no. : 03/jktc-12/ivii/2019 jakarta, 15 juli 2019 di hari...

20

Upload: others

Post on 09-Sep-2019

14 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan
Page 2: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019

Lampiran : 1 ( satu )

Hal : Undangan Pendaftaran

“Jakarta Pencak Silat Championship ( JKTC12 2019 )”

Kepada Yth,

Kepala Sekolah/Pelatih/Pembina

……………………………………..

Di

Tempat

Salam Olahraga,

Dalam rangka melaksanakan Program kerja Yayasan Teknologi Olahraga Digital

(TEKOLDI), yang akan melaksanakan Kejuaraan Pencak Silat dengan nama

Jakarta Pencak Silat Championship ke 12 ( JKTC 12 ), tingkat Pelajar dan

Perguruan Pencak Silat, yang akan dibuka pendaftaran secara Nasional dan

Internasional ( Open Turnamen ).

Jakarta Pencak Silat Championship ke-12 tahun 2019”. Akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu dan Minggu

Tanggal : 19 dan 20 Oktober 2019

Pukul : 08:00 s,d 18:00 WIB

Tempat : GOR POPKI PP-PON Kemenpora Cibubur Jakarta Timur

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami Panitia Jakarta

Pencak Silat Championship ( JKTC-12 2019 ) Mengundang Sekolah dan

Perguruan Pencak Silat untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut diatas, sebagai

bahan Petunjuk Teknis kami lampirkan Proposal Kegiatan JKTC 12 2019.

Demikian undangan yang kami sampaikan atas perhatian dan berkenannya kami

mengucapkan terimakasih.

PANITIA

JAKARTA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 12

JKTC KE-12 2019

Mengetahui

Yayasan Teknologi Olahraga Digital Panitia Pelaksana JKTC 12 2019

Alpon Pribadi Bondan Wirawan, S.Pd

Ketua Ketua

Page 3: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan
Page 4: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan
Page 5: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

A. LATAR BELAKANG

Pencak silat atau silat adalah suatu seni bela diri tradisional yang berasaldari Kepulauan Nusantara. Seni bela diri ini secara luas dikenaldi Indonesia, Malaysia, Brunei, dan Singapura, Filipina selatan,dan Thailand selatan sesuai dengan penyebaran berbagai suku bangsaNusantara.

Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan silat yangterdiri dari bermacam aliran di berbagai daerah, dimana setiap daerahnya punmemiliki beberapa aliran yang berbeda pula. Ini menjadi kekayaan budayaIndonesia yang sangat beragam.

Pencak Silat sebagai warisan kepribadian budaya bangsa yang mengandungbanyak unsur pembelajaran yang baik untuk mencetak generasi penerus bangsayang sehat jasmani dan rohani. Saat ini pencak silat bukan saja dipelajari olehbangsa Indonesia, tetapi sudah sampai ke belahan bumi lain seperti dataranEropa. Terlepas dari bentuk dan jenisnya, yang jelas manfaat dari ilmu bela diriini adalah gerak dan tindakan seseorang yang berkarakter dan percaya diribukan hanya fisik tapi juga mental bahkan spiritual. Didalam Pencak Silatseorang anak dilatih untuk belajar jurus dan senam pencak silat baik kategoritanding maupun dalam bentuk penampilan perorangan, ganda maupun beregudengan Performen fisik yang dilatih dengan baik, bahkan tidak hanya itu seoranganak juga akan dilatih tentang kepemimpinan dan spiritual.

Untuk dapat memfasilitasi aspek aspek dalam olahraga beladiri pencak silat diusia dini maka ada konsep pertandingan yang dapat meningkatkanPengembangan/Pemasalan Olahraga Pencak Silat di tanah air ( Nasional ) danInternasional , salah satunya menyelenggarakan event Jakarta Pencak SilatChampionship ( JKTC ), sebagai wujud event pemasalan Olahraga PencakSilat.

Tujuan kegiatan ini Selain Aspek Pencak Silat dari segi Prestasi Olahraga danPengembangan para Atlet, di Event Jakarta Pencak Silat Championship ke- 11sebagai olahraga rekreasi yang membuat anak-anak menjadi fun/releks dandisenaangi dalam mengikuti kompetisi pertandingan pencak silat ini.

Pada kesempatan kali ini kegiatan Jakarta Pencak Silat Championship ke-122019. Sebagai ajang Silaturahmi Para perkumpulan/Perguruan dan modelkompetisi olahraga pemaslan pencak silat, akan dilaksanakan kembali.

Kegiatan ini bekerjasama dan didukung oleh Kemenpora RI, PB IPSI danPengprov IPSI DKI Jakarta secara berkesinambungan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

1. Sebagai media promosi cabang Olahraga Pencak Silat agar lebih

Memasyarakat dan akan melahirkan atlet-atlet berprestasi di Level Nasional

dan Internasional.

HAL 1

Page 6: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

C. JUDUL KEGIATAN

Judul Kegiatan ini adalah “ Jakarta Pencak Silat Championship ke 12 Tahun

2019”

D. SASARAN KEGIATAN

Sasaran Kegiatan ini adalah seluruh perguruan, perkumpulan dan

persaudraan maupun klub di sekolah dan umum serta Pencak Silat di Jakarta

dan Sekitarnya (Terbuka untuk semua Provinsi dan Negara).

E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Pendaftaran : online DASHBOARD.DAFTAREVENT.COM

Waktu Pendaftaran : 29 Agustus S.D 7 September 2019( Akan ditutup jika kuota terpenuhi )

Kontak Personal : Faisal Umar Telp/SMS/Whatsapp : 085711746887Fitri Arumdani Telp/SMS/Whatsapp : 085894470950Tria Yuliyani Telp/SMS/Whatsapp : 082213144940

2. Pertemuan TeknikHari/Tanggal : Minggu, 06 Oktober 2019Waktu : 10:00 s.d 11:00 dan dilanjutkan perbaikan dataTempat : Hall Pemuda Gd Pemuda PP-PON Kemenpora Cibubur

Jakarta Timur

3. PelaksanaanHari/Tanggal : Sabtu dan Minggu,19 dan 20 Oktober 2019Jam : 08.00 s.d 18.00 WIBTempat : GOR POPKI PP-PON Kemenpora RI, Cibubur Jakarta

Timur

F. Kategori Kegiatan

1. Umum Putra/Putri Perguruan/Persaudaraan/Klub (Usia Dini/Pra-Remaja/

Remaja)

2. Sekolah Putr/Putri (SD,SMP dan SMA/k dan Pondok Pesantren)

2. Sebagai ajang menyalurkan hobi, rekreasi dan silaturahmi para perkumpulan,

perguruan dan persaudaraan Pencak Silat se-Indonesia mulai Usia Dini, Pra

Remaja dan Remaja.

3. Turut serta melestarikan warisan budaya Indonesia.

4. Mengembangkan olahraga rekreasi dan pengembangan pemasalan, kreasi

kompetisi Pencak Silat.

HAL 2

Page 7: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

G. Kategori Pertandingan Berdasarkan Kelompok Umur

KATEGORI

TINGKAT

USIA DINI

SD

PRA REMAJA

SMP

REMAJA

SMA/K

1. TANDING • Under 7 th

• Under 8 th

• Under 10 th

• Under 12 th

• Under 14 th

• Under 16 th

• Under 18 th

2. TUNGGAL

TANGAN

KOSONG

• Under 7 th

• Under 8 th

• Under 10 th

• Under 12 th

• Under 14 th

• Under 16 th

-

3. TUNGGAL

FULL -

• Under 14 th

• Under 16 th

• Under 18 th

4. GANDA

TANGAN

KOSONG

• Under 10 th

• Under 12 th

• Under 14 th

• Under 16 th

-

5. GANDA

SENJATA

- • Under 14 th

• Under 16 th

-

6. GANDA FULL - - Under 18 th

HAL 3

Page 8: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

H. FORMAT KEGIATAN

1. PERATURAN PERTANDINGAN

a. Peraturan yang dipergunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak

Silat Hasil Keputusan Musyawarah Nasional XII Tahun 2012 yang telah

disempurnakan.

b. Kategori dan Kelas pertandingan Pa/Pi berdasarkan : TB ( Tinggi Badan

), BB ( Berat Badan ) dan Usia ( Kelompok Umur : Usia Dini/SD, Pra

Remaja/SMP dan Remaja/SMA

c. Sistem dan Tahap Pertandingan

➢ Pertandingan menggunakan sistem gugur

➢ Setiap kelas diikuti maksimal 4 ( empat ) Minimal 2 ( dua ) Peserta

d. Babak pertandingan dan waktu kategori tanding

➢ Untuk usia dini/SD, Pra Remaja/SMP,

- Pertandingan dilangsungkan dalam 2 ( dua ) Babak

- Tiap babak terdiri dari 1 ( satu ) Menit berjalan

- Diantara babak diberikan waktu Istirahat 10 ( sepuluh ) Detik

➢ Untuk Remaja/SMA

- Pertandingan dilangsungkan dalam 2 ( dua ) Babak

- Tiap babak terdiri dari 1,5 ( satu setengah ) Menit berjalan

- Diantara babak diberikan waktu Istirahat 30 ( tiga puluh ) Detik

e. Waktu kategori Tunggal dan Ganda Putra dan Putri

➢ Tunggal Tangan Kosong waktu penampilan 1 menit 20 detik

➢ Tunggal Full waktu penampilan 3 menit

➢ Ganda Tangan Kosong 1 menit 30 detik

➢ Ganda Senjata 1 menit 30 detik

➢ Ganda Full waktu penampilan 3 menit

f. Semua pertandingan menggunakan penilaian DIGITAL

g. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa : Body

Protector ( beserta sabuk merah dan biru ), pelindung kemaluan

dan tulang kering.

h. Seragam pakaian pertandingan, menggunakan pakaian perguruan

Pencak Silat

HAL 4

Page 9: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

2. PESERTA DAN KUOTA

Peserta :

Berasal dari Perguruan Pencak Silat berasal dari sekolah maupun

perkumpulan/Perguruan dalam dan luar Negeri dengan kondisi fisik dan mental

yang sehat dan prima, Tinggi badan, berat badan, serta umur peserta akan

menjadi acuan panitia dalam kriteria kejuaraan.

Persyaratan Peserta Melalui Foto/Scan :

1. Pas Foto terbaru dengan background Putih

2. Surat Keterangan SEHAT Terbaru ( Maksimal 1 bulan sebelum pendaftaran )

dari Puskesmas atau dari dokter dan tertulis ( Tinggi Badan, Berat badan

dan Usia )

3. Ijazah atau akte kelahiran

4. Surat izin & peryataan orang tua pesilat yang bisa di download pada website

community.eventsilat.com

Kuota :

Kuota 2.000 ( Dua Ribu ) Peserta.

3. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Peserta adalah Para Pesilat Pemula yang belum pernah menjuarai

pertandingan Pencak Silat di tingkat kabupaten/kota dan bukan atlet binaan

Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota

2. Pendaftaran dan Pembayaran menggunakan system online ke

dashboard.daftarevent.com

3. Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan peserta lain

paling lambat tanggal 6 Oktober 2019

4. Perubahan/Perbaikan data atlet diberikan kesempatan sampai tanggal 6

Oktober 2019 ( Pertemuan Teknik/TM )

HAL 5

Page 10: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

I. Tahapan Pendaftaran Online

HAL 6

Page 11: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

J. Biaya Pendaftaran Atlet

BIAYA

PENDAFTARAN

PESERTA DALAM

NEGERI

PESERTA LUAR

NEGERI

KATEGORI TANDING Rp 275.000 Rp 375.000

KATEGORI JURUS

TUNGGALRp 275.000 Rp 375.000

KATEGORI GANDA Rp 375.000 Rp 475.000

• Tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan pergantian pesilat saat hari

pertandingan tgl 19 dan 20 Oktober 2019

• Pendaftaran terakhir atau pendaftaran akan dihentikan/ditutup jika telah

memenuhi kuota 2.000 pesilat

K. HADIAH

1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat

2. Piala Tim Terbaik I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak

Silat, dengan ketentuan : berdasarkan perolehan medali emas terbanyak.

3. Piala Tim Favorit I, II, III, tingkat SD, SMP, SMA/K dan Perguruan Pencak

Silat, dengan ketentuan : berdasarkan jumlah peserta terbanyak dalam 1 tim

yang didaftarkan.

4. Piala Tim BEST OF THE BEST I, II, III, dengan ketentuan : berdasarkan

persentase perolehan medali emas dengan jumlah peserta, minimal 40

peserta ( tim yang sudah mendapatkan piala dari point 2 atau 3 ).

5. Piala Bergilir untuk Tim BEST OF THE BEST I

6. Piala dan sertifikat Pesilat terbaik putra dan putri kategori Tanding untuk

tingkat SD, SMP, SMA/K.

7. Piala dan sertifikat Pesilat terbaik putra dan putri kategori Seni untuk tingkat

SD, SMP, SMA/K

HAL 7

Page 12: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

L. Susunan Acara

HARI/WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

JUMAT

18 Oktober 2019

14:00 – 18:00 Pengambilan Id Card Atlet dan Pelatih Exebisi Hall

GOR POPKI

SABTU

19 Oktober 2019

07:00 – 07:30 Registrasi Peserta persiapan

pertandingan jadwal pagi

Ruang Atlet

Room

07:30 – 08:00 Buka Gelanggang ( Penyerahan Golok

Simbol acara di mulai )

Wasit Juri &

Panpel

08:00 – 10:00 1. Kategori Tunggal Tangan Kosong dan

Ganda Tangan Kosong ( KU Usia

Dini/SD dan Pra Remaja/SMP )

Menyesuaikan jumlah peserta

6 gelanggang

10:00 – 11:00 Opening CremonyBid Acara &

Konsumsi

11:00 – 12:00 2. Kategori Tanding ( KU Usia Dini/SD

dan Pra Remaja/SMP )

Menyesuaikan jumlah peserta

6 Gelanggang

12:00 – 13:00 ISOMA

13:00 – 18:00 3. Lanjutan pertandingan kategori

tanding ( KU Usia Dini/SD dan Pra

Remaja/SMP

6 Gelanggang

HAL 8

Page 13: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

LANJUTAN

HARI/WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

MINGGU

20 Oktober 2019

07:00 – 07:30 Registrasi Peserta persiapan pertandingan

jadwal pagi

Ruang Atlet

Room

08:00 – 10:00 1. Kategori Tunggal dan Ganda Full ( KU

Pra remaja/SMP dan Remaja/SMA )

Menyesuaikan jumlah peserta

6 gelanggang

10:00 – 12:00 2. Kategori Tanding ( KU Pra Remaja/SMP

dan Remaja/SMA ) Menyesuaikan

jumlah peserta

6 Gelanggang

12:00 – 13:00 IsomaBid Konsumsi &

Acara

13:00 – 17:30 3. Lanjutan pertandingan kategori tanding

( KU Pra Remaja/SMP dan

Remaja/SMA )

6 Gelanggang

17:30-18:00 Pembagian Hadiah Tim terbaik, Favori,

Best Of The Best dan Pesilat Terbaik

Tingkat Usia Dini/SD, Pra Remaja/SMP

dan Remaja/SMA dan Perguruan pencak

Silat

Bid Acara &

Konsumsi

HAL 9

Page 14: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

M. Susunan Panitia

A. Pembina : Suseno BA

Yefi Triaji

B. Pengarah : H. Iskandar, M.Pd

Irul Trishima Atias, SOr

1. Pantia Inti

b. Ketua : Bondan Wirawan, S.Pd

c. Manager Competition : Hanung Destantyo, S.Pd

d. Manager Venues : Bondan Wirawan, S.Pd

e. Manager IT : Amalos Pribadi

f. Sekretaris : Ady Prasetyo

g. Bendahara : Resty Nausanty, S.Pd

h. Wakil Bendahara : Eka Ardiana

i. Koordinator Bid Teknik : Rahmat Hidayat, M.Pd

j. Wk Koordinator Bid Teknik : Rizki Wahyuga V, S.Or

k. Koordinator Bid Acara : Fitri Arumdani

l. Wk Koordinator Bid Acara : Tria Yuliani, S.Or

m. Koordinator bid Umum : Faisal Umar

n. Koordinator Bid Konsumsi : Yana

o. Koordinator Bid Dokumentasi : Shinta Sudarti

p. Koordinator Bid Usaha dan Dana : Andriano Majid, S.Pd

q. Koordinator Bid Pendaftaran Online : Yudha Prasetya

HAL 10

Page 15: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

2. Petugas Lapangan

a. Penanggung Jawab Gelanggang A : Zulfikri

b. Penanggung Jawab Gelanggang B : Gilang

c. Penanggung Jawab Gelanggang C : Nayif

d. Penanggung Jawab Gelanggang D : Yaser Arafa

e. Penanggung Jawab Gelanggang E : Amelia Dewanti

f. Penanggung Jawab Gelanggang F : Rauf

g. Petugas Atlet Room : Rohtia

h. Petugas Anaouncer : Fatiha

i. Petugas Oprator Gel A : Nadia

j. Petugas Oprator Gel B : Setyanti

k. Petugas Oprator Gel C : Rifda

l. Petugas Oprator Gel D : Asep Soeprianto

m. Petugas Oprator Gel E : Dian Oktavia

n. Petugas Oprator Gel F : Nikita

o. Petugas Kesehatan : Manan & RSON

p. Petugas Prin Sertifikat : Puput Noviantri, S.Pd

3. KEAMANAN : Sunardi

Anggota : 5 Org

4. AKOMODASI : Jenny

5. KEBERSIHAN : Sarya

Anggota : 13 org

6. WASIT JURI : DKI Jakarta

Anggota : 60 Org

HAL 11

Page 16: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

N. INFO AKOMODASI

Booking

• FAISAL UMAR

0857 1174 6887

• “First Come First Serve”

• Tempat Terbatas

Pilihan Tempat

• Taman Rekreasi Wiladatika

jln. Jambore I, Cibubur – Jakarta 13720

• Wisma, ada 3 wisma

@ 4 kamar AC @ 2 Tempat Tidur, Water heater Rp 1.400.000,-

/malam/wisma

• Wisma Seroja 4 kamar

• Wisma Teratai 4 kamar

• Wisma Melati 4 kamar

• Kamar, terdiri dari Cempaka, Amarilis, Anggrek

2 Tempat Tidur, AC, TV, Water Heater Rp 350.000,-/malam/kamar

• Asrama sedap malam dan kenanga Rp 250.000/malam/kamar

HAL 12

Page 17: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

HAL 13

Page 18: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

HAL 14

Page 19: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : …………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………….

No. Tel/Hp : …………………………………………….

Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :

Nama Siswa/I : …………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………….

Kontingen : …………………………………………….

Untuk mengikuti Kejuaraan JAKARTA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 12 2019

yang akan diselenggarakan pada tanggal 19 dan 20 Oktober 2019 di GOR POPKI

Cibubur - Jakarta Timur, bersama ini pula kami menyatakan dukungan

sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak

akan menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika

seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan

bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan

yang berwenang.

Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

……………………, …………………………….. 2019

Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali

HAL 15

Page 20: No. : 03/JKTC-12/IVII/2019 Jakarta, 15 Juli 2019 Di Hari ...komunitas.eventsilat.com/wp-content/uploads/2019/07/PROPOSAL_Peserta... · Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan/perguruan

O. PENUTUP

Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal yang disampaikan akan

disampaikan pada aat pertemuan Teknik penyelenggaraan Jakarta Pencak

Silat Championship ke-12 2019.

Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait

dan mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materiil,

sehingga pertandingan Pencak Silat ini dapat terselenggara dengan baik.

Atas kerjasamanya dan dukungannya, baik dari pemerintah, Masyarakat

Pencak Silat dan pihak swasta, kami ucapkan Terima Kasih.

Jakarta, 12 Juni 2019

PANITIA PELAKSANA JKT-12 2019

Bondan Wirawan, S,Pd Ady Prasetyo

Ketua Sekretaris

HAL 16