REFERAT

NEUROGERIATRI

Oleh :

Rahmadian Fathir Asyaf, S.ked

04114705016

Pembimbing:

dr. H. Zahirwan, Sp.S

DEPARTEMEN/ BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN /

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Referat

NEUROGERIATRI

Oleh:

Rahmadian Fathir Arsyaf, S.Ked (04114705016)

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik senior periode 25

Februari – 1 April 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, 04 April 2013

Pembimbing

dr. H. Zahirwan, Sp.S

BAB I

PENDAHULUAN

Dengan meningkatnya kemajuan dan kemampuan teknologi di berbagai

bidang terutama di bidang ekonomi, harapan hidup manusia meningkat pula. Keadaan

ini berakibat pada perubahan pola penyakit yang kita jumpai dalam masyarakat.

Penyakit atau kelainan yang berkaitan dengan usia seperti demensia, stroke, tremor,

penyakit parkinson menjadi lebih sering dihadapi oleh tenaga medis.

Bagi seorang yang lanjut usia, diharapkan agar ia tetap sehat mental dan

mampu mempertahankan harga diri serta mengalami hambatan fisik yang minimal

dan mampu mengatasinya. Untuk mencapai harapan ini, yaitu berumur panjang tanpa

cacat atau cacat yang minimal, perlu dicegah timbulnya penyakit sejak dini. Apabila

dikemudian hari timbul penyakit serta kecacatan, hal ini harus dihadapi dengan

tindakan yang didasari oleh bukti yang memadai atau berdasarkan Evidence Based

Medicine.

Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien berusia lanjut berbeda dengan

pasien dewasa muda. Pasien geriatri memiliki karakteristik multipatologi, daya

cadang faal yang rendah, gejala dan tanda klinis yang menyimpang, menurunnya

status fungsional, dan gangguan nutrisi. Status fungsional adalah kemampuan

seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari. Status fungsional

menggambarkan kemampuan umum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai

manusia yang mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi kesehatan secara

umum.Selain itu, perbaikan kondisi medis juga lebih lambat timbulnya.

Pasien geriatri juga seringkali muncul dengan gangguan fungsi kognitif,

depresi, instabilitas, imobilisasi,dan inkontinesia (sindrom geriatri). Kondisi tersebut

akan semakin kompleks jika secara psikososial terdapat hendaya seperti pengabaian

(neglected) atau kemiskinan (masalah finansial).

Berdasarkan uraian di atas tidak dapat disangkal bahwa pendekatan dalam

evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holostik atau paripurna yang

tidak semata – mata dari sisi bio-psoko-sosial saja, namun juga harus senantiasa

memperlihatkan aspek kuratif, rehabilitatif, promotif, dan preventif. Komponen dari

pengkajian paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status

emosional, dan status nutrisi. Selain itu, anamnesis yang dilakukan adalah anamnesis

sistem organ yang secara aktif ditanyakan oleh dokter (mengingat seringkali pasien

geriatri memiliki hambatan dalam menyampaikan keluhahan atau tidak mengangap

hal tersebut sebagai suatu keluhan) dan pemeriksaan fisik lengkap yang mencangkup

pula pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

NEUROGERIATRI

Pada seorang lansia akan mengalami perubahan pada anatomis tubuhnya

yakni terutama pada organ yang berkaitan dengan sistem neurologi, yaitu :

1. Otak

Berat otak ≤ 350 gram pada saat kelahiran, kemudian meningkat menjadi

1.375 gram pada usia 20 tahun,berat otak mulai menurun pada usia 45-50 tahun

penurunan ini kurang lebih 11% dari berat maksimal. Berat dan volume otak

berkurang rata-rata 5-10% selama umur 20-90 tahun. Otak mengandung 100 million

sel termasuk diantaranya sel neuron yang berfungsi menyalurkan impuls listrik dari

susunan saraf pusat.

Pada penuaan otak kehilangan 100.000 neuron / tahun. Neuron dapat

mengirimkan signal kepada beribu-ribu sel lain dengan kecepatan 200 mil/jam.

Terjadi penebalan atropi cerebral (berat otak menurun 10%) antar usia 30-70 tahun.

Berbagai perubahan degenerative ini meningkat pada individu lebih dari 60 tahun dan

menyebabkan gangguan persepsi, analisis dan integrita, input sensorik menurun

menyebabkan gangguan kesadaran sensorik (nyeri sentuh, panas, dingin, posisi

sendi). Tampilan sensori motorik untuk menghasilkan ketepatan melambat. Daya

pemikiran abstrak menghilang, memori jangka pendek dan kemampuan belajar

menurun, lebih kaku dalam memandang persoalan, lebih egois, dan introvert.

Pusat pengendalian saraf otonom adalah hipotalamus. Beberapa hal yang

dikatakan sebagai penyebab terjadinya gangguan otonom pada usia lanjut adalah

penurunan asetolikolin, atekolamin, dopamine, noradrenalin. Perubahan pada

“neurotransmisi” pada ganglion otonom yangberupa penurunan pembentukan asetil-

kolin yang disebabkan terutama oleh penurunan enzim utama kolin-asetilase.

Terdapat perubahan morfologis yang mengakibatkan pengurangan jumlah reseptor

kolin. Hal ini menyebabkan predisposisi terjadinya hipotensi postural, regulasi suhu

sebagai tanggapan atas panas atau dingin terganggu, otoregulasi disirkulasi serebral

rusak sehingga mudah terjatuh.

Lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan

aktivitas sehari-hari. Penuaan menyebabkan penurunan persepsi sensorik dan respon

motorik pada susunan saraf pusat dan penurunan reseptor proprioseptif.

2. Penuaan Sistem Neurologis

Perubahan dalam sistem neurologis dapat termasuk kehilangan dan

penyusutan neuron, dengan potensial 10% kehilangan yang diketahui pada usia 80

tahun. Distribusi neuron kolinergik, norepinefrin, dan dopamin yang tidak seimbang,

dikompensasi oleh hilangnya sel-sel, menghasilkan sedikit penurunan intelektual.

Peningkatan serotonin dan penurunan kadar norepinefrin dapat dihubungkan dengan

depresi pada lansia. Kehilangan jumlah dopamin mengakibatkan terjadinya kekakuan

dan parkinson.

3. Manifestasi Defisit Neurologis

Manifestasi klinis yang berhubungan dengan defisit neurologis pada lansia

dipandang dari berbagai perspektif, yaitu :

a. Perubahan fisik

Dampak dari perubahan SSP sukar untuk ditentukan karena hubungan fungsi

ini berkaitan dengan sistem tubuh yang lain seperti : gangguan perfusi,

terganggunya aliran darah serebral, penurunan kecepatan konduksi saraf, reflek

yang melambat, dan perubahan pada pol tidur lansia.

b. Perubahan fungsi

Defisit fungsional pada gangguan neurologis berhubungan dengan penurunan

mobilitas pada lansia yang disebabkan oleh penurunan kekuatan, rentang gerak,

dan kelenturan. Penurunan pergerakan merupakan akibat dari kifosis,

pembesaran sendi, kekejangan, dan penurunan tonus otot.

c. Perubahan kognisi-komunikasi

Perubahan kognisi dan komunikasi dan bervariasi dan berat. Memori mungkin

berubah dalam proses penuaan. Pada umumnya, memori untuk kejadian masa

lalu lebih banyak diretensi dan lebih banyak diingat daripada informasi yang

masih baru.

4. Perubahan psikososial

Defisit neurologis yang menyebabkan penarikan diri, isolasi, dan rasa asing

dapat menyebabkan lansia lebih bingung dan mengalami disorientasi. Hilangnya

fungsi tubuh dan gangguan gambaran diri mungkin turut berperan terhadap hilangnya

harga diri klien. Perubahan fisik dan sosial yang terjadi bersamaan tidak dapat

dipisahkan dari perubahan psikologis selama proses penuaan.

2.1. SINDROM PARKINSON

Parkinson adalah gangguan gerakan dengan penyebab yang tidak diketahui

yang menyerang neuron-neuron berpigmen yang mengandung dopamine di

substansia nigra. Parkinson atau lebih tepat bila disebut sebagai sindrom Parkinson

mencakup berbagai kondisi dengan beragam etiologi dengan gejala klinis yang

hamper serupa. Gejala ini dapat dijumpai pada banyak penyakit neurologis kronis dan

dapat pula dicetuskan oleh obat tertentu atau toksin tertentu.

Penyakit Parkinson merupakan suatu kelainan degeneratif sistem saraf pusat

yang sering merusak motor penderita itu keterampilan, ucapan, dan fungsi lainnya.

Penyakit Parkinson mempengaruhi gerakan (gejala motorik). Gejala lainnya termasuk

gangguan suasana hati, perilaku, berpikir, dan sensasi (nonmotor gejala). Gejala-

gejala penyakit Parkinson hasil dari aktivitas sangat berkurang dari neuron

dopaminergik, yang terutama di daerah pars compacta dari nigra substantia. Ulasan

depresi estimasi kejadian di mana saja dari 20-80% dari kasus. PD tidak dianggap

sebagai penyakit yang fatal dengan sendirinya, namun berkembang dengan waktu

Johnson dkk mengemukakan bahwa penegakan diagnosis klinis penyakit

Parkinson dapat ditegakkan bila di jumpai sekurang-kurangnya ada 2 dari 4 gejala,

yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia dan instabilitas postural.

Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurologis yang mengenai sekitar

1% dari kelompok usia di atas 50 tahun dan sekitar 2% dari mereka yang berusia

lebih dari 70 tahun. Mulanya penyakit ini lebih sering pada usia di antara 50 – 59

tahun, dan jarang bermula sebelum usia 30 tahun.

Epidemiologi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan

wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya

muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia

dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada

usia 85 – 89 tahun.

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia

sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-

400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-

sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan

Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di

dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan

yang belum diketahui

Klasifikasi Parkinson

Umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan, namun harus

diusahakan menentukan jenisnya agar didapat gambaran mengenai etiologi, prognosis

serta penatalaksanaannya. Parkinson dapat dibagi atas 3 bagian besar, yaitu :

1. Primer atau Idiopatik, disebut juga sebagai paralisis agitans. Kira-kira 7

dari 8 kasus Parkinson termasuk jenis ini.

2. Sekunder atai Simptomatik. Penyebabnya diketahui. Beragam kelainan

atau penyakit dapat menyebabkan sindrom Parkinson, diantaranya yaitu

arteriosklerosis, anoksia atau iskemia otak, obat-obatan, zat toksik,

penyakit infeksi di otak dll.

3. Parkinson plus, disebut juga paraparkinson. Gejala Parkinson hanya

merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Dari segi

terapi dan prognosis perlu dideteksi jenis ini, yang misalnya didapat pada

penyakit Wilson, Huntington, hidrosefalus normotensif

Gejala pada parkinson termasuk gangguan suasana hati, perilaku, berpikir,

dan sensasi (non-motor gejala). gejala individu Pasien 'mungkin sangat berbeda dan

perkembangan penyakit ini juga jelas individu.

Manifestasi Klinis Parkinson

· Rigiditas ( kekakuan )

Rigiditas selalu ada pada pasien Parkinson yaitu dengan meningkatnya tonus otot,

baik otot fleksor maupun ekstensor berkontraksi dengan kuat yang menunujukan

gangguan kelompok kelompok otot inhibitor yang bersesuaian. Regiditas nampak

pada wajah sehingga wajah seperti topeng karena terbatasnya mimik, kedip mata

menjadi jarang, sikap tubuh menjadi agak membungkuk, lengan dan tungkai berada

pada keadaan fleksi ringan, jalan dengan langkah kecil kecil.

· Tremor ( tremor terutama pada saat beristirahat )

Tremor disebabkan karena kontraksi yang berganti ganti secara teratur (empat sampai

enam siklus perdetik) dari otot otot antagonis. Tremor makin bertambah jika pasien

lelah dan mengalami ketegangan emosi. Tremor terjadi pada jejari tangan, sendi sendi

metakarpo-falangisi, kepala mengangguk-angguk atau menggeleng-geleng.

· Bradikinesia dan Akinesia

Bradikinesia di tandai dengan kelambatan yang abnormal pada gerakan-gerakan yang

di sengaja, sedangkan akinesia di tandai berkurangnya gerakan spontan.

Kerusakan postural, sikap tubuh, gangguan gaya berjalan

Kerusakan otonom seperti adanya inkontinensi aurine, konstipasi, hipotensi

orthostatic, berkeringat, kulit berminyak.

Gangguan penglihatan, penglihatan pasien menjadi kabur karena tidak mampu

mempertahankan kontraksi otot-otot mata.

Rasa lelah berlebihan dan otot terasa nyeri karena regiditas.

Gangguan fungsi pernapasan seperti hipoventilasi dan berkurangnya pungsi

pembersihan saluran napas

Perubahan perilaku dan mental, kemungkinan terjadinya demensia dan kerusakan

memori, depresi, menarik diri

Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

Pengeluaran urin yang banyak

Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya

hasrat seksual, perilaku, orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan sensasi,

- kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,

- penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

- berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau anosmia),

Patofisiologi Parkinson

Penyakit parkinson adalah gangguan otak progresif yang ditandai dengan

kehilangan neuron di area otak tengah yang dikenal sebagai subtansia nigra. Neuron

ini menggunakan dopamin sebagai neurontransmitter dan menonjolkan aksonnya ke

talamus dan area kaudatus dan putamen ganglia basalis. Penyakit parkinson terjadi

ketika sekitar 80 % sel yang membentuk subtansia nigra hilang, ada juga penurunan

reseptor dopamin di ganglia basalis. Awitan penyakit biasanya terjadi pada dekade

keenam atau ketujuh kehidupan. Penyakit ini adalah penyakit neurodegeneratif yang

paling sering kedua pada individu dewasa. Walaupun ada sedikit pengaruh genetik

pada perkembangan penyakit parkinson, tampak sangat terbatas pada penyakit awitan

dini.

Penyakit parkinson terutama mengenai neuron dopaminergik yang berproyeksi dari

subtansia nigra otak tengah sampai pada striatum ganglia basalis (nukleus kaudatus

dan putamen). Secara makroskopis, didapatkan atrofi subtansia nigra pada penyakit

parkinson tahap lanjut yang dikenali dari hilangnya pigmetnasi melanin pada regio ini

. Secara mikroskopis, didapatkan kerusakan berat neuron pada subtansia nigra dan

neuron yang tersisa seringkali mengandung badan inklusi intrasel, yaitu badan Lewy

(eosinofil yang terkurung). Pada beberapa neuron yang tersisa ditemukan badan lewy,

yaitu inklusi dalam sitoplasma yang berbentuk bulat sampai memanjang, bersifat

osmofilik dengan porosnya yang padat dikelilingi oleh lingkaran yang lebih jernih

Gejala penyakit parkinson telihat jika keruskan neuron dopaminergik nigrostriatum

telah mencapai 60-80 %.

Penurunan dopamin dalam korpus striatum mengacaukan keseimbangan

antara dopamin (penghambat) dan asetilkolin (perangsang). Inilah yang menjadi dasar

dari kebanyakan gejala penyakit Parkinson. Suatu teori mengemukakan bahwa

munculnya tremor diduga oleh karena dopamin yang disekresikan dalam nukleus

kaudatus dan putamen berfungsi sebagai penghambat yang merusak neuron

dopamingik di substansia nigra sehingga menyebabkan kaudatus dan putamen

menjadi sangat aktif dan kemungkinan menghasilkan signal perangsang secara terus

menerus ke sistem pengaturan motorik kortikospinal. Signal ini diduga merangsang

otot bahkan seluruh otot sehingga menimbulkan kekakuan dan melalui mekanisme

umpan balik mengakibatkan efek inhibisi penghambat dopamin akan hilang sehingga

menimbulkan tremor. Akinesia didiga disebabkan oleh karena adanya penurunan

dopamin di sistim limbic terutama nucleus accumbens, yang diikuti oleh menurunnya

sekresi dopamin di ganglia basalis. Keadaan ini menyebabkan menurunnya dorongan

fisik untuk aktivasi motorik begitu besar sehingga timbul akinesia.

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan sejumlah kriteria :12

1. Kriteria Klinis :

• Ada 2 dari 3 gejala utama ( kardinal ) : tremor , rigiditas , bradikinesia.

• Ada 3 dari 4 gejala motorik : tremor , rigiditas ,akinesia , instabilitas postural

2. Kriteria Koller :

• Ada 2 dari 3 gejala utama motorik

• Respon positif terhadap levodopa

3. Kriteria Hughes :

• Possible : ada 1 dari gejala utama

• Probable : ada 2 dari 4 gejala motorik

• Definite : ada 3 gejala utama

4. Kriteria Gelb dkk :

• Ada 3 macam diagnosis seperti kriteria Hughes

• Definite ada tanda kriteria diagnosis possible dan konfirmasi histopatologi

Dari keempat kriteria diagnosis diatas Kriteria Hughes yang dipakai oleh Kelompok

Studi Gangguan Gerak PERDOSSI dalam menyusun Konsensus Tatalaksana

Penyakit Parkinson

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium hanya bersifat dukungan pada hasil klinis,karena

tidak memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi untuk penyakit Parkinson.

Pengukuran kadar NT dopamine atau metabolitnya dalam air kencing , darah maupun

cairan otak akan menurun pada penyakit Parkinson dibandingkan kontrol. Lebih

lanjut, dalam keadaan tidak ada penanda biologis yang spesifik penyakit, maka

diagnosis definitive terhadap penyakit Parkinson hanya ditegakkan dengan otopsi .

Dua penelitian patologis terpisah berkesimpulan bahwa hanya 76% dari penderita

memenuhi kriteria patologis aktual, sedangkan yang 24% mempunyai penyebab lain

untuk parkinsonisme tersebut.

• Neuroimaging :

Magnetik Resonance Imaging ( MRI )

Baru – baru ini dalam sebuah artikel tentang MRI , didapati bahwa hanya

pasien yang dianggap mempunyai atropi multi sistem memperlihatkan signal di

striatum.

Positron Emission Tomography ( PET )

Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi

kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan

peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada

pengambilan fluorodopa , khususnya di putamen , dapat diperlihatkan hampir pada

semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini.Pada saat awitan gejala ,

penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada

pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan

antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan suatu

alat untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit maupun secara obyektif

memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus

Single Photon Emission Computed Tomography ( SPECT )

Sekarang telah tersedia ligand untuk imaging sistem pre dan post sinapsis oleh

SPECT , suatu kontribusi berharga untuk diagnosis antara sindroma Parkinson plus

dan penyakit Parkinson, yang merupakan penyakit presinapsis murni. Penempelan ke

striatum oleh derivat kokain [123]beta-CIT, yang juga dikenal sebagai RTI-55,

berkurang secara signifikan disebelah kontralateral sisi yang secara klinis terkena

maupun tidak terkena pada penderita hemiparkinson. Penempelan juga berkurang

secara signifikan dibandingkan dengan nilai yang diharapkan sesuai umur yang

berkisar antara 36% pada tahap I Hoehn dan Yahr sampai 71% pada tahap V. Marek

dan yang lainnya telah melaporkan rata-rata penurunan tahunan sebesar 11% pada

pengambilan beta-CIT striatum pada 34 penderita penyakit Parkinson dini yang

dipantau selama 2 tahun. Sekarang telah memungkinkan untuk memvisualisasi dan

menghitung degenerasi sel saraf nigrostriatal pada penyakit Parkinson.

Dengan demikian, imaging transporter dopamin pre-sinapsis yang

menggunakan ligand ini atau ligand baru lainnya mungkin terbukti berguna dalam

mendeteksi orang yang beresiko secara dini. Sebenarnya, potensi SPECT sebagai

suatu metoda skrining untuk penyakit Parkinson dini atau bahkan presimptomatik

tampaknya telah menjadi kenyataan dalam praktek. Potensi teknik tersebut sebagai

metoda yang obyektif untuk memonitor efikasi terapi farmakologis baru, sekarang

sedang diselidiki.

Terapi Parkinson

Farmakologik

1. Bekerja pada sistem dopaminergik

a. L-dopa

Penemuan terapi l-dopa pada tahun 1960 merupakan terobosan baru

pengetahuan tentang penyakit degenerasi .Meskipun sampai sekarang l-dopa

masih merupakan obat paling menjanjikan respon terbaik untuk penyakit

parkinson ,namun masa kerjanya yang singkat , respon yang fluktuatif dan

efek oxidative stress dan metabolitnya menyebabkan para peneliti mencari

bahan alternatif .

Cara kerja obat kelompok ini dapat dijelaskan lewat alur metabolisme

dari dopamin sebagai berikut. Tyrosin yang berasal dari makanan akan diubah

secara beruntun menjadi l-dopa dan dopamin oleh enzimya masing-masing .

Kedua jenis enzim ini terdapat diberbagai jaringan tubuh , disamping

dijaringan saraf . Dopamin yang terbentuk di luar jaringan saraf otak , tidak

dapat melewati sawar darah otak . Untuk mencegah jangan sampai dopamin

tersintesa diluar otak maka l-dopa diberikan bersama dopa-decarboxylase

inhibitor dalam bentuk carbidopa dengan perbandingan carbidopa : l-dopa = 1

: 10 ( Sinemet ) atau benzerazide : l- dopa = 1 : 4 ( Madopar).

Efek terapi preparat l-dopa baru muncul sesudah 2 minggu pengobatan

oleh karena itu perubahan dosis seyogyanya setelah 2 minggu . Mulailah dosis

rendah dan secara berangsur ditingkatkan . Drug holiday sebaliknya jangan

lebih lama dari 2 minggu , karena gejala akan muncul lagi sesudah 2 minggu

obat dihentikan.

b. MAO dan COMT Inhibitor

Pada umumnya penyakit parkinson memberi respon yang cepat dan

bagus dengan l-dopa dibandingkan dengan yang lain ,namun ada laporan

bahwa l-dopa dan dopamin menghasilkan metabolit yang mengganggu atau

menekan proses pembentukan energi dari mitokondria dengan akibat

terjadinya oxidative stress yang menuntun timbulnya degenerasi sel neuron.

Preparat penghambat enzim MAO ( monoamine oxydase ) dan COMT

( Catechol-O-methyl transferase ) ditambahkan bersama preparat l-dopa untuk

melindungi dopamin terhadap degradasi oleh enzim tersebut sehingga

metabolit berkurang ( pembentukan radikal bebas dari dopamin berkurang )

sehingga neuron terlindung dari proses oxidative stress . Fahn

menggambarkan efek kontradiksi dari preparat l-dopa dengan skema sebagai

berikut :

c. Agonis Dopamin

Preparat lain yang juga dapat menghemat pemakaian l-dopa adalah

golongan dopamin agonis . Golongan ini bekerja langsung pada reseptor

dopamin, jadi mengambil alih tugas dopamin dan memiliki durasi kerja lebih

lama dibandingkan dopamin. Sampai saat ini ada 2 kelompok dopamin

agonis, yaitu derivat ergot dan non ergot.

Keuntungan terapi dengan agonis dopamin dibandingkan l-dopa antara

lain :

1. Durasi kerja obat lebih lama

2. Respon fluktuatif dan diskinesia lebih kecil

3. Dapat dipilih agonis dopamin yang lebih specifik terhadap reseptor

dopamin tertentu disesuaikan kondisi penderita penyakit parkinson.

Kerugian terapi agonis dopamin adalah onset terapeutiknya rata – rata

lebih lama dibandingkan DA ergik.

2 Bekerja pada sistem kolinergik

Obat golongan antikolinergik memberi manfaat untuk penyakit

parkinson , oleh karena dapat mengoreksi kegiatan berlebihan dari sistem

kolinergik terhadap sistem dopaminergik yang mendasari penyakit parkinson .

Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit

parkinson , yaitu thrihexyphenidyl ( artane ) dan benztropin ( congentin ).

Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon

(akineton) , orphenadrine ( disipal ) dan procyclidine ( kamadrin ). Golongan

anti kolinergik terutama untuk menghilangkan gejala tremor dan efek samping

yang paling ditakuti adalah kemunduran memori.

3 Bekerja pada sistem Glutamatergik

Diantara obat – obat glutamatergik yang bermanfaat untuk penyakit

parkinson adalah dari golongan antagonisnya , yaitu amantadine , memantine,

remacemide dan L 235959. Antagonis glutamatergik diduga menekan

kegiatan berlebihan jalur dari inti subtalamikus sampai globus palidus internus

sehingga jalur indirek seimbang kegiatannya dengan jalur direk , dengan

demikian out put ganglia basalis ke arah talamus dan korteks normal kembali .

