nip : nidn : nama : unit eselon i : unit eselon ii : unit...

24
NIP :    NIDN : 0 NAMA : 0 UNIT ESELON I : Universitas Gadjah Mada UNIT ESELON II : Fakultas Teknik UNIT ESELON III : Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan UNIT ESELON IV : Laboratorium Hidraulika KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

Upload: others

Post on 15-Jul-2020

6 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

NIP :    NIDN : 0NAMA : 0UNIT ESELON I : Universitas Gadjah MadaUNIT ESELON II : Fakultas TeknikUNIT ESELON III : Jurusan Teknik Sipil dan LingkunganUNIT ESELON IV : Laboratorium Hidraulika

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

Page 2: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional9 . Formulir Isian Data Istri/Suami

10 . Formulir Isian Data Anak11 . Formulir Isian Data DP312 . Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi16 . Formulir Isian Data Keluarga17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

Page 3: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A TMT GOLONGAN - -

16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP

19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

21 NOMOR TELEPON RUMAH

Laboratorium Hidraulika

DATA DASAR PEGAWAI

Universitas Gadjah MadaFakultas TeknikJurusan Teknik Sipil dan Lingkungan

Page 4: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

NOMOR IJASAH

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Page 5: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

4 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

5 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Page 6: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 2 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 3 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 4 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 5 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Page 7: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

6 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 7 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 8 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 9 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 10 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Page 8: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

TANGGAL SELESAI

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

TANGGAL SELESAI

Page 9: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Page 10: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

Page 11: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Page 12: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN

UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Page 13: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Page 14: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

5 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

6 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

7 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

8 NAMA JABATAN TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

Page 15: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

DATA ISTRI/SUAMI

Page 16: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

2 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

3 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

4 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN *

DATA ANAK

Page 17: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA , PRESTASI KERJA , PRAKARSA , TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN , KETAATAN , KEJUJURAN , 2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI

UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA , PRESTASI KERJA , PRAKARSA , TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN , KETAATAN , KEJUJURAN ,

DATA DP3

Page 18: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Page 19: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI

JABATAN PEMBERI

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

Page 20: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *) NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

DATA HUKUMAN DISIPLIN

Page 21: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

3 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

4 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

Page 22: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

Form-16 Lembar 1/1

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): NOMOR Jenis kelamin diisi Kondisi diisi 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1 4-Adik Perempuan P Almarhum 0

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)HUBUNGAN JENIS KELAMIN

NIS KELAM

DATA KELUARGA

KONDISI

KONDISNAMA PEKERJAAN TGL LAHIRKELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR HUBUNGAN

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIR

Page 23: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

Page 24: NIP : NIDN : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ...luk.tsipil.ugm.ac.id/atur/pns/2013DataPNSDikbud.pdf · nomor ijasah 6tingkat pendidikan s3(setara)-01 s2(setara)-02 s1(setara)-03

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

3 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

4 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK

Yogyakarta, 4 Maret 2013PNS yang mengisi

NIP:

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN