555| (021) 7203540, √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

365 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL

HOSPITALJL. JEND.SUDIRMAN, NO.86

021- 57853911 /

5727210|021- 5727210021- 57853922 √ √ ACTIVE RS EDC

366 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. SETIA MITRA

JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAK,

JAKARTA SELATAN

021-

7656000/7651021/7654676|

021-

7656880/7656875√ √ ACTIVE RS EDC

367 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

SILOAM HOSPITALS

SIMATUPANG

JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA

SELATAN, 12430021 2953 1900 EXT 22601| 021 759 16997 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

368 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. TEBET JL. MT. HARYONO, NO.8, PANCORAN 021-8307540 / 829154| 021-8311760 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

369 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. TRIA DIPA JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN 021-7993058,7974071-73| 021-7974074 √ √ ACTIVE RS EDC

370 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. YADIKA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA 021-7291074| 021-72895046 √ √ ACTIVE RS EDC

371 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. ZAHIRAH JL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSA

021-

78888723/7872210/78888721

021-78888723|021-78888723

021-

7270013/7872210√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

372 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. KEMANG MEDICAL CARE JL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG

021-27545454/27545400/021-

6317288|021-6317288021-78843548 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

373 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PUSAT OTAK NASIONAL

JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR

13630(021) 2937 3377|

(021) 2937 3445;

293√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 25: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

374 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. DUREN TIGA JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN

021- 794 1843 / 7993817

/7948696|021- 790 1050 √ √ ACTIVE RSIA EDC

375 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

de'BLITZ'R DENTAL & HEALTH

CARE(D/H DE BLITZR

DENTAL CARE)

Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 30&31

Jl.Letjen Soepeno No.34 Arteri Permata Hijau JKT

SELATAN 12210

021-25675742| 021-25675743 - √ ACTIVE KLINIK EDC

376 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK SPESIALIS & APOTIK,

RSB. ESTIJL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANG 021-7194434-35| 021-71791917 √ √ ACTIVE RSIA EDC

377 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK

OFFICE

EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL.

H.R. RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC.

SETIABUDI

021-29912232| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

378 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK GLOBAL DOCTOR JL. KEMANG RAYA NO. 87 JAKARTA SELATAN 021-7194565/ 7980183| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

379 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK NDH (RAJA SERVICE) JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A 021-7257244| 021-7257244 - √ ACTIVE KLINIK EDC

380 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK TRIHATI PLUS

RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR

SOEPOMO SH NO 1021-829 9119| 021-8299113 - √ ACTIVE KLINIK EDC

381 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BIDAKARA MEDICAL CENTER

(BIMC)

GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR,

KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, PANCORAN021-83783535/83783636| 021-83785349 - √ ACTIVE KLINIK EDC

382 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANSUDIRMAN MEDICAL CENTER JL. SETIABUDI TENGAH NO.18 021-5203467| 021-5203468 - √ ACTIVE KLINIK EDC

383 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK YADIKA PETUKANGAN

JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN -

JAKARTA SELATAN021-7370881-|- 021-73887810 - √ ACTIVE KLINIK EDC

384 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BRAWIJAYA CLINIC & LIFE

STYLE @ OKTROI KEMANG

OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL.

KEMANG UTARA RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN021 - 7197580/ 71792101| 021 - 71792074 - √ ACTIVE KLINIK EDC

385 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK AJI WARAS CILANDAK

JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR

MINGGU, JAKARTA SELATAN 12550(021) 78836308; 78835703| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

386 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MULIA HEALTH AND DENTAL

CARE (MHDC)

GEDUNG MENARA MULIA, LG-SUITE 018, JL.

JEND.GATOT SUBROTO KAV.9-11021-5223838| 021-52901073 - √ ACTIVE KLINIK EDC

387 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PRATAMA PALAPA

DENTISTS

JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR

MINGGU JAKARTA SELATAN 12520021-7806291| 021- 7806291 - √ ACTIVE KLINIK EDC

388 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RAYS INTERNATIONAL

DENTAL CLINIC JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN 021-7262347| 021-7225844 - √ ACTIVE KLINIK EDC

389 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAIS HEALTHCARE

GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT

SUBROTO 42 (KAWASAN WISMA MULIA)021-29305480| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

390 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANTIDI DENTAL CLINIC

JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004,

KEL. TEBET BARAT KEC. TEBET, JAKARTA

SELATAN

(021) 8300050| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 26: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

391 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

AIC - MEDICAL IMAGING

DIAGNOSTIC CENTER

KUNINGAN CITY MALL B-C -D, JL. PROF SATRIO

KAV. 18, JAKARTA SELATAN 12940(021) 3005 1801/02| (021) 3005 1803 - √ ACTIVE KLINIK EDC

392 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK YEMIMA MEDICAL

CENTER

JL. RAYA LENTENG AGUNG KEC. JAGAKARSA,

JAKARTA SELATAN(021) 29050669| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

393 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MOESLICHAN

JL. CIPETE NO. 3 RT/RW 014/003, KEL. CIPETE

SELATAN, KEC. CILANDAK, JAKARTA SELATAN(021) 7657861| (021) 75904535 - √ ACTIVE KLINIK EDC

394 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANALEA DENTAL CLINIC

JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7

RT.006/RW.004, KEL. CIPETE SELATAN,

CILANDAK, JAKARTA SELATAN

(021) 75915723| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

395 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PLAZA PT YPK

MANDIRI

PLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND

GATOT SUBROTO KAV 36-38021-5245351, 5245351| 021-5245351 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

396 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS. KHUSUS THT & BEDAH

CIRANJANGJL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU

021-

7243366/7208192/7208192|0

21-7208192

021-7264038 √ √ ACTIVE RS EDC

397 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK TRIAZ PERSADA

GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND.

SUDIRMAN NO.58021- 2505250; 2505770| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

398 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK FAMILY DENTISTRY JL. PANGLIMA POLIM II/2 021-7267267-021 7221266|- 021 7264365 - √ ACTIVE KLINIK EDC

399 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KF NO. 55

KEBAYORAN

JL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA

SELATAN021-7226444/7203563| 021-7203563 - √ ACTIVE KLINIK EDC

400 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MAYAPADA

GD. MAYAPADA TOWER II LT.2,

JL.JEND.SUDIRMAN KAV.27, KARET, SETIABUDI

(021) 29859988 / 29859999

ext. 806|- - √ ACTIVE KLINIK EDC

401 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

YPK MANDIRI MENARA

MANDIRI

MENARA 2 LT. 3, MENARA MANDIRI JL. JEND

SUDIRMAN KAV. 54-55, JAKARTA SELATAN081235806430 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

402 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 42

JL. ST. HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARU

JAKARTA SELATAN021 7220292| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

403 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 47 JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN 021-7208735| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

404 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 152

JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18 JAKARTA

SELATAN0217943222| 021-7943223 - √ ACTIVE KLINIK EDC

405 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMEDICARE CLINIC

MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL.

H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3021-57903905| 021-5274754 - √ PARTIAL KLINIK EDC

406 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANJAKARTA MEDICAL CENTER JL. BUNCIT RAYA, NO.15 0217980888 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

407 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MIRACLE CLINIC SUDIRMAN

PLAZA

Sudirman Plaza Indofood Tower lt.8 Jl. Jend.

Sudirman Kav.76-78 Jakarta Selatan021 - 57954537 / 57954538 021 - 57954541 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 27: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

408 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKYOAI MEDICAL SERVICE

Wisma Keiai Lt. 6, Jl. Jend. Sudirman Kav 3-4,

Jakarta Selatan021 - 5734550 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

409 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMATANYA EYE Tebet Barat Dalam X Kav.12B Jakarta Selatan 021 - 83725892 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

410 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK SAMMARIE FAMILY

HEALTHCARE

Jl. Wijaya I No. 45, Kebayoran Baru, Jakarta

Selatan021-7211305 - √ ACTIVE KLINIK EDC

411 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK EPICENTRUM MEDICAL

CENTER

Epiwalk Office suites lt.3 Unit B 316-317 Komplek

Rasuna Epicentrum Jl.HR Rasuna Said, Jakarta

Selatan

(021) 29912383 - √ ACTIVE KLINIK EDC

412 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG

EYE CLINIC

LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA

WORLD 1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL.

KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN

(021) 29888138| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

413 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK MATA NUSANTARA

(Lebak Bulus)

JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA

12440(021) 751 6688 (021) 7519344 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

414 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. KARTINI CILEDUG

JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. CIPULIR

KEC. KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN(021) 7245646/ 7207828| √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

415 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAUDY DENTAL KEMANG JL BANGKA RAYA NO.40E KEMANG

(021) 71794428 /

082122324969|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

416 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAUDY DENTAL CIPETE JL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETE

(021) 29124856 /

085775006872|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

417 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK ROYAL HEALTH CARE Jl. Buncit Raya No. 99, Jakarta 12740 021-7940015 021-7985250 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

418 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA CONFIDENTA

CLINIC

Jl. Kebagusan i No. 4 (KOPINDOSAT), Jakarta

12520022-20454500 / 20454502| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

419 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MEDIKA PLAZA - BELTWAY

CLINIC

BELTWAY OFFICE PARK ANNEX BUILDING

GROUND FLOOR, Jl. TB. Simatupang Kav. 41,

Jakarta 12550

(021) 80866088 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

420 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MEDIKA PLAZA - WTC 2

CLINICJl. Jend. Sudirman, Kav. 29 Jakarta 12920 (021) 80866088 (021) 80866089 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

421 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

OMDC (OKTRI MANESSA

DENTAL CLINIC)

Jl. Warung Jati Barat No.6, RT.4/RW.5, Kalibata,

Pancoran, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 12740

021 - 79196565 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

422 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANOK DENTAL CLINIC

Grand Wijaya Center Blok C.38, Jl. Wijaya II,

Pulo, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan021 - 7201779 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

423 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS DR SUYOTO PUSREHAB

KEMHAN

Jl. RC. Veteran Raya No.178 RT.009 / RW.003,

Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta Selatan, DKI

Jakarta 12330

(021) 7342012 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

424 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK CIPUTRA MEDICAL

CENTER

LOTTE SHOPPING AVENUE FL. 5, JL. PROF. DR.

SATRIO KAV 3-5 JAKARTA SELATAN021 - 29888137 021 - 29888137 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 28: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

425 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER TELKOM LANDMARK

TOWER (TLT) - JAKARTA

GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT. 2, JL.

GATOT SUBROTO KAV 52 JAKARTA SELATAN- √ ACTIVE KLINIK WEB

426 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK ADITYA MEDICAL

CENTRE

JL. ADITYAWARMAN I NO. 14 KEBAYORAN BARU,

JAKARTA SELATAN021 - 7203180 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

427 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS ANDHIKA

JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04

GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA,

JAKARTA SELATAN

0267 - 8453951 / 400575 0267 - 8453951 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

428 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK RESTU IBU PEJATEN

Jl. Swadaya 1 No. 54 A-B Pejaten Timur Ps.

Minggu021 - 78840267 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

429 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PHE

(PERTAMINA HULU ENERGI)

PHE Tower Lt. 2. Jl. TB. Simatupang kav. 99

Jakarta Selatan021 - 29547300 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

430 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

INDO MEDIKA

INTERNATIONAL CLINIC

Jl. TB Simatupang kav 53A Pasar Minggu Jakarta

Selatan021 - 22780121 / 19 021 - 22780120 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

431 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK AJI WARAS KARANG

TENGAHJl. Karang Tengah Raya No. 60 021-75909473 021-75909454 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

432 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PATRA

JASA

GEDUNG PATRA LT. 1 RUANG 1e, JL GATOT

SUBROTO KAV. 32-34 JAKARTA SELATAN021-5217318, 5228026 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

433 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMP CLINIC - AYANA MIDPLAZA

AYANA MidPlaza Jakarta, Shopping Gallery R 27-

28 LG Floor, Jl. Jend. Sudirman, Kav 10-11,

Jakarta Selatan

021 - 5735336 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

434 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK UTAMA SMEC TEBET Jl. Persada Raya No. 78B, Jakarta Selatan 021 - 22832662 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

435 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK DENTIST AND

DENTISTSJl. Wolter Monginsidi No. 58C, Jakarta Selatan 021 - 7210480 021 - 7210482 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

436 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA

SINABUNGJL. SINABUNG II NO. 32 AF JAKARTA SELATAN 021-7243262, 7243282 021-72800985 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

437 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA ALL CARE

DENTAL CENTER

Plaza 5 Blok B/15 Jl. Margaguna Raya -J Pondok

Indah akarta Selatan021-72788688 021-72788687 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

438 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MEDIKIDS BY MHDC

Green Terrace GF Blok D/2, Jl. Pintu 1 TMII,

Taman Mini, CIpayung, Jakarta Timur021-29840066 021-29840063 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

439 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

GRAND ITC PERMATA HIJAU

Grand ITC Permata Hijau Lt. 1Blok D9B,

Kebayoran Lama, Jakarta Seelatan0858 1331 3640 - √ ACTIVE KLINIK WEB

440 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

PONDOK INDAH

Pondok Indah Mall 2 Lt. Basement 2, Jl. Arteri

Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan- - √ ACTIVE KLINIK WEB

441 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

CIPETE

Ruko Pasar Inpress Cipete Selatan No. 4,

Cilandak, Jakarta Selatan0823 7711 1818 - √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 29: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

442 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

TEBETJl. Tebet Raya no. 14 B, Jakarta Selatan 021-83705678 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

443 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

PONDOK INDAH

Jl. Sultan Iskandar muda no. 35 A, Jakarta

Selatan021 -72797359 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

444 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

WIJAYAJl. Wijaya 1 Blok Q4 No. 381F Jakarta Selatan 021- 27518511 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

445 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 535 - PONDOK PINANG

JL.CIPUTAT RAYA NO 2B, KEBAYORAN LAMA,

JAKARTA SELATAN021 - 7650620 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

446 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 581 - BANGKAJL. BANGKA RAYA NO. 50, MAMPANG PRAPATAN 021 - 71795182 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

447 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 55 - OSHCS

Jl. Kebayoran Lama No. 50A, Kebayoran Lama,

Jakarta Selatan021 - 2561521 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

448 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

H2E DENTAL CLINIC MENARA

KUNINGAN

Menara kuningan Lt 1 Unit I, HR Rasuna Said BI

X-7 Kav. 5, Jakarta Selatan021 - 30040151 021 - 29912231 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

449 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS SIAGA RAYA

Jl. Siaga Raya Kav. 4-8 Pejaten Barat Pasar

Minggu, Jakarta Selatan021-7972750 021-7970627 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

450 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANDIVINE DENTAL CLINIC

Jl. Jend. Sudirman, RT.8/RW.3, Kuningan,

Setiabudi, Jakarta Selatan 12920

021 - 29522657 / 0878 8850

0090- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

451 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK ARTHA GRAHA PEDULI

JLN. JENDERAL SUDIRMAN KAV 52 – 53, (SCBD)

LOT 4, KEBAYORAN BARU , JAKARTA SELATAN -

12190

021 - 5155027 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

452 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI J&J DENTAL CARE

RADIO DALAMJl. Radio Dalam Raya No. 9A. Kebayoran Baru

021 - 7207877 /

081315511588- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

JAKARTA TIMUR

453 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. BUNDA ALIYAHJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK

BAMBU021-86602525| 021-86600712 √ √ ACTIVE RSIA EDC

454 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. COLUMBIA ASIA PULOMASJL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA

TIMUR 13210(021) 29459999/29559400| (021) 2955 9477 √ √ ACTIVE RS EDC

455 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HAJI JAKARTA JL. RAYA PONDOK GEDE(021) 8000693-95(021)

8000695|(021) 8000695

021-

80876175/8000152√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

456 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44 021-8400257|021-

8412977/87780201√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

457 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARUM SISMA MEDIKA JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM021-8617212/3 ; 021-

8617213|021-8617213021-8601030 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 30: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

458 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HERMINA JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126021-8191223/021-

8504371|021-8504371021-8190111 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

459 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. ISLAM JAKARTA TIMUR

(PONDOK KOPI)JL. RAYA PONDOK KOPI

021-

8630654/29809000/8610471/

8610471|021-8610471

021-

8611101/86604256√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

460 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. JANTUNG BINA WALUYA

CARDIAC CENTERJL. TB SIMATUPANG NO.71

021-87781605-06021-

87781606|021-87781606021-8403869 √ √ ACTIVE RS EDC

461 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG JAKARTA JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR

021-

29361158/29361160/2936069

8|

2129361158 √ √ ACTIVE RS EDC

462 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KARTIKA PULO MAS JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 021-4703333|021-470 3333 021-4723402 √ √ ACTIVE RS EDC

463 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. OMNI MEDICAL CENTER JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20 021- 2977 9999|021-

4718081,4708180√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

464 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. PREMIER JATINEGARA (

RS MITRA INTERNASIONAL)JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87

021-2800666/2800888|021-

2800777021-2800755 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

465 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK 24 JAM MHT

PONDOK GEDE D/H RS

PONDOK G

JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT

JATI

021-

8093602/80887175/74|021-

80887175

021-80887174 √ √ ACTIVE RS EDC

466 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MHT TEGALAN JL. TEGALAN NO. 30 021-8581344| 021-8581344 - √ ACTIVE KLINIK EDC

467 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTI MULYAJL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 5

PENGGILINGAN CAKUNG

021-4803936-4802192-

4803707|021-48701488 √ √ ACTIVE RSIA EDC

468 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTU KASIH JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI 021-8002166/8001177| 021-80882753 √ √ ACTIVE RSIA EDC

469 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAMMARIE BASRAJL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU,

DUREN SAWIT021-86613145| 021-86613147 √ √ ACTIVE RSIA EDC

470 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG

021-

8092317,8010526,8092831,8

010523|

021-

8092445/8005595√ √ ACTIVE RS EDC

471 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAYYIDAHJL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK

KELAPA, JAKARTA TIMUR(021) 8690 2950| (021) 864 9886 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

472 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MASMITRAJL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK

GEDE021-84971766| 021-8483047 √ √ ACTIVE RS EDC

473 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ANTAM MEDIKAJL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG

JAKARTA TIMUR021- 29378939/40/44| 021- 29385160 √ √ ACTIVE RS EDC

474 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. BHAYANGKARA TK.1

R.SAID SUKANTO (POLRI)JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI RS POLRI 021-8093288|- 021-8095310 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 31: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

475 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KESDAM CIJANTUNG JL. MAHONI NO.1, CIJANGTUNG II PASAR REBO

021-

8407886/8400535/87793332-

|-

021-87793332 √ √ ACTIVE RS EDC

476 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 021-4893531| 021-4710918 √ √ ACTIVE RS EDC

477 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. DHARMA NUGRAHA JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN021-4707433-37021-

4707437|021-4707437021-4707429/8 √ √ ACTIVE RS EDC

478 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. PUSAT PERSAHABATAN JL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1 021-4891708, 4891745| 2,14711E+15 √ √ ACTIVE RS EDC

479 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRSIA. AL-FAUZAN (JAKARTA

ISLAMIC HOSPITAL)

JL. PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG TENGAH

KRAMAT JATI021-87780318| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

480 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NAMIERAJL. KELAPA DUA WETAN PERUM PTB BLOK 2C

NO 10021-8725774| 021-8725774 - √ ACTIVE KLINIK EDC

481 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRAJL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN

CIRACAS021-8779 4539 / 8401677|

021-

87794558/8401677- √ ACTIVE KLINIK EDC

482 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H 021-8622207/70302043| 021-8622207 - √ ACTIVE KLINIK EDC

483 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRAJALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12,

MALAKAJAYA

021-86906363/021-

5844330|021-5844330021-86906363 - √ ACTIVE KLINIK EDC

484 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-

CIBUBUR021-8711515-|- 021-8711515 - √ ACTIVE KLINIK EDC

485 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR 021-8090712|- 021-80881275 - √ ACTIVE KLINIK EDC

486 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZANJL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG

CONDET021-80886224| 021-8096968 √ √ ACTIVE RSIA EDC

487 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18 021-87720807/87717636| 021-87717636 √ √ ACTIVE RSIA EDC

488 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARA 0218501134/0218516274|021-

819 6041

021-

85906901/8516274- √ ACTIVE KLINIK EDC

489 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA JL.PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT

021-

86603270/8661669/86603270

|021-86603270

021-86601611 - √ ACTIVE KLINIK EDC

490 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRIMA HUSADA

CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A CIBUBUR 021-87707503|021-9111938 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

491 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMABPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26

GEDONG, PASAR REBO, JAKARTA TIMUR(021) 87783668| (021) 87782670 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 32: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

492 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149

021-

4750042/4897415/4893036/4

895817/4721237021-

4893036|021-4893036

021-4891937 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

493 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWIT 021 861-5458| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

494 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 49JL. P. REVOLUSI 53, PD. BAMBU, JAKARTA

TIMUR021 861-5154| 021-8612721 - √ ACTIVE KLINIK EDC

495 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KF

LAP.TEMBAK

JL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK

CIBUBUR08128737346| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

496 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. YADIKA PONDOK BAMBUJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK

BAMBU - JAKARTA TIMUR

021-8615754 / 021-

8610756|021-8610756021-8613332 √ √ ACTIVE RS EDC

497 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRB & KLINIK SEJAHTERA

CIRACASJL. RAYA CIRACAS NO.7

021-

87717635/87712710/8771271

1-|-

021-87720232 √ √ ACTIVE RSIA EDC

498 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CEMPAKAJL. RAYA PULAU GEBANG NO. 86 RT 06 RW 06,

CAKUNG021- 480 1980| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

499 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HARAPAN JAYAKARTA Jl. Bekasi Timur Raya, No.6 Km.18, Pulo Gadung021 - 4603916 / 4601371 /

46822879021 - 4608863 √ √ ACTIVE RS EDC

500 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA Jl. Suci No. 21 Susukan Ciracas Jakarta 13750 021 - 87798796 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

501 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

RS. KHUSUS MATA SMEC

(SUMATERA EYE CENTER)

JAKARTA

Jl. Pemuda No. 36, Rawamangun, Jakarta Timur 021 - 4714848 021 - 4755703 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

502 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRATAMA MEDIKA

KRAMAT JATI

JL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 BATU

AMPAR, KRAMAT JATI021-80886446| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

503 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURAUDY DENTAL PONDOK

BAMBU

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK

BAMBU

(021) 29622453 /

081298813800|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

504 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK ZAFIRA MEDIKA

KAYUMANIS

Jl. Kayumanis Timur No. 37, RT 14/02,

Kelurahan Kayumanis, Matraman, Jakarta Timur021-85911696| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

505 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. AU DR.ESNAWAN

ANTARIKSA

Jalan Merpati No. 2, Halim Perdanakusuma,

RT.5/RW.11, Halim Perdana Kusumah, Makasar,

Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota

Jakarta

(021) 8019046 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

506 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRATAMA ST CAROLUS

CIJANTUNGJl. Raya Bogor Km.24,6 Cijantung Jakarta Timur 021- 87780420 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

507 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK TERATAI PONDOK

BAMBUJl. Pondok Bambu Batas No. 14, Jakarta Timur 021 - 2936 1827 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

508 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER JIEP

JL. RAWA TERATE II, KAWASAN INDUSTRI

PULOGADUNG, KEL. JATINEGARA KEC. CAKUNG

JAKARTA TIMUR

- √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 33: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

509 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK BUDHI PRATAMA

KALISARI

Jl. Kalisari II No. 120 Kalisari Pasar Rebo, Jakarta

Timur021 - 29627538 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

510 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU DUKUHJl. Penggilingan Baru Dukuh, Kramat Jati,

Jakarta Timur021 - 87786723 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

511 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU PONCOL Jl. Raya Poncol, Susukan, Ciracas, Jakarta Timur - - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

512 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK MITRASANA GREEN

PRAMUKA CITY

Apartemen Green Pramuka City, Tower Orchid

Lantai P1, Daerah Perencanaan Dua- √ ACTIVE KLINIK EDC

513 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKA PRAKARSAJl. Radin Inten II No. 31 Duren Sawit - Jakarta

Timur021 - 86908103 021 - 86908105 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

514 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PERTAMEDIKA

RAWAMANGUNJL. MUNDU RAYA NO. 1, JAKARTA TIMUR 021-4894150 021-4894278 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

515 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA KLENDER Jl. Bulak Raya No. 58 Klender, Jakarta Timur 021 - 8615514 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

516 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PERTAMEDIKA MEDAN

SATRIA

KOMP. PERTAMINA MEDAN SATRIA JL. ARUN IX

NO. 2, JAKARTA TIMUR021-4604944 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

517 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 4 - RAWAMANGUNJL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUN 021 - 4718059 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

518 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK ASSHOMADIYAHJl. Al.Baidho Raya No. 2 A, RT.10/RW.6, Lubang

Buaya, Cipayung, Jakarta Timur 13810021 - 87791956 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

519 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TUMBUH KEMBANGJL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT

BLOK A6-8 HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOK021-8443316, 8443004 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

520 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK GLOBAL ESTETIK

PASAR REBO

Ruko Mutiara Faza Blok RC No. 5-6, Pasar Rebo,

Jakarta Timur0823 7711 1818 - √ ACTIVE KLINIK WEB

521 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK GIGI DENT SMILE - RAWAMANGUNJl. Paus No. 7 Rawamangun Jakarta TImur 021 - 47861052 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

522 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PLANT PULOGADUNG

KAWASAN INDUSTRI PULO GADUNG BLOK N6-

11, JL. RAWA GELAM V NO. 1, CAKUNG,

JAKARTA TIMUR

021 - 4609354'- - - √ ACTIVE KLINIK WEB

523 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BAMBU APUS

JL. BAMBU APUS RAYA BLOK F. NO. 49, BAMBU

APUS, CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR021 - 28672800 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

524 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA HALIM

Jl. Komodor Halim Perdana Kusuma, RT.1/RW.7,

Halim Perdana Kusumah, Makasar, Kota Jakarta

Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13610

- - - √ ACTIVE KLINIK WEB

525 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIPINANG JAYA JL. CIPINANG JAYA RAYA NO. 74, JATINEGARA 021 - 29821930 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 34: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

526 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) CONDET

Jl. Batu Ampar III No.3A, RT.12/RW.2, Batu

Ampar, Jakarta Timur 13520021 - 80875386 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

527 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

KLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) PLAZA PONDOK

GEDE

Plaza Pondok Gede 2 lantai 2 Blok AT No. 06A

(depan Gramedia) Pondok Gede Bekasi0812 9561 0405 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

528 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) TAMINI SQUARE

Tamini Square Lantai UG blok UST No. 3, Jl.

Taman Mini I No.1, Jakarta Timur0812 1132 4732 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

JAKARTA UTARA

529 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2 (021) 6606127| (021) 6606122 √ √ ACTIVE RS EDC

530 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. ISLAM JAKARTA UTARA (

SUKAPURA )JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA

021-4400781,4400778021-

4400778|021-4400778

021-

44832228,4400782√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

531 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. MITRA KELUARGA

KEMAYORAN

JL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR,

KEMAYORAN JAKPUS021-6545555/888| 021-6545959 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

532 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PELABUHAN JAKARTA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK 021-4403026|021-4403026021-

4403551/4406886√ √ ACTIVE RS EDC

533 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1021-64715200/021-687813-

14/6|021-687813-14/6021-6877813 √ √ ACTIVE RS EDC

534 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. SUKMUL JL. TAWES NO.18 - 20, TANJUNG PRIOK 021- 4301269| 021- 4301272 √ √ ACTIVE RS EDC

535 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. MITRA KELUARGA KELAPA

GADING

JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING

PERMAI021-45852700|

021-

45852727/4585404√ √ ACTIVE RS EDC

536 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2021-6685006; 021-

668507|021-668507021-6684878 √ √ ACTIVE RS EDC

537 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. GADING PLUITJL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING.

JAKARTA UTARA

021-4521001/4520201021-

4520201|021-4520201021-4520390 √ √ ACTIVE RS EDC

538 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PURI MEDIKAJL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG

PRIOK021-43903355/43931975| 021-43903388 √ √ ACTIVE RS EDC

539 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAROYAL PROGRESS INT

HOSPITALJL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I 021- 6400261; 6459877| 021-6519534 √ √ ACTIVE RS EDC

540 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. GRAND FAMILYJL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMP.ELANG

LAUT BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGAN

021-

29673737/29678062/2963337

77|

021-29673747 √ √ ACTIVE RSIA EDC

541 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MULYASARIJL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA

UTARA

021-43931111-43936666-

43939999|

021-

43934369/8888√ √ ACTIVE RS EDC

Page 35: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

542 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PORT MEDICAL CENTER JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK 021-43902350/43902351-|- 021-43902302 √ √ ACTIVE RS EDC

543 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. FAMILYJL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, KOMPLEK

PERUMAHAN PLUIT MAS, JAKARTA UTARA

021-6695066/6694990021-

6694990|021-6694990

021-

6615563/66607254√ √ ACTIVE RSIA EDC

544 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SEMPER SISMA

MEDIKA

JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT,

CILINCING021- 4400902/4403101| 021-4403101 - √ ACTIVE KLINIK EDC

545 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SYIFA MEDICAL

CENTRE

JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA

KOJA 021-43935260| 021-43935375 - √ ACTIVE KLINIK EDC

546 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA DUTA INDAH Jl. Teluk Gong Raya No. 12, Jakarta Utara 021 - 66676188 021 - 66676190 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

547 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA FIRDAUS

Komplek Bea Cukai, Jalan Siak J 5 No. 14,

Sukapura, Cilincing, Jkt Utara, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 14250

021 4407322 - √ √ ACTIVE RS EDC

548 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SUNTER MEDICAL

CENTRE SISMA MEDIKAJl. Sunter Kemayoran No. 4, Jakarta Utara 14350 021 - 6517056; 65302051 021 - 6504226 - √ ACTIVE KLINIK EDC

549 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS HERMINA PODOMOROJL. DANAU AGUNG 2 BLOK E.3 NO. 28-30

SUNTER PODOMORO, JAKARTA UTARA021-6404910 021-6518720 √ √ ACTIVE RS EDC

550 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MATA NUSANTARA

(Kemayoran)

GEDUNG DATA SCRIPT LT.6 KAWASAN NIAGA

SELATAN BLOK B-15, KEMAYORAN(021) 654 6688 (021) 654 5208 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

551 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MATA NUSANTARA

(PANTAI INDAH KAPUK)

RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI

INDAH UTARA NO. 3, KEL. KAPUK MUARA,

PENJARINGAN, JAKARTA UTARA

(021) 5595 8236 (021) 5595 8393 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

552 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAAUDY DENTAL PANTAI INDAH

KAPUK

JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG

LAUT BLOK  NO.20

(021) 29219170 /

081291303052|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

553 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SOLA GRACIA

MEDICAL CENTER

Jl. Sunter Agung Utara Blok A 17 D No. 1,

Jakarta Utara021-6459530 021-6451274 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

554 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAAUDY DENTAL KELAPA

GADING

RUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA

GADING

(021) 45869153 / 

082298757541|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

555 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PANTAI INDAH KAPUKJL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH

KAPUK021-5885066 / 5885065

021-5880910 /

5881091√ √ ACTIVE RS EDC

556 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MITRASANA KELAPA

GADING

Jl. Raya Timur Boulevard Blok NB - I No. 36 RT

001 RW 012 Kel. Pegangsaan dua Kec. Kela021-4513166 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

557 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI Jl. Deli No. 22. Jakarta Utara 021 - 43923390 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

558 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK PRATAMA TANJUNG

PRIUKJl. Ganggeng No. 9 Tanjung Priok, Jakarta Utara 021 - 4301706 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 36: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

559 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK FRIENDLY DENTAL

CARE

JL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 NO 4B

JAKARTA UTARA021 - 65836485 - √ ACTIVE KLINIK EDC

560 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK GIGI DENT SMILE -

KELAPA GADINGJl. Boulevard Raya blok. QF no. 14 Jakarta Utara 021-45878070 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

561 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 399 - KEBON BAWANG JL. BUGIS NO.25, KEBON BAWANG, TJ. PRIOK 021 - 43932905 - √ ACTIVE KLINIK WEB

GORONTALO

GORONTALO

562 GORONTALO GORONTALORSIA. SITTI KHODIJAH

GORONTALO

JL. NANI WARTABONE NO. 101 d/h JL. AHMAD

YANI

0435-822130/0435-

821253/0435-824410|0435-824410 √ √ ACTIVE RSIA EDC

563 GORONTALO GORONTALO RSU. BUNDA GORONTALO JL. HB.JASSIN, NO.269, KOTA GORONTALO0435-

830600/827573/829290|0435-827573 √ - ACTIVE RS WEB

JAMBI

564 JAMBI JAMBI RSU. BAITURRAHIM JAMBIJL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 LEBAK BANDUNG -

JAMBI

0741-35165/0741-

5911096/97/98|0741-5911099/97 √ √ ACTIVE RS EDC

565 JAMBI JAMBISILOAM HOSPITALS JAMBI

(D/H RS. ASIA MEDIKA)JL. SOEKARNO - HATTA, PAALMERAH JAMBI 0741-5919000-|-

0741-

573271/573238√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

566 JAMBI JAMBI RSIA. ANNISA JAMBIJL. KABIA NO 04 RT 01 KEL. KEBUN HANDIL KEC

JELUTUNG KOTA JAMBI(0741) 445226| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

567 JAMBI JAMBI RS. ST.THERESIA JL. SUTOMO, NO.19 0741 - 23119 / 7553811| 0741-20832 √ √ ACTIVE RS EDC

568 JAMBI JAMBI RS. ISLAM ARAFAH JL. EMPU GANDRING NO.1 KEBUN JERUK, JAMBI 0741-62711/667966/62177| 0741-63444 √ √ ACTIVE RS EDC

569 JAMBI JAMBI RS. KAMBANG JAMBIJl. Kolonel Amir Hamzah No. 53, Sei Kambang,

Telanaipura, Jambi0741-61714 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

570 JAMBI JAMBI RS MITRA JAMBIJl. Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT 07 Kel. Paal

V, Kota Baru, Jambi 361280741 - 304 1355 0741 - 304 1377 √ √ ACTIVE RS WEB

MUARA BUNGO

571 JAMBI MUARA BUNGORS. SENTRAL MEDIKA MUARA

BUNGO

JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO,

JAMBI0747-22207/22209| 0747-22209 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 37: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

572 JAMBI MUARA BUNGORS. PERMATA HATI MUARA

BUNGO

JL. LEBAI HASAN RT.06, RW.02, KEL.SUNGAI

PINANG, BUNGO DANI, MUARA BUNGO, JAMBI0747-7331122 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

JAWA BARAT

BANDUNG

573 JAWA BARAT BANDUNG RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161 022 -2034386-9/2034388|022-

2043167/2041109√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

574 JAWA BARAT BANDUNG RSUD. AL IHSAN JL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH,

022-

5940872/5941719/5941729/5

940770/87799431|022-

5941719

022-5941709 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

575 JAWA BARAT BANDUNGRS. SANTO BORROMEUS

BANDUNG

JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE

COBLONG BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA

022 2552000/022-

2552083/95022-2552003|022-

2552003

022-2504235 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

576 JAWA BARAT BANDUNG RS. BUNGSU JL. VETERAN, NO.6 022-4231550-|- 022-4231582 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

577 JAWA BARAT BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYAN JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANG 022-6803700|022-

6803711/6803730√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

578 JAWA BARAT BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIKJL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK

BANDUNG022-87242525| 022-7271771 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

579 JAWA BARAT BANDUNG RSU. HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR 022-6072525| 022-6037815 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

580 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. LIMIJATI JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39022-4207770/022-

84281333/84469472|0224-4260956 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

581 JAWA BARAT BANDUNG RSIA .MELINDA JL. PAJAJARAN, NO.46

022-

4222788,4222388,4209088,4

266700|

022-4215700 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

582 JAWA BARAT BANDUNG RS. KB. MELINDA IIJL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC.

CICENDO, KOTA BANDUNG022-4267888/4233777| 022-4247888 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

583 JAWA BARAT BANDUNGRS. MUHAMMADIYAH

BANDUNGJL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53

022-

7301062,7312167,7323549,7

306935,7323548|

022-7306458 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

584 JAWA BARAT BANDUNGSANTOSA BANDUNG

INTERNASIONAL HOSPITALJL. KEBON JATI, NO.38 022-4248333|

022-

4211086/84468598√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

585 JAWA BARAT BANDUNGSANTOSA HOSPITAL

BANDUNG KOPO

JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463

BANDUNG022-54280333|

022-

5402242/54280365√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

586 JAWA BARAT BANDUNGRS. KHUSUS BEDAH

HALMAHERA SIAGAJL. LL.RE MARTADINATA NO.28

022-

4206061/70858254/4216436-

|-

022-4236920 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 38: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

587 JAWA BARAT BANDUNG RSU. PINDADJL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517

(PAPANGGUNAN) BANDUNG 40285022-7322877/7309807| 022-7322468 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

588 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161

022-

5201051/5201672/522421602

2-5224216|022-5224216

022-5224219 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

589 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. GRHA BUNDAJL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG,

JAWA BARAT022-872 56789| 022-872 56000 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

590 JAWA BARAT BANDUNG RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA 7 BANDUNG022-7208172,022-7217097,

022-7217103, 022-7231721|022-7202419 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

591 JAWA BARAT BANDUNG BANDUNG EYE CENTERJL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR

BANDUNG, BANDUNG(022) 4214390| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

592 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMCJL.RAYA CIMAREME NO.170-173 NGAMPRAH,

PADALARANG, BANDUNG BARAT022-6620923/6620965| 022 - 6620964 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

593 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK JAYA ABADI ( GROUP

JAYA SENTOSA)JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG (022) 7317779| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

594 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JAYA SENTOSA JL. SUNDA NO.75, BANDUNG 022 426 4258| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

595 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAMJL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG

40121(022) 7208284| (022) 7276149 - √ ACTIVE KLINIK EDC

596 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR. SETIA BUDI NO.63 022-2031922-|-022-

2031922/2042213- √ ACTIVE KLINIK EDC

597 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK PADJADJARAN

JATINANGOR

JL. KOLONEL AHMAD SYAM RT 04 RW 02 DESA

SAYANG KEC. JATINANGOR -BANDUNG022-7797432 / 7781900| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

598 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISA JL. MOCH. RAMDHAN NO.32 022-5211311| 022-5200162 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

599 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18 022-7230425-87245792|- 022-2507293 - √ ACTIVE KLINIK EDC

600 JAWA BARAT BANDUNGRS. AMC (ANNISA MEDICAL

CENTER)JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK

022-

7781630,70804777,70805777

|

022-

70804777/7781629√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

601 JAWA BARAT BANDUNGRSKIA. HARAPAN BUNDA

BANDUNG

JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL.

MARGASARI KEC. BUAHBATU, BANDUNG 40286(022) 7506490| (022) 7514712 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

602 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43 JL. BUAH BATU, BANDUNG 022 7305019| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

603 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320 JL. CINUNUK NO.192, BANDUNG 022 7801875| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 39: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

604 JAWA BARAT BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38022-6031087, 6011913,

6079143,6051087-|-022-6032077 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

605 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA SULAJANA (KF 51)JL. SULAJANA NO. 24 022-91512935| 022-4261088 √ √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

606 JAWA BARAT BANDUNG RS KEBONJATI Jl. Kebonjati No 152 Bandung 40181 022 - 6014058 022 - 6031969 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

607 JAWA BARAT BANDUNGRS BHAYANGKARA SARTIKA

ASIH

Jl. Moch. Toha No.369, Ciseureuh, Regol,

Bandung, Jawa Barat022 - 5229544 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

608 JAWA BARAT BANDUNG RS KARISMA CIMAREMEJl Raya Cimareme No 235 Cimareme Ngamprah,

Kabupaten Bandung Barat022 - 6866221 022 - 6867821 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

609 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK KHALISA MEDIC Jl. Purwakarta No. 128 Antapani, Bandung 022 - 7200282 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

610 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNGJL. KH. ACHMAD BAHLAN NO. 40, BUAH BATU,

BANDUNG022- 7308104| (022) 7311484 - √ ACTIVE KLINIK EDC

611 JAWA BARAT BANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO.644022-7562046 / 022-

7563231|022-7563231

022-

7563233/7500109√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

612 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKAJL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK

SILIWANGI, COBLONG022-20454500 / 20454502| - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

613 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK UTAMA BANDUNG

MEDICAL CENTER

Jl. Cijagra No.51A, Cijagra, Lengkong, Cijagra,

Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat 40265(022) 7311598 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

614 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BANDUNG EYE CENTER Jl. Sumatera No. 22 Bandung 022-421 4390, 426 4224-8022-4214391,

4264229- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

615 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BUAH BATUJL. TERUSAN BUAH BATU NO. 33 BANDUNG 0813 5139 8738 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

616 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BANDUNGJL. SENTOT ALIBASYAH NO. 4 BANDUNG 0821 2684 8220 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

617 JAWA BARAT BANDUNG RSGM MARANATHAJL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT.

01, RW. 04, KEL. SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI022-2005936| 022-2019571 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

618 JAWA BARAT BANDUNGITENAS (PADJADJARAN

GROUP)Jl. PPH Mustofa No. 23 022 - 27214084 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

619 JAWA BARAT BANDUNGKIARA HUSADA

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Terusan Kiara Condong No. 25 022 - 27564929 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

620 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14 Jl Ciampelas 7, bandung 022 - 4201596 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 40: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

621 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 10 JL Braga 022 - 4233615, 4216371 - √ ACTIVE KLINIK EDC

622 JAWA BARAT BANDUNG RS BINA SEHAT BANDUNG Jl. Raya Dayeuhkolot No. 325, Bandung 022 - 5207963 - 65 022 - 5207964 √ √ ACTIVE RS EDC

623 JAWA BARAT BANDUNG

NETRA KLINIK SPESIALIS

MATA I

[OP]

Jl. Supratman No. 17 022 - 7201720 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

624 JAWA BARAT BANDUNG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 12 - JUANDA

BANDUNG

Jl. IR H. Juanda, No 1, Bandung 022 - 4205421 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

625 JAWA BARAT BANDUNG

NETRA KLINIK SPESIALIS

MATA II

[IP & OP]

Jl. Sumatera No. 46 - 48 022 - 4202523 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

626 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK GLOBAL ESTETIK

FESTIVAL CITYLINK BANDUNG

Festival Citylink Lt. Ground (UG) Blok 05, Jl. Peta

No. 241, Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Jawa

Barat

0823 2020 1399 - √ ACTIVE KLINIK WEB

627 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK HALMAHERA MEDIKAJl. Halmahera No.2, Citarum, Bandung Wetan,

Kota Bandung, Jawa Barat 40115022 42690156 - √ ACTIVE KLINIK EDC

628 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PERISAI HUSADA Jl. Halmahera No. 8 Bandung 022-4214992 022-4214994 - √ ACTIVE KLINIK EDC

629 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK PRATAMA ASRI

HUSADA II Jl. Titiran No. 16 Bandung 022- 2507293 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

BANJAR

630 JAWA BARAT BANJAR RS MITRA IDAMAN Jl Sudiro W. No. 57 Banjar, Jawa Barat 0265 – 742175, 7435550265 – 740808,

743555√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BEKASI

631 JAWA BARAT BEKASI RS. ANANDA BEKASIJL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA

BEKASI021-8854338| 021- 88950141 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

632 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNA MEDIKAJL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU,

BEKASI UTARA021 - 88882211| 021 - 88973042 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

633 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNA PEKAYON JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN 021-82432211| 021-82419079 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

634 JAWA BARAT BEKASI RS. ASRI MEDIKAJL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG

UTARA021-89142968, 89142969-|-

02189143860/8914

3036√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

635 JAWA BARAT BEKASIRS. AWAL BROS BEKASI (D/H

RS. GLOBAL AWAL BROS )JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG 021-8868888/88855333|

02188855222/8885

5210√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 41: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

636 JAWA BARAT BEKASI RS. BELLA JL. IR. H. JUANDA, NO.141 BEKASI

021-880 1775/

880177/8819377021-

880177|021- 880177

02188342438/8835

2506√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

637 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK CENTRAL

MEDIKA

JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84,

KARANG BAHAGIA021- 89111103-|- 021-89119714 √ √ ACTIVE RSIA EDC

638 JAWA BARAT BEKASI RS. CIBITUNG MEDIKAJL. RAYA H.BOSIH NO.117

DS.WANASARI,CIBITUNG021-88323444/88393181-|-

02188323449/8837

2866√ √ ACTIVE RS EDC

639 JAWA BARAT BEKASI RSIA. CIKARANG MEDIKAJL. KH. FUHDOLI NO.78 KAMPUNG KAUM

CIKARANG UTARA, BEKASI021-8902210| 021-82607637 √ √ ACTIVE RSIA EDC

640 JAWA BARAT BEKASI RS. CITRA HARAPANJL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA

NO.3-5 MEDAN SATRIA

021-

88870606/88870909/8886579

2-93|

021-88975555 √ √ ACTIVE RS EDC

641 JAWA BARAT BEKASI RSU. DR. ADAM TALIB JL. TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG 021-88332305/06| 021-88332308 √ √ ACTIVE RS EDC

642 JAWA BARAT BEKASI RSIA. GIZAR

JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA

BLOK RA NO. 3, 5, 6 CIANTRA, CIKARANG

SELATAN

021-89677240 / 89677204| 021-89677239 √ √ ACTIVE RSIA EDC

643 JAWA BARAT BEKASI RS. GRAHA JUANDA JL. IR. H. JUANDA, NO.326

021- 8811832, 8821004,

8811832,88346880|021-

8811832

021 - 88346880 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

644 JAWA BARAT BEKASI

RS HARAPAN KELUARGA (d/h

RS.HARAPAN

INTERNASIONAL)

JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA,

CIKARANG BARU021-89840745|- 021-89835839 √ √ ACTIVE RS EDC

645 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA 021-8842121/30| 021- 88952275 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

646 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA GALAXY JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 021-8222525/82417777| 021-82414087 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

647 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA GRAND WISATAJL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I,

GRAND WISATA,021-8265 1212| 021-825 2963 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

648 JAWA BARAT BEKASI RS. HOSANA MEDICA LIPPO JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG 021-8972472| 021-89900769 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

649 JAWA BARAT BEKASIRS. HOSANA MEDIKA

CIKARANG BARU

JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI

- CIKARANG

(021) 89831626; 89835418;

89835223|021-89830442 √ √ ACTIVE RS EDC

650 JAWA BARAT BEKASI RS. JUWITA JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI 021 -8829590/1| 021-8829592 √ √ ACTIVE RS EDC

651 JAWA BARAT BEKASIRSU. KARTIKA HUSADA

JATIASIHJL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI 021-82435585-82435587| 021-82435586 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

652 JAWA BARAT BEKASI RS. KARTIKA HUSADA SETUJL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG

SETU BEKASI021-82610003/4/5| 021- 82610005 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 42: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

653 JAWA BARAT BEKASIRS. KARTIKA HUSADA

TAMBUN

JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013,

DESA MANGUN JAYA, TAMBUN - BEKASI

021-88338346/88327281/021-

9172736|021-9172736021-88322529 √ √ ACTIVE RS EDC

654 JAWA BARAT BEKASIRSIA. KARUNIA KASIH

(KARUNIA BUNDA)

JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 PONDOK GEDE

KOTA BEKASI021-8461970| 021- 8460991 √ √ ACTIVE RSIA EDC

655 JAWA BARAT BEKASI

RS KARYA MEDIKA BANTAR

GEBANG(d/h KARYA MEDIKA

IV)

JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG021-8254629/8254630|021-

8254630021-8254629 √ √ ACTIVE RS EDC

656 JAWA BARAT BEKASI RS. KARYA MEDIKA CIBITUNGJL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG

BARAT, CIBITUNG

021-8900190-1& 8903003-4/

8900190-1 (ext:181)|021-89107753-4 √ √ ACTIVE RS EDC

657 JAWA BARAT BEKASIRS. KARYA MEDIKA II (D/H

RSIA. )JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN

021-883 24366; 70934766/

021-88361980|021-88361980021-88327514 √ √ ACTIVE RS EDC

658 JAWA BARAT BEKASI RS. MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1021-8802641,8813787021-

8813787|021-8813787

021-

8810055/88350908√ √ ACTIVE RS EDC

659 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA BEKASI

BARATJL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT 021-8853333|

021-

8842550/8855000√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

660 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA BEKASI

TIMUR

JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU,

BEKASI TIMUR021-8817777/89999222| 8820707/89999286 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

661 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA

CIBUBURJL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR 021-84311771/84311777| 021-84311661 √ √ ACTIVE RS EDC

662 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA

CIKARANG

JL. INDUSTRI RAYA, NO.100 LEMAH ABANG,

CIKARANG021-89840500/89840900| 021-89845489 √ √ ACTIVE RS EDC

663 JAWA BARAT BEKASI RSU. MITRA MEDIKA

JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH

SELATAN KAWASAN MM 2100 KP KAMURANG RT

1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT

021-8998

3741/71691709/98213879|021-89983575 √ √ ACTIVE RS EDC

664 JAWA BARAT BEKASI RS. MULTAZAM MEDIKAJL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN

SELATAN

021-8215101/8215102021-

8215102|021-8215102021-82416678 √ √ ACTIVE RS EDC

665 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA 021-8251919/8254748| 021-82609705 √ √ ACTIVE RS EDC

666 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A 021-8458806-|- 021-84594263 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

667 JAWA BARAT BEKASI RS. SENTOSAJL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI

TIMUR021-880 6140| 021-881 4950 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

668 JAWA BARAT BEKASISILOAM HOSPITALS LIPPO

CIKARANGJL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG 021- 29636900|

021-

89900022/8972470√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

669 JAWA BARAT BEKASIRS. BUNDA MULIA (d/h) RSIA

SRITINA

JL. IMAM BONJOL NO.80A CIKARANG BARAT,

BEKASI021-8900579-89106317| 021-89106633 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 43: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

670 JAWA BARAT BEKASIRS TAMAN HARAPAN BARU

(d/h praktek bersama dokter)

JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG

KEC. MEDAN SATRIA021-88981055| 021-88981055 √ √ ACTIVE RS EDC

671 JAWA BARAT BEKASI RS. TIARA BEKASIJL. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC.

BABELAN KAB. BEKASI

021-89131111/021-

89133333|021-89132039 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

672 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA BUNDA BEKASIPERUM GRAMAPURI TAMANSARI C1/8-10

CIBITUNG021-88328001/88392537-|- 88328002 √ √ ACTIVE RS EDC

673 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK HARAPAN SEHAT

CIBITUNGJL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG 021-88336674-|- 021-8901126 √ √ ACTIVE RSIA EDC

674 JAWA BARAT BEKASI RS. JATI RAHAYUJL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI

BEKASI

021-

8462566,8462565,84972578|021-84992723 √ √ ACTIVE RS EDC

675 JAWA BARAT BEKASI RS. PUSPA HUSADAJL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27

JATIMULYA TAMBUN SELATAN-BEKASI021-82618978/82618979| 021-82618977 √ √ ACTIVE RS EDC

676 JAWA BARAT BEKASI RSB. TAMAN HARAPAN BARUJL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I

NO.20, PEJUANG - MEDAN SATRIA021-88871202| 021- 88871203 √ √ ACTIVE RS EDC

677 JAWA BARAT BEKASIRS. SENTRA MEDIKA

CIKARANG

JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG

JABABEKA, CIKARANG

021 8904160-64 / EXT

225/081297102702|

021-

8904159,89111112√ √ ACTIVE RS EDC

678 JAWA BARAT BEKASI RSIA SELASIH MEDIKA JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT 021-8850155| 021-8844667 √ √ ACTIVE RSIA EDC

679 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNISA CIKARANGJL. RAYA CIKARANG BARU, NO.31, LEMAH

ABANG, CIKARANG UTARA

021-

8904165/8901962/890450302

1 - 8904503|021 - 8904503

021-

8903350/89113827√ √ ACTIVE RS EDC

680 JAWA BARAT BEKASI KLINIK AMELIAVILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY

BLOK DD.10 NO.1 KARANG SATRIA BEKASI021-88376985| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

681 JAWA BARAT BEKASI RS. RAWA LUMBU JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU 021-82422511| 021-82432958 √ √ ACTIVE RS EDC

682 JAWA BARAT BEKASI RS. ST. ELISABETH - BEKASIJL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG

PRATAMA

021-

82430101/82400186/8229767

021-82432082|021-82432082

021-82432083 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

683 JAWA BARAT BEKASI RS. BUDI LESTARIJL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II,

KALIMALANG

021-8842336/8893486021-

8893486|021-8893486021-8893487 √ √ ACTIVE RS EDC

684 JAWA BARAT BEKASI RSIA DR. IQBALI TAUFANVILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK E3 NO.16-20

SUKASEJATI, CIKARANG SELATAN - BEKASI021-8971769/89902361| 021-89902361 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

685 JAWA BARAT BEKASI

RS. PERMATA KELUARGA

LIPPO CIKARANG d/h RS

Harapan

JL. MH.THAMRIN KAVLING 129 LIPPO CIKARANG

17550021-8990 5588/ 8990 1927|

02189901860/8990

1902√ √ ACTIVE RS EDC

686 JAWA BARAT BEKASIRS. PERMATA KELUARGA

JABABEKA

JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A,

MEDICAL CITY JABABEKA, BEKASI 17530( 021 ) 29083399| (021) 8990 1860 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 44: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

687 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUNDA AULIAJL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI

CIKARANG BARAT - BEKASI021-8998 3742 / 2897 3209| 021-8998 3742 - √ ACTIVE KLINIK EDC

688 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MULYA MEDIKA

(APOTIK MURNI)JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR 021-8203272| 021-8203272 - √ ACTIVE KLINIK EDC

689 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI 021-8855173,8866711| 021-8866711 - √ ACTIVE KLINIK EDC

690 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SATELIT GSM BEKASIBEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI

PEKAYON JAYA BEKASI SELATAN021-82425408| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

691 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA IJL. NUSANTARA RAYA NO.2 PERUMNAS III

BEKASI TIMUR021-88349427| 88349427 - √ ACTIVE KLINIK EDC

692 JAWA BARAT BEKASIKLINIK CIKARANG MEDIKA

JAYAJL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG 021-8900129; 8901318| 021-8901318 - √ ACTIVE KLINIK EDC

693 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SUMBER SEHATJL. KH. FUDHOLI NO.50 RT.01/04 DS. KARANG

ASIH KEC. CIKARANG UTARA 17530(021) 8900566 / 89106020| (021) 8900566 - √ ACTIVE KLINIK EDC

694 JAWA BARAT BEKASI

KLINIK BERKAT MELIMPAH

JABABEKA (HOSANA MEDIKA

II)

JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8,

CIKARANG UTARA

021-8937941021-

8937942|021-8937942

021-

8937942,89833055- √ ACTIVE KLINIK EDC

695 JAWA BARAT BEKASIKLINIK FAJAR MEDIKA (

GROUP KARYA MEDIKA )RUKO KAWASAN INDUSTRI MM2100, CIBITUNG 021-8981162| 021-8981162 - √ ACTIVE KLINIK EDC

696 JAWA BARAT BEKASI

KLINIK HOSANA MEDICA

MANGUN JAYA (HOSANA

MEDIKA IV

JL. MANGUN JAYA INDAH II BLOK G10 NO. 3

TAMBUN BEKASI 17510(021) 8832-0349-|- (021) 8832-0349 - √ ACTIVE KLINIK EDC

697 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 C021-8801293021-

8800381|021-8800381021-8816137 - √ ACTIVE KLINIK EDC

698 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BATARA SATU MEDIKAJL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04

TELUK PUCUNG, BEKASI UTARA

021-

89133229/085100589090|021-82589090 - √ ACTIVE KLINIK EDC

699 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUDI LUHURJL. RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04, DESA

SUKADANAU,CIKARANG BARAT021- 88327226/88320116| 021-88327226 - √ ACTIVE KLINIK EDC

700 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SIERRA MITRAJL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B,

MARGAMULIA, BEKASI UTARA021-70266392/8868129| 021-8868129 - √ ACTIVE KLINIK EDC

701 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MELVIANAJL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III

BEKASI021 - 88354744; 8807610| 021-88341291 - √ ACTIVE KLINIK EDC

702 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA IIJL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5,

CIBITUNG021-88362481| 021-88362481 - √ ACTIVE KLINIK EDC

703 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GUCI MEDIKA JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU 021-82433158| 021-8221921 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 45: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

704 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PONDOK GEDE AGUNG JL. RAYA HANKAM, NO.58C-D, PONDOK GEDE 021-8464030| 021-8463803 - √ ACTIVE KLINIK EDC

705 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CAHAYA AMALIAJL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL.

PERWIRA, KEC. BEKASI UTARA, BEKASI(021) 88879888| (021) 88881747 - √ ACTIVE KLINIK EDC

706 JAWA BARAT BEKASIKLINIK PRATAMA IMANI

MEDIKA

JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10

NO.3, PENGASINAN, RAWALUMBU(021) 82731078| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

707 JAWA BARAT BEKASI KLINIK ASYIFA HUSADAPERUM. VILLA MUTIARA JAYA BLOK N. 78 /11-

12, WANAJAYA, CIBITUNG021-88338235| 021-88338235 - √ ACTIVE KLINIK EDC

708 JAWA BARAT BEKASI RS. CIKUNIRJL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RT.06/03 ,

JAKAMULYA(021) 82437322| (021) 82437323 √ √ ACTIVE RS EDC

709 JAWA BARAT BEKASI RS. JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN 021-8451457| 021- 8455712 √ √ ACTIVE RS EDC

710 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VNV MEDIESTETIKOMPLEK PEMDA BLOK C KAV 60 B, JL WARUNG

BUAH KOMSEN JATI ASIH BEKASI021-824 15167/ 82435767| 021-82435767 - √ ACTIVE KLINIK EDC

711 JAWA BARAT BEKASI RS. BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 021-8801954/88348492| 021-8824228 √ √ ACTIVE RS EDC

712 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRA MEDIKA JL. AGUS SALIM NO. 173 021-8802886/ 021-8802886-|- 021-8802457 - √ ACTIVE KLINIK EDC

713 JAWA BARAT BEKASI RSIA. RINOVA INTAN JL. RAYA SEROJA NO.101 021-8849401| 021-8848739 √ √ ACTIVE RSIA EDC

714 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MATA UTAMA JEC

CIBUBUR

JL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILUENGSI

RT.001/011, KEL. JATIKARYA KEC.

JATISAMPURNA, BEKASI

(021) 29221000| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

715 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SILOAM BLU PLAZA

JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA NO. 27

RT.004/009 KEL. MARGAHAYU KEC. BEKASI

TIMUR, BEKASI

(021) 806 11 900| (021) 806 11 911 - √ ACTIVE KLINIK EDC

716 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KF 367 JL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIH 021 8473403| 0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

717 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK TIARA BUNDAJL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN

TELUK PUCUNG021-89131010| 021-89131010 √ √ ACTIVE RSIA EDC

718 JAWA BARAT BEKASI RS. BUDI ASIH CIKARANGJL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01

SERANG KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI021 - 89677795| 021-89677402 √ √ ACTIVE RS EDC

719 JAWA BARAT BEKASI RB. BUNDA AUNI VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19

021-

82402286/82420366/8240387

3|

021-82410136 - √ ACTIVE KLINIK EDC

720 JAWA BARAT BEKASI RS GRAHA BINA HUSADA

Jl. Industri Selatan No. 1A Blok NN-3A Kawasan

Industri Jababeka II Cikarang Baru – Bekasi

17550

021 - 89836243 021 - 89836244 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 46: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

721 JAWA BARAT BEKASI

SILOAM HOSPITALS BEKASI

SEPANJANG JAYA (D/H

HOSANA MEDICA BEKASI)

Jl. Pramuka No. 12 Sepanjang Jaya, Rawa lumbu

Bekasi 17032021 - 8221570

021 - 8221574 /

8224604√ √ ACTIVE RS EDC

722 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB KHANZA MEDIKAJl. Cikarang Cibarusah, Perum Kota Serang Baru

Blok B72 No. 25 - 27 Cikarang Bekasi021 - 89953361 021 - 89953117 √ √ ACTIVE RSIA EDC

723 JAWA BARAT BEKASI RSB MEKAR MULIAJl. Kasuari Iv, Sektor Mekar Alam,Pasimal -

Cikarang Baru021 - 8936940 / 8936966 021 - 89832900 √ √ ACTIVE RS EDC

724 JAWA BARAT BEKASI RSIA NURUL ANNISAJl. Raya Cikarang Cibarusa No 88 Ds. Sukaresmi

Cikarang Selatan, Bekasi021 - 8974854 / 55

021 - 8971122 /

89677298√ √ ACTIVE RSIA EDC

725 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK 24 JAM GIZARJl. Raya Cibarusah-Lippo No. 18 Kp. Pegaulan

Sukaresmi-Cikarang Selatan021 - 89909232 021 - 89906437 √ √ ACTIVE RSIA EDC

726 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDAPerum Graha Mustika Media Blok A2/15 Kec.

Setu, Bekasi021 - 82611729 021 - 82611781 √ √ ACTIVE RSIA EDC

727 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK PERMATA

BUNDAJl. Raya Wanajaya Cibitung, Bekasi 021 - 88322064 / 88323062 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

728 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDARuko Grama Niaga H2 no. 15/15a, Karang Asih

Cikarang Utara, Bekasi021 - 29282165 / 29282166 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

729 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDAJl. KH. Fudholi No.11 Karang Asih, Cikarang

Utara, Bekasi021 - 89106080 / 89106082 021 - 89106081 √ √ ACTIVE RSIA EDC

730 JAWA BARAT BEKASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAHJl. Raya Cibarusah No.05 Ds. Sindang Mulya,

Bekasi 021 - 89955555 021 - 89952355 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

731 JAWA BARAT BEKASIRS AMANDA CIKARANG

SELATAN

Jl Raya Serang Cibarusah No 83 Cikarang

Selatan021-8971643 021 - 8970808 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

732 JAWA BARAT BEKASI RS AMANDA CIKARANG UTARA JL Raya Industri No. 36 Cikarang Utara 021 - 8900277 021-89110011 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

733 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIPTO Jl. Yos Sudarso no. 39 Cikarang Bekasi 021 - 8900503 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

734 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KHARISMA MEDICAL

CENTERJl. Caman Raya No. 54, Bekasi 021 - 84991671 021 - 84991246 - √ ACTIVE KLINIK EDC

735 JAWA BARAT BEKASI KLINIK RENICHA PUTRAJl. Raya Cikarang-Cibarusah No. 89 Lippo

Cikarang, Bekasi021 - 8971852 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

736 JAWA BARAT BEKASI KLINIK RIBU MEDIKAJl. Rawa julang No 195, RT2 RW 4, Desa

mekarwangi, Medan Satria, Cikarang Barat021 - 8224931 021 - 89983577 - √ ACTIVE KLINIK EDC

737 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SETIA 3

Jl. Raya Serang- Cibarusah Ruko Perum Mutiara

Bekasi Jaya Ruko P1 no. 1-2, Sindangmulya,

Cibarusah Kab. Bekasi

021 - 89954558 021 - 8975249 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 47: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

738 JAWA BARAT BEKASI RSB PERMATA BUNDA Jl. Bosih Raya, Wanasari,Cibitung-Bekasi 021 - 88373158 - √ √ ACTIVE RS EDC

739 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 2Jl. Perum. Bekasi Regensi II blok 2 Ruko 1,2,3 RT

25, RW. 18 Kelurahan Wanasari, Cibitung, Bekasi021 - 88364330 021 - 88364332 √ √ ACTIVE RSIA EDC

740 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 3Mega Regency Ruko Blok A no.17 Ds. Sukasari

Kec. Serang baru Kab. Bekasi021 - 29281908 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

741 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KASIH ANUGERAH

SERANG BARU

Jl. Raya Serang – Cibarusah, Kp. Bunisari Rt. 07

/ 04 Ds. Sukaragam021 - 89952612 021 - 89951205 - √ ACTIVE KLINIK EDC

742 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MH THAMRIN BEKASI Jl. MH Joyo Martono No.38, Bulak Kapal-Bekasi 021 - 8814262 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

743 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DIPONEGORO Jl. Diponegoro No. 26 Tambun 021 - 8817062 021 - 88346743 - √ ACTIVE KLINIK EDC

744 JAWA BARAT BEKASIRS AWAL BROSS BEKASI

TIMUR

Jl. H.M. Joyomartono RT3/21 Margahayu –

Bekasi Timur 17311021-82679999 021-82678989 √ √ ACTIVE RS EDC

745 JAWA BARAT BEKASI RS. SATRIA MEDIKAJL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119,

PADURENAN, MUSTIKAJAYA021-22105678| √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

746 JAWA BARAT BEKASI AUDY DENTAL BEKASI RUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26(021) 82733123 /

081212026161|- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

747 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KARYA MEDIKA III

(APOTIK MEKAR ASRI)

Jl. Perjuangan No. 30C, Teluk Buyung, Bekasi

Selatan021 - 8851152 - √ ACTIVE KLINIK WEB

748 JAWA BARAT BEKASI RS CAHAYA MEDIKAJL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 KAMPUNG KEBON

TAMBUN UTARA BEKASI JAWA BARAT021-22137302 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

749 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

HARAPAN BARU

Jl. Taman Harapan Baru Blok E-7 No. 9. Pejuang.

Medan Satria. Bekasi Barat021 - 88870793 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

750 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA GRAHA

ASRI

Komplek Ruko Pinangsia. Jl. Citanduy Raya Blok

B No. 17. Kota Jababeka Simpangan021 - 70326664 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

751 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

CENTURY

Jl. Raya Laskar No. 59 RT004 RW 02 Pekayon

Jaya. Bekasi Selatan021 - 36487742 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

752 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

CENDRAWASIH

Jl. Gurame No. 250 RT 001 RW 002. Kayuringin

Jaya. Bekasi Selatan021 - 36822508 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

753 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

ASTER

Ruko Taman Aster Kav. A3 No. 41 Telaga Asih

Cikarang Barat, Bekasi021 - 88333364 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

754 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

BUMYAGARATaman Bumiyagara A 04. Mustika Jaya. Bekasi 021 - 36464921 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 48: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

755 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

GRAMAPURI PERSADA

Perum Gramapuri Persada Blok H 2 No. 6. Desa

Sukajaya. Cibitung. Bekasi021 - 82602911 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

756 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

KALIABANG

Ruko Fitra Jaya, Jl. Kaliabang RT 01/06 No. 7 Kel

Perwira Kec Bekasi Utara- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

757 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

PERUMNAS SATU

Jl. Rajawali Raya No. 41. Kayuringin Jaya. Bekasi

Selatan021 - 36502352 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

758 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA PONDOK

TIMUR

Pondok Timur Indah Blok G No. 1. Pondok Timur.

Jatimulya. Tambun. Bekasi021 - 136822510 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

759 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT IIIPerumahan Villa Mutiara Jaya Blok MB 16/7

Cibitung021 - 8904519 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

760 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT IIRuko Telaga Harapan Blok F No. 16 Perumahan

Telaga Harapan. Cikarang Barat021 - 88336674 021 - 8901126 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

761 JAWA BARAT BEKASI OMNI HOSPITAL PEKAYONJl.Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya, Bekasi

Selatan, Kota Bekasi, Jawa Barat 17148021 - 29779999 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

762 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA WIBAWA

MUKTI

Jl. Wibawa Mukti RT 01 RW 11 Kp Pedurenan,

Jatiluhur, Jati Asih, Bekasi

021 - 36487743 / 0851 0048

7743- √ ACTIVE KLINIK EDC

763 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA GRAND

WISATA

Ruko Celebration Boulevard Blok AA.9 No.12

Perumahan Grand Wisata, Bekasi021-93533967/08891258904 - √ ACTIVE KLINIK EDC

764 JAWA BARAT BEKASI KLINIK YAKESTI BEKASIJl. Narogong Km. 7 No. 45, Bojong Menteng,

Rawalumbu, Bekasi Timur, Bekasi, Jawa Barat021 - 8253516 021 - 8253516 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

765 JAWA BARAT BEKASI RS TARUMAJAYAJl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur,

Tarumajaya-Bekasi021 - 88992337 021 - 88992338 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

766 JAWA BARAT BEKASIKLINIK VIVA MEDIKA BEKASI

TIMUR

Jl.Cut Mutiah Blok D No. 9A, Margahayu - Bekasi

Timur021-88348228 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

767 JAWA BARAT BEKASI RS MUSTIKA MEDIKA

Jl. Kelapa Dua, no. 110, Kel. Padurenan, Kec.

Mustikajaya, Kota Bekasi 021-82622530 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

768 JAWA BARAT BEKASI RS HARAPAN MULIAJl. Raya Cibarusah No. 5 Kebon Kecamatan

Cibarusah Kabupaten Bekasi021 - 89952340 021 - 89952460 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

769 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIPTO 2

JL. RAYA CIKARANG SUKATANI NO. 3 DESA

KARANG SENTOSA KEC. KARANG BAHAGIA KAB.

BEKASI, JAWA BARAT

021 - 891 61455 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

770 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA II Perum Permata Regency blok F1 No 85, Cibitung 021 - 88367194 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

771 JAWA BARAT BEKASIKLINIK UMUM 24 JAM & RB

PERMATA BUNDA TAMBUNJl. Perum Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No. 1 & 2 Sumber Jaya Tambun Selatan021 - 89523740 021 - 89523994 √ √ ACTIVE RSIA EDC

Page 49: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

772 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA TAMBUNJl. Sultan Hasanuddin, Ruko Tambun City Blok

RB No. 16, Tambun088888553853 - √ ACTIVE KLINIK EDC

773 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 3JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG

DS. SUKARAGAM KEC. SERANG BARU, BEKASI 021 - 89950333 - √ ACTIVE KLINIK EDC

774 JAWA BARAT BEKASIKLINIK SAPTA MITRA II -

CIKARANG

Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 kel

Ciantra Kel Cikarang021 - 8975369 - √ ACTIVE KLINIK EDC

775 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 2

JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT.

012/006 DESA CIANTRA KEC. CIKARANG

SELATAN KAB BEKASI

021 - 8971612 - √ ACTIVE KLINIK EDC

776 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PEDULI SEHAT

Jl. Pilar Suka Tani Kp Sukamantri No 62 RT 003 /

RW 003 Desa Suka Raya, Karang Bahagia

Cikarang , Bekasi

0812 1011 9545 - √ ACTIVE KLINIK EDC

777 JAWA BARAT BEKASIKLINIK HARAPAN SEHAT

MEGA REGENCY

Jl. Raya Mega Regency. Perum Mega Regency

Blok I No. 3 Serang Baru. Cikarang Selatan021-29370936 021-883366721 - √ ACTIVE KLINIK EDC

778 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HUSNI HUSADAJL.Kp. Sregseng Jaya, RT.03/02, Ds. Swadarma -

Sukatani021-89160736 - √ ACTIVE KLINIK EDC

779 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MUSTIKA HUSADA

SETU

Ruko Mustika Grande Blok J No.5, Burangkeng,

Setu, Bekasi021 - 29082098 - √ ACTIVE KLINIK EDC

780 JAWA BARAT BEKASIRSUD DR. CHASBULLAH

ABDULMADJID KOTA BEKASIJL. Pramuka No. 55 Kota Bekasi, Jawa Barat 021 - 8841005 021 - 8853731 √ √ ACTIVE RS EDC

781 JAWA BARAT BEKASIKLINIK HARAPAN BARU

(YAKESTI GROUP)

Jl. Raya Harapan Baru Barat BA 1/51A, Kota

Baru, Bekasi Bekasi021 - 8862936 021 - 8253516 - √ ACTIVE KLINIK EDC

782 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MULIA MEDIKA

(YAKESTI GROUP)

Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Kali Abang,

Bekasi Utara021 - 88987741 021 - 8253516 - √ ACTIVE KLINIK EDC

783 JAWA BARAT BEKASIKLINIK PERTAMEDIKA

JATIWARINGIN ASRI

JL. SANGATA BLOK I NO. 1 PONDOK GEDE -

BEKASI021-84990644 / 8497094 021-84970944 - √ ACTIVE KLINIK EDC

784 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASIRUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J-17 JL. RAYA

KALIMALANG - BEKASI021-88962946 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

785 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 387 PONDOK GEDEJL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASI 021 - 8461980 - √ ACTIVE KLINIK EDC

786 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK YAYASAN BINA

MEDIKA

Jl. Gg. Buntu Polsek, Cikarang Kota, Cikarang

Utara, Kp. Kongsi rt.02 rw 02 - Bekasi021 - 8900050 / 8900051 021 - 8900051 - √ ACTIVE KLINIK EDC

787 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 2Jl. KH. Fudholi (Kebon KPI), Desa Karang Asih,

Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi021 - 89100877 - √ ACTIVE KLINIK EDC

788 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 3Jl. Raya Rengas Bandung No. 20 RT. 001/003.

Karang Sambung, Kedung Waringin, Bekasi021-89142220 / 21 021-89142221 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 50: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

789 JAWA BARAT BEKASI RS GRHA MM2100

Jl. Kalimantan Blok CB-1 Kawasan Industri

MM2100, Gandasari, Cikarang Barat, Gandasari,

Cikarang Bar., Bekasi, Jawa Barat 17530

021 - 50570999 021 - 50570999 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

790 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA DD MEKAR SARI

Jl. Jakarta Raya Kav. 11 RT 01 RW 10 Bekasi

Jaya, Bekasi Timur021 - 82699498 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

791 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 461 TAMBUN

JL. MANGUN JAYA, KP.RUKEM RPC 115 NO. 94-

95, KAB.BEKASI021 - 88322566 - √ ACTIVE KLINIK WEB

792 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PEJUANG JAYA

JL. PEJUANG JAYA TAMAN HARAPAN BARU,

BEKASI, JAWA BARAT021 - 88383639 - √ ACTIVE KLINIK WEB

793 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BINTARA JAYA

JL. BINTARA RAYA BLOK. 1A BINTARA, KOTA

BEKASI021 - 88969549 - √ ACTIVE KLINIK WEB

794 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 618 KRANGGAN

JL. RAYA KRANGGAN NO. 38 JATISAMPURNA,

KOTA BEKASI021 - 22853327 - √ ACTIVE KLINIK WEB

795 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 509 KEMANG PRAMATA

JL. RAYA KEMANG PRATAMA BLOK AM 02C,

RAWALUMBU, KOTA BEKASI021 - 82436008 - √ ACTIVE KLINIK WEB

796 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 552 PILAR MAS

JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 10-11 KARANG

ASIH, CIKARANG UTARA- KAB. BEKASI021 - 8910299 - √ ACTIVE KLINIK WEB

797 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA JATI RAHAYU

JL. RAYA HAMKAM NOMOR 130-131 RT 001 RW

007, BEKASI021 - 22107966 - √ ACTIVE KLINIK WEB

798 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 507 CIBITUNG

JL. IMAM BONJOL TELAGA ASIH, CIKARANG

BARAT, KAB.BEKASI021 - 88364016 - √ ACTIVE KLINIK WEB

799 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIBARUSAH

JL. RAYA CIBARUSAH RT 001 RW 003

SUKARESMI CIKARANG SELATAN021 - 89914560 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

800 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 340 CIKARANGJL. KEDASIH RAYA NO. 112 JABABEKA II 021 - 89840904 - √ ACTIVE KLINIK WEB

801 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 486 JATIMULYA

JL. DELTA TIMUR RAYA BLOK A NO. 147 KOMP.

RUKO JATIMULYA PERMAI, BEKASI021 - 82436521 - √ ACTIVE KLINIK WEB

802 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CITRA GRAND

JL. ALTERNATIF CIBUBUR CITY WALK III BLOK

CW NO. 1-2 CIBUBUR, KOTA BEKASI021 - 84305162 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

803 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 446 NAROGONG

JL. RAYA NAROGONG KM14 PANGKALAN 8,

LIMUSNUNGGAL, CILEUNGSI, BOGOR021 - 82483778 - √ ACTIVE KLINIK WEB

804 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 508 NUSANTARA

JL.NUSANTARA RAYA BLOK A 4 NO. 10

PERUMNAS III, KOTA BEKASI

021 - 88355842 /

085100630364 (wa)- √ ACTIVE KLINIK WEB

805 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 583 PASADENA

JL. TARUM BARAT BLOK Q1 NO. 23 RUKO

PASADENA, BEKASI021 - 29082624 - √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 51: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

806 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 591 ZAMRUD

Jl. Zamrud Utara Blok U16 No.128, Cimuning,

Mustikajaya, Kota Bks, Jawa Barat 17155021 - 22105041 - √ ACTIVE KLINIK WEB

807 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MUTIARA I Perum Metland Jl. Kalimaya 6 Blok L2 / 1 Bekasi 021-29487893 021-88337919 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

808 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRA SEHAT

CIKARANG

Jl. Jarakosta rt.02/01 Danau Indah, Cikarang

Barat, Bekasi021 - 89114222 021 - 89114555 - √ ACTIVE KLINIK WEB

809 JAWA BARAT BEKASIKLINIK ASYIFA HUSADA

MEDICAL CENTER

Jl. Regensy 1, Perumahan Bekasi Regency 1 Blok

K 1 NO.1 CIBITUNG021 - 88332152 - √ ACTIVE KLINIK WEB

810 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 551 BOSIH

JL. BOSIH RAYA NO. 8 D-E, WANASARI,

CIBITUNG - KAB.BEKASI- - √ ACTIVE KLINIK WEB

811 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA JATI MEKARJL. RAYA KODAU NO. 39 021 - 84902387 - √ ACTIVE KLINIK WEB

BOGOR

812 JAWA BARAT BOGOR KLINIK MHT CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG, KM 75 0251-8256172-|- 0251-8257648 - √ ACTIVE KLINIK EDC

813 JAWA BARAT BOGOR RS. ANNISA CITEUREUPJL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP -

BOGOR021-8756780; 8752628| 021-8752628 √ √ ACTIVE RS EDC

814 JAWA BARAT BOGOR RSIA. ASSALAMJL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR,

CIBINONG, BOGOR(021) 8753724| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

815 JAWA BARAT BOGOR RS. AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 0251-8318456|-0251-

8331773/8324093√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

816 JAWA BARAT BOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONG JL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR021-8758441; 87911000021-

8753422-|021- 8753422-021-8752463 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

817 JAWA BARAT BOGOR RS. BOGOR MEDICAL CENTER JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR

0251-

8307900/8390435/8346002/8

3797430251-346002|0251-

346002

0251-

8313987/8353419√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

818 JAWA BARAT BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNIJL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK,

TANAH SAREAL, BOGOR 16161(0251) 754 3892/7543891| (0251) 754 3893 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

819 JAWA BARAT BOGOR RS. CITAMAJL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-

BOGOR021-87985555| 021-87986666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

820 JAWA BARAT BOGORRB & KLINIK CITAMA KEDUNG

WARINGIN GAVERIJL. BOJONG GEDE-BOGOR 021-87983434| 0 √ √ ACTIVE RSIA EDC

821 JAWA BARAT BOGORRS. FAMILY MEDICAL CENTRE

BOGORJL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA (0251) 8652391| 0251-8661 605 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 52: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

822 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA BOGORJL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN.

YASMIN0251-8382525| 0251-8328252 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

823 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA MEKARSARIJL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1

KABUPATEN BOGOR 16820021-29232525| 021-2923770 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

824 JAWA BARAT BOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI

021-

8230426/82499885/96684076

|

021-8231829 √ √ ACTIVE RSIA EDC

825 JAWA BARAT BOGOR RS. MEDIKA DRAMAGA JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGOR0251- 8308900;

081319310610|0251- 862577 √ √ ACTIVE RS EDC

826 JAWA BARAT BOGOR RSU. MELANIAJL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN -

BOGOR

0251- 8321196021-

4506389|021-45063890251-8331777 √ √ ACTIVE RS EDC

827 JAWA BARAT BOGOR RS. MULIA PAJAJARAN JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR 0251-8379898| 0251-8378800 √ √ ACTIVE RS EDC

828 JAWA BARAT BOGOR RSB. PASUTRI JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR (0251) 8349707| (0251) 8331938 √ √ ACTIVE RS EDC

829 JAWA BARAT BOGOR RS. PERMATA JONGGOLJL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03,

KEL.SUKAMANAH, JONGGOL, BOGOR021 - 89931222/3| 021- 8993 1836 √ √ ACTIVE RS EDC

830 JAWA BARAT BOGORRS. PERTAMEDIKA SENTUL

CITYJL. MH.THAMRIN KAV.57 SENTUL CITY 021-29672977/29672990| 021-29672978 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

831 JAWA BARAT BOGOR RS. PMI BOGOR JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 0251-8324080-|-0251-

8382936/8324709√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

832 JAWA BARAT BOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSIJL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL,

CILEUNGSI

021-8235052 / 82491332021-

82491332|021-82491332021-82491331 √ √ ACTIVE RS EDC

833 JAWA BARAT BOGORRS. SENTRA MEDIKA

CIBINONGJL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONG 021-87909999/87911212| 021-87909377 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

834 JAWA BARAT BOGOR RS. TRIMITRA CIBINONG JL. RAYA CIBINONG KM.43021-8763055-56021-

8765993|021-8765993021-8758038 √ √ ACTIVE RS EDC

835 JAWA BARAT BOGOR RS. UMMIJL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR

SELATAN0251-8341600| 0251-8341606 √ √ ACTIVE RS EDC

836 JAWA BARAT BOGOR RS. VANIA JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR 0251-8380601/8380605| 0251-8380612 √ √ ACTIVE RS EDC

837 JAWA BARAT BOGOR RS. ISLAM BOGORJL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG -

KEDUNG BADAK0251 - 8316822, 834713| 0251 -8347139 √ √ ACTIVE RS EDC

838 JAWA BARAT BOGOR RSUD. KOTA BOGORJL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR

BARAT 161110251-8312292| 0251-8371001 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 53: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

839 JAWA BARAT BOGOR RSIA. JULIANA JL. RAYA TAJUR NO 75A - BOGOR 0251 - 8339593| 0251-8339591 √ √ ACTIVE RSIA EDC

840 JAWA BARAT BOGOR RSIA. SENTOSA JL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR 0251-7541900| 0251-7541900 √ √ ACTIVE RSIA EDC

841 JAWA BARAT BOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI 021-82492222| 021-82493902 √ √ ACTIVE RS EDC

842 JAWA BARAT BOGOR RSIA. CITRA INSANIJL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI

PEMAGARSARI, PARUNG

0251 - 8611507/86177270251-

611507|0251-6115070251 - 8617493 √ √ ACTIVE RSIA EDC

843 JAWA BARAT BOGORRB & KLINIK BUNDA MULYA

(H UPEN)

JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG

PANJANG021-5978058-|- 021-5978058 √ √ ACTIVE RSIA EDC

844 JAWA BARAT BOGOR RB. PELITA SEHAT POMADJL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD

KEC BOGOR UTARA0251-8658811| 0251-8652628; √ √ ACTIVE RSIA EDC

845 JAWA BARAT BOGOR KLINIK NADYA MH THAMRINJL. KH ABDULLAH BIN NUH RT. 005/ RW. 01

KEL. SINDANG BARNAG, KEC. BOGOR BARAT(0251) 8624629| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

846 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KF 7

BOGORJL. IR. H JUANDA NO. 30

0251-8363473 / 8319030

(Lab)|0 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

847 JAWA BARAT BOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR (0251) 8626868| (0251) 8626969 √ √ ACTIVE RS EDC

848 JAWA BARAT BOGOR RS DR. SISMADIJL. Raya Narogong KM.20, Rawahingkik

Limusnunggal, Cileungsi, Bogor021 - 82484065 / 82484067 021 - 82496708 √ √ ACTIVE RS EDC

849 JAWA BARAT BOGOR IZI CLINIC JL. ACHMAD ADNAWIJAYA NO.1150251 8334386| (0251)

8359111|- - √ PARTIAL KLINIK EDC

850 JAWA BARAT BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR

Jl. Pajajaran No. 27 RT 001/RW 004, Kel.

Babakan Kec. Bogor Tengah Kota Bogor Provinsi

Jawa Barat

0251) 8303900 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

851 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK INSANIJl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 58A Ciriung,

Cibinong, Bogor021 - 8757567 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

852 JAWA BARAT BOGOR KLINIK QITAJl. Sedap Malam Raya No. 5 Komp. Pertanian

Depok, Citayam021 - 87989096 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

853 JAWA BARAT BOGORKLINIK BHAKTI RAHAYU

LEUWILIANGJl. Raya Galuga no. 120 Cibungbulang, Bogor 0251 - 8648201 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

854 JAWA BARAT BOGORKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BOGORJL. PENGADILAN NO 14 BOGOR 0822 9903 1376 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

855 JAWA BARAT BOGOR KLINIK DR. BETTY Jl. Raya Narogong-Cileungsi, Bogor 021 - 8234633 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 54: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

856 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKAJl. Raya Narogong km 19,5 Cileungsi Bogor

16820021 - 8231764 - √ √ ACTIVE RS EDC

857 JAWA BARAT BOGORKLINIK RAWAT INAP INSANI

CITEUREUPJL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP

021-8794 2723

0218794273021-87942723 √ √ ACTIVE RS EDC

858 JAWA BARAT BOGORKLINIK PURI MEDIKA

CIBINONGJl. Raya Cikaret No. 12 Cibinong, Bogor 021 - 87903120 - √ ACTIVE KLINIK EDC

859 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT

BANGBARUNG

Jl. Achmad Sobana / Bangbarung No. 77,

Bantarjati, Bogor0251 - 8362525 - √ ACTIVE KLINIK EDC

860 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT

CENTRAL RUKO CIBINONG

Central Ruko Cibinong Blok B1 - 2, Jl. Mayor

Oking No. 63, Ciriung, Cibinong, Bogor021 - 87910241 - √ ACTIVE KLINIK EDC

861 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMASJl. Raya Taman Pagelaran Blok C1 No. 5,

Padasuka, Ciomas, Bogor0251 - 7522167 - √ ACTIVE KLINIK EDC

862 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT TAMAN

KENARI

Perum. Taman Kenari Blok E3 No. 4, Tanah Baru,

Bogor0251 - 8664767 - √ ACTIVE KLINIK EDC

863 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGORJL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI

II BUMI INDAH PRASTA I, BOGOR 0251 - 8363994 0251 - 8363993 - √ ACTIVE KLINIK EDC

864 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CILENDEK

JL. BRIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA, RT 004, RW

001, BOGOR BARAT0251 - 7546467 - √ ACTIVE KLINIK WEB

865 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 110 KEBON PEDES

JL. KEBON PEDES NO 45, TANAH SAREAL,

BOGOR, JAWA BARAT0251 - 8335904 - √ ACTIVE KLINIK WEB

866 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA YA RAHMAH

JL. RAYA PARUNG-GUNUNG SINDUR

KP.PEMAGARSARI NO. 24 RT 02/01

KEC.PARUNG KAB.BOGOR

0251-8610195 - √ ACTIVE KLINIK WEB

867 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CILEUNGSI

JL. RAYA ALTERNATIF CIBUBUR-CILEUNGSI NO.

1B, RT. 001, RW. 004, CILEUNGSI021 - 82493448 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

868 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA GUNUNG SINDUR

JL. RAYA PEMUDA BLOK A8 NO.3, GUNUNG

SINDUR, BOGOR, JAWA BARAT0251 - 8619198 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

CIAMIS

869 JAWA BARAT CIAMIS RS. PERMATA BUNDA CIAMIS JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.10265-771650/7767450711-

356173|0711-3561730265-777658 √ √ ACTIVE RS EDC

CIANJUR

870 JAWA BARAT CIANJUR RS. DR.HAFIZ JL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG

TENGAH, CIANJUR 0263-2910000| (0263) 2910010 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 55: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

871 JAWA BARAT CIANJUR

KLINIK PADJADJARAN

ASSALAM CIKALONG

(PADJADJARAN GROUP)

Jl. Raya Cikalong Kulon no. 61 A. Cianjur 022 - 63318222 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

872 JAWA BARAT CIANJUR

KLINIK PADJADJARAN

SUKANAGARA (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Sukanegara KM. 45 Sukanegara. Cianjur 022 - 63340189 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

CIBITUNG

873 JAWA BARAT CIBITUNG KLINIK DHARMA BHAKTIJL. RAYA BOSIH BLOK A4 NO.23 PONDOK TANAH

MAS, CIBITUNG - BEKASI021-8831441-|-

021-

8831441/8830246- √ ACTIVE KLINIK EDC

CIKAMPEK

874 JAWA BARAT CIKAMPEK RS. TITIAN BUNDA JL. IR. H. JUANDA NO.123 CIKAMPEK (0264) 8385999/8386222| (0264) 8388936 √ √ ACTIVE RS EDC

875 JAWA BARAT CIKAMPEK RS. KARYA HUSADAJL. JEND. A.YANI, NO.98, CIKAMPEK-

KARAWANG0264-316188-89|

0264-

312834/301626√ √ ACTIVE RS EDC

876 JAWA BARAT CIKAMPEK RSIA. SENTUL CIKAMPEKJL. A. YANI NO . 16 SENTUL KEC. CIKAMPEK,

KAB. KARAWANG(0264) 8389060/ 8386671| (0264) 316096 √ √ ACTIVE RSIA EDC

877 JAWA BARAT CIKAMPEKKLINIK PUTRA MEDIKA (

GROUP AQMA PUSAT )JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI 0264-301652 / 8387129| 0264-8387129 - √ ACTIVE KLINIK EDC

878 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK AQMA CIKAMPEKJl. Stasiun Cikampek, Cikampek Kota, Cikampek,

Kabupaten Karawang, Jawa Barat(0264) 310524 - √ ACTIVE KLINIK EDC

879 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK ANDINA CIKAMPEK Jl. Ir.H.Juanda No.17, Cikampek, Karawang 0264 - 303759 0264 - 8387680 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

CIKARANG

880 JAWA BARAT CIKARANGCMC CLINIC ( CIKARANG

MEDICAL CENTER )

SHOPHOUSE BLOK A NO.14-15, 28-29 JABABEKA

I KAWASAN INDUSTRI CIKARANG021-8934371| 021-8934035 √ √ ACTIVE RS EDC

881 JAWA BARAT CIKARANG RB & KLINIK PUTRA MEDIKAJL. N. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN

CIKARANG NO.115 RT.012/06 DS.CIANTAR

021-89677215;

02189677628|021-89677216 √ √ ACTIVE RSIA EDC

882 JAWA BARAT CIKARANG RS. RIDHOKA SALMA JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH 021-89116527| 021-89116528 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

883 JAWA BARAT CIKARANG RB. WIJAYANTIJL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO

17, TELAJUNG-CIKARANG BARAT021-29371856/97958619| 021-82602243 √ √ ACTIVE RSIA EDC

884 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK JB MEDICAL CENTERSHOP HOUSE PERMATA JUNCTION BLOK B A-15

JABABEKA 1 CIKARANG021-89846023/24| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 56: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

885 JAWA BARAT CIKARANG RS. MEDIROSSAJL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG

SELATAN021-89833216| 021-8934979 √ √ ACTIVE RS EDC

886 JAWA BARAT CIKARANG RS. OMNI CIKARANGOASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL.

SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI(021) 2977 9999| 021-2977 9911 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

887 JAWA BARAT CIKARANG RS. BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATA021-8900530/1021-890

0531|021-890 0531021-8900570 √ √ ACTIVE RS EDC

888 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK & RB ANNISA IVJL. RAYA CIBARUSAH NO. 63, PASIR RANDU,

SERANG BARU - CIKARANG021-8995 4434 021-8995 4434 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

889 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK ANNISA IIJL. RAYA CIBARUSAH NO. 31R, KOMP. RUKO

POINT, DS. SUKARESMI - CIKARANG021-8976 189 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

890 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK SUMBER WARAS

CIKARANG

JL. RAYA CIBARUSAH KAMP. CIJAMBE RT. 04/02

DS. SUKADAMI, SERANG, CIKARANG SELATAN,

BEKASI

021 - 8970524 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

891 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK MITRASANA GRAND

CIKARANG CITY

Jl. Jejalen Raya Kios 16 B. Jejalen Jaya. Tambun

Utara. Bekasi085100560144 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

892 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK VIVA MEDIKA

CIKARANG

Jl. Raya Cikarang Cibarusah, Ruko Cikarang

Central City Blok F No. 12, Ciantra, Cikarang

Selatan

021-29619212 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

893 JAWA BARAT CIKARANGRB & KLINIK AMIRA

CIKARANGJl. Raya by Pass Lemah Abang. Cikarang Timur 622189142719 622189142719 √ √ ACTIVE RSIA EDC

894 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK KEMALA MEDICAL

CENTRE

JL. Tarum Barat 2, Blok 02 No. 22, Jababeka

Cikarang021- 29083377 - √ ACTIVE KLINIK EDC

895 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK CAHAYA MEDIKAJl. Rawa Julang Rt 02/01 Desa Ganda Mekar Kec.