Disamping itu, diduga antagonis glutamatergik dapat meningkatkan pelepasan

dopamin, menghambat reuptake dan menstimulasi reseptor dopamin. Obat ini

lebih efektif untuk akinesia dan rigiditas daripada antikolinergik.

4 Bekerja sebagai pelindung neuron

Berbagai macam obat dapat melindungi neuron terhadap ancaman

degenerasi akibat nekrosis atau apoptosis. Termasuk dalam kelompok ini

adalah :

a. Neurotropik faktor , yaitu dapat bertindak sebagai pelindung neuron

terhadap kerusakan dan meningkatkan pertumbuhan dan fungsi neuron .

Termasuk dalam kelompok ini adalah BDNF ( brain derived neurotrophic

factor ) , NT 4/5 ( Neurotrophin 4/5 ) , GDNT ( glia cell line-derived

neurotrophic factorm artemin ) , dan sebagainya . Semua belum dipasarkan.

b. Anti-exitoxin , yang melindungi neuron dari kerusakan akibat paparan

bahan neurotoksis ( MPTP , Glutamate ) . Termasuk disini antagonis reseptor

NMDA , MK 801 , CPP , remacemide dan obat antikonvulsan riluzole.

c. Anti oksidan , yang melindungi neuron terhadap proses oxidative stress

akibat serangan radikal bebas. Deprenyl ( selegiline ) , 7-nitroindazole ,

nitroarginine methyl-ester , methylthiocitrulline , 101033E dan 104067F ,

termasuk didalamnya . Bahan ini bekerja menghambat kerja enzim yang

memproduksi radikal bebas.Dalam penelitian ditunjukkan vitamin E ( -

tocopherol ) tidak menunjukkan efek anti oksidan.

d. Bioenergetic suplements , yang bekerja memperbaiki proses metabolisme

energi di mitokondria . Coenzym Q10 ( Co Q10 ) , nikotinamide termasuk

dalam golongan ini dan menunjukkan efektifitasnya sebagai neuroprotektant

pada hewan model dari penyakit parkinson.

e. Immunosuppressant , yang menghambat respon imun sehingga salah satu

jalur menuju oxidative stress dihilangkan . Termasuk dalam golongan ini

adalah immunophillins , CsA ( cyclosporine A ) dan FK 506 ( tacrolimu) .

Akan tetapi berbagai penelitian masih menunjukkan kesimpulan yang

kontroversial.15

Non Farmakologik

Penanganan penyakit parkinson yang tidak kalah pentingnya ini sering

terlupakan mungkin dianggap terlalu sederhana atau terlalu canggih.

1. Perawatan Penyakit Parkinson

Sebagai salah satu penyakit parkinson kronis yang diderita oleh manula , maka

perawatan tidak bisa hanya diserahkan kepada profesi paramedis , melainkan kepada

semua orang yang ada di sekitarnya.

a. Pendidikan

Dalam arti memberi penjelasan kepada penderita , keluarga dan care giver

tentang penyakit yang diderita.Hendaknya keterangan diberikan secara rinci

namun supportif dalam arti tidak makin membuat penderita cemas atau takut.

Ditimbulkan simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan

fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

b. Rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi

masalah-masalah sebagai berikut :

• Abnormalitas gerakan

• Kecenderungan postur tubuh yang salah

• Gejala otonom

• Gangguan perawatan diri ( Activity of Daily Living – ADL )

• Perubahan psikologik

Untuk mencapai tujuan tersebut diatas dapat dilakukan tindakan sebagai

berikut :

1. Terapi fisik : ROM ( range of motion )

• Peregangan

• Koreksi postur tubuh

• Latihan koordinasi

• Latihan jalan ( gait training )

• Latihan buli-buli dan rectum

• Latihan kebugaran kardiopulmonar

• Edukasi dan program latihan di rumah

2. Terapi okupasi

Memberikan program yang ditujukan terutama dalam hal pelaksanaan

aktivitas kehidupan sehari-hari .

3. Terapi wicara

Membantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan

pernapasan diafragma , evaluasi menelan, latihan disartria , latihan bernapas

dalam sebelum bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume

berbicara , irama dan artikulasi.

4. Psikoterapi

Membuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah

melakukan asesmen mengenai fungsi kognitif , kepribadian , status

mental ,keluarga dan perilaku.

5. Terapi sosial medik

Berperan dalam melakukan asesmen dampak psikososial lingkungan dan

finansial , untuk maksud tersebut perlu dilakukan kunjungan rumah/

lingkungan tempat bekerja.

6. Orthotik Prosthetik

Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan

postural , dengan membuatkan alat Bantu jalan seperti tongkat atau walker.

c. Diet

Pada penderita parkinson ini sebenarnya tidaklah diperlukan suatu diet yang

khusus , akan tetapi diet penderita ini yang diberikan dengan tujuan agar tidak

terjadi kekurangan gizi , penurunan berat badan , dan pengurangan jumlah

massa otot , serta tidak terjadinya konstipasi . Penderita dianjurkan untuk

memakan makanan yang berimbang antara komposisi serat dan air untuk

mencegah terjadinya konstipasi , serta cukup kalsium untuk mempertahankan

struktur tulang agar tetap baik . Apabila didapatkan penurunan motilitas usus

dapat dipertimbangkan pemberian laksan setiap beberapa hari sekali . Hindari

makanan yang mengandung alkohol atau berkalori tinggi.

2. Pembedahan :

• Tindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi

memberikan respon terhadap pengobatan / intractable , yaitu masih adanya gejala dua

dari gejala utama penyakit parkinson ( tremor , rigiditas , bradi/akinesia, gait/postural

instability ) , Fluktuasi motorik , fenomena on-off , diskinesia karena obat, juga

memberi respons baik terhadap pembedahan.

Ada 2 jenis pembedahan yang bisa dilakukan :

a. Pallidotomi , yang hasilnya cukup baik untuk menekan gejala :

- Akinesia / bradi kinesia

- Gangguan jalan / postural

- Gangguan bicara

b. Thalamotomi , yang efektif untuk gejala :

- Tremor

- Rigiditas

- Diskinesia karena obat.

3. Stimulasi otak dalam

Mekanisme yang mendasari efektifitas stimulasi otak dalam untuk penyakit parkinson

ini sampai sekarang belum jelas , namun perbaikan gejala penyakit parkinson bisa

mencapai 80% . Frekwensi rangsangan yang diberikan pada umumnya lebih besar

dari 130 Hz dengan lebar pulsa antara 60 – 90 s . Stimulasi ini dengan alat

stimulator yang ditanam di inti GPi dan STN.

4. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh

Lindvall dan kawannya , menggunakan jaringan medula adrenalis yang menghasilkan

dopamin. Jaringan transplan ( graft ) lain yang pernah digunakan antara lain dari

jaringan embrio ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam

atau progenitor cells , non neural cells ( biasanya fibroblast atau astrosytes ) , testis-

derived sertoli cells dan carotid body epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi

penolakan jaringan diberikan obat immunosupressant cyclosporin A yang

menghambat proliferasi T cells sehingga masa idup graft jadi lebih panjang.14

Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit parkinson selama

4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah transplantasi. Sampai saat ini

, diseluruh dunia ada 300 penderita penyakit parkinson memperoleh pengobatan

transplantasi dari jaringan embrio ventral mesensefalon.

Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,

sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali

terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa

perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas,

sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan

kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan

lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah.

Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi

berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien Parkinson

pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita Parkinson. Pada

tahap akhir, Parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni,

dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. Progresifitas gejala pada

Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa

orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya

penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakn

pasien Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.

2.2. TREMOR

Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran

yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia

dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal

ialah tremor normal atau tremor fisiologis, tremor halus (tremor toksik) dan tremor

kasar.

Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi

yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat lambat. Tremor

yang terlihat pada orang yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi

dari tremor fisiologis ini.

Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik. Contoh yang khas ialah

tremor yang dijumpai pada hipertiroid. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan

tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Untuk

memperjelasnya, kita tempatkan kertas di atas jari-jari dan tampaklah kertas tersebut

bergetar walaupun tremor belum jelas terlihat. Tremor toksik ini didapatkan pula

pada keracunan nikotin, kafein, obat-obatan seperti adrenalin, efedrin atau

barbiturate.

Tremor kasar salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada

penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar dan majemuk. Pada

penyakit Parkinson gerakan jari-jari mirip gerakan menghitung duit atau membuat pil.

Contoh lainnya ialah tremor intensi. Tremor intensi merupakan tremor yang timbul

waktu melakukan gerakan volunter dan menjadi lebih nyata ketika gerakan hamper

mencapai tujuannya. Tremor ini merupakan tremor kasar dan dapat dijumpai pada

gangguan serebelum. Pada tes tunjuk hidung pada pasien dengan gangguan di

serebelum, tremor menjadi lebih nyata pada saat telunjuk hamper mencapai hidung.

Klasifikasi cara lain, yang sering digunakan di klinik ialah yang mengacu

kepada keadaan yang dapat menimbulkan atau mengaksentuasi dan memperkuat

tremor tersebut, misalnya tremor istirahat (resting tremor) yang timbul bila bagian

tubuh tersebut di topang atau disangga dan tidak ada aktivitas otot volunteer

(istirahat).

Tremor postural adalah tremor yang timbul bila bagian tubuh tersebut

ditempatkan melawan gaya berat, misalnya pasien disuruh merentangkan lengan

tangannya serta memekarkan jari-jarinya. Sedangkan tremor kinetic atau tremor aksi

yaitu tremor yang timbul waktu bergerak seperti waktu minum dari mangkok

Tremor Essensial

Tremor essensial mempunyai beberapa sinonim, yaitu tremor essensial

benigna, tremor senilis dan tremor familial. Tremor essensial menyerupai tremor

fisiologis yang lebih kuat, yang timbul pada gerakan dan berkurang bila istirahat.

Tremor essensial merupakan kombinasi tremor postural dan tremor aksi. Tremor ini

diangap benigna karena biasanya tidak disertai oleh gangguan neurologis lainnya.

Tremor essensial sering disalah-diagnosis sebagai penyakit parkinson. Bila

kita hati-hati menganalisis penampakan klinisnya, hal ini tidak akan terjadi. Pada

tremor essensial, tremor timbul bila ekstremitas direntangkan atau digerakkan, dan

bukan waktu sedang istirahat. Frekuensi tremor lebih besar (6-11Hz).

Tidak ditemukan rigiditas, gangguan berjalan atau mikrografi. Namun ada

juga pasien yang menderitakedua jenis tremor tersebut yaitu essensial dan parkinson.

Tremor essensial paling sering melibatkan ekstremitas atas. Namun kepala dan suara

kadang-kadang terlibat, dan jarang-jarang badan, ekstremitas bawah, lidah dan dagu

juga dapat terlibat. Biasanya progresif secara lambat. Sekitar 50% dari pasien

mempunyai anggota keluarga yang juga menyandangnya dan pola penurunannya

tampak dominan dengan penetrans yang berkurang

Etiologi

Mekanisme yang mendasari tremor essensial belum diketahui. Mungkin

didapatkan ketidakseimbangan antara zat-zat neurotransmiter di ganglia basalis,

sistem noradrenergik terutama reseptor beta-1, mungkin hiperaktif. Tidak ditemukan

perubahan patologis yang khas.

Terapi

Pemberian Propanolol dengan dosis 10 - 40 mg sebanyak 3 kali sehari sangat

dianjurkan. Pada mereka yang tidak dapat mentolerir propanolol, misalnya penderita

asma, metoprolol dapat dicobakan dengan dosis 25 mg tiap hari samapi didapatkan

efek optimal atau sampai dosis maksimum 50 mg 3 kali sehari tercapai.

Efek samping yang dapat terjadi pada pemberian propanolol berupa kelelahan,

impotensi, insomnia, konstipasi dan depresi tidak jarang dijumpai. Alkohol dapat

mengurangi tremor essensial selama 2-4 jam da efek terapinya telah mulai dalam

waktu 10 menit. Klonidin juga efektif pada tremor essensial dengan dosis 0,1 mg –

0,9 mg sehari. L-dopa dan obat dopamin mimetik lainnya tidak berkhasiat pada

tremor essensial.