Cikarang Barat. Bekasi021 - 89984009 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

896 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK DR. SANDER B

CIBITUNGJL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG 021-88338414 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

CIMAHI

897 JAWA BARAT CIMAHI RS. AVISENA CIMAHI JL. MELONGASIH NO. 170 CIJERAH - CIMAHI 022 - 6000830| 022-6000830 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

898 JAWA BARAT CIMAHI RS. MITRA KASIH JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI022-

6654852,6652774,6654397|

022-

6654875/6642349√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

899 JAWA BARAT CIMAHI RS. KASIH BUNDA CIMAHIJL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH -

CIMAHI 40521022- 6614221/ 6630585 022- 6630583 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

900 JAWA BARAT CIMAHI RSGM UNJANIJl. Encep Kartawiria Kelurahan Citeureup

kecamatan Cimahi Utara 022 - 86001408 / 86001401 022 - 86001400 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 57: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

CIREBON

901 JAWA BARAT CIREBON RSIA. CAHAYA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON 0231-8333388 / 99| 0231-482121 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

902 JAWA BARAT CIREBON RS. PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45

0231-208948/208680 / 0231-

2056570231-205657|0231-

205657

0231-234670 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

903 JAWA BARAT CIREBON RS. PUTERA BAHAGIA JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS0231-207351, 4856540231-

485654|0231-485654

0231-

486356/482328√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

904 JAWA BARAT CIREBONRS. SUMBER WARAS

CIWARINGINJL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN

0231-

342297/341079,3300888,341

079-|-

0231-342112 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

905 JAWA BARAT CIREBON RS. PERMATA CIREBONJL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB.

CIREBON(0231) 883 8877; 833 8899| 0231-8293698 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

906 JAWA BARAT CIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135 0231-203815| 0231-210040 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

907 JAWA BARAT CIREBON RS. MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON, KM.11 0231-324483/323100|0231-

322355/322066√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

908 JAWA BARAT CIREBON RS. PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN0231-224646; 25121730231-

224646|0231-224646

0231-224795;

209328√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

909 JAWA BARAT CIREBON RS MEDIMASJl. Evakuasi No. 116, Karyamulya, Kesambi, Kota

Cirebon0231 - 481165 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

910 JAWA BARAT CIREBON RSIA KHALISHAHJL. DR. SETIA BUDI NO. 8 PEGAGAN, PALIMANAN

KAB. CIREBON0231 - 342440 0231-343362 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

911 JAWA BARAT CIREBONRS. KHUSUS JANTUNG HASNA

MEDIKAJl. Raden Gilap No. 8 Palimanan, Cirebon 0231 - 343405 / 343645 0231 - 342224 √ √ ACTIVE RS EDC

DEPOK

912 JAWA BARAT DEPOK RSIA. ASYIFA DEPOKJL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU

PANCORAN MAS, DEPOK021-77883905/77885454| 021-77885454 √ √ ACTIVE RSIA EDC

913 JAWA BARAT DEPOK RS. BUNDA MARGONDAJL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-

DEPOK 16424021-78890551-|- 021-78889958 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

914 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA

CIPAYUNG

JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS

DEPOK

021-87989203/5-021-

87982268|

02187986666/8282

869√ √ ACTIVE RSIA EDC

915 JAWA BARAT DEPOK RS. CITRA MEDIKA DEPOKJL. RAYA KALI MULIA NO. 68 KOTA KEMBANG,

CILODONG, DEPOK

021-

29671000/5000/7000/8000|021-29678000 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 58: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

916 JAWA BARAT DEPOK RS. GRHA PERMATA IBU JL. KH. M. USMAN NO.168 KUKUSAN BEJI 021-7778899-|- 021-7778998 √ √ ACTIVE RS EDC

917 JAWA BARAT DEPOK RS. HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS 021-77202525| 021-7763309 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

918 JAWA BARAT DEPOKRS. KHUSUS JANTUNG

DIAGRAM DEPOKJL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE 021-7545499-|-

021-

7533014/7536965√ √ ACTIVE RS EDC

919 JAWA BARAT DEPOK RS. MEILIAJL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS

DEPOK021-8444444,84598954-|- 021-84598952 √ √ ACTIVE RS EDC

920 JAWA BARAT DEPOK RS. MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK 021-77210700| 021-77212155 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

921 JAWA BARAT DEPOK RS. PERMATA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK 021-29669000| 021-29668897 √ √ ACTIVE RS EDC

922 JAWA BARAT DEPOK RS. PURI CINEREJL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE -

DEPOK021-7545488| 021-7545486 √ √ ACTIVE RS EDC

923 JAWA BARAT DEPOK RS. SENTRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK 021-874 3790|0218743230/87741

666√ √ ACTIVE RS EDC

924 JAWA BARAT DEPOKRSIA. SETYA BHAKTI (D/H

KLINIK SETYA BHAKTI)JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS DEPOK 021-8711517/18| 021-87711809 √ √ ACTIVE RSIA EDC

925 JAWA BARAT DEPOK RSIA. TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS021-8701873-74 / 021-

8712300|021-8712300021-8701872 √ √ ACTIVE RSIA EDC

926 JAWA BARAT DEPOK RSU. BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN NO.24, DEPOK 021-7520082|021-

7775862/7762880√ √ ACTIVE RS EDC

927 JAWA BARAT DEPOK RS. TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK021-8710870/021-

8718634/33|021-8718634/33021-8708266 √ √ ACTIVE RS EDC

928 JAWA BARAT DEPOK RS. HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK 021-77826267/ 77826276| 021-77833796 √ √ ACTIVE RS EDC

929 JAWA BARAT DEPOK RS. SIMPANGAN DEPOKJL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI

SUKMAJAYA, CIMANGGIS - DEPOK021-8741549| 021-8741574 √ √ ACTIVE RS EDC

930 JAWA BARAT DEPOK RB & KLINIK EL RAPHA JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK 021-8715082/87720327| 021-8715082 √ √ ACTIVE RSIA EDC

931 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA RAWAT INAP

NAURA MEDIKAJL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II 021-77827515| 021-77824756 - √ ACTIVE KLINIK EDC

932 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA TUGU

SAWANGAN

JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007

SAWANGAN - DEPOK 16511

0251-8613433/021-

29420173|0251-8613433 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 59: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

933 JAWA BARAT DEPOK KJP MEDICAL CENTERJL. KEJAYAAN BLOK IX NO 4 SUKMAJAYA, DEPOK

TIMUR021-7703925, 7714605| 021-7703927 - √ ACTIVE KLINIK EDC

934 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERMATA HATIRUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR

MUTIARA KEL. PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK(021) 77200935| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

935 JAWA BARAT DEPOK KLINIK CITRA INSANIJL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN

DEPOK0251-8604733/8611507| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

936 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 352 JL. MARGONDA RAYA, DEPOK 02178884611| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

937 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 202 JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOK 0217704044| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

938 JAWA BARAT DEPOK RS HARAPAN DEPOK Jl. Pemuda No. 10 Depok 021 - 7520009 021 - 7765883 √ √ ACTIVE RS EDC

939 JAWA BARAT DEPOK KLINIK AL ZAMZAM Jl. Abdul Gani No 53 Cilodong Depok 021 - 77841431 - √ ACTIVE KLINIK EDC

940 JAWA BARAT DEPOK KLINIK KINSAN MEDIKA Jl. Sentosa Raya No 53 Depok 021 - 77824744 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

941 JAWA BARAT DEPOK KLINIK NIRMALA Jl. Margonda Raya 492A – Pondok Cina - Depok 021 - 7873877 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

942 JAWA BARAT DEPOK KLINIK DAWA 3Jl. Pahlawan no. 42, RT 04 RW 07 Kel. Kedaung,

Kec. Sawangan – Depok021 -7496321 021 - 7496321 - √ ACTIVE KLINIK EDC

943 JAWA BARAT DEPOKKLINIK RAWAT INAP PRIMA

HUSADA CINERE

Jl. Cinere Raya Blok F.1 No.1 Cinere, Depok

16514021 - 7540062 021 - 7540062 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

944 JAWA BARAT DEPOK KLINIK LIMO MEDICAREJl. Meruyung Raya No.70 Parung Bingung,

Pancoran Mas Depok021 - 77888674 021 - 77888675 - √ ACTIVE KLINIK EDC

945 JAWA BARAT DEPOKRS BRAWIJAYA HOSPITAL -

BOJONGSARI SAWANGAN

JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, BOJONG SARI -

DEPOK021-29836122 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

946 JAWA BARAT DEPOK RS BUNDA ALIYAH - DEPOKJL. KARTINI NO. 2, PANCORAN MAS, DEPOK,

JAKARTA BARAT021-77803600 021-77803700 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

947 JAWA BARAT DEPOK RSIA. CITRA ARAFIQJl. Perindutrian Raya No. 53 , Bhaktijaya,

Sukmajaya, Depok021- 2282100 021-22822434 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

948 JAWA BARAT DEPOKKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER DEPOKJL. KARTINI NO. 7 PANCORAN MAS DEPOK 081317407100 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

949 JAWA BARAT DEPOK KLINIK ABADI JAYA DEPOK Jl. Keadilan No. 4 Blok II, Depok Timur 021 - 7702414 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 60: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

950 JAWA BARAT DEPOK KLINIK AUDY DENTAL BOGORJl. Pandu Raya No.145, Tegal Gundil, Bogor

Utara, Kota Bogor, Jawa Barat 161520251 - 8342780 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

951 JAWA BARAT DEPOK RB & KLINIK CITAMA PITARA Jl. Pitara Raya 12, Pancoran Mas, Depok 021 - 7760024 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

952 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA BOJONG

GEDE

Jl. Raya Pasar Lama, RT/RW. 01/06 No. 91

Bojong Gede021 - 8781068 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

953 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA

JEMBATAN SERONG

Jl. Jembatan Serong, Cipayung, Kota Depok,

Jawa Barat 16431021 - 7760277 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

954 JAWA BARAT DEPOKKLINIK BERKAH MEDIKA (D/H

DRG. FITRI YANI)Ruko Anggrek C1 No.29 Grand Depok City Depok 085711483438, 08126071323 021 - 77824032 - √ ACTIVE KLINIK EDC

955 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 143 JL. MARGONDA DEPOK 0217522997 - √ ACTIVE KLINIK EDC

956 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA DEPOKJL. MARGONDA RAYA NO. 270 KEL. KEMIRI

MUKA, KE, BEJI, DEPOK021-77219363, 77219364 - √ ACTIVE KLINIK EDC

957 JAWA BARAT DEPOKKLINIK BIC CLINIC BUNDA

MARGONDA

Atlanta Residences Depok lt. 4, Jl. Margonda

Raya No.28, 3, Pondok Cina, Depok, Jawa Barat,

16424

1500799 - √ ACTIVE KLINIK EDC

958 JAWA BARAT DEPOKKLINIK GLOBAL ESTETIK ITC

DEPOK

ITC DEPOK Lt. Mezanine No. 1, Pancoran Mas,

Depok, Jawa Barat021 - 29318795 - √ ACTIVE KLINIK WEB

959 JAWA BARAT DEPOK KLINIK CITAMA CITAYAM Jl. Raya Citayam No. 10 Depok 021 - 8798 5312 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

960 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 394 JL. SILIWANGI NO.35, DEPOK - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

961 JAWA BARAT DEPOK RS HARAPAN SEHATIJl. Raya Tegar Beriman, Kp. Pondok Manggis RT

01/ 04, Bojong Baru, Bojong Gede, Kab Bogor(021) 8797 2380, 2985, 2881 (021) 8797 2380 √ √ ACTIVE RS EDC

962 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA MATA JEC

CINEREJl. CInere Raya No. 19, CInere, Depok 021 - 29221000 - √ √ ACTIVE RS WEB

GARUT

963 JAWA BARAT GARUTBETHESDA MEDICAL CENTER

GARUTJL. CIWALEN NO 43 GARUT 0262-242663,238735| 0262-242663 - √ ACTIVE KLINIK EDC

964 JAWA BARAT GARUT KLINIK PADJAJARAN LELES JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT 0262-2458083| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

965 JAWA BARAT GARUT KLINIK & APOTEK KF 377 JL. CIMANUK NO. 11A, GARUT 0262 233237| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 61: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

966 JAWA BARAT GARUT KLINIK BAITURRAHMAN Jl. Merdeka No. 217 Tarogong Kidul, Garut085294095000 /

0852953813330262 - 234754 - √ ACTIVE KLINIK EDC

967 JAWA BARAT GARUT RS. NURHAYATI JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT (0262) 238966 0262-231824 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

968 JAWA BARAT GARUT RS INTAN HUSADAJl. Suherman No. 72 Tarogong Kidul, Garut, Jawa

Barat0262-2247769 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

969 JAWA BARAT GARUTKLINIK AMANAH

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Raya Simpang. Bayongbong 0262-543080 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

970 JAWA BARAT GARUT

KLINIK PADJAJARAN KARANG

PAWITAN (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Kawang Pawitan No. 261 0262-2448818 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

971 JAWA BARAT GARUT

KLINIK PADJAJARAN

LEUWIGOONG (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Leuwigong. Kp. Pasar Kidul 0262-2458083/467237 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

972 JAWA BARAT GARUTKLINIK WANARAJA

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Cikole No. 8, wanaraja, Garut 0262-467237/444128 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

KARAWANG

973 JAWA BARAT KARAWANGRS. MANDAYA(D/H RS.CITO

KARAWANG)

JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK

JAMBE0267-414245 / 414264| 0267-414306 √ √ ACTIVE RS EDC

974 JAWA BARAT KARAWANGRS. DELIMA ASIH SISMA

MEDIKAJL. WIRASABA NO.54 JOHAR - KARAWANG 0267-403073/8454248|- 0267-405598 √ √ ACTIVE RS EDC

975 JAWA BARAT KARAWANG RS. LIRA MEDIKAJL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, KARAWANG -

JAWA BARAT(0267) 8452555 / 405 752| (0267) 405 752 √ √ ACTIVE RS EDC

976 JAWA BARAT KARAWANGRSIA. MITRA FAMILY-

KARAWANG

JL. RONGGOWALUYO RT.02/05 DESA

SUKAHARJA KEC. TELUKJAMBE TIMUR,

KARAWANG

0267 - 8458327 , 8458328,

8458329|- √ √ ACTIVE RSIA EDC

977 JAWA BARAT KARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARI JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI 0264-361459/361466| 0264-8375276 √ √ ACTIVE RS EDC

978 JAWA BARAT KARAWANG RS. ROSELAJL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3

DS WADAS KEC. TELUK JAMBE(0267) 8637207/8637205| 0267 8367205 √ √ ACTIVE RS EDC

979 JAWA BARAT KARAWANGRS. CITRA SARI HUSADA (D/H

KLINIK INTAN BAROKAH)

JL. RAYA KOSAMBI-TELAGASARI, KM.3, KLARI,

KARAWANG TIMUR0267-437507/8617972| 0267-438681 √ √ ACTIVE RS EDC

980 JAWA BARAT KARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONO JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT0267-

403009/418818/403744|0267-411744 √ √ ACTIVE RSIA EDC

981 JAWA BARAT KARAWANGRUMAH SAKIT IZZA D/H (RSU.

AQMA CIKAMPEK)

JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK

UTARA.KARAWANG0264-319307/8386830-32| 0264-8386829 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 62: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

982 JAWA BARAT KARAWANG RS. SARASWATIJL. JEND. A.YANI, NO.92, DAWUAN, CIKAMPEK-

KARAWANG

0264-311531/316101/

311514/ 3115270264-

316391|0264-316391

0264-311531 √ √ ACTIVE RS EDC

983 JAWA BARAT KARAWANG RS. ISLAM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM.2

0267-414520, 0267 - 414524,

4145210267-414524|0267-

414524

0267-413277 √ √ ACTIVE RS EDC

984 JAWA BARAT KARAWANG RS. BAYUKARTA JL. KERTABUMI, NO.44

0267-

401817/401818/4003510267-

801818|0267-801818

0267-404472 √ √ ACTIVE RS EDC

985 JAWA BARAT KARAWANG RSU. FIKRI MEDIKAJL. RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS BLENDUNG

, KLARI

0267-8615555/8615566

(KLINIK):0267-

433636/435527-|-

0267-8615577/88 √ √ ACTIVE RS EDC

986 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK KELUARGA GRAHA

MEDIS JL. ACHMAD YANI NO. 51 0264-310101| 0264-310101 - √ ACTIVE KLINIK EDC

987 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK JL. STASIUN NO.2 CIKAMPEK KOTA 0264-303558| 0264-303558 - √ ACTIVE KLINIK EDC

988 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHATJL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN

TIMUR0264-8385103| 0264-8385103 - √ ACTIVE KLINIK EDC

989 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANG JL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - KARAWANG0264-8286755 0811 1889279-

|-0264-8286756 - √ ACTIVE KLINIK EDC

990 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK CITO KARAWANG JL. KERTABUMI, NO.29 0267-410173/415957| 0267-415957 - √ ACTIVE KLINIK EDC

991 JAWA BARAT KARAWANGDHARMA DENTAL CLINIC

(DDC)JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG 0267-8453633| 0267-403962 √ √ ACTIVE KLINIK EDC

992 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK MITRA KONDANG

UTAMA

JL. PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS KONDANG

KARAWANG

0267-8402700/0267-

8616923|0267-8450001 - √ ACTIVE KLINIK EDC

993 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKAJL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK

JAMBE, KARAWANG BARAT0267-640020|- 0267-8456419 - √ ACTIVE KLINIK EDC

994 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GEMPOLJL. RANGGA GEDE NO.29, GEMPOL, TANJUNG

PURA, KARAWANG BARAT0267-412117/8453903| 0267-8453903 - √ ACTIVE KLINIK EDC

995 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK BINA MEDIKA

KARAWANG

JL. RAYA TELUK JAMBE NO 8, SUKA GALIH,

TELUK JAMBE TIMUR

0267-641968 / 08121918055-

412117|-0267 - 641968 - √ ACTIVE KLINIK EDC

996 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANDINA KARAWANG JL. PANCAWATI, NO.5A, KLARI 0267-436568| 0267-438406 - √ ACTIVE KLINIK EDC

997 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKAJL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI

KEC. KARAWANG BARAT, KARAWANG(0267) 402025| (0267) 402025 - √ ACTIVE KLINIK EDC

998 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA

JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II, KEL.

KARAWANG WETAN, KEC. KARAWANG TIMUR,

KARAWANG

(0267) 845 2733 / 0812-8586

4765|2678452733 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 63: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

999 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AR-RAHMANJL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR,

KARAWANG(0267) 8458155| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1000 JAWA BARAT KARAWANG RS. DEWI SRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.10267-401475, 402855,

406445, 402147|0267-4021470267-404010 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1001 JAWA BARAT KARAWANG RB NUR'ANNISA

Jl. Manunggal VII No. 38 Krajan RT. 03/09 depan

SMA Negeri 2 Lamaran, Kelurahan Palumbonsari,

Kecamatan Karawang Timur

0267 - 405201 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

1002 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBIJl. Kosambi No. 08 Kampung Pundong RT. 02 /

RW. 03 Desa Belendung, Klari, Karawang0267 - 431325, 8616519 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1003 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK PURI ASIH

TELUKJAMBE

Dusun Sukamulya, Desa Pinayungan, Teluk

Jambe, Karawang0267 - 646845 0267 - 646845 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1004 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK GRAHA MEDIS

KOSAMBI

Jl. Raya Kosambi, No.23, Duren Klari, Karawang

Timur0267-435527 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1005 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK YAKESTI KARAWANGJL. RAYA KLARI, RT. 04 / 01, GINTUNGKERTA

KLARI0267-432416| 0267-432416 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1006 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK LAMARANJl. Syech Quro No. 04 Palumbonsari Lamaran,

Kec. Karawang Timur, Kab. Karawang0267 - 8453951 / 400575 0267 - 8453951 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1007 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK DR. BAMBANG

DARYANTO (YAKESTI GROUP)

Jl. Irigasi Prima Raya C8 No. 1, Bekasi Jaya

Indah, Klari, Karawang 0267 - 8805372 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1008 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK BAKTI MEDIKA

(YAKESTI GROUP)

Jl. Ahmad Yani No. 1A, Dawuan Barat,

Cikampek, Karawang0264 - 312371 0267 - 432416 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1009 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK WADAS MEDIKA JL. RAYA BUAHASEUM NO. 63 LEMAH ABANG 0267-433636 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1010 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAURAH MEDIKAJL. AHMAD YANI NO. 02 RT/RW 03/06, DESA

CIKAMPEK SELATAN, KARAWANG08221136999 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1011 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKAJL. PERUMNAS BUMI TELUKJAMBE BLOK S NO.

53 - 54

0267 8459333 /

081311469999- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1012 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURWA MEDIKA Jl. Raya Tamelang No. 53 Kerawang 0267 - 433653 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1013 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA JL. PERUM GIYA KONDANG ASRI KARAWANG 0267 - 8619999 / Hp. 0821

1203 999- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1014 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPELJl. Raya Klari-Kopel No 37, Gintungkerta,

Karawang

0267 - 7021595 / 0811 8204

200- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1015 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA SEHAT Jl. Kosambi - Curug No 28, Klari, Karawang 0267 - 433930 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 64: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1016 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 79 - KARAWANG

JL. DEWI SARTIKA II NO.30 KARAWANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267 - 405748 0267 - 405748 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1017 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK KYOAI MEDICAL

SERVICE KARAWANG

Surya Cipta Square 2nd Floor, Jl Surya Utama

Kav. C1, Karawang

021 - 30424008 / 304 240 07

/ 0267-021 - 30424010 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1018 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIA

Jl. Panatayuda I No. 57A RT 02/03 KEL.

Nagasari Kecamatan Karawang Barat Kabupaten

Karawang

0267 - 414283 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1019 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOLJl. Raya Proklamasi No. 89 Ds Kalangsari.

Rengas Dengklok, Karawang0267 - 483749 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

KUNINGAN

1020 JAWA BARAT KUNINGAN RS. JUANDA KUNINGAN JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN 0232-876433/875871|0232-

876433/875871√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1021 JAWA BARAT KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN JL. RUMAH SAKIT NO 28, CIGUGUR KUNINGAN 0232-873206| 0232-875516 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1022 JAWA BARAT KUNINGANKLINIK KUNINGAN EYE

CENTER

Jl. Jend. Sudirman No. 150, Kuningan, Jawa

Barat 455110232 - 8881100 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

MAJALENGKA

1023 JAWA BARAT MAJALENGKAKLINIK PRATAMA MITRA

PRAPATAN

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 , Desa

Parjalin Kidu Sumber Jaya, Majalengka0233 - 511522 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1024 JAWA BARAT MAJALENGKARSIA MITRA PLUMBON

MAJALENGKA

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109, Desa

Parjalin Kidu Sumber Jaya, Majalengka0233 -511522 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

PURWAKARTA

1025 JAWA BARAT PURWAKARTA RSIA. ASRI PURWAKARTA JL. VETERAN CIHIDEUNG NO.15 PURWAKARTA 0264-211680-0811117031|- 0264-219047 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1026 JAWA BARAT PURWAKARTARS. BHAKTI HUSADA II

PURWAKARTA

JL. RAYA SADANG SUBANG, KP. KIARA DUA, DS.

CIKUMPAY, KEC. CAMPAKA

0264-

8225344/8225345/081373360

783|

0264-8225255 √ √ ACTIVE RS EDC

1027 JAWA BARAT PURWAKARTARS. KHUSUS BEDAH RAMA

HADI

JL. RAYA SADANG - SUBANG , DS CIWANGI

BUNGUR SARI PURWAKARTA0264 - 202136 / 8282295| 0264-8225679 √ √ ACTIVE RS EDC

1028 JAWA BARAT PURWAKARTARS. MH THAMRIN

PURWAKARTAJL. BUNGURSARI, NO.36 0264-8222222| 0264-8222223 √ √ ACTIVE RS EDC

1029 JAWA BARAT PURWAKARTASILOAM HOSPITAL

PURWAKARTAJL. BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167 - Purwakarta

0264-8628900/8628911|0264-

2312730264-212674 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 65: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1030 JAWA BARAT PURWAKARTARS. KARINA MEDIKA

PURWAKARTA

KP.KRAJAN RT. 01/01 MARACANG, BABAKAN

CIKAO(0264) 8220544| (0264) 8623240 √ √ ACTIVE RS EDC

1031 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT JL. IPIK GANDAMANAH SUKAMULYA 0264-8225017| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1032 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK & APOTEK KF

PURWAKARTA

JL. VETERAN NO 152 KEL NAGRI KALER

PURWAKARTA ( DEPAN INSPECTORAT )0264 8227437| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1033 JAWA BARAT PURWAKARTA RS. AMIRAJL. IPIK GANDAMANAH RT.035 RW.003 MUNJUL

JAYA0264-8221191/92| 0264-8221193/95 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1034 JAWA BARAT PURWAKARTA RS HOLISTIC PURWAKARTA

Jl. Terusan Kapten Halim KM.9, Salam Mulya,

Pondok Salam, Kabupaten Purwakarta, Jawa

Barat 41115

0264 - 8223434 0264 - 8223477 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1035 JAWA BARAT PURWAKARTAANNISA II PURWAKARTA -

BABAKANCIKAO

Jl. Industri kp. Maracang no. 107 RT 07/02, Desa

Maracang, kec. Babakancikao, Kab. Purwakarta0264 - 8222596 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1036 JAWA BARAT PURWAKARTAANNISA I PURWAKARTA -

JATILUHUR

Jl. Pramuka no. 107 RT 011/003, desa bunder,

Kec. Jatiluhur, kab. Purwakarta026 - 8220201 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1037 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTAJl. Ibrahim Singadilaga, Purwamekar, Kec.

Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat0264-200377 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1038 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PLEREDJl. Raya Plered,Purwakarta No.96, Plered,

Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat

0264-270830 / 0264 -

8628901- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1039 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK SPESIALIS SILOAM

PURWAKARTA

Ruko Taman Pembaharuan Jl Veteran

PURWAKARTA RT:031 RW:004, KAB.

PURWAKARTA

0264 - 8628901 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1040 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK HARISMA DEWI Jl. Kapten Halim No. 151 Simpang Purwakarta (0264)- 8227757 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1041 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK SIAGA ASRI CIANTINGJl. Raya Purwakarta - Bandung KM.12, Cianting

Desa Sukatani Purwakarta0264 - 8280018 0264 - 8280018 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1042 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK ASRI KEMALA DEWI Jl. Veteran No. 86 Purawakarta 0264 - 201472 / 08111541472 0264-201472 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1043 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK MIRACLE -

PURWAKARTA

KOMP. ANEKA JASA BLOK AII NO.9-10 KOTA

BUKIT INDAH KAB. PURWAKARTA 0264 - 35166 0264 - 351355 - √ ACTIVE KLINIK WEB

1044 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYAJl. Ipik Gandamanah No. 206 - Purwakarta, Jawa

Barat0264 - 212451 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

1045 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA

2

Jl. Pramuka No. 21 A desa Bunder - Purwakarta,

Jawa Barat0264 - 212451 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

1046 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK 24 JAM CEMPAKA

PURWAKARTAJl. Raya Sadang, Campakasari Purwakarta 0264 - 212451 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 66: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

SUBANG

1047 JAWA BARAT SUBANGRS. PERKEBUNAN NUSANTARA

8 SUBANGJL. OTTO ISKANDAR, NO.1, SUBANG

0260-

420406,411632,420306,4204

36|0260-411632/4

0260-420391 √ √ ACTIVE RS EDC

1048 JAWA BARAT SUBANG KLINIK MITRA ABADIJL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 RT. 98 RW. 27 KEL.

KARANGANYAR, SUBANG0260-418247| 0260-418237 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1049 JAWA BARAT SUBANG RSU. KARISMA PAMANUKANJl. Warung Cendol RT/RW. 10/04, Rancasari,

Pamanukan, Subang. Jawa Barat(0260) 550911 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1050 JAWA BARAT SUBANG KLINIK 24 JAM KALIJATI Jl. Raya Kalijati Timur, No. 198 Kalijati - Subang 0260 – 460002 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

SUKABUMI

1051 JAWA BARAT SUKABUMI RS. BHAKTI MEDICARE JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG 0266-731555| 0266-731899 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1052 JAWA BARAT SUKABUMI RS. HERMINA SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA 0266-6252525/6249292| 0266-235020 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1053 JAWA BARAT SUKABUMI RS. KARTIKA CIBADAK JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI (0266) 7160071| (0266) 535586 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1054 JAWA BARAT SUKABUMIRS. KARTIKA MEDICAL

CENTERJL. JEND. A.YANI, NO.18

0266-

6250902/6250905/6250904|0266-6250901 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1055 JAWA BARAT SUKABUMI RS. ISLAM ASSYIFA JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27

0266-

222663/218672/241463/2237

42/2237420266-21343|0266-

21343

0266 - 213433 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1056 JAWA BARAT SUKABUMI RS. BETHA MEDIKA JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI 0266-216422,224128-|- - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1057 JAWA BARAT SUKABUMI RS. RIDOGALIH JL. GUDANG NO. 24 SUKABUMI 0266-221983| 0266-216161 √ √ ACTIVE RS EDC

1058 JAWA BARAT SUKABUMI KLINIK PERMATA SUKABUMI Jl. RA Kosaih, No. 112, Ciaul Kota Sukabumi 0266-6245414 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1059 JAWA BARAT SUKABUMI

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER SUKABUMI (SUPPORT

TO KLINIK ERVIX)

JL. BHAYANGKARA NO. 142 SUKABUMI 0251-8380122 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

SUMEDANG

1060 JAWA BARAT SUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 SUMEDANG 453110261-

210834/2797773/201132|0261-210834 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 67: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

TASIKMALAYA

1061 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. PERMATA BUNDA

TASIKMALAYA

JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1

TASIKMALAYA, JAWA BARAT0265-345650| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1062 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. TASIK MEDIKA

CITRATAMA (TMC)JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA 0265-322333| 0265-326767 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1063 JAWA BARAT TASIKMALAYARSI. HJ. SITI MUNIROH

TASIKMALAYAJL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208

0265-323868,327630|0265-

3276300265-327630 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1064 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. PRASETYA BUNDA

TASIKMALAYAJL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) 0265344477/0265320100/| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1065 JAWA BARAT TASIKMALAYA RS. JASA KARTINI JL. OTTO ISKANDARDINATA NO 150265-331808/331641;|0265-

3318641

0265-

331808/331114√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1066 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B TASIKMALAYA (0265) 7297400; 7297401| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1067 JAWA BARAT TASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 195 JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYA 0265-311225/311224| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1068 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA JL. N. SUKALAYA I NO.22 0265330841| 0265-330841 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1069 JAWA BARAT TASIKMALAYARS SYIFA MEDINA

TASIKMALAYAJL BANTAR, NO. 15 - 17A, TASIKMALAYA 0265 - 334544 0265 - 331232 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

JAWA TENGAH

BANYUMAS

1070 JAWA TENGAH BANYUMAS RSU. WIRADADI HUSADAJL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA

BANYUMAS0281-6846225| 0281-6846371 √ √ ACTIVE RS EDC

BATANG

1071 JAWA TENGAH BATANGRS. QOLBU INSAN MULYA

(QIM)

JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG,

JAWA TENGAH0285-4495222| 0285-4495224 √ √ ACTIVE RS EDC

BOYOLALI

1072 JAWA TENGAH BOYOLALI RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL 0276-322898/3293400| 0726-3293400 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 68: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

CILACAP

1073 JAWA TENGAH CILACAP RS. APRILLIA JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP 0282-536307| 0282-521144 √ √ ACTIVE RS EDC

1074 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK & APOTEK KF 89 JL. GATOT SUBROTO NO.59, CILACAP 0282 535293| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1075 JAWA TENGAH CILACAP RS. SANTA MARIA CILACAP JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP (0282) 534859, 521725| (0282) 531296 √ √ ACTIVE RS EDC

1076 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK DR TUTUK JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 21 0282-545921-|- - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1077 JAWA TENGAH CILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL. H JUANDA NO.20 0282-542396|-0282-

541065/5452151√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1078 JAWA TENGAH CILACAP RS PERTAMINA CILACAPJL. DR. Setiabudi No. 1, Tegalkamulyan, Cilacap

Selatan, Jawa Timur0282 - 509955 0282 - 509987 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1079 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK CAHAYA HUSADA Jl. dr. Rajiman No. 68, Cilacap Utara 0282-5227128 - √ ACTIVE KLINIK EDC

GOMBONG

1080 JAWA TENGAH GOMBONGRS. PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONGJL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG 0287-471780| - √ √ ACTIVE RS EDC

1081 JAWA TENGAH GOMBONG RS. PALANG BIRU JL. KARTINI, NO.37 0287-471290/471762|0287-

473221/471762√ √ ACTIVE RS EDC

INDRAMAYU

1082 JAWA TENGAH INDRAMAYUKLINIK & APOTEK KF 594

INDRAMAYUJl. Jendral Sudirman no 94 Indramayu - √ ACTIVE KLINIK WEB

KEBUMEN

1083 JAWA TENGAH KEBUMENRS. PERMATA MEDIKA

KEBUMENJL. INDRAKITA 17 KEBUMEN 0287-3870779| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KLATEN

1084 JAWA TENGAH KLATENRSU. PKU MUHAMMADIYAH

DELANGGUJL. DELANGGU UTARA, NO.19 0272-551051| 0272-554041 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 69: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1085 JAWA TENGAH KLATEN RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4 0272-322252|- 0272-332422 √ √ ACTIVE RS EDC

1086 JAWA TENGAH KLATEN RS. CAKRA HUSADA KLATEN JL. MERBABU, NO.70272-321123-322386-

322394|0272-329029 √ √ ACTIVE RS EDC

KUDUS

1087 JAWA TENGAH KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.110 0291-432008/434008| 0291 - 434008 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1088 JAWA TENGAH KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUS JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.1100291-434707-

12/435582/443581|

0291-

438398,434711√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MAGELANG

1089 JAWA TENGAH MAGELANG RS. LESTARI RAHARJA JL. MAYJEN SUTOPO NO.5 0293-362225|0293-

362649/311512√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1090 JAWA TENGAH MAGELANG RS. HARAPAN MAGELANG JL. P. SENOPATI, NO.11 0293-364033-35| 0293-364036-37 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1091 JAWA TENGAH MAGELANG RSIA. GLADIOOL JL. KENANGA, NO.4-6 0293-362702| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

1092 JAWA TENGAH MAGELANGRS JIWA PROF. DR. SOEROJO

MAGELANGJL. JENDRAL AHMAD YANI 169 MAGELANG 0293 - 363601 / 363602 0293 - 365183 √ √ ACTIVE RS WEB

MAJENANG

1093 JAWA TENGAH MAJENANG RS DUTA MULYA Jl. dr. Wahidin No. 66 A Majenang, Jawa Tengah 0280 - 621460 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PARAKAN

1094 JAWA TENGAH PARAKAN RS. NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN-PARAKAN 0293-596008| 0293-596410 √ √ ACTIVE RS EDC

PATI

1095 JAWA TENGAH PATI RSU FASTABIQ SEHATJL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI,

JAWA TENGAH(0295) 4199008| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1096 JAWA TENGAH PATI KELUARGA SEHAT HOSPITAL JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO 0295-386111| 0295-384422 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 70: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1097 JAWA TENGAH PATI RS. MITRA BANGSA JL. KOL.SUGIYONO, NO.75 PATI 0295-382555| 0295-4191994 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PEKALONGAN

1098 JAWA TENGAH PEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16 JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGAN 0285-421402| 0285-423322 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1099 JAWA TENGAH PEKALONGANRSIA. ANUGERAH

PEKALONGAN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT

SARI, PEKALONGAN 511180285-431491| (0285) 431903 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1100 JAWA TENGAH PEKALONGANRS. BUDI RAHAYU

PEKALONGANJL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN 0285 - 423491/424340| 0285-423002 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1101 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU. H. A. DJUNAID

JL.PELITA II RT.05/RW.02, BUARAN KRADENAN

KEL. BUARAN KRADENAN KEC. PEKALONGAN

SELATAN

(0285) 436325 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PEMALANG

1102 JAWA TENGAH PEMALANG RS. PRIMA MEDIKA PEMALANG JL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO 0284 - 324221 / 322448| - √ √ ACTIVE RS EDC

1103 JAWA TENGAH PEMALANGRSU. SANTA MARIA

PEMALANGJL. PEMUDA NO.24 0284 - 321251/321426| 0284 - 322335 √ √ ACTIVE RS EDC

PURBALINGGA

1104 JAWA TENGAH PURBALINGGARSU. HARAPAN IBU

PURBALINGGAJL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1 0281-892222/982277| - √ √ ACTIVE RS EDC

PURWODADI

1105 JAWA TENGAH PURWODADI RS. PANTI RAHAYU JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6 0292 - 421087-422325|0292-

421370/425095√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PURWOKERTO

1106 JAWA TENGAH PURWOKERTORS. ORTHOPAEDI

PURWOKERTOJL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO 0281-6844166| 0281-6844188 √ √ ACTIVE RS EDC

1107 JAWA TENGAH PURWOKERTORSIA. BUNDA ARIF

PURWOKERTOJL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO 0281-636555| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

1108 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSU. ANANDA PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30 0281-631435-636417|0281-

640226/632146√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 71: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1109 JAWA TENGAH PURWOKERTORS. ST. ELISABETH -

PURWOKERTOJL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO

0281-

627384/632833/623117/6258

570281-635278|0281-635278

(0281) 640005 √ √ ACTIVE RS EDC

1110 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSU. BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.2490281-635424/0281-

632514|0281-6325140281-632514 √ √ ACTIVE RS EDC

1111 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS HERMINA PURWOKERTOJl. Yos Sudarso RT. 003/001, Kel. Karanglewas

LOR, Purwokerto Barat, Jawa Tengah0281-7772525 0281-7772525 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PURWOREJO

1112 JAWA TENGAH PURWOREJO RS. ISLAM PURWOREJOJL. MAGELANG KM. 2, KEC. LOANO, KAB.

PRUWOREJO(0275) 3255470| (0275) 325 570 √ √ ACTIVE RS EDC

1113 JAWA TENGAH PURWOREJO RS. PALANG BIRU KUTOARJO JL. MADITOMO 17, KUTOARJO-PURWOREJO 0275-641425| - √ √ ACTIVE RS EDC

1114 JAWA TENGAH PURWOREJO RSIA. KASIH IBU PURWOREJO JL. MAYJEN SUTOYO NO. 19 PURWOREJO 0275-321253| 0275-324907 √ √ ACTIVE RSIA EDC

REMBANG

1115 JAWA TENGAH REMBANGRS BHINA BHAKTI HUSADA

REMBANGJl. Pemuda KM 04 Rembang , Jawa Tengah 0295-6980777 - √ √ ACTIVE RS EDC

SALATIGA

1116 JAWA TENGAH SALATIGA RS. PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA 0298-323209/0298-312049|0298-

322898/311466√ √ ACTIVE RS EDC

SEMARANG

1117 JAWA TENGAH SEMARANG RS. BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61024-7471519/024-

7462181|024-7462181024-7462181 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1118 JAWA TENGAH SEMARANGRS. COLUMBIA ASIA

SEMARANGJL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG (024) 762 9999/86462020| (024) 7667 4228 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1119 JAWA TENGAH SEMARANGRS. ST. ELISABETH -

SEMARANGJL. KAWI NO. 1 024-8310076/ 8310035| 024-8413373 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1120 JAWA TENGAH SEMARANG RS. HERMINA BANYUMANIKJL. JENDRAL POLISI ANTON SOEDJARWO NO.

195 A, SEMARANG 50263(024) 7648 8989| (024) 7647 9080 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1121 JAWA TENGAH SEMARANGRSU. HERMINA PANDANARAN

SEMARANGJL. PANDANARAN NO.24 024-8411112/8442525| 024-8449077 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 72: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1122 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA GUNUNG SAWOJL. GUNUNG SAWO NO. 21 RT.08 RW. 04, KEL.

PETOMPON, KEC. GAJAHMUNGKUR, SEMARANG024-8315171| (024) 8412320; √ √ ACTIVE RSIA EDC

1123 JAWA TENGAH SEMARANG RS. KEN SARAS JL. SOEKARNO HATTA KM 029 024-6922269| 0298-522706 √ √ ACTIVE RS EDC

1124 JAWA TENGAH SEMARANGRS. WILLIAM BOOTH

SEMARANGJL. S. PARMAN NO. 5 SEMARANG 024-8411800| 0 √ √ ACTIVE RS EDC

1125 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50 024 - 3546040, 3557428| 024-3546042 √ √ ACTIVE RS EDC

1126 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PERMATA MEDIKA JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN024-

7625005/7618800/7626571|024-7621733 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1127 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98 024-3542224/082892830424|024-

3561514,3542063√ √ ACTIVE RS EDC

1128 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18 JL. PEMUDA NO. 135 SEMARANG024-

3545101/3541510/3518913|- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1129 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA KALIPANCUR (DR

MOEZ)

JL. ABDULRAHMAN SALEH KAV. 783

KALIPANCUR, SEMARANG

024-7624455/

085641869731|- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1130 JAWA TENGAH SEMARANGRS. ROEMANI

MUHAMMADIYAHJL. WONDRI, NO.22 024 - 8444623| 024-8415752 √ √ ACTIVE RS EDC

1131 JAWA TENGAH SEMARANG RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLAN024 - 8446000/8448448|024-

8446000024 - 8449660 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1132 JAWA TENGAH SEMARANG RS. ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 024-6580019| 024-6581928 √ √ ACTIVE RS EDC

1133 JAWA TENGAH SEMARANG RS BUNDA SEMARANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANG 024 - 8413060 024 - 8416037 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1134 JAWA TENGAH SEMARANG RSUP DR KARIADI

JL. DOKTOR SUTOMO NO.16, RANDUSARI,

SEMARANG SELATAN, RANDUSARI, JAWA

TENGAH 50244

024 - 8413476 024 - 8318617 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1135 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK MATA NUSANTARA

(SEMARANG)

JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL,

KEC. SEMARANG TENGAH(024) 8645 6688 (024) 841 7770 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1136 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANG JL. KALISARI BARU NO.5-7 024-8313543| 024-8443016 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1137 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

SETIABUDIJl. Setiabudi No.55 Semarang

024-7472220 /

'081542227947- √ ACTIVE KLINIK WEB

1138 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

KEDUNGMUNDU

Jl. Kedungmundu Ruko Graha Wahid No. 7

Semarang024-76740217 - √ ACTIVE KLINIK WEB

Page 73: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1139 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

PUSPONJOLOJl. Pusponjolo Tengah Raya No. 65 Semarang 024-7609338 / 081542227940 - √ ACTIVE KLINIK WEB

1140 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGANJL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 PEDURUNGAN,

SEMARANG, JAWA TENGAH (024) 6714465 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1141 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER SEMARANGJL. SRIWIJAYA NO. 3 SEMARANG 024 - 8441286 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1142 JAWA TENGAH SEMARANGRS K.R.M.T. WONGSONEGORO

KOTA SEMARANGJl. Fatmawati No. 1 Semarang [email protected] √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1143 JAWA TENGAH SEMARANGSILOAM HOSPITALS

SEMARANG

Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan,

Semarang Sel., Kota Semarang, Jawa Tengah

50242

024 - 86001900 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1144 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK & APOTEK KF 324

NGALIYANJL. NGALIYAN RAYA NO. 1 B SEMARANG 024 - 7612049 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1145 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK IBNU SIENA NGALIYAN Jl. Prof Hamka ruko Segitiga Emas B-7 0247 - 6740217 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1146 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK RAFAEL

Jl. Plampitan No. 33 Rt.005 RW. 003 Kel.

Bangunharjo, Kec. Semarang Tengah,

Semarang, Jawa Tengah

024-3513888 024-3513888 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1147 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK PHC TANJUNG EMASJL. USMAN JANATIN NO. 8, TANJUNG EMAS,

SEMARANG 50174024 - 3549735 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1148 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK UTAMA MATA CANDI

EYE CENTER SEMARANG

JL. DR. WAHIDIN, CANDI, CANDISARI,

SEMARANG - JAWA TENGAH024 - 8501426 - √ √ ACTIVE RS WEB

1149 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 71 JL. DR. SUTOMO NO. 3 KOTA SEMARANG 024 3520763 - √ ACTIVE KLINIK WEB

SOLO

1150 JAWA TENGAH SOLO KLINIK BUDI SEHAT JL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGI 0271-648026-661415|0271-

643265/661366- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1151 JAWA TENGAH SOLO RS. BRAYAT MINULYA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA 0271-716646,710170|0271-

727309/712181√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1152 JAWA TENGAH SOLORS. PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTAJL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA 0271-714578| 0271-717012 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1153 JAWA TENGAH SOLO KLINIK & APOTEK KF 420 JL. ADI SUMARMO NO.114, KARTASURA 0271 782567| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1154 JAWA TENGAH SOLORS. PANTI WALUYO

SURAKARTAJL. JEND.A.YANI NO.1 0271-712077| 0271-729125 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 74: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1155 JAWA TENGAH SOLO RS. DR. OEN SOLO BARUKOMP. PERUMAHAN SOLO BARU, GROGOL,

SUKOHARJO0271-620220|

0271-

622555/660935√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1156 JAWA TENGAH SOLO RS. HERMINA SOLO JL. KOL SUTARTO NO. 16 JEBRES SOLO 0271-638989| 271 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1157 JAWA TENGAH SOLO RS. ISLAM KUSTATI JL. KAPTEN MULYADI NO.249 0271 - 643013| 0271-634823 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1158 JAWA TENGAH SOLO RS. INDRIATI SOLOJL. PALEM RAYA LANGENHARJO SOLO BARU,

SUKOHARJO(0271) 5722 888 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1159 JAWA TENGAH SOLO RS NIRMALA SURI JL. RAYA SOLO KM 9 SUKOHARJO 0271-592192| √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SURAKARTA

1160 JAWA TENGAH SURAKARTA RSU. KASIH IBU SURAKARTA JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 0271 - 714422| 0271-722837 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1161 JAWA TENGAH SURAKARTARS. DR. OEN

SURAKARTA(KANDANG SAPI)JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI 0271-643139| 0271-642026 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TEGAL

1162 JAWA TENGAH TEGAL RS. MITRA SIAGA TEGAL JL. PALARAYA NO. 54 TEGAL 0283-353387/322550| 0283-351518 √ √ ACTIVE RS EDC

1163 JAWA TENGAH TEGAL RS. MITRA KELUARGA TEGALJL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL

BARAT0283-340399/ 340999| 0283-340902 √ √ ACTIVE RS EDC

1164 JAWA TENGAH TEGAL RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.420283-355717 /0283-359900 /

0283-358244|0283-351263 √ √ ACTIVE RS EDC

1165 JAWA TENGAH TEGAL RSIA PALA RAYA TEGAL Jl. Pala Raya No.11 A, Mejasem - Tegal 0283-

356009/3318711/61445670283-356009 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1166 JAWA TENGAH TEGAL RS PALA RAYA TEGAL Jl. Pala Raya No.11 A, Mejasem - Tegal 0283-

356009/3318711/61445670283-356009 √ √ ACTIVE RS EDC

KENDAL

1167 JAWA TENGAH KENDAL RSI. MUHAMMADIYAH KENDAL JL. AR RAHMAH NO 17 WELERI 0294-641870 / 0294-643756| 0294-644150 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BREBES

Page 75: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1168 JAWA TENGAH BREBES RS. BHAKTI ASIH BREBESJL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125

PESANTUNAN, BREBES0283-673481/671279| 0283-671391 √ √ ACTIVE RS EDC

1169 JAWA TENGAH BREBES RS. DERA AS-SYIFA Jl. Merdeka No. 191, Banjarharjo, Brebes 52265 0283 - 889588 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1170 JAWA TENGAH BREBES RS. DEDY JAYA JL. A. YANI NO 57 BREBES 0283-672145/672525 0283-672525 √ √ ACTIVE RS EDC

1171 JAWA TENGAH BREBESRS. MUHAMMADIYAH SITI

AMINAHJL. DIPONEGORO, BUMIAYU KAB. BREBES 0289-432209/430683 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BUMIAYU

1172 JAWA TENGAH BUMIAYU RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYU JL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU 0289-430822| - √ √ ACTIVE RS EDC

SRAGEN

1173 JAWA TENGAH SRAGEN RS. SARILA HUSADA JL. VETERAN NO 41-43 SRAGEN 0271-891538| 0 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

JEPARA

1174 JAWA TENGAH JEPARARSI SULTAN HADILIRIN

JEPARA

Jl. Jepara - Bangsri KM.3, Kuwasen, Kec. Jepara,

Kabupaten Jepara, Jawa Tengah 59431(0291) 591507 (0291)4295554 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1175 JAWA TENGAH JEPARA RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14 0291 - 592067| 0291-597806 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1176 JAWA TENGAH JEPARA RSUD. KARTINI JEPARAJL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN,

JEPARA, JAWA TENGAH0291-598180/591175| 0291-591145 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BLORA

1177 JAWA TENGAH BLORA RS. PERMATA BLORA JL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORA 0296-531624| 0296-532261 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

CEPU

1178 JAWA TENGAH CEPU RS. MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGOLAWE, NO.137 0296-421727|0296424678/42456

9√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SLAWI

Page 76: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1179 JAWA TENGAH SLAWI RS. ADELLA JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI 0283-491154/491773| 0283-491354 √ √ ACTIVE RS EDC

WONOGIRI

1180 JAWA TENGAH WONOGIRIRS MUHAMMADIYAH

SELOGIRI

JL. LAMA NAMBANGAN, NAMBANGAN,

SELOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH 57141 0273 322624 0273 5327504 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

JAWA TIMUR

BANGIL

1181 JAWA TIMUR BANGIL RS. ISLAM MASYITHOH JL. A. YANI, NO.6 0343-741018| 0343-742425 √ √ ACTIVE RS EDC

BANYUWANGI

1182 JAWA TIMUR BANYUWANGIRS. ISLAM FATIMAH

BANYUWANGIJL. JEMBER, NO.25 0333-421451|

0333-

423204/417929√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1183 JAWA TIMUR BANYUWANGIRSIA. PKU MUHAMMADIYAH

ROGOJAMPI

JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20,

ROGOJAMPI0333-631149| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1184 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS. AL-HUDA JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENG

0333-

842033/844682/845248/8421

18|

0333-842036/38 √ √ ACTIVE RS EDC

1185 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS. YASMIN BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAL NO.80-84 0333-424671| -0333-418219 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1186 JAWA TIMUR BANYUWANGIRS NAHDLATUL ULAMA

BANYUWANGI

Jl. Raya Mangir No. 09 Kecamatan Rogojampi -

Banyuwangi - Jawa Timur0333 - 632965 0333 - 632965 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BLITAR

1187 JAWA TIMUR BLITAR RS. UMUM AMINAH BLITARJL. VETERAN NO. 39, KEPANJEN, KIDUL BLITAR

661110342-816304/816305| 0342-816527 √ √ ACTIVE RS EDC

1188 JAWA TIMUR BLITARRS. KATOLIK BUDI RAHAYU

BLITARJL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR

0342-

801066/802316/807802|

0342-

806509/804284√ √ ACTIVE RS EDC

1189 JAWA TIMUR BLITAR RSU. AN-NISAA' SEHAT BLITARJl. Suparyono Timur No.1, Bajang, Talun, Blitar,

Jawa Timur 661830342 - 692999 0342 - 693999 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BOJONEGORO

Page 77: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1190 JAWA TIMUR BOJONEGORO RS. AISYIYAH BOJONEGOROJL. HASYIM ASHAARI, NO.17 KAB.

BOJONEGORO, JAWA TIMUR (0353) 881748 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BONDOWOSO

1191 JAWA TIMUR BONDOWOSORS. MITRA MEDIKA

BONDOWOSOJL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO 0332-421981; 423800| 0332 429601 √ √ ACTIVE RS EDC

GRESIK

1192 JAWA TIMUR GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK JL. JEND. A.YANI NO.69

031-

3988877/3990994/3978658/3

977666|

031-

3980008/3981232√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1193 JAWA TIMUR GRESIKRS. PETROKIMIA GRESIK

DRIYOREJOJL. RAYA LEGUNDI KM 5

031-8986701, 8981779,

8981778|031-8986700 √ √ ACTIVE RS EDC

1194 JAWA TIMUR GRESIK RS. WATES HUSADAJL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING,

BALONGPANGGGANG - GRESIK(031) 7922351| - √ √ ACTIVE RS EDC

1195 JAWA TIMUR GRESIK RS. SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK031 -

3987840,3989478,3975847|031-3987842 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1196 JAWA TIMUR GRESIK RS. SURYA MEDIKAJL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK

61174, JAWA TIMUR(031) 7914025| 031-7911889 √ √ ACTIVE RS EDC

1197 JAWA TIMUR GRESIK RS. GRHA HUSADA GRESIK Jl. Jend. Ahmad Yani No. 69 Gresik031 - 3984465 / 3973400 /

3973401031 - 3980008 √ √ ACTIVE RS EDC

1198 JAWA TIMUR GRESIKKLINIK MEDIS PUSURA

MENGANTI

RUKO MENGANTI MAS BLOK U-2, JL RAYA

BRINGKANG, MENGANTI, GRESIK031-5471707| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1199 JAWA TIMUR GRESIK RS MUHAMMADIYAH GRESIK Jl. KH. Kholil No. 88, Gresik 61115 031-3981275 031-3985459 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1200 JAWA TIMUR GRESIKRS. PETROKIMIA GRESIK

GRHA HUSADA

Komplek Perum PT Petrokimia Gresik, Jalan Padi

No.3, Kroman, Kec. Gresik, Kabupaten Gresik,

Jawa Timur 61118

031 - 3984465 / 3973400 /

3973401031 - 3980008 √ √ ACTIVE RS

1201 JAWA TIMUR GRESIKKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 164JL. R.A KARTINI NO.150-152 KAB. GRESIK 031 - 3984783 - √ ACTIVE KLINIK EDC

JEMBER

1202 JAWA TIMUR JEMBER RS. BINA SEHAT JL. JAYANEGARA NO.70331-

422701/424304/421713|0331-428390 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1203 JAWA TIMUR JEMBER RS. CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 JEMBER (0331) 486200| (0331) 427088 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 78: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1204 JAWA TIMUR JEMBERRS. PERKEBUNAN (PTPN) X

JEMBERJL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER

0331-

487104,485415,426873,4859

12,4107480331-487226|0331-

487226

0331-485912 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1205 JAWA TIMUR JEMBERRSU. KALIWATES PT

PERKEBUNAN NUSANTARA XIIJL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER

0331-

3137525/483567/488964/485

967/489100|

0331-489100 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1206 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER JEMBERJL. JEND. SUPRAPTO NO. 65 JEMBER

0331 - 339725 / 0812 4972

1943- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1207 JAWA TIMUR JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBERJl. Gajah Mada No.104, Jember Kidul, Kaliwates,

Kabupaten Jember, Jawa Timur 681310331 - 2861900 0331 - 2861922 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1208 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK & APOTEK KF 241

JEMBERJL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 46 JEMBER 0331 - 489885 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1209 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK & APOTEK KF 62

JEMBERJL. GAJAH MADA 171 JEMBER 0331 - 489020 - √ ACTIVE KLINIK EDC

JOMBANG

1210 JAWA TIMUR JOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG JL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO, JOMBANG 0321-861577| 0321-862194 √ √ ACTIVE RS EDC

1211 JAWA TIMUR JOMBANGRS. DR. MOEDJITO

DWIDJOSISWOJOJL. HAYAM WURUK, NO.9 JOMBANG

0321-

864308,6977788,855555|0321-877276 √ √ ACTIVE RS EDC

1212 JAWA TIMUR JOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG JL. URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG0321-

872200/877600/869434|0321-854991 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1213 JAWA TIMUR JOMBANGRS. PELENGKAP MEDICAL

CENTERJL. JUANDA NO. 03 JOMBANG 0321-877945 / 869826| - √ √ ACTIVE RS EDC

1214 JAWA TIMUR JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO JL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNO 0321-495093-|-0321-

492200/495440√ √ ACTIVE RS EDC

1215 JAWA TIMUR JOMBANGRS. NAHDLATUL ULAMA

JOMBANGJL. KH. HASYIM ASHARI NO.211 0321-878700| 0321-878700 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KALITIDU

1216 JAWA TIMUR KALITIDU RS PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. RAYA KALITIDU, NO.266, KALITIDU 0353 - 511731 √ √ ACTIVE RS EDC

KEDIRI

1217 JAWA TIMUR KEDIRI RS. AURA SYIFA JL. JOYOBOYO NO.42 DLOPO 0354-671939 / 682316|0354-

696033/641939√ √ ACTIVE RS EDC

Page 79: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1218 JAWA TIMUR KEDIRI RS. BAPTIS KEDIRI JL. BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.10354-682170, 683578,

684172-|-0354-681173 √ √ ACTIVE RS EDC

1219 JAWA TIMUR KEDIRIRS. MUHAMMADIYAH AHMAD

DAHLAN KEDIRIJL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI 0354-773115/770182|

0354-

776318/773736√ √ ACTIVE RS EDC

1220 JAWA TIMUR KEDIRIRS. MUHAMMADIYAH SITI

KHODIJAH KEDIRI

JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO, KEC. GURAH,

KAB. KEDIRI, JAWA TIMUR(0354) 545481; 546593| (0354) 548838 √ √ ACTIVE RS EDC

1221 JAWA TIMUR KEDIRI RS. HVA TOELOENGREDJO JL. A. YANI NO. 25 PARE 0354-391047,391145| 0354-392883 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1222 JAWA TIMUR KEDIRI RS. BHAYANGKARA KEDIRI JL. KOMBES POL DURYAT NO 17 0354-671100| 0354-683830 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1223 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK PRATAMA SURYA

KEDIRI

Jl. Tunggul Wulung, Ds. Karangrejo, Kec.

Ngasem, Kab. Kediri, Jawa Timur0852 1657 7778 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1224 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 151 KEDIRIJL. STASIUN NO. 47 KEDIRI 0354 - 694913 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1225 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 75 KEDIRI JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 25 KEDIRI0354 - 773384 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1226 JAWA TIMUR KEDIRI RSIA MELINDA KEDIRI Jl. Balowerti Gg. 2 No.59, Kediri. Jawa Timur 0354 - 691016 √ √ ACTIVE RSIA EDC

LAMONGAN

1227 JAWA TIMUR LAMONGANRS. MUHAMMADIYAH

LAMONGANJL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO 0322-322834| 0322-314048 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1228 JAWA TIMUR LAMONGAN RS. ISLAM NASHRUL UMMAH Jl. Merpati No. 62 Sidokumpul Lamongan (0322) - 321522 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1229 JAWA TIMUR LAMONGANRS KH ABDURRAHMAN

SYAMSURI (RS ARSY)

Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan ,

Jawa Timur0322-662637 0322-662637 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

LUMAJANG

1230 JAWA TIMUR LUMAJANG RS. WIJAYA KUSUMA JL. A. YANI, NO.149, LUMAJANG 0334-891325| 0334-888844 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1231 JAWA TIMUR LUMAJANG RS. ISLAM LUMAJANG JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 0334-887999/893535| (0334) 887778 √ √ ACTIVE RS EDC

1232 JAWA TIMUR LUMAJANGRS. BHAYANGKARA

LUMAJANGJL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 0334-887999/893535| 0334-887778 √ √ ACTIVE RS WEB

Page 80: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

MADIUN

1233 JAWA TIMUR MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUN JL. MAYJEN SUNGKONO, NO.38 0351-464822/451843| 0351-464009 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1234 JAWA TIMUR MADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUN JL. MAYJEND PANJAITAN NO.22 MADIUN0351 - 472801 / 472802 /

472803|0351 475900 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1235 JAWA TIMUR MADIUN RS. SANTA CLARA JL. BILITON, NO.150351-

462688/452770/464571|

0351-

455780/466509√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1236 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK & APOTEK KF 76 JL. JAWA NO.14 0351-453381| 0351-453381 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1237 JAWA TIMUR MADIUNKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MADIUNJL. MANGGIS NO. 9 MADIUN

0351 - 476697 / 0812 2630

752- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

MADURA

1238 JAWA TIMUR MADURA RS. LUKAS JL. KH.MOH.KHOLIL 36A 031-3095148| 031-3061367 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PAMEKASAN

1239 JAWA TIMUR PAMEKASAN RS. LARASATI

Jl. Mandilaras No.74, Barurambat Kota, Kec.

Pamekasan, Kabupaten Pamekasan, Jawa Timur

69317

(0324) 328305 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MALANG

1240 JAWA TIMUR MALANG RS. PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8 0341-362459| 0341-327930 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1241 JAWA TIMUR MALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN NO.5 0341-362017,366033,361507| 0341-354068 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1242 JAWA TIMUR MALANG RS. BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU0341-5941610341-

598192/5|0341-598192/50341-598911 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1243 JAWA TIMUR MALANG RSIA. GALERI CANDRA JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 (0341) 478571| (0341) 478571 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1244 JAWA TIMUR MALANGRSU. HERMINA

TANGKUBANPRAHU MALANGJL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 MALANG

0341-325082 - 354844 -

354845/460341-

354844/8|0341-354844/8

0341-354843 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1245 JAWA TIMUR MALANG RSIA. HUSADA BUNDA JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO(0341) 569634;

566972;569799; 580169|

0341-

580169/569799√ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

Page 81: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1246 JAWA TIMUR MALANG RS. ISLAM AISYIYAH MALANG JL. SULAWESI, NO.16 0341-326773| 0341-368883 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1247 JAWA TIMUR MALANGRS. ISLAM MALANG ( UNISMA

)JL. MAYJEND HARYONO NO. 139 0341-551356,580798,565448| 0341-551257 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1248 JAWA TIMUR MALANG RS. LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 0341-470805/482612| 0341-470804 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1249 JAWA TIMUR MALANG RS. PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU 0341-487487/407462| 0341-474242 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1250 JAWA TIMUR MALANG RS. PRIMA HUSADA MALANGJL. BANJARARUM SELATAN NO. 3,

MONDOROKO SINGOSARI-MALANG0341-458679| 0341-441874 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1251 JAWA TIMUR MALANG RSIA. PURI MALANG JL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANG 0341-325329| (0341) 342322 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1252 JAWA TIMUR MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANG JL. CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR (0341) 400403; 400722| - √ √ ACTIVE RS EDC

1253 JAWA TIMUR MALANGRSB. MARDI WALOEJA

RAMPALJL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG (0341) 364756| - √ √ ACTIVE RS EDC

1254 JAWA TIMUR MALANG PERSADA HOSPITALJL. PANJI SUROSO ARAYA BUSINESS CENTER

KAV.II-IV MALANG0341-2996333| 0341-2993773 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1255 JAWA TIMUR MALANGRSU UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANGJL. TLOGOMAS NO. 45 MALANG 0341 561666| 0341 561627 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1256 JAWA TIMUR MALANG MALANG EYE CENTER JL. DR. CIPTO NO. 3 (0341) 341666| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1257 JAWA TIMUR MALANG RSIA. MELATI HUSADA JL. KAWI, NO.320341-325249 / 3570341 /

341357|0341-341357

0341-

365094/341357√ √ ACTIVE RSIA EDC

1258 JAWA TIMUR MALANG KLINIK & APOTEK KF 53 JL. KAWI NO.22 A MALANG 0341 362 301/ 364 056| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1259 JAWA TIMUR MALANG RS. WAVA HUSADA KEPANJEN JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJEN 0341-393000| 0341-398398 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1260 JAWA TIMUR MALANG RS. MARSUDI WALUYO JL. RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI 0341-458974| 0341-451579 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1261 JAWA TIMUR MALANG RS PRASETYA HUSADAJL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO KAB.

MALANG JAWA TIMUR(0341) 460558 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1262 JAWA TIMUR MALANG RS LAWANG MEDIKA JL. DR CIPTO NO.8, KEL.BEDALI, KEC.LAWANG (0341) 420888 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 82: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1263 JAWA TIMUR MALANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MALANG

JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM

SAWOJAJAR MALANG

0341 - 720655/60 /

085232270871- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1264 JAWA TIMUR MALANG KLINIK GRIYA MELATI Jl. Jaksa Agung Suprapto No.23 Malang 0341 - 336271/360049 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1265 JAWA TIMUR MALANG RSIA PURI BUNDA MALANGJL. SIMPANG SULFAT UTARA NO. 60A, MALANG,

JAWA TIMUR0341 - 480047 / 7575501 0341 - 485990 √ √ ACTIVE RSIA WEB

MOJOKERTO

1266 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. KARTINI MOJOKERTO JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI 0321-592261| 0321-595569 √ √ ACTIVE RS EDC

1267 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. MUTIARA HATIJL. RAYA KEMANTREN WETAN 49,

TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTO(0321) 7223400, 363442| - √ √ ACTIVE RS EDC

1268 JAWA TIMUR MOJOKERTO RSI. SAKINAH JL. RA BASUNI NO.12 MOJOKERTO 0321-321922| 0321-329670 √ √ ACTIVE RS EDC

1269 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. GATOEL MOJOKERTO JL. RADEN WIJAYA NO.560321-321681,322329,399772-

|-0321-321684 √ √ ACTIVE RS EDC

1270 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. REKSA WALUYA JL. MOJOPAHIT, NO.422

0321-322170/3221710321-

322171/3937|0321-

322171/3937

0321-322511 √ √ ACTIVE RS EDC

1271 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. EMMA JL. RAYA IJEN WATES NO.67 0321-396747|- 0321-334021 √ √ ACTIVE RS EDC

1272 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. SIDO WARASJL. RAYA PASAR SAWAHAN KM. 10 BANGSAL

KAB. MOJOKERTO0321-598621| 0321-598624 √ √ ACTIVE RS EDC

1273 JAWA TIMUR MOJOKERTORS ISLAM HASANAH

MUHAMMADIYAH MOJOKERTO

Jl. HOS Cokroaminoto No. 26-28 Jagalan,

Mojokerto, Jawa Timur0321 - 321635 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

NGANJUK

1274 JAWA TIMUR NGANJUK RSI. AISYIYAH NGANJUK JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK 0358-324024| 0358-3516316 √ √ ACTIVE RS EDC

NGAWI

1275 JAWA TIMUR NGAWI RS. AT-TIN HUSADA JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4 0351747888| 351747666 √ √ ACTIVE RS EDC

PASURUAN

Page 83: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1276 JAWA TIMUR PASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKA JL. BY PASS NO.6 PANDAAN 0343-636064| 0343-636083 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1277 JAWA TIMUR PASURUAN RS ASIH ABYAKTA JL. RAYA SURABAYA – MALANG KM. 42 NO. 88

KEPULUNGAN GEMPOL PASURUAN(0343) 671936 (0343) 671933 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1278 JAWA TIMUR PASURUAN RS PRIMA HUSADA SUKOREJOJL. RAYA SURABAYA - MALANG KM. 54 DS.

LEMAHBANG, KEC. SUKOREJO, KAB. PASURUAN0343 - 7645000 - √ √ ACTIVE RS WEB

1279 JAWA TIMUR PASURUAN RS GRAHA SEHAT MEDIKAJl. Ahmad Yani No. 15 Kel. Karangketug Kec.

Gadingrejo, Pasuruan0343 - 5611000 0343 - 5612345 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PONOROGO

1280 JAWA TIMUR PONOROGO RSU. AISYIYAH PONOROGO JL. DR SUTOMO NO.18-24 0352-481784,461560,485093| 0352-484218 √ √ ACTIVE RS EDC

1281 JAWA TIMUR PONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO JL. Dr. Soetomo No.44 - 50 0352-481320| 0352-461253 √ √ ACTIVE RS EDC

PROBOLINGGO

1282 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS. RIZANIJL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL

SUMBEREJO, KEC PAITON0335 773444| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1283 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RSU. WONOLANGAN JL. RAYA DRINGU NO.118 0335-424007| 0335-431937 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1284 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS. DHARMA HUSADA JL. SOEKARNO HATTA NO.10 0335-422176| 0335-422698 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1285 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS GRAHA SEHATJl. Panglima Sudirman No.2, Kraksaan Wetan,

Kraksaan, Probolinggo, Jawa Timur 67282(0335) 846500 √ √ ACTIVE RS EDC

SIDOARJO

1286 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO.9031-8962531-8961271031-

8961271|031-8961271

031-

8961281/8944977√ √ ACTIVE RS EDC

1287 JAWA TIMUR SIDOARJO RS.SITI KHODIJAH SIDOARJO JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG

031-

7881130,7882123,7872081,6

0134373|

031-7876066 √ √ ACTIVE RS EDC

1288 JAWA TIMUR SIDOARJORS. ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJOJL. RADEN PATAH NO.70 031-8921233/8961570|

031-

8944438/8944990√ √ ACTIVE RS EDC

1289 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU JL. RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8 031-8543111/8542111-|- 031-8534333 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 84: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1290 JAWA TIMUR SIDOARJO RSAB. SOERYAJL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN

SEPANJANG031-7885011-|- 031-7873633 √ √ ACTIVE RS EDC

1291 JAWA TIMUR SIDOARJO RSU. BUNDA SIDOARJOJL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU

SIDOARJO(031) 8668880| (031) 8688218 √ √ ACTIVE RS EDC

1292 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK CITRA GADING

MEDIKA

JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN

WARU031-8679727| 031-8683181 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1293 JAWA TIMUR SIDOARJO KLINIK GRAHA MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU 031 - 8554910| 031-8554911 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1294 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. CITRA MEDIKA SIDOARJOJL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT

TUMENGGUNG0321-361000|

0321-

361666/362956√ √ ACTIVE RS EDC

1295 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. ANWAR MEDIKA

JL. DUSUN SEMAWUT, RT.10/RW.04, KEC.

BALONGBENDO / JL. RAYA BY PASS KRIAN

KM.33

031-8972052, 8974943-|- 031-8988313 √ √ ACTIVE RS EDC

1296 JAWA TIMUR SIDOARJO KLINIK MEDIS GELORAPERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK B7, NO.3-

3A031-8929139| 031-8929123 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1297 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK IBU & ANAK PONDOK

JATI

PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN,

SIDOARJO31 8052062 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1298 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK MEDIS PUSURA

SIDOARJOJL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO 031-8966345| 031-8075917 √ √ ACTIVE KLINIK EDC

1299 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK KITA CABANG

KAHURIPAN

Jl. Kahuripan Raya Blok B No.4

DesaEntalSewuKec.BuduranKab.Sidoarjo031-99701718 - √ ACTIVE KLINIK WEB

1300 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 124 SEDATI

JL. RAYA SEDATI GEDE NO.59 JUANDA-

SIDOARJO031 - 8667929 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1301 JAWA TIMUR SIDOARJO RS AL ISLAM H.M MAWARDIJL. KYAI MOJO NO. 77 & 12A JERUK GAMPING

KRIAN SIDOARJO

0318971869

/8973379 031-8987331 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1302 JAWA TIMUR SIDOARJORS ARAFAH ANWAR MEDIKA

SUKODONO Jl. Sawo No. 2, Sukodono, Sidoarjo, Jawa Timur 031 - 8830989 / 8832302 031 - 8831089 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1303 JAWA TIMUR SIDOARJO RS RAHMAN RAHIMJl. Raya Saimbang RT.10 RW 03 Kebon Agung

Sukodono Sidoarjo031 - 8830010 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SITUBONDO

1304 JAWA TIMUR SITUBONDORS. ELIZABETH PTP

NUSANTARA XIJL. WR SUPRATMAN 2A SITUBONDO 0338-671174| 0338-678061 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SURABAYA

Page 85: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1305 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI NO.97-101 031-3764555| 031-3764666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1306 JAWA TIMUR SURABAYARS. ADI HUSADA UNDAAN

WETANJL. UNDAAN WETAN NO40-44 SURABAYA

031-5321256031-

5318000|031-5318000031- 5321081 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1307 JAWA TIMUR SURABAYA

RS. MANYAR MEDICAL

CENTER (D/H RS. BEDAH

SURABAYA)

JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA 031-5999369,5999339| 031-5995284 √ √ ACTIVE RS EDC

1308 JAWA TIMUR SURABAYARS. BHAKTI RAHAYU

SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16

031-

8295922/8291799/8299217/2

3|

031-8293839 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1309 JAWA TIMUR SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO031 -

7442220/7440077/7400694|031 - 7442133 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1310 JAWA TIMUR SURABAYA RS. DARMO JL. RAYA DARMO, NO.90 031 - 567 6253/54/55/56| 031-5620690 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1311 JAWA TIMUR SURABAYARS. AL. DR.RAMELAN

SURABAYAJL. GEDUNG NO.1 SURABAYA

(031) 8438153 / 031-

8438154|(031) 8437511 √ √ ACTIVE RS EDC

1312 JAWA TIMUR SURABAYARS. ISLAM SURABAYA

JEMURSARIJL. JEMURSARI NO.51-57

031 -

8471877/8471878/8471889|031-8437784 √ √ ACTIVE RS EDC

1313 JAWA TIMUR SURABAYARS. KENDANG SARI

SURABAYAJL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA 031-8436200/8437200| 031-8494484 √ √ ACTIVE RS EDC

1314 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA (031) 3814388| (031) 3813488 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1315 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. LOMBOK DUA DUA ( JL.

FLORES)JL. FLORES NO. 12 SURABAYA 031- 5022044| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1316 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MATA UNDAAN JL. UNDAAN KULON, NO.19 031-5343806/531619| 031-5317503 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1317 JAWA TIMUR SURABAYARS. MITRA KELUARGA

KENJERANJL. KENJERAN 506 SURABAYA 60114 (031) 99000880| (031) 99000885 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1318 JAWA TIMUR SURABAYARS. MITRA KELUARGA

SURABAYAJL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT 031-7345333| 031-7345955 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1319 JAWA TIMUR SURABAYANATIONAL HOSPITAL

SURABAYA

BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI,

SURABAYA031-2975777| 031-297799 √ √ ACTIVE RS EDC

1320 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ONKOLOGIARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL.

ARIEF RAHMAN HAKIM 182031-5914855| 031-5914860 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1321 JAWA TIMUR SURABAYARS. PREMIER SURABAYA (RS.

SURABAYA INTERNASIONAL)JL. NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B 031- 5993211|031-5993211 031- 5993214 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 86: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1322 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. PUTRI ( RS. KHUSUS

OBSTETRI & GINEKOLOGI )JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122 031-5999987| 031-5997215 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1323 JAWA TIMUR SURABAYASILOAM HOSPITALS

SURABAYAJL. RAYA GUBENG NO. 70, SURABAYA 031-5031333/5031821|

031-

5031533/5039313√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1324 JAWA TIMUR SURABAYARS. SPESIALIS HUSADA

UTAMAJL. PROF DR MOESTOPO 31-35

031- 5017975/5018335(021)

9100682|(021) 9100682031-5010777 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1325 JAWA TIMUR SURABAYARS. ST.VINCENTIUS A.PAULO

(RS. RKZ)JL. DIPONEGORO NO.51

031-

5677562,5687846,566389503

1-5687846|031-5687846

031-

5674748/5651057√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1326 JAWA TIMUR SURABAYARS. SURABAYA MEDICAL

SERVICEJL. KAPUAS NO. 2 SURABAYA 031-5686161| - √ √ ACTIVE RS EDC

1327 JAWA TIMUR SURABAYARS. WILLIAM BOOTH

SURABAYAJL. DIPONEGORO NO.34 031-5678917-|-

031-

5624868,5671380√ √ ACTIVE RS EDC

1328 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERAJL. KARANGAN PDAM NO.1-3 WIYUNG

SURABAYA(031) 7532653| (031) 7533726 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1329 JAWA TIMUR SURABAYARS. ORTHOPEDI DAN

TRAUMATOLOGY

JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND,

SURABAYA(031) 57431299| (031) 57431255 √ √ ACTIVE RS EDC

1330 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PURA RAHARJA JL.PUNCANG ADI 12-14(031) 5019898/ 5022151/

5024591|- √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1331 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA 031-8476111| 031-8476211 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1332 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JL. JEND A YANI NO.2-4031-

8284505;8284506;8284507|-031-8291805 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1333 JAWA TIMUR SURABAYARSIA NUR UMMI NUMBI (NUN)

SURABAYAJL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 (031) 740 4391 ; 741 5313| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1334 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKA JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA (031) 8498880| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1335 JAWA TIMUR SURABAYA MEDIS PUSURA JL. KOM ( L) YOS SUDARSO, 9A031-5340604 / 031-

5471707/5328920|031-5327095 √ √ ACTIVE RS EDC

1336 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WIJAYA SURABAYA JL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA 031-7523087/031-7523282| √ √ ACTIVE RS EDC

1337 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFA JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA 0317406293| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1338 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK MEDIS PUSURA 2

(RUNGKUT)JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 031- 8705210| 031-8793028 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 87: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1339 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK MEDIS PUSURA 3

(SUNGKONO)JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64 031-5612120/22| 031-5668763 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1340 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. PUSURA TEGALSARI

(MEDIS PUSURA 4)JL. TEGAL SARI NO.59 031-5462033 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1341 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PHC SURABAYAJL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 TANJUNG

PERAK(031) 3294801-03 (031) 3294804 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1342 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER KETINTANGJL. KETINTANG NO. 152A SURABAYA

031 - 8294017 / 0812 5236

7401- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1343 JAWA TIMUR SURABAYA RS MUJI RAHAYU Jl. Raya Manukan Wetan 68 - 68 A Surabaya 031-7404132 031- 7440449 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1344 JAWA TIMUR SURABAYARSIA CEMPAKA PUTIH

PERMATA SURABAYA

JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8,

SURABAYA031 - 8282350 / 8297578 - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1345 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC KEBRAON Griya Kebraon Selatan FA 37-38 031 7663816 - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1346 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK BENOWOPONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22

SURABAYA 031 - 70547492 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1347 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAKJL. PERAK BARAT NO. 239A, SURABAYA, JAWA

TIMUR031 - 3283158 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1348 JAWA TIMUR SURABAYARS MATA MASYARAKAT JAWA

TIMUR

Jl. Gayung Kebonsari Tmur No. 49 Surabaya,

Jawa Timur031 - 82010000 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TUBAN

1349 JAWA TIMUR TUBAN RS. MEDIKA MULIA TUBAN JL. MOJOPAHIT, NO.699 TUBAN 0356-322744/324618| 0356-322666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1350 JAWA TIMUR TUBANRS. NAHDLATUL ULAMA

TUBANJL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN 0356-328244/(0356) 328299| (0356) 712072 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TULUNG AGUNG

1351 JAWA TIMUR TULUNG AGUNG RS ERA MEDIKA Jl. Raya Pulosari Ngunut, Tulungagung 0355-398706 - √ √ ACTIVE RS EDC

1352 JAWA TIMUR TULUNG AGUNG RS. ISLAM ORPEHA JL. KH. R. ABDUL FATAH 0355-323186| 0355-327691 √ √ ACTIVE RS EDC

1353 JAWA TIMUR TULUNGAGUNG RS. PUTRA WASPADAJL. JAYENGKUSUMA NO.66 NGUJANG, KEDUNG

WARU, TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR 662280355 - 322522 / 335550 0355 - 322522 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 88: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

KALIMANTAN BARAT

KETAPANG

1354 KALIMANTAN BARAT KETAPANG RS. FATIMA KETAPANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 27 KETAPANG 0534-32814| 0534-31649 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MELAWI

1355 KALIMANTAN BARAT MELAWI RS KASIH BUNDA JAYAJl. Juang Km. 2 , Kec. Nanga Pinoh, Kab. Melawi,

Kalimantan Barat0568-22885 0568-22885 √ √ ACTIVE RS EDC

PONTIANAK

1356 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRS. MITRA MEDIKA

PONTIANAK

JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25, PONTIANAK,

KALBAR(0561) 584888| - √ √ ACTIVE RS EDC

1357 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS JL. KH. WAHID HASYIM NO.249 0561-732101-|-0561-

742242/733623√ √ ACTIVE RS EDC

1358 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRSIA. ANUGERAH BUNDA

KHATULISTIWAJL. AHMAD YANI NO. 5-7 0561-581818/085249922000| 0561-584100 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1359 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKKLINIK & APOTEK KF 32

PONTIANAKJL. TANJUNG PURA NO. 419 PONTIANAK 0561-734440 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1360 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRS KHARITAS BHAKTI

PONTIANAK

JL. SIAM NO.153, BENUA MELAYU DARAT,

PONTIANAK SEL., KOTA PONTIANAK,

KALIMANTAN BARAT 78243

0561 -734373 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1361 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 371 A. YANI Jl. A. Yani Pontianak No. 5, Pontianak 0561 - 713988 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1362 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKKLINIK KF 477 SUNGAI RAYA

DALAM

Jl. Sungai Raya Dalam Ruko B1, Kuburaya,

Pontianak0561 - 737797 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1363 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 525 M YAMIN Jl. M. Yamin No. 7A Pontianak 0561 - 571359 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1364 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF DANSEN Jl. Danau Sentarum, Pontianak - - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1365 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF SUNGAIJAWI Jl. H Rais A Rahman No. 168 C Kel Sungai Jawit 0561 - 775696 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

SANGGAU

Page 89: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1366 KALIMANTAN BARAT SANGGAURS. SENTRA MEDIKA

SANGGAU

JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.013/RW.OO3,

KEC. KAPUAS 78513(0564) 24240| (0564) 24248 √ √ ACTIVE RS EDC

SINGKAWANG

1367 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANGRS. SANTO VINCENTIUS

SINGKAWANGJL. P. DIPONEGORO NO.5 0562-631008| 0562-633881 √ √ ACTIVE RS EDC

1368 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANG KLINIK KF DIPO SINGKAWANGJl. P Diponegoro No 27 Rt 56/18 Pasiran Kec

Singkawang Barat0562 - 6300365 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1369 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANG KLINIK KF SAIGON Jl. Tanjung Raya II Samping Pontianak 0813 5003 8978 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

MELAWI

1370 KALIMANTAN BARAT MELAWI RS. CITRA HUSADA MELAWIJl. Dharma Bakti No. 45C, Tj. Niaga, Nanga

Pinoh, Kab. Mel;awi, Kalimantan Barat 796720568 - 22355 0568-21645 √ √ ACTIVE RS WEB

KALIMANTAN SELATAN

BANJARMASIN

1371 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASINJL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.1

BANJARMASIN

0511-3350332, 3354896,

3350335|0511-3350332/350511-3351690 √ √ ACTIVE RS EDC

1372 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139B

0511 -

3252570/3274447/3261491/0

511-266960|0511-266960

0511 - 3257889 √ √ ACTIVE RS EDC

1373 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RSU. HARAPAN BERSAMA JL. N. P. BELITUNG NO. 61) SINGKAWANG 0562-631791| 0562-633359 √ √ ACTIVE RS EDC

1374 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN CIPUTRA MITRA HOSPITALJL. A. YANI KM. 7.8 BANJARMASIN, KALIMANTAN

SELATAN05116743999| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1375 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 B0511-

3254341/3266960/3252570|0511-3266960 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1376 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. SUAKA INSAN JL. H.ZAHRI ZAMZAM NO.60 0511-3356280/81| 0511- 55122 √ - ACTIVE RS EDC & WEB

1377 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188 JL. LETJEN S. PARMAN NO. 42 0511-3354020| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1378 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASINKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 61

JL. VETERAN NO. 51 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANJARMASIN 05113250682 - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 90: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1379 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN

Jl. Yos Sudarso no 18 RT 33 RW 10 ,

Banjarmasin Barat, Banjarmasin, Kalimantan

Selatan

0511 - 6726353 0511 - 6726353 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

MARTAPURA

1380 KALIMANTAN SELATAN MARTAPURARSIA. MUTIARA BUNDA

MARTAPURAJL. TAISIR NO. 2, MARTAPURA O511- 4721901| 0511- 4720664 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1381 KALIMANTAN SELATAN MARTAPURA RS. PELITA INSANIJL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614,

KALIMANTAN SELATAN(0511) 4722210, 4722220| (0511) 4722230 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TABALONG

1382 KALIMANTAN SELATAN TABALONG RS. PERTAMINA TANJUNGJL. GAS, KOMPERTA MURUNG PUDAK TANJUNG,

KALIMANTAN SELATAN 71571(0526) 2022550/2023068| (0526) 2027678 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1383 KALIMANTAN SELATAN TABALONG KLINIK ANNISA TABALONGJl. A. Yani RT 03, MABUUN, MURUNG PUDAK

TABALONG 0526 - 2021121 0534 - 31649 - √ ACTIVE KLINIK WEB

TANAH BUMBU

1384 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBU KLINIK MEDIKA BATULICINJL.RAYA BATULICIN - SERONGGO KM.1 SEI

KECIL, TANAH BUMBU0518-71570| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1385 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBUKLINIK SIMPANG TANAH

BUMBU

JL. GAWE SABUMI RT 08 NO. 083, DESA BERSU.

JUD,KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU,

KALIMANTAN SELATAN 72200

(081258339911 /

081953230699)|- √ √ ACTIVE RS EDC

1386 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBUKLINIK SURYA MEDIKA SATUI

(SMS)

JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI DANAU

SATUI, TANAH BUMBU , KALIMANTAN SELATAN (0512) 61717 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

KANDANGAN

1387 KALIMANTAN SELATAN KANDANGANRS PAHLAWAN MEDIKA

CENTER

Jl. Pahlawan No. 15 Kandangan Kab. Hulu Sungai

Selatan0517 - 23191 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BANJARBARU

1388 KALIMANTAN SELATAN BANJARBARURS. SYIFA MEDIKA

BANJARBARU

Jl. R.O. Ulin No. 93 Banjarbaru, Kalimantan

Selatan0511 - 5910889 0511 - 5910889 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1389 KALIMANTAN SELATAN BANJARBARU

RSU ALMANSYUR MEDIKA

(D/H RSIA LEMBAYUNG

HUSADA)

Jl. A. Yani Km. 37,7 RT.03 RW.01, Simpang

Empat, Banjarbaru, Kalimantan Selatan 707140511 - 4777115, 4774982 0511 - 4773280 √ √ ACTIVE RSIA WEB

KALIMANTAN TENGAH

Page 91: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

PALANGKA RAYA

1390 KALIMANTAN TENGAH PALANGKA RAYA

RS. ISLAM PKU

MUHAMMADIYAH

PALANGKARAYA

JL. RTA MILONO KM .2,5 MENTENG, JEKAN RAYA 0536-3244801-4803| 0536-3239444 √ √ ACTIVE RS EDC

1391 KALIMANTAN BARAT PALANGKARAYARS AWAL BROS BETANG

PAMBELUM

Jl. Tjilik Riwut km 6,5 RT 002/ RW 011 Kelurahan

Bukit Tunggal, Kecamatan Jekan Raya, Kota

Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874

0536-4281888 0536 - 4281888 √ √ ACTIVE RS WEB

1392 KALIMANTAN TENGAH PALANGKA RAYASILOAM HOSPITALS

PALANGKARAYA

Jl. RTA Milono Km. 4,5, Langkai, Pahandut,

Palangka Raya, Kalimantan Tengah 748740536 - 8001100 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SAMPIT

1393 KALIMANTAN TENGAH SAMPIT KLINIK SARI MEDIKA SAMPIT JL. P.ANATASARI NO 5 SAMPIT 0531-25288; 0531-24396| - √ √ ACTIVE KLINIK EDC

PANGKALAN BUN

1394 KALIMANTAN TENGAH PANGKALAN BUNRS CITRA HUSADA

PANGKALAN BUN

Jalan Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut

Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan

Tengah 74112

(0532)-2070777 (0532)-2070789 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KALIMANTAN TIMUR

BALIKPAPAN

1395 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANRSIA. PERMATA HATI

BALIKPAPANJL. IMAM BONJOL NO.1 0542-413932/413928| 0542 - 413928 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1396 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN JL. JEND SUDIRMAN NO.1 0542-7517485/734020/21| 0542-7517493 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1397 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. RESTU IBU JL. JEND. A. YANI, NO.120542-427342/3/40542-

427342|0542-427342

0542-

441494/417290√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1398 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN

SILOAM HOSPITALS

BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN

HUSADA)

JL. MT.HARYONO NO.9 RINGROAD, BALIKPAPAN -

KALIMANTAN TIMUR0542 - 8862 999| 0542-7206517 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1399 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARUKOMP. BALIKPAPAN BARU JL. MT.HARYONO

BLOK. A-A30542-877330| 0542-877331 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1400 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPANJL. MT.HARYONO NO.45, SEPINGGAN BARU,

BALIKPAPAN SELATAN0542 - 8532525| 0542 - 8508989 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1401 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN PANACEA CLINICKOMP MAL FANTASI BLOK AB2 NO.18-20

BALIKPAPAN BARU 76114

0542-877898,72040460751-

444712/5|0751-444712/5

0542-

877641/7031819- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 92: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1402 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANSUMATERA EYE CENTRE

BALIKPAPAN

RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16

BALIKPAPAN BARU(0542) 876732/876941| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1403 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU

SETIARA )

JL. MULAWARMAN NO. 24 RT 7 MANGGAR BARU

BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR0542-770846| 0542-770847 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1404 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KF 136

BALIKPAPANJL. MT. HARYONO NO. 72 0542-763962| 0542-761629 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1405 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KUSUMA MEDICAL CENTER Jl. Mayjend Sutoyo No.38 RT. 48 Gunung

Malang, Balikpapan0542 - 8800020 0542 - 8800021 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1406 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KF 425

SEPINGGAN

JL. MARS. MA ISWAHYUDI NO. 72 KOTA

BALIKPAPAN 0542-7210391 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1407 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN

KLANDASAN KOTA BALIKPAPAN 0542-422691 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1408 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 329JL. SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BALIKPAPAN 0542 - 860024 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

BATUKAJANG

1409 KALIMANTAN TIMUR BATUKAJANG KLINIK ATHIRAH

JL. NEGARA RT 24 BATU KAJANG KECAMATAN

BATU SOPANG KABUPATEN PASER KALIMANTAN

TIMUR

(0543) 5220697

/081257436633- √ ACTIVE KLINIK WEB

1410 KALIMANTAN TIMUR BATU KAJANGKLINIK KUSUMA MEDICAL

CENTER BATU KAJANG

Jl. Negara KM 143 RT 024 Batu Kajang,

Kecamatan Batu Sopang, Kabupaten Paser,

Kalimantan Timur

0543 - 5230262 - √ ACTIVE KLINIK EDC

BONTANG

1411 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. AMALIA BONTANGJL. R. SOEPRAPTO NO. 22 BONTANG BARU,

KOTA BONTANG KALTIM0548-25050| 0548-23275 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1412 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG JL. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM 0548-41118/41444| 0548-41555 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1413 KALIMANTAN TIMUR BONTANG KLINIK RS. PKT 1 JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIM 0548-24800| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1414 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS ) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40 BONTANG 0548 - 20003| 0548-22644 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1415 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS LNG BADAK

Komplek PT Badak NGL, Kel. Satimpo, KEc.

Bontang Selatan, Kota Bontang, Kalimantan

TImur

0548 - 5529920548 - 552128 /

552070√ √ ACTIVE RS WEB

KUTAI

Page 93: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1416 KALIMANTAN TIMUR KUTAIRS. PKT PRIMA SANGATTA

(RS. PUPUK KALTIM )

JL. YOS SUDARSO I NO.1 SANGATTA -

KALIMANTAN TIMUR0549-24555| 0549-24524; 25927 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

KUTAI KARTANEGARA

1417 KALIMANTAN TIMURKUTAI

KARTANEGARAKLINIK QICA

JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM

MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA082227276911| - √ √ ACTIVE RS EDC

1418 KALIMANTAN TIMURKUTAI

KARTANEGARAKLINIK MAJU SEJAHTERA JL. MOH. HATTA, HANDIL 3, MUARA JAWA

0541-691891/ 081333001836-

|-0541-691892 - √ ACTIVE KLINIK EDC

SAMARINDA

1419 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. DIRGAHAYU JL. GN. MERB. ABU, NO. 62

0541-

742161/748309/7483100541-

748309/10/11|0541-

748309/10/11

0541-

748308/744636√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1420 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. H. DARJAD JL. DAHLIA, NO.4 0541-732698,734123,732609| 0541-732562 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1421 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK SILOAM SAMARINDA

JL. A. YANI (PEMUDA II) NO.3, RT. 10 - KEL.

TEMINDUNG PERMAI KEC. SUNGAI PINANG,

SAMARINDA

(0541) 2090 900| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1422 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDARS. SIAGA AL MUNAWARAH

(D/H RS. SIAGA RAMANIA)

JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO)

SAMARINDA, KALTIM0541-739772| 0541-749131 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1423 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDASUMATERA EYE CENTRE

SAMARINDAJL. A. YANI NO. 6 A-B SAMARINDA (0541) 200257, 200258| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1424 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 105 JL. DR. SUTOMO NO 36-37 SAMARINDA 0541-741639| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1425 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAKLINIK & APOTEK KF 114

SAMARINDAJL. P.HIDAYATULLAH NO.63, SAMARINDA 0541 742198| 0541 742198 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1426 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDARS. SAMARINDA MEDIKA

CITRA

JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 SAMARINDA

751240541-7273000 0541 - 7272888 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1427 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDAJL. TEUKU UMAR RT. 34 KEL. KARANG ASAM

ILIR, KEC. SUNGAI KUNJANG, SAMARINDA0541 - 209 0707 0541 - 277 3030 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1428 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 138 KARTIKAJL. KH AGUS SALIM NO. 30 SAMARINDA 75121 0254 - 1737447 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1429 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDAJl. P. Hidayatullah No.64, Pelabuhan, Samarinda

Kota, Kota Samarinda, Kalimantan Timur0541 - 734533 0541 - 735433 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1430 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 385 (PPO) -

AMANAH

JL. P.M.I NO.25 SAMARINDA 0541 - 220286 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 94: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1431 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK MEDIKA META UTAMAJl. KH. Wahid Hasyim I, No. 10, Samarinda-

Kaltim0541 - 765275 (0541) 765275 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1432 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK KUMALA SAMARINDAJL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02, AIR PUTIH,

SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR0541 - 735602 / 769357 - √ ACTIVE KLINIK WEB

SANGATTA

1433 KALIMANTAN TIMUR SANGATTA RS. SOHC JL. YOS SUDARSO IV, NO. 1, TELUK LINGGA 0549-23417| 0549-23417 √ √ ACTIVE RS EDC

1434 KALIMANTAN TIMUR SANGATTA RS. MELOY SANGATTAJL. YOS SUDARS. O II NO.101 SANGATTA -

KALIMANTAN TIMUR0549-2026258| 0549-24222 √ √ ACTIVE RS EDC

SANGASANGA

1435 KALIMANTAN TIMUR SANGASANGAKLINIK MITRA SEHAT

SEJAHTERA SANGA-SANGA

Jl. Mada Rt. 14 Kel. Sangasanga Dalam,

Kalimantan TImur

0541 - 671050 / 0821 5750

9330- √ ACTIVE KLINIK WEB

KALIMANTAN UTARA

TARAKAN

1436 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RS. PERTAMINA TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 0551-31403/31665| 0551-33310 √ √ ACTIVE RS EDC

1437 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RSUD TARAKANJl. P. Irian No. 1, Skip Tarakan Tengah,

Kalimantan Utara0551 - 21166 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BUNYU

1438 KALIMANTAN UTARA BUNYU KLINIK BUNYU MEDIKAJl. Emplasmen RT.07, RW.03, No. 43, Pulau

Bunyu, Tarakan, Kalimantan Utara0511-2055374 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

KEPULAUAN RIAU

BATAM

1439 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. AWAL BROS BATAM JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI 0778 - 431777| 0778-430777 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1440 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. BUDI KEMULIAAN BATAM JL. BUDI KEMULIAAN, NO.10778-426865, 454044|0778-

4540440778-454055 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 95: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1441 KEPULAUAN RIAU BATAM RSIA. FRISDHY ANGELJL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA,

BALOI, BATAM0778-424 901/  425134| 0 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1442 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. GRAHA HERMINE KOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI (0778) 363318, 363127| (0778) 363164 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1443 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 128KOMP. PERTOKOAN WIJAYA BLOK A NO. 4 SEI

HARAPAN - BATAM0778 323697| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1444 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 269 JL. JEND SUDIRMAN, BATAM CENTRE, BATAM 0778 461482; 363375| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1445 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 413KOMP. RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A 1 NO. 1

C - BATAM0778 7431199| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1446 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK DUNIA MEDICAL

CENTRE

RUKO PERUMNAS FANINDO BLOK B NO. 7-10,

BATAM 29432, KEP. RIAU(0778) 7432 899| (0778) 3581209 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1447 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. ST. ELISABETH - BATAM JL. ANGGREK BLOK II, BALOI 0778 - 457357-|-0778-

457710/422473√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1448 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. HARAPAN BUNDA BATAM JL. SERAYA NO.1

0778-

457333/456444/4588080778 -

458808|0778 - 458808

0778-456800 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1449 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK JAYA SEHAT BATAM Jl. Raden Patah Komplek Naga Sakti No. 6 Batam 0778 – 428042 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1450 KEPULAUAN RIAU BATAM

KLINIK YAHYA MEDICAL

CENTER DAN APOTEK

ZAHRUNI

Komplek Ruko Sagalung Permai Blok B14-15

Sagulung Kota, Batam0778 - 392748 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1451 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 59 NAGOYAJl. Imam Bonjol Lubuk Baja, Batam 0778 - 458560 0778 - 458093 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1452 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 91Jl. Raden Patah No. 6 Batam 0778 - 458897 0778 - 458897 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1453 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 100 SERAYA

Jl. Seraya Komp. Ruko Abaditama Blok A-10

Batam0778 - 425885 - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1454 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 137 SAGULUNG

Komp. Sagulung Mas Indah Blok B No. 3 Batu

Aji, Batam0778 - 392146 0778 - 392146 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1455 KEPULAUAN RIAU BATAM

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 218 SUNGAI

PANAS

Komp. Taman Sentosa Indah Blok B-18 Sungai

Panas, Batam0778 - 430611 0778 - 430611 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1456 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 224 MKI

Komp. Muka Kuning Indah II Blok B - 23 Aviari,

Batam0778 - 363375 0778 - 363375 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1457 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 230 PANBILPanbil Mall Blok A No. 5 Muka Kuning, Batam 0778 - 371149 0778 - 371149 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 96: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1458 KEPULAUAN RIAU BATAM RS ELISABETH BATAM KOTAJL. RAJA ALI KELANA KEL. BELIAN, KEC BATAM

KOTA, KEPULAUAN RIAU0778-4803191 0778-4803190 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1459 KEPULAUAN RIAU BATAM RB. BUDI ROSARIJl. Sumatera Blok A no. 1, Bengkong Mahkota,

Batam 0778 - 427854 √ √ ACTIVE RSIA WEB

1460 KEPULAUAN RIAU BATAMRS. SOEDARSONO

DARMOSOEWITO BATAM

Jl. Hang Kasturi II KM 4.5, Kawasan Industri

Terpadu Kabil, Batu Besar, Nongsa, Batu Besar,

Nongsa, Batam, Kepulauan Riau 29467

(0778) 711960 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1461 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK MUTIARA BATAMPanbil Commercial Area Blok A No.3 Muka

Kuning, Batam0778 - 371544 0778 - 371282 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1462 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK UTAMA PANACEA

BATAM

KOMPLEK RUKO TIBAN BUKIT ASRI BLOK A NO.

01-04, KEL. TIBAN BARU, KEC. SEKUPANG,

BATAM

0778 - 8013000 - - √ ACTIVE KLINIK WEB

BINTAN

1463 KEPULAUAN RIAU BINTAN KLINIK BERSALIN ERNES JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN 0771-483212| 0771-482738 - √ ACTIVE KLINIK EDC

KARIMUN

1464 KEPULAUAN RIAU KARIMUN RS. BAKTI TIMAH KARIMUNJL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN

KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU 296610777-7367085| 0777-7333251 √ √ ACTIVE RS EDC

1465 KEPULAUAN RIAU KARIMUN KLINIK NAYA MEDIKAJl. Raja Oesman Ruko Taman Anggrek No. 5,

Batu Lipai, Karimun, Kepulauan Riau0777-327842| - √ ACTIVE KLINIK WEB

TANJUNG BALAI KARIMUN

1466 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNKLINIK SAYANG IBU

JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL,

TANJUNG BALAI0777- 216 76| 0777- 222 52 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1467 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNMEDIC CENTRE CLINIC

JL. AHMAD YANI, KOMPLEK KARIMUN INDAH,

BLOK B, NO.1, TANJUNG BALAI0777- 325 561| 0777- 325561 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1468 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNGRAHA RAP Jl. R.Usman, Batu Lipai, Tanjung Balai 0777 - 325600 / 326097 0777 - 323857 √ √ ACTIVE RS EDC

TANJUNG PINANG

1469 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 109 JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANG 0771 313590| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1470 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 31 JL. BINTAN 656-658,TG.PINANG 0771 22879, 21091| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 97: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1471 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 297 JL. BANTAR CETEK KM.9 TANJUNG PINANG 0771 441619| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1472 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK ALRASHAJl. Hang Lekir No. 18-22 Km. 10, Tanjungpinang

Tim., Tanjung Pinang, Kepulauan Riau 29125

0711-442679 / 0822 8824

4444- √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

1473 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. BUMI WARAS JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235

0721-

254589/261122/257925/2678

55|

0721-257926 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1474 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. GRAHA HUSADA

LAMPUNG

JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG,

BANDAR LAMPUNG0721-240000|

0721-

263181/268417√ √ ACTIVE RS EDC

1475 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. MITRA HUSADA

PRINGSEWUJL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG 0729-23792-|- 0729-23836 √ √ ACTIVE RS EDC

1476 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. URIP SUMOHARJO JL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME 0721-771322/23/24|

0721-

771321/707990√ √ ACTIVE RS EDC

1477 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. IMMANUEL WAY HALIM JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM 0721-704900,704630/628|

0721-

704807/784897√ √ ACTIVE RS EDC

1478 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA. BUNDA ASY-SYIFA

JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG

UTARA BANDAR LAMPUNG0721-259259/256256| 0721-266800 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1479 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA. MUTIARA PUTRI

JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL

LAMPUNG0721-252579/254999| 0721-254282 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1480 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. ADVENT LAMPUNG

JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR

LAMPUNG0721-703459|

0721-

786349/770717√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1481 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. YUKKUM MEDICAL

CENTER

JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA,

LAMPUNG TENGAH0725-25333| 0725 - 25989 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1482 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA BELLEZA KEDATON JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU 0721-773333| 0721-773338 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1483 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. PERTAMINA BINTANG

AMINJL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG 0721-273601| 0721-273597 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1484 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. MUTIARA BUNDA TULANG

BAWANG

Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147 Banjar Agung

Tulang Bawang, Lampung0726 - 7721215 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1485 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER LAMPUNG

JL. SULTAN AGUNG NO.1, SEPANG JAYA,

KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG

35128

082186452519 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 98: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1486 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 131 BANDAR

LAMPUNG

JL. KARTINI NO.44/45 0721 240291 - √ ACTIVE KLINIK WEB

LAMPUNG

1487 LAMPUNG LAMPUNG RSB. ANUGERAH MEDIKA JL. TULANG BAWANG NO. 21/23 ENGGAL 0721-240488/262310| 0 √ √ ACTIVE RS EDC

1488 LAMPUNG LAMPUNGRS. NATAR MEDIKA (YADIKA

GROUP)

JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC

NATAR LAMPUNG SELATAN0721-92521/92519| 0721-92519 √ √ ACTIVE RS EDC

LAMPUNG TENGAH

1489 LAMPUNGLAMPUNG

TENGAH

RS. HARAPAN BUNDA

LAMPUNG

JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH

JAYA LAMPUNG TENGAH0725-26766| 0725-25091 √ √ ACTIVE RS EDC

METRO

1490 LAMPUNG METRO RS. MARDI WALUYOJL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO

34111 BD LAMPUNG0725-42512/44980| 0725-7850499 √ √ ACTIVE RS EDC

TANJUNG HARAPAN

1491 LAMPUNGTANJUNG

HARAPANRSU. HANDAYANI

JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG

HARAPAN, KOTABUMI, LAMPUNG UTARA0724328399| 0 √ √ ACTIVE RS EDC

PRINGSEWU

1492 LAMPUNG PRINGSEWU RS SURYA ASIH PRINGSEWUJl. Jend. Ahmad Yani No. 51, Pringsewu,

Lampung 353730729-21162 - √ √ ACTIVE RS WEB

MALUKU

AMBON

1493 MALUKU AMBON RS. BHAKTI RAHAYU AMBON JL. BATU KERB. AU, BELAKANG RRI 0911-342746| - √ √ ACTIVE RS EDC

1494 MALUKU AMBON RS. SUMBER HIDUPJL. ANTHONY RHEBOK, HONIPOPU, SIRIMAU,

AMBON, MALUKU(0911) 352373, 351654| 0911-352401 √ √ ACTIVE RS EDC

MALUKU

Page 99: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1495 MALUKU MALUKU RS. MEDIKA HARIFALMJL. ZAINAL ABIDINSYAH, NO.25, KOMPLEX

POHON PALA0921-3126087| 0921-3126198 √ √ ACTIVE RS EDC

NANGROE ACEH DARUSSALAM

SIGLI

1496NANGROE ACEH

DARUSSALAMSIGLI KLINIK MUTIARA SIGLI

JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI,

PIDIE, ACEH 241510653-21529| 0653-24565 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1497NANGROE ACEH

DARUSSALAMSIGLI

KLINIK & APOTEK KF 397

SIGLI

JL. PERDAGANGAN NO.1 SIGLI - ACEH RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 0653 - 21536 - √ ACTIVE KLINIK EDC

ACEH BARAT

1498NANGROE ACEH

DARUSSALAMACEH BARAT RS. SWASTA MONTELLA

JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG,

MEULABOH, ACEH BARAT

(0655) 7551974;

085277358711|- √ √ ACTIVE RS EDC

ACEH TIMUR

1499NANGROE ACEH

DARUSSALAMACEH TIMUR RS GRAHA BUNDA

JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI

RAYEUK KAB ACEH TIMUR, ACEH(0646)-21221 (0646)-21221 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

BANDA ACEH

1500NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL. POCUT BAREN NO 36-38-40 BANDA ACEH 0651-31066| 0651-25281 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1501NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH JL. JEND. SUDIRMAN NO.27-29

0651-41454 / 081377028888-

|-0651-47646/49454 √ √ ACTIVE RS EDC

1502NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

RS. PERTAMEDIKA UMMI

ROSNATI

JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK

PAHLAAWN KEC. BAITURRAHMAN KOTA BANDA

ACEH

(0651) 35092| - √ √ ACTIVE RS EDC

1503NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

KLINIK SPECIALIS CEMPAKA

LIMAJL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 0651-33345 / 08126922264| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1504NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

KLINIK SPESIALIS CEMPAKA

LIMA NEUSUJl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh 0651 - 33345 - √ ACTIVE KLINIK EDC

BIREUN

1505NANGROE ACEH

DARUSSALAMBIREUN RS. TELAGA BUNDA BIERUN JL. PEUTUA BANTA NO 7, GP BIERUN 0644-324433| 0644-324433 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 100: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

LANGSA

1506NANGROE ACEH

DARUSSALAMLANGSA RS. CUT MEUTIA

JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU LANGSA

ACEH(0641) 425314| (0641) 426285 √ √ ACTIVE RS EDC

1507NANGROE ACEH

DARUSSALAMLANGSA KLINIK & APOTEK KF 81

JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA LANGSA 064121020 - √ ACTIVE KLINIK EDC

LHOKSEUMAWE

1508NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS. SAKINAH LHOKSEUMAWE JL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE 0645-45534/42158| - √ √ ACTIVE RS EDC

1509NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE KLINIK VINCA ROSEA

JL. DARUSSALAM NO. 36 KP JAWA BARU, KOTA

LHOKSEUMAWE - ACEH UTARA

0645-7011117 / 46725/

085338437373|0645-630218 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1510NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS ABBY

Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam,

Lhokseumawe 243510645-6500284 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1511NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS BUNGA MELATI

JL. SAMUDRA BARU, NO. 3, 24352, KEUDE

ACEH, BANDA SAKTI, KOTA LHOKSEUMAWE,

ACEH

(0645) 44821 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1512NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60

JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE

BANDA ACEH RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA

LHOKSEUMAWE

064541152 - √ ACTIVE KLINIK EDC

MEULABOH

1513NANGROE ACEH

DARUSSALAMMEULABOH

KLINIK CEMPAKA LIMA

MEULABOHJL. SWADAYA NO 39 F/39 G MEULABOH

082361103699/08116822077/

08126980242|0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

NUSA TENGGARA BARAT

LOMBOK TIMUR

1514 NUSA TENGGARA BARAT LOMBOK TIMUR RS. ISLAM NAMIRA SELONGJL. KH AHMAD DAHLAN NO 7. KEC SELONG

KOTA SELONG0376-22693/21004/| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1515 NUSA TENGGARA BARAT LOMBOK TIMURRS RISA SENTRA MEDIKA

LOTIM

JLN PEJANGGIK NO. 78A, KELURAHAN RAKAM,

KECAMATAN SELONG, MAJIDI, LOMBOK TIMUR,

NTB

0376-23888/087753881359 0376 23999 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MATARAM

1516 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. BIOMEDIKA JL. BUNG KARNO NO 143 MATARAM 0370-645137| 0370-645138 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 101: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1517 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRS. HARAPAN KELUARGA

MATARAM

JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS,

SANDUBAYA, MATARAM - LOMBOK (NTB)

0370-

670000,6177027,6177000|0370-673666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1518 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRSIA. PERMATA HATI

MATARAMJL. MAJAPAHIT NO 10 0370-631999| 0370-632999 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1519 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. GRHA ULTIMA MEDIKA JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAM (0370) 623999; 628111| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1520 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. RISA SENTRA MEDIKA JL. PEJANGGIK, NO.115, CAKRANEGARA 0370-632117/625560/| 0370-625559 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1521 NUSA TENGGARA TIMUR MATARAM RB. TRESNA JL. BUNG KARNO NO.280370-

637965/634200/630478|- √ - ACTIVE RSIA EDC & WEB

1522 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RSUD KOTA MATARAMJl. Bung Karno No. 3 Pagutan Raya,

Mataram,NTB (0370) 640774; 6170555 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1523 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RSB EXONEROJl Pemuda 16, Dasan Agung, Mataram, Mataram

83125

0370 636454; 0370 644440 0370-

647023/63645√ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1524 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRS ISLAM SITI HAJAR

MATARAMJL. CATUR WARGA NO. 6 MATARAM, NTB 0370 - 623498 0370 - 638706 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1525 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS ANTONIUS MATARAM JL. KOPERASI NO. 61 AMPENAN-NTB 0370-636767 0370 63857 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1526 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM KLINIK PRATAMA ASY-SYIFA JL. PANJI TILAR NEGARA NO. 136 MATARAM 0819-1731-2601 √ √ ACTIVE KLINIK WEB

1527 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM KLINIK & APOTEK KF NO. 189 JL. SRIWIJAYA NO. 295 MATARAM 0370-633211 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

SUMBAWA

1528 NUSA TENGGARA BARAT SUMBAWAKLINIK PKU MUHAMMADIYAH

SUMBAWA

JL. HASANUDIN NO.20A, BUGIS, KEC.

SUMBAWA, KABUPATEN SUMBAWA, NUSA

TENGGARA BARAT 84313

0371-2620023 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1529 NUSA TENGGARA BARAT SUMBAWA RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA

JL. LANG SESAT, TALIWANG, DALAM, SUMBAWA

BARAT, KABUPATEN SUMBAWA BARAT, NUSA

TENGGARA BAR.

(0372) 8281057; 8283412 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

NUSA TENGGARA TIMUR

KUPANG

1530 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG KLINIK & APOTIK KARTINI JL. ELTARI I NO.2 0380-833010| 0380-820660 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 102: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1531 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RSIA. DEDARIJL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU KUPANG-

NTT0380-8553914/826774|

0380-

830041/8553914√ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1532 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RS. KARTINI KUPANGJL. FRANS SEDA NO.17,KELURAHAN TUAK DAUN

MERAH, KUPANG-85228

0380-80265111/0380 - 831

270|(0380) 831270 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1533 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG SILOAM HOSPITALS KUPANG JL. RW MONGINSIDI RT. 014 RW. 004 FATUTULI 0380-8530900/8530911| 0380-8530933 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1534 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK KF 135

KUPANGJL. M. HATTA 46

0380-

830944/820541/831296|- - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1535 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RSIA. LEONA JL. SOEVARDI NO. 20 OEBUFU, KUPANG0380-840212 - 0811 3818

622|0380-840212 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1536 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK KF 101

KUPANGJL. HEREWILA NO. 38 KUPANG 0380 827270 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1537 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK

LALAMENTIK

Jl. W.J. Lalamentik, Oebufu, Oebobo, Kota

Kupang, Nusa Tenggara Tim.0380 - 840362 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1538 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RS ST. CAROLUS BORROMEUSJl. HR. Koroh KM. 08, Belo, Kupang, Nusa

Tenggara Timur0380 - 8438504 √ √ ACTIVE RS EDC

MANGGARAI BARAT

1539 NUSA TENGGARA TIMURMANGGARAI

BARAT

SILOAM HOSPITALS LABUAN

BAJO

JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, DUSUN

V, KEC. KOMODO, KAB. MANGGARAI BARAT,

LABUHAN BAJO

(0385) 238 1900 EXT. 22001|(0385) 238 1911

EXT.√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PAPUA

JAYAPURA

1540 PAPUA JAYAPURA RS. DIAN HARAPANJL. TARUNA BHAKTI KEL YABANSAI DISTRIK

HERANG - JAYAPURA

0967-573479/ 572325; 0852

4400 4655;0813 44100 432|

0967-

573362/573979√ √ ACTIVE RS EDC

1541 PAPUA JAYAPURA RS. TK.II MARTHEN INDEY JL. DIPONEGORO, NO.570967-

537735/5763479/532491|0967-537735 √ √ ACTIVE RS EDC

TIMIKA

1542 PAPUA TIMIKA RS. KASIH HERLINA JL. A.YANI NO. 37(0901) 321433/321443 /

082398124027|(0901) 324310 √ √ ACTIVE RS EDC

1543 PAPUA TIMIKA KLINIK PURI HUSADA JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA PAPUA(0901)

3126661/081240760444|- - √ ACTIVE KLINIK EDC

Page 103: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

PAPUA BARAT

MANOKWARI

1544 PAPUA BARAT MANOKWARIRS. ANGKATAN LAUT DR

AZHAR ZAHIR MANOKWARIJL. SERMA SUWANDI NO. 1

0986-211758; 0822-38980-

504|- √ √ ACTIVE RS EDC

1545 PAPUA BARAT MANOKWARI KF SANGGENG Jl. Yos sudarso no 2 sanggeng 08114855740 - √ ACTIVE KLINIK WEB

SORONG

1546 PAPUA BARAT SORONG RS. PERTAMINA SORONG JL. AHMAD YANI NO. 13 0951-321362, 321581| 0951-326110 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1547 PAPUA BARAT SORONG RS. MUTIARA SORONG JL. MALEO, NO. 2-A, SORONG.0951-

327433/324593/332061|0951-327433 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1548 PAPUA BARAT SORONGRS. TNI AL DR R. OETOJO

SORONGJL. AHMAD YANI, KLADEMAK III C, SORONG 0951-321946 / 0951-323823| 0951-323823 √ √ ACTIVE RS EDC

RIAU

DUMAI

1549 RIAU DUMAI KLINIK IGA DUMAIJL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221, DUMAI -

RIAU

0765-4397481/

085264881796|0 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1550 RIAU DUMAIKLINIK RAWAT INAP &

BERSALIN PADU SERASIJL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU 0765-438189 / 438289| 0765-438008 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1551 RIAU DUMAI RSUD KOTA DUMAI JL. TLAJUNG JATI NO. 04, DUMAI 28814 (0765) 38367| (0765) 31041 √ √ ACTIVE RS EDC

1552 RIAU DUMAI KLINIK CITRA MEDIKA JL. M. YAMIN SH NO. 58, DUMAI (0765) 38508; 4300044| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

DURI

1553 RIAU DURI RS. PERMATA HATI DURI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG PADANG

0765-94902/95799,

GIGI913670765-0765-

596899|0765-0765-596899

0765-595799 √ √ ACTIVE RS EDC

1554 RIAU DURI RSU. THURSINA JL. HANGTUAH NO.930765-597782 / 595573|0765-

5955730765-597773 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 104: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1555 RIAU DURI RSIA. MUTIA SARI JL. BATHIN BETUAH, NO.1-A, SIMPANG PADANG 0765-93635/92080|0765-

597972/55979√ √ ACTIVE RSIA EDC

INDRAGIRI HULU

1556 RIAU INDRAGIRI HULU RS KASIH IBU RENGATJl. Azkiaris No. 212, Sekip Hulu, Rengat, Kab.

Indragiri Hulu, Riau 293140769 - 2320132 0769 - 2320132 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

LUBUK LINGGAU

1557 RIAU LUBUK LINGGAUSILOAM SALAMPARI LUBUK

LINGGAU

Jl. Yos Sudarso Rt 11 Kelurahan Taba Jemekeh

Kecamatan Lubuklinggau Timur 1, Kota

Lubuklinggau

0733 - 3035900 / 3035911 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PANAM

1558 RIAU PANAM AULIA HOSPITAL PEKANBARU JL. HR.SUBRANTAS No. 63, PANAM 0761-6700 000| (0761) 854815 √ √ ACTIVE RS EDC

PANGKALAN KERINCI

1559 RIAUPANGKALAN

KERINCI

RS. EFARINA PANGKALAN

KERINCI

JL. LINTAS TIMUR NO 1, PANGKALAN KERINCI,

KAB PELALAWAN0761-494500/493980| 0761- 493981 √ √ ACTIVE RS EDC

PEKANBARU

1560 RIAU PEKANBARU RSIA. ANDINI JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU (0761) 33612| (0761) 33649 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1561 RIAU PEKANBARU RS. AWAL BROS PANAMJL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL.

TUAH KARYA KEC. TAMPAN PANAM, PEKANBARU0761-586 888| 0761 586111 √ √ ACTIVE RS EDC

1562 RIAU PEKANBARU RS. AWAL BROS PEKANBARU JL. JEND SUDIRMAN NO.117 0761-47333-|- 0761-47222 √ √ ACTIVE RS EDC

1563 RIAU PEKANBARU RSIA. ERIA BUNDA JL. KH. AHMAD DAHLAN, NO.163 0761-23100/23600| 0761-47235 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1564 RIAU PEKANBARURS. KHUSUS BEDAH &

KEBIDANAN SYAFIRAJL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU 0761-856517,35360| 0761-41887 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1565 RIAU PEKANBARU RSIA. BUDHI MULIAJL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA,

PEKANBARU0761-3069900/8417200| 0761-8417255 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1566 RIAU PEKANBARURS. SANTA MARIA

PEKANBARUJL. A. YANI, NO.68

0761-

28800,20235,20166,22213|0761-26071 √ √ ACTIVE RS EDC

Page 105: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1567 RIAU PEKANBARU RSIA. ZAINAB JL. RONGGOWARSITO I NO.1 0761-24000| 0761-859448 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1568 RIAU PEKANBARU RS. PRIMA PEKANBARUJL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA

KEC. TAMPAN, PEKANBARU, RIAU(0761) 8419007| (0761) 8419006 √ √ ACTIVE RS EDC

1569 RIAU PEKANBARUKLINIK MATA SUMATERA EYE

CENTER PEKANBARUJL. ARIFIN AHMAD NO. 58 PEKANBARU 0761-565686| 0761-565786 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1570 RIAU PEKANBARURS. ISLAM IBNU SINA

PEKANBARUJL. MELATI, NO.60 0761-24242/26011| 0761-35698 √ √ ACTIVE RS EDC

1571 RIAU PEKANBARU PRAKTEK DRG. TENSY A. TJL. AHMAD YANI 111C ( APOTEK PANGEAN )

PEKANBARU

081365910510 ;

081364223894|- - √ ACTIVE KLINIK EDC

1572 RIAU PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 0761-6989999| 0761-6989944 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1573 RIAU PEKANBARU RS ANNISA Jl. Garuda No. 66 Pekanbaru 0761 - 848652 0761 - 44298 √ √ ACTIVE RS EDC

1574 RIAU PEKANBARU RS LANCANG KUNING Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A Pekanbaru 0761 - 859273 / 859274 0761 - 34672 √ √ ACTIVE RS EDC

1575 RIAU PEKANBARU RS PEKANBARU EYE CENTER JL. SOEKARNO HATTA NO.236 PEKANBARU, RIAU 0761-7875191 √ √ ACTIVE RS EDC

1576 RIAU PEKANBARU RS. A. YANI PEKANBARU Jl. Jend A. Yani No. 73 Pekanbaru 0761-23954 0761-855711 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1577 RIAU PEKANBARU RS TABRANI Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru (0761) 35464/ 35467 (0761) 839114 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1578 RIAU PEKANBARURS PEKANBARU MEDICAL

CENTERJL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25,GOBAH 0761-848100/859510| 0761-859510 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1579 RIAU PEKANBARUPRAKTEK DRG SONDANG

CHRISTINA HARIANJA

Jl. Teuku Umar No. 93 B, Pekanbaru081378424016 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

ROKAN HILIR

1580 RIAU ROKAN HILIR KLINIK AGUNGJl. Jendral Sudirman No. 859 Bagan Batu, Rokan

Hilir - Riau0765 - 558459 - √ ACTIVE KLINIK WEB

ROKAN HULU

1581 RIAU ROKAN HULURSIA HARAPAN MEDIKA

UJUNG BATU

Jl. Jendral Sudirman No. 265 Ujung Batu, Rokan

Hulu, Riau0762 - 7363579 0762 - 7363495 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

Page 106: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

UJUNG BATU

1582 RIAU UJUNG BATU RS. AWAL BROS UJUNG BATUJL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU

ROKAN HULU RIAU0762-7363329| 0762-7363334 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

UJUNG TANJUNG

1583 RIAU UJUNG TANJUNG RS CAHAYA UJUNG TANJUNGJl. Lintas Riau Ujung Tanjung, Kec. Tanah Puti

RT/RW. 024/009, Riau081266818300 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SULAWESI SELATAN

KENDARI

1584 SULAWESI SELATAN KENDARI KLINIK & APOTEK KF 288 JL. A. YANI NO. 84 KENDARI 0401 319 6186| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1585 SULAWESI TENGGARA KENDARI KLINIK & APOTEK KF 104 JL. MOH. HATTA NO. 77 KENDARI 93124 0401 - 3127182 - √ ACTIVE KLINIK EDC

MAKASSAR

1586 SULAWESI SELATAN MAKASSARRS. AKADEMIS JAURY YUSUF

PUTERA

JL. JEND. M YUSUF NO. 47A, PATTUNUANG,

MAKASSAR

0411-

3617343/3613054/3613071/3

617344|

0411-313914 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1587 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. AWAL BROS MAKASSAR JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR 0411-454567/455558| 0411-455123 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1588 SULAWESI SELATAN MAKASSARSILOAM HOSPITALS

MAKASSAR

JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV. 9

PANAMBUNGAN KEC. MARISSO - MAKASAR

0411-

3662900/8117555/8117430/5

290000|

0411-8117911 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1589 SULAWESI SELATAN MAKASSARRSIA. SITI KHADIJAH 1

MAKASSARJL. KARTINI NO.15-17 MAKASSAR 0411-3624554/8614661| 0411-3627119 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1590 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. STELLA MARIS MAKASSAR JL. SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122 0411-871391/873346| 0411 - 859545 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1591 SULAWESI SELATAN MAKASSARRS. UNIVERSITAS

HASANUDDIN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 MAKASSAR

902450411 - 591331| - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1592 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. IBNU SINA YBW-UMI JL. URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.2640411-

452958/5781595/452917|0411-425397 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1593 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSB. SENTOSA MAKASSAR JL. JEND. SUDIRMAN 52, 0411-3612720| (0411) 3619711 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 107: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1594 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. HERMINA MAKASSARJL. TODDOPULI RAYA TIMYUR LORONG

MAKASSAR BORONG KEC. MANGGALA(0411) 4091817| (0411) 4091775 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1595 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. HIKMAH JL. YOSEF LATUMAHINA NO.10411 - 872284,8714030411-

871403|0411-871403

0411 -

870964,871403√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1596 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. GRESTELINA JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO.51 0411-448855/448852| 0411-448854 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1597 SULAWESI SELATAN MAKASSARRSIA. PERMATA HATI

MAKASSAR

JL. TAMALANREA RAYA POROS BTP BLOK 10M

NO.9-100411-4774085 / 582278| 0 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1598 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTRE JL. SAM RATULANGI NO.28 0411-878605/06/88| 0411-878587 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1599 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK IMEDICAL

SPECIALIST CENTRE JL. RACING CENTRE NO. 17 MAKASSAR (0411) 4668835| (0411) 4668834 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1600 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 38 JL. HASANUDDIN, NO.46, MAKASSAR 0411- 3617110| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1601 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAYA JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 N0.195A 0411-518291| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1602 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF GOWA JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 8 GOWA 0411-869842|- - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1603 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 250 JL. DR.RATULANGI 59, MAKASSAR 0411- 582895| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1604 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

HERTASNINGJL. HERTASNING NO 11 - MAKASSAR 0411- 442945| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1605 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF DAENG

TATAJL. DAENG TATA 69, MAKASSAR 0411-880685| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1606 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 33 JL. AHMAD YANI, NO.17 - 19, MAKASSAR 0411-3616722| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1607 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

PETTARANIJL. PETTARANI 18, MAKASSAR 0411-857210 / 857215| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1608 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSIA. ANANDA MAKASSARJL. LANDAK BARU NO. 63 KEL. BANTAENG KEC.

RAPPOOINI, MAKASSAR(0411) 874596| - √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1609 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

BULUKUMBAJL. LANTO DG PASEWANG NO 80 0413-2510117| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1610 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS PARAMOUNT MAKASSARJL. ANDI PANGERAN PETTARANI NO. 82,

MAKASSAR, SULAWESI SELATAN0411-4671666 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 108: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1611 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MAKASSARJL. SAMRATULANGI NO. 126 MAKASSAR 0821 8853 4089 - √ ACTIVE KLINIK WEB

1612 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK MATA ORBITA Jl. A. P. Pettarani No. 186 A, C, D Kota Makassar 0411 - 450627 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1613 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSIA KARTINI MAKASSAR Jl. Kartini No.1, Makassar 0411 - 3613502 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

PALOPO

1614 SULAWESI SELATAN PALOPO RS. AT MEDIKA JL. ANDI JEMMA, NO.09 0471-21596-|- 0471-23008 √ √ ACTIVE RS EDC

1615 SULAWESI SELATAN PALOPO RS. BINTANG LAUT

JL. K HM KASYIM NO. 5 PALOPO,

SABBANGPARU, WARA UTARA, PATTENE -

PALOPO

0471-21302/21059 / 085 145

312 345|- √ √ ACTIVE RS EDC

PARE PARE

1616 SULAWESI SELATAN PARE PARE RS. FATIMA PARE-PARE JL. ILHAMV KOTAK POS 12 0421-21847| 0421-21328 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SULAWESI TENGAH

PALU

1617 SULAWESI TENGAH PALURSU. WOODWARD (BALA

KESELAMATAN)JL. LH. WOODWARD NO.1 0451 - 421769, 423744| 0451 - 423744 √ √ ACTIVE RS EDC

SULAWESI TENGGARA

KENDARI

1618 SULAWESI TENGGARA KENDARI RS. ST. ANNA JL. DR. MOH.HATTA, NO.65A 0401-3123092| 0401-3124872 √ √ ACTIVE RS EDC

1619 SULAWWESI TENGGARA KENDARIKLINIK & LAB DIAGNOSTIK

RAPHAJl. Malaka No. 26, Kendari 0401-3081484 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

BAUBAU

1620 SULAWESI TENGGARA BAUBAU SILOAM HOSPITALS BUTON

JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, KEL.BATULO,

KEC.WOLIO KOTA BAUBAU, SULAWESI

TENGGARA

0402-2825555| (0402) 2823020 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 109: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

SULAWESI UTARA

BITUNG

1621 SULAWESI UTARA BITUNGRSUD BITUNG MANEMBO-

NEMBO

JL. S.H. SARUNDAJANG KEL. MANEMBO NEMBO

BITUNG RT/RW , 61844 KOTA BITUNG ,

SULAWESI UTARA 95545

0438 - 2230390 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

LIKUPANG

1622 SULAWESI UTARA LIKUPANGPRAKTEK DOKTER DR. DAVID

SEMBOR

JL RAYA MANADO LIKUPANG, DESA LIKUPANG

JAGA 1 RT/RW , LIKUPANG I JAGA08124305654 - √ ACTIVE KLINIK WEB

MANADO

1623 SULAWESI UTARA MANADO SILOAM HOSPITALS MANADO JL. SAM RATULANGI NO 22 MANADO 0431-7290900| 0431-8883133 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1624 SULAWESI UTARA MANADO RSIA. KASIH IBU MANADO KOMPLEKS BAHU MALL BLOCK. C NO. 23) JL. N.

WOLTER MONGINSIDI NO. 1 0431 834780/834667| 0431 834721 √ √ ACTIVE RSIA EDC

1625 SULAWESI UTARA MANADO RS. ADVENT MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS 0431-847950/858429| 0431-850012 √ √ ACTIVE RS EDC

1626 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KF 290

MANADOJL. MARTHADINATA RAYA NO. 38 0431 861878| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

1627 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK & APOTEK KF NO. 74 JL. SAM RATULANGI NO.31 MANADO 93117 0431-864012| 0431-850838 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1628 SULAWESI UTARA MANADO PRAKTEK DRG FERA JAURYJL 14 FEBRUARI TELING ATAS, SAMPING BRI,

KOTA MANADO , SULAWESI UTARA 95119085253036160 - √ ACTIVE KLINIK WEB

1629 SULAWESI UTARA MANADO RSIA KIRANA MANADOJL. JEND SUDIRMAN NO.78, MANADO, KOTA

MANADO0431 - 847973 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1630 SULAWESI UTARA MANADO RS PANCARAN KASIH JL.SAM RATULANGI XIII TITIWUNGEN 0431- 863237 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1631 SULAWESI UTARA MANADOTNI AU LANUD SAM

RATULANGI

JL. A.A. MARAMIS, KEL. LAPANGAN MANADO

952520341 - 811077 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1632 SULAWESI UTARA MANADO RS HERMANA LEMBEANJL. ARNOLD MONONUTU MINAWEROT MINUT,

MINAHASA0431-891020 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1633 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MANADO

JL. WR. SUPRATMAN NO. 5 KEL. MAHAKARET

TIMUR0853 9406 0284 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 110: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1634 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 331 BAHUJL. W.MONGINSIDI 29 A,MANADO 0431 - 842786 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1635 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA TUMINTING MANADOJL. HASANUDIN NO 137 MANADO 0431 - 855420 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1636 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 129 SARIO

Jl. Ahmad Yani No.26, Sario Tumpaan, Sario,

Kota Manado, Sulawesi Utara 951140431 - 861571 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1637 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK & APOTEK KF 332JL. SAM RATULANGI NO.338,, WANEA RT:000

RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO 0431 - 843002 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1638 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KF WENANG

309

JL. LIMIMUNT NO. 12 A KEL. TIKALA

KUMARAKA, KEC. WENANG, MANADO RT:000

RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO

0431 - 867163 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1639 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK SPESIALIS MATA SMEC MANADOJl. Woter Monginsidi No 29 Malalayang Satu, Kec

Malalayang, Manado0431 - 837555 0431 - 831450 - √ ACTIVE KLINIK EDC

TOMOHON

1640 SULAWESI UTARA TOMOHON RS BETHESDA TOMOHONJL. RAYA TOMOHON, KEL.TALETE 1, KEC.

TOMOHON TENGAH0431-351046 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

SUMATERA BARAT

BUKIT TINGGI

1641 SUMATERA BARAT BUKIT TINGGIRS. ISLAM IBNU SINA BUKIT

TINGGIJL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK 0752 - 21185| 0752-34009 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1642 SUMATERA BARAT BUKIT TINGGI RS MADINA Jln. Guru Hamzah no. 17, Bukittinggi, Sumatera

Barat 261170752 - 21388 √ √ ACTIVE RS EDC

1643 SUMATERA BARAT BUKITTINGGIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 146 BUKIT TINGGIJL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 14 0752 35700 - √ ACTIVE KLINIK WEB

PADANG

1644 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. CICIKJL. DR. SUTOMO NO.94 MARAPALAM PADANG

25125(0751) 38846; 38866| (0751) 841286 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1645 SUMATERA BARAT PADANG RSI. SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 0751-463059| 0751-463531 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1646 SUMATERA BARAT PADANG SEMEN PADANG HOSPITALJL. BY PASS KM 7 KEL. PISANG, KEC. PAUH

PADANG - SUMBAR

(0751) 777888, 4782999.,

4782997|(0751) 4782990 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 111: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1647 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. SITI HAWA JL. PARAK GADANG RAYA NO.35 0751-841251| - √ √ ACTIVE RSIA EDC

1648 SUMATERA BARAT PADANGRSU. BUNDA MEDICAL

CENTER (RSU. C-BMC)JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG

0751-

23164/29536/21151/24750|0751-23200 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1649 SUMATERA BARAT PADANG RS. SELAGURI JL. A.YANI, NO.26 0751 -33010/21953| 0751-840051 √ √ ACTIVE RS EDC

1650 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. ANNISA PADANG JL. PEMUDA NO. 18, PADANG (0751) 31906| (0751) 31905 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1651 SUMATERA BARAT PADANGRS. MATA PADANG EYE

CENTER (PEC)JL. PEMUDA NO. 53 PADANG - SUMBAR 0751-30094| 0751-30098 √ √ ACTIVE RS EDC

1652 SUMATERA BARAT PADANG RS. NAILI DBSJL. RATULANGI NO. 24 RT. 001 RW. 008, KEL.

KAMPUNG JAO, KEC. PADANG BARAT(0751) 8951900 ; 8951901| (0751) 8951902 √ √ ACTIVE RS EDC

1653 SUMATERA BARAT PADANGRS. KHUSUS BEDAH

ROPANASURIJL. ALUR NO.8 PADANG 0751-31938,33854| 0751-25735 √ √ ACTIVE RS EDC

1654 SUMATERA BARAT PADANGKLINIK & APOTEK KF 94

PADANGJL. PROKLAMASI N. 24 PADANG 0751-891195| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1655 SUMATERA BARAT PADANGKLINIK & APOTEK KF 238

PADANGJL. PATIMURA NO 18 PADANG 0751-23620| - - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1656 SUMATERA BARAT PADANG ZIRCONIC DENTAL CLINIC JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG(0751) 841917;

(0811666310)|- √ √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1657 SUMATERA BARAT PADANG RS. YOS SUDARSO Situjuh No. 1, Jati Baru, Padang Timur, Kota

Padang, Sumatera Barat 0751 33230 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1658 SUMATERA BARAT PADANG RSIA RESTU IBU PADANGJl. Tarandam No.5-7, Kel. Sawahan, Kec. Padang

Timur, Padang0751-810756 - √ √ ACTIVE RSIA EDC

1659 SUMATERA BARAT PADANG RS HERMINA PADANG

Jl. Khatib Sulaiman 001/012 Kel Gunung

Pangilun, Kec.Padang Utara, Padang, Sumatera

Barat 25173

0751 - 8972525 0751 - 8973535 √ √ ACTIVE RS

PAYAKUMBUH

1660 SUMATERA BARAT PAYAKUMBUH RSI. IBNU SINA PAYAKUMBUH JL. PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH 0752-92222/90555| 0752-796744 √ √ ACTIVE RS EDC

1661 SUMATERA BARAT PAYAKUMBUH RSIA ANNISA PAYAKUMBUHJl. Soekarno Hatta No.90, Padang Tangah,

Payakumbuh, Sumatera Barat 262240752 - 92347 0752 - 92347 √ √ ACTIVE RSIA WEB

SUMATERA SELATAN

Page 112: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

BATU RAJA

1662 SUMATERA SELATAN BATU RAJA RS. SANTO ANTONIO JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA0735-

320395/322418/324700|0735-320201 √ √ ACTIVE RS EDC

LUBUK LINGGAU

1663 SUMATERA SELATAN LUBUK LINGGAURS. AR BUNDA LUBUK

LINGGAU

JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI,

KEC. LINGGAU BARAT 1(0733) 324955/324963| (0733) 321892 √ √ ACTIVE RS EDC

1664 SUMATERA SELATAN LUBUKLINGGAU KLINIK SEKATAJL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH,

LUBUK LINGGAU0733-321357| - - √ ACTIVE KLINIK EDC

PALEMBANG

1665 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANGJL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20

ILIR II KEC.KEMUNING0711-352525| 0711-366945 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1666 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. MYRIA JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG0711-

411610/412433/421914|0711-414052 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1667 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANGJL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM

BARU PALEMBANG

0711-

711843,712840,712916,7197

41|

0711-717100 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1668 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. RK. CHARITAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.10540711-350426/3533750711-

353374/5|0711-353374/5

0711-

362205/377088√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1669 SUMATERA SELATAN PALEMBANGSILOAM SRIWIJAYA

PALEMBANG

JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT

1 PALEMBANG0711-5229100| 0711-5649100 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1670 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. YK. MADIRA JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG

0711-364954,362766,

374802, 3747850711-

356173|0711-356173

(0711) 356173 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1671 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG0711-312866,3118660711-

311866|0711-3118660711-355553 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1672 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. PUSRI JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1 0711 -712222-712111| 0711-712071 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1673 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. SITI MIRZA

JL. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010,

KELURAHAN DEMANG LEBAR DAUN, KECAMATAN

ILIR BARAT I

0711-446272| 0711-441345 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1674 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. AZZAHRAJL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT

SANGKAL PALEMBANG0711-822723| 0711-826044 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1675 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRS SITI KHODIJAH

PALEMBANG

Jl. Demang Lebar Daun, Lorok Pakjo, Ilir Barat,

Kota Palembang, Sumatera Selatan 30137(0711) 356008 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 113: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1676 SUMATERA SELATAN PALEMBANGKLINIK DHC (Dental Health

Care)

Jl. Ampibi No.2213, 20 Ilir D II, Kemuning, Kota

Palembang, Sumatera Selatan 30127087897878799 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1677 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRSU SRIWIJAYA (d/h.

SRIWIJAYA EYE CENTER)

JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20

ILIR, KEC. IT I, PALEMBANG0711-420432 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1678 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKABARINGJl. Gubernur H. A Bastari No.16, Sungai Kedukan, Rambutan, Kota Palembang, Sumatera Selatan 302570711 - 3031520 - √ √ ACTIVE RS EDC

1679 SUMATERA SELATAN PALEMBANGKLINIK DENTAL HEALTH CARE

(DHC) PLAJU

Jl. Ahmad Yani nO. 87, Plaju Palembang,

Sumatera Selatan0878 9787 8799 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1680 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRS PERTAMINA PLAJU

PERTAMEDIKA

Jl. Pengantingan I Komplek Pertamina Plaju,

Palembang, Sumatera Selatan0711 - 597442 0711 - 542388 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PRABUMULIH

1681 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL

PRABUMULIH TIMUR0713-322954, 7003330|

0713-

325980/322954√ √ ACTIVE RS EDC

1682 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIHJL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA

PRABUMULIH

0713-

383333/382749/322069/3827

42/382731(0713)

382731|(0713) 382731

0713-

321903/325181√ √ ACTIVE RS EDC

1683 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS FADHILAH

Jl. Jenderal Sudirman Nomor 01, Kelurahan Patih

Galung, Kecamatan Prabumulih Barat Kota

Prabumulih, Sumatera Selatan

0713 - 3300032 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MUARA ENIM

1684 SUMATERA SELATAN MUARA ENIMKLINIK BERSALIN KARUNIA

INDAH MEDIKA (KIM)

JL. MAYOR TJI AGUS KIEMAS LINTAS KEPUR -

MUARA ENIM081273373378| - √ ACTIVE KLINIK WEB

1685 SUMATERA SELATAN MUARA ENIMKLINIK TRIJAYA MEDICAL

CENTER

Jl. Baturaja, Ps. Tj. Enim, Lawang Kidul,

Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan 317110823 - 74111666 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1686 SUMATERA SELATAN MUARA ENIM KLINIK HAJAH MURAYAH

Jl. Perwira, Pasar I Muara Enim, Kecamatan

Muara Enim, Kabupaten Muara Enim, Sumatra

Selatan 31313

08231149881 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MUARA ENIM

1687 SUMATERA SELATAN LEMATANG ILIR RSUD TALANG UBI

Jl. Taman Siswa, Ps. Bhayangkara, Talang Ubi,

Penukal Abab Lematang Ilir, Sumatera Selatan

31211

0713 - 390566 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MUARA ENIM

1688 SUMATERA SELATAN TANJUNG ENIM RS BUKIT ASAM MEDIKAJalan Raya Bukit Asam No 118 Tanjung Enim,

Sumatera Selatan0734 - 451096 0734 -451096 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 114: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

SUMATERA UTARA

ASAHAN

1689 SUMATERA UTARA ASAHAN RS. SETIO HUSODOJL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN

SUMATERA UTARA0623-44999| 0623-43394 √ √ ACTIVE RS EDC

BINJAI

1690 SUMATERA UTARA BINJAI RSU. ARTHA MEDICA JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI 061-8820387/8828167| 061-8830757 √ √ ACTIVE RS EDC

1691 SUMATERA UTARA BINJAI RS SYLVANI BINJAIJl. Perintis Kemerdekaan No.21, Pahlawan, Binjai

Utara, Kota Binjai, Sumatera Utara 20748 (061) 80045925 √ √ ACTIVE RS EDC

DELI SERDANG

1692 SUMATERA UTARA DELI SERDANGRS. SARI MUTIARA LUBUK

PAKAMJl. Medan No.17 Lubuk Pakam Sumut 061 - 7951339 061 - 7951344 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1693 SUMATERA UTARA DELI SERDANG RS PATAR ASIHJl. Bakaran Batu, Tumpayan, Kec. Bringin, Deli

Serdang, Sumatera Utara

0811 8408 354/0811 8408

355061 - 7950313 √ √ ACTIVE RS WEB

1694 SUMATERA UTARA DELI SERDANGRS MITRA MEDIKA BANDAR

KLIPPA

Jl. Medan-Batang Kuis Dusun XI Emplasmen

Desa Bandar Klippa061 - 73381822 061 - 7331722 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

LANGKAT

1695 SUMATERA UTARA LANGKATRS. PERTAMINA PANGKALAN

BRANDAN

JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN

LANGKAT-SUMUT0620-322612,322455| 0620-323392 √ √ ACTIVE RS EDC

MEDAN

1696 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 061 - 4524875/4574025| 061-4154839 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1697 SUMATERA UTARA MEDAN RS. BIDADARI BINJAIPERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA

KOTA BIJAI061- 8830003| 061 - 8826004 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1698 SUMATERA UTARA MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDANJL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN

SUNGGAL

061-

4553928,88813615,4557318,

4557218,4553918|

061-4558218 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1699 SUMATERA UTARA MEDANRS. COLUMBIA ASIA MEDAN

(D/H GLENI MEDAN)JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112 061-4566368|

061-

4566585/4515453√ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 115: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1700 SUMATERA UTARA MEDAN RS. DELI JL. MERBABU NO.18-20, MEDAN (061) 4565229| (061) 4552361 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1701 SUMATERA UTARA MEDANRS. EFARINA ETAHAM

BRASTAGIJL. JAMIN GINTING, NO.1, DESA RAYA, 0628-323716/17| 0628-213718 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1702 SUMATERA UTARA MEDANRS. GRAND MEDISTRA LUBUK

PAKAMJL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66 061-7955114| 061-7950114 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1703 SUMATERA UTARA MEDAN RS. HERNA JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN061 -451 0766|IBU HENI/DR

LIMENTA061-415 3955 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1704 SUMATERA UTARA MEDAN RS. HORAS INSANI JL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTAR

0622-

433444,433877,433666,4337

770622-433777|0622-433777

0622-21384 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1705 SUMATERA UTARA MEDANRS. IMELDA PEKERJA

INDONESIA

JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN

TIMUR061-6610072-6631380| 061-6618457 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1706 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN 061 - 4518766| 061-4519474 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1707 SUMATERA UTARA MEDANRS. KHUSUS BEDAH SETIA

BUDIJL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN (061) 8220995 ; 8220996| (061) 8220955 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1708 SUMATERA UTARA MEDAN RS. LATERSIA JL. SOEKARNO HATTA, KM.18 NO.451, BINJAI 061-8829588/8829788| 061-8822565 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1709 SUMATERA UTARA MEDANRS. MARTHA FRISKA

MULTATULI

JL. MULTATULI KOMP. MULTATULI INDAH NO 1

MEDAN061-4149666 / 08286103148| 061-4154761 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1710 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MATERNA JL. TEUKU UMAR NO.11 061 -4514222| 061-4155392 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1711 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MITRA SEJATI MEDANJL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7,

MEDAN061-7875967/ 7881682| 061-7850261 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1712 SUMATERA UTARA MEDANMURNI TEGUH MEMORIAL

HOSPITALJL. JAWA NO. 2 SIMPANG JL. VETERAN 061-80501888/777| 061 - 80501800 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1713 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7061-7362777 / 7360120 /

7367980 EXT. 141|061-7320222 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1714 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDANJL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA

UTARA(061) 8881 3182; 8881 3183| (061) 8001 3181 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1715 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH 061-4528044| 061-4529454 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1716 SUMATERA UTARA MEDAN RS. SARI MUTIARA JL. KAPTEN MUSLIM, NO.79 061-8451812| 061-8452134 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 116: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1717 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. SUNDARI JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN 061-8452536-|- 061-8452536 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1718 SUMATERA UTARA MEDAN RS. SILOAM DHIRGA SURYAJL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAH - MEDAN

20112(061) 8888 1900 EXT. 22601| (061) 8888 1933 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1719 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. MARTHA FRISKA JL. KOL. YOS SUDARSO KM.6, NO.91, PULO

BRAYAN 061-6610910| 061-6612005 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1720 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI JL. W. MONGINSIDI NO. 11 MEDAN(061) 4512687; 4556879;

4154637|(061) 4154621 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1721 SUMATERA UTARA MEDAN RS. METHODIST JL. MH. THAMRIN, NO.105 (061) 7369000| (061) 7363779 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1722 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN JL. H. MISBAH NO.7, MEDAN061-

4144737/4522010/4144240|061 - 4143168 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1723 SUMATERA UTARA MEDAN SUMATERA EYE CENTER JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, MEDAN 061-4525058 ; 4518222| 061-4510978 √ √ ACTIVE RS EDC

1724 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17 061 -7321666| 061-7344786 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1725 SUMATERA UTARA MEDAN RSIA. SRI RATU JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN 061-4521074| 061-4539236 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1726 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK & APOTEK KF 27 JL. PALANG MERAH NO. 32 061-4576023/4515513| 061-451551 - √ ACTIVE KLINIK EDC

1727 SUMATERA UTARA MEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDAN JL. SAMANHUDI NO.20 MEDAN 061-4158383| 061-4157088 √ √ ACTIVE RSIA EDC & WEB

1728 SUMATERA UTARA MEDAN RS ESTOMIHI Jl. Sisingamangaraja No.235 Medan061 - 7861771 / 7864656 /

7864656061 - 7866660 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1729 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MADANIJl. A.R. Hakim No. 168, Kel. Suka Ramai I, Kec.

Medan Area, Kota Medan061 - 7345911 / 7361357 061 - 7347043 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1730 SUMATERA UTARA MEDAN RS IBNU SALEH JL. HM JONI NO. 64/63 – 65 MEDAN 0617342241 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1731 SUMATERA UTARA MEDAN RS MITRA MEDIKA MEDAN

Jl. K.L. Yos. Sudarso Km. 7.5, Tanjung Mulia, Jl.

Yos Sudarso, • Tanjung Mulia, • Kota Medan,

Medan, Sumatera Utara, 20242

061-6642238 061-6642568 √ √ ACTIVE RS EDC

1732 SUMATERA UTARA MEDAN RS HERMINA MEDAN

JL. ASMARA / AMPERA II, KEL. SEI SIKAMBING

C.II, MEDAN HELVETIA, KOTA MEDAN,

SUMATERA UTARA 20123

061-80862525 061-80867690 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1733 SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTERKompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan

Multatuli - Medan061-4535522 061-4510609 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

Page 117: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

1734 SUMATERA UTARA MEDAN RS ARTHA MAHINRUSJl. Rakyat No.178, Tegal Rejo, Medan

Perjuangan, Kota Medan, Sumatera Utara 20236061-80086404 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1735 SUMATERA UTARA MEDANKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MEDANJL. TIMOR NO. 25 MEDAN 061 - 69914179 - √ ACTIVE KLINIK EDC & WEB

1736 SUMATERA UTARA MEDAN RSU ROYAL MATERNITYJl. Sei Mencirim No.55 - 57 Kel. Babura Kec.

Medan Baru, Medan 061 - 42002419 061 - 88814017 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

1737 SUMATERA UTARA MEDAN RSU ESHMUNJl. Marelan Raya No. 173 A Kel Tanah 600,

Medan, Sumatera Utara061 - 88818000 061 - 88818282 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

MEDAN AMPLAS

1738 SUMATERA UTARA MEDAN AMPLAS RSU MITRA MEDIKA AMPLAS Jl. Sisingamangaraja no. 11 Medan, Kelurahan

Harjosari 1,Kecamatan Medan Amplas061 -787 9080 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PEMATANG SIANTAR

1739 SUMATERA UTARAPEMATANG

SIANTAR

RS. HARAPAN PEMATANG

SIANTAR

JL. FAREL PASARIBU NO : 21 PEMATANG

SIANTAR, SUMATERA UTARA0622-21162, 21612| 0622-435301 √ √ ACTIVE RS EDC

1740 SUMATERA UTARAPEMATANG

SIANTARRS. VITA INSANI JL. MERDEKA, NO.329 0622-22520| 0622-24521/29133 √ √ ACTIVE RS EDC

SIBOLGA

1741 SUMATERA UTARA SIBOLGA RS. METTA MEDIKAJL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU,

SIBOLGA KOTA

0631-

25007/25008/081260753048|0631-25006 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

TEBING TINGGI

1742 SUMATERA UTARA TEBING TINGGI RS CHEVANI TEBING TINGGI Jl. Prof. M. Yamin No. 17 Tebing Tinggi 0621-3950222 0621-3950221 √ √ ACTIVE RS WEB

LABUAN BATU

1743 SUMATERA UTARA LABUAN BATU RS HARTATI MEDICAL CENTER

Jl. Siringo - Ringo, Sirandorung, Rantau Utara,

Kabupaten Labuhan Batu, Sumatera Utara 21411 0624 - 7671518 √ √ ACTIVE RS WEB

PADANG SIDEMPUAN

1744 SUMATERA UTARAPADANG

SIDEMPUAN

RS METTA MEDIKA PADANG

SIDEMPUAN

Jl. Sisingamangaraja No.113, Sitamiang,

Padangsidimpuan Sel., Kota Padang Sidempuan,

Sumatera Utara 22711

0634 - 4320777 - √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

Page 118: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 2019-03-08 · 25 bali denpasar klinik & apotek kf 82 jl. ... 75 banten pandeglang klinik alfurqon jl. raya labuan km 2 torogong margasana

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER MARET 2019

NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH PELAYANANFAX RI RJ STATUS TYPE PROVIDER

LABUHANBATU

1745 SUMATERA UTARA LABUHANBATU RSU ELPI AL - AZISJl. WR. Supratman Padang Matinggi, Rantau

Utara, Labuhanbatu, Sumatera Utara0624-2600380 √ √ ACTIVE RS EDC & WEB

PANYABUNGAN

1746 SUMATERA UTARA PANYABUNGANRSU PERMATA MADINA

PANYABUNGANJL. MERDEKA NO. 155 PANYABUNGAN, SUMUT 0636 20279 √ √ ACTIVE RS WEB