2.3. PERUBAHAN SISTEM SARAF PADA USIA LANJUT

A. Sistem Saraf Manusia

Sistem saraf bersama dengan sistem endokrin mengurus sebagian besar

pengaturan sitem tubuh. Pada umumnya sistem saraf mengatur aktivitas tubuh yang

cepat misalnya kontraksi otot, perubahan viseral yang berlangsung dengan cepat dan

bahkan juga kecepatan sekresi beberapa kelenjar endokrin.

Sistem saraf pusat terdiri atas lebih dari 100 juta neuron. Sinyal yang datang

masuk melalui sinap pada dendrit-dendrit neuron atau badan sel; untuk berbagai jenis

neuron mungkin hanya terdapat beberapa ratus atau sampai 200.000 sambungan

inaptik dari serabut yang masuk. Sinyal yang keluar berjalan melalui jalur akson

tunggal meninggalkan neuron, tetapi akson ini memiliki banyak cabang yang berbeda

ke bagian-bagian lain sistem saraf atau bagian tubuh bagian perifer.

B. Reseptor-reseptor Sensorik

Sebagian besar aktivitas sistem saraf diawali oleh pengalaman-pengalaman

sensorik yang berasal dari reseptor sensorik yaitu reseptor visual, reseptor auditorik,

reseptor taktil dipermukaan tubuh, atau macam-macam reseptor lainnya. Pengalaman

sensorik dapat menimbulkan reaksi segera, atau ingatan ini dapat disimpan dalam

otak untuk beberapa menit bahkan sampai beberapa tahun dan selanjutnya dapat

membantu menentukan reaksi tubuh di masa datang. Informasi akan masuk ke dalam

sistem saraf pusat melalui saraf-saraf perifer dan dihantarkan ke berbagai area

sensorik.

1. Pembagian Motorik

Peran yang paling penting dari sistem saraf adalah mengatur berbagai

aktivitas tubuh, hal ini dapat dicapai melaui penangaturan kontraksi otot rangka

seluruh tubuh, kontraksi otot polos organ dalam, dan sekrsi kelenjar ksokrin dan

endokrin. Seluruh aktivitas ini disebut fungsi motorik sistem saraf, sedangkan

otot dan kelenjar disebut efektor karena otot dan kelenjar bkerja berdasarkan

perintah dari sinyal sarafnya.

2. Penyimpanan Informasi – Memori

Sebagian kecil dari informasi sensorik yang penting dapat segera

menimbulkan impuls motorik, sebagian besar akan disimpan untuk masa datang

untuk mengatur aktivitas motorik dan untuk pengolahan berpikir. Sebagian besar

penyimpanan ini terjadi di kortek serebri, tetapi regio basal otak dan mungkin

juga medula spinalis dapat juga menyimpan sebagian kecil informasi.

Penyimpanan informasi ini merupakan suatu proses yang disebut sebagai

memori.

3. Macam-macam sinaps – Kimia dan Listrik

Sinyal-sinyal saraf dijalarkan dari satu neuron ke nuron lainnya melalui batas

antar neuron yang disebut sinaps. Ada dua macam sinaps yaitu sinaps kimia dan

sinaps listrik. Pada sinaps kimia neuron pertama yang menyekresi bahan kimia

disebut neurotransmitter dan akan bekerja pada reseptor protein dalam membran

neuron berikutnya sehingga neuron tersebut akan terangsang, menghambatnya

atau mengubah sensitivitasnya dalam berbagai cara. Sampai saat ini ditemukan

lebih dari 40 substansi transmiter, beberapa diantaranya adalah asetilkolin,

norepinefrin, histamin, GABA, glisin, serotinin dan glutamat.

Sebaliknya sinaps listrik ditandai dengan adanya saluran langsung yang

menjalarkan aliran listrik dari sel ke sel lainnya. Kebanyakan saluran ini

merupakan struktur tubuler protein kecil yang disebut gap junction yang

memudahkan pergerakan ion-ion secara bebas ke bagian-bagian sel. Dalam

sistem saraf pusat hanya ditemukan sedikit, sedangkan pada otot viseral

merupakan sarana untuk menjalarkan potensial aksi pada serabut otot.

4. Sensasi Taktil Dan Suhu

Sensasi raba umunya disebabkan perangsangan reseptor taktil yang terdapat di

kulit dan dalam jaringan tepat di bawah kulit dan dalan jaringan tepat di bawah

kulit, sensasi getaran disebabkan oleh adanya perubahan pada jaringan yang

lebih dalam, sensasi getaran disebabkan oleh sinyal sensorik yang datang

berulang-ulang, tapi beberapa reseptor yang sama digunakan juga untuk rasa raba

dan tekan khususnya reseptor yang beradaptasi cepat.

Reseptor dingin dan reseptor panas terletak di bawah kulit pada titik-titik yang

berbeda dan terpisah-pisah dengan diameter perangsangan kira-kira 1 mm.

Gradasi termal dapat dibedakan oleh paling sedikit tiga macam reseptor sensorik:

reseptor dingin, hangat dan rasa nyeri. Reseptor rasa nyeri hanya dirangsang oleh

gradasi panas atau dingin yang ekstrem. Indera suhu berespon terhadap

perubahan suhu di samping dapat berespon terhadap tingkat temperatur yang

tetap.

5. Sensasi Somatik

Reseptor nyeri yang terdapat di kulit dan jaringan lain semuanya merupakan

ujung saraf bebas. Reseptor tersebar luas pada permukaan superfisial kulit dan

juga di jaringan dalam tertentu, misalnya periosteum, dinding arteri, permukaan

sendi, dan falks serta tentorium tempurung kepala. Sebagian besar jaringan

dalam lainnya tak begitu banyak dipersarafi oleh ujung saraf rasa nyeri, namun

setiap kerusakan jaringan yang luas dapat saja bergabung sehingga pada daerah

tersebut akan timbul tipe rasa nyeri pegal yang lambat dan kronik.

Rasa nyeri dapat dirasakan melalui berbagai macam rangsangan. Beberapa zat

kimia yang merangsang nyeri meliputi bradikinin, serotinin, histamin, ion

kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik, prostaglandin dan substansi P.

substansi kimia penting untuk perangsangan lambat, jenis rasa nyeri stelah cedera

jaringan.

C. Perubahan Sistem Saraf Pada Lansia

Perubahan dari sistem persarafan dapat ditipicu oleh gangguan dari stimulasi

dan inisiasi terhadap respon dan pertambahan usia. Pada lansia dapat diasumsikan

terjadi respon yang lambat yang dapat mengganggu performance dalam beraktivitas.

Kualitas performance pada lansia akan menurun disebabkan antara lain oleh motivasi,

kesehatan, dan pengaruh lingkungan.

Lansia mengalami kemunduran dalam kemampuan mempertahankan posisi mereka

dan menghindari kemungkinan jatuh. Kemampuan mempertahankan posisi

dipengaruhi oleh tiga fungsi yaitu:

1. Keseimbangan (Balance)

2. Postur tubuh

3. Kemampuan berpindah

Gangguan yang sering muncul pada lansia antara lain Dizzines,

lightheadedness dan vertigo.

1. Dizziness

Sistem saraf pusat mengintegrasi pesan sensorik dari berbagai reseptor untuk menjaga

keseimbangan dan pergerakan untuk berinteraksi dengan obyek dan lingkungan.

Orang yang tidak dapat menerima informasi atau mengalami kegagalan

mengintegrasi informasi secara tepat dapat mengalami dizziness. Dizziness dapat

dikategorikan menjadi:

a. Perasaan berputar, biasanya disebut vertigo yaitu perasaan berputar. Biasanya

berhubungan dengan gangguan sistem vstibular, berlangsung spontan dapat disertai

dengan nausea dan muntah.

b. Impending faint, dizziness menimbulkan sensasi pandangan kabur yang biasanya

disebabkan kurangnya suplai darah atau nutrisi ke dalam otak, dapat juga timbul pada

lansia dengan postural hypotension, dapat disertai dengan dengingan di telinga,

gangguan pandangan dan diaporesis.

c. Disekuilibrium, kehilangan keseimbangan tanpa abnormal sensasi pada kepala.

Terjadi pada orang yang berjalan dan kehilangan keseimbangan saat mereka duduk,

biasanya karena gangguan kontrol sistem motorik.

d. Vague lightheadedness, biasanya karena memiliki gangguan sensori multipel

seperti neuropati periperal,katarak, spondilosis servikal, dapat juga memiliki

gangguan gangguan vestibular dan fungsi auditori.

2. Sinkop

Sinkop disebabkan karena gangguan pada baroreseptor pada leher atau perubahan

pada aliran darah arteri sistemik. Biasanya berhubungan dengan batuk, mikturisi atau

hipotensi postural. Sinkop karena batuk biasanya terjadi pada usia pertengahan

sampai usia lanjut, terutama pada perokok, empisema dan bronkhitis. Sinkop karena

mikturisi karena bendungan urine yang banyak. Sinkop karena hipotensi postural

terjadi bila tekanan darah turun sebesar 20 mmHg atau lebih yang terjadi pada saat

seseorang secara tiba-tiba bangkit dari posisi berbaring atau duduk. Pada lansia perlu

ditekankan untuk bangkit secara perlahan dari tpilet untuk mencegah terjadinya

sinkop mikturisi, dan bangkir secara perlahan dari tempat tidur atau kursi untuk

menghindari sinkop karena hipotensi postural.

3. Hipotermi dan Hipertermi

Lansia memiliki resiko besar untuk mengalami hipotermi atau hipertermi. Hipotermia

terjadi bila suhu tubuh mencapai 35oC atau kurang. Banyak penyebab dari hipotermi,

biasanya karena terpapar oleh lingkungan. Dapat juga disebabkan karena kurangnya

aktivitas fisik, isolasi sosial, usia karena berkurangnya lapisan lemak dan jaringan

subkutaneus, gangguan mekanisme termoregulasi, alkoholisme, diabetes, penyakit

kariovaskular dan serbrovaskular, dan infeksi. Pada lansia ditandai dengan suhu

tubuh turun, kulit dingin dan sianosis, suara serak, dan alur pikir yang lambat.

Heat stroke merupakan masalah serius yang sering terjadi pada lansia.

Penyebabnya adalah gangguan fungsi termoregulasi yang mengakibatkan

peningkatan suhu tubuh karena gangguan pada proses radiasi, konveksi dan

evaporasi. Gejala yang timbul biasanya sakit kepala, dizziness, kelemahan, nausea,

muntah dan elevasi suhu tubuh hingga 40oC atau lebih. Hipertermi pada lansia

biasanya diatasi dengan menggunakan air dingin dan mandi dengan melakukan

masase untuk mencegah vasokonstriksi periper.

4. Gangguan tidur

Pada umumnya lansia memerlukan waktu yang lama untuk tidur dan sering terbangun

pada malam hari. Biasanya disebabkan penurunan kemampuan utuk mencapai tidur

yang dalam yang berhubungan dengan beberapa faktor seperti nokturia, ansietas, dan

gangguan psikologis. Lansia biasanya mengalami “light sleepers” karena gangguan

pada saat transisi antara masa tidur dan masa wakefullness.

5. Delirium

Delirum merupakan gangguan fungsi intelektual karena kerusakan pada metabolisme

otak. Biasanya ditandai dengan menurunnya perhatian, disorganisasi dalam berpikir,

disorientasi, gangguan dalam mengingat, gangguan bicara,dan perubahan aktivitas

motorik. Keadaan ini dapat jatuh pada keadaan stupor atau koma, misinterpretasi,

ilusi atau halusinasi, ansietas, depresi, iritabel, marah apatis dan euporia. Etiologi dari

delirum antara lain gangguan pemenuhan oksigen, substrat, kofaktor metabolik,

penyakit organ seperti otak, keracunan, gangguan keseimbangan cairan, ion, asm basa

pada sel saraf.

6. Demensia

Merupakan gangguan fungsi intelektual yaitu kehilangan memori dan perubahan

kepribadian. Penderita biasanya mengalami gangguan dalam interaksi sosial,

memecahkan masalah, mengingat, orientasi dan berperilaku. Karakteristik dari

demensia antara lain aphasia, agnosia dan perubahan kepribadian.

Salah satu bentuk dari demensia pada lansia yang sering terjadi adalah Azlheimers

disease.

Alzheimer Disease

Penyebab dari penyakit ini belum diketahui. Berbagai penyebab telah diduga,

termasuk akibat defek gen, infeksi, kesalahan tubuh dalam pembentukan, protein

(khususnya protein amiloid), dan terpapar racun atau factor-faktor di lingkungan yang

menyebabkan perubahan pada sel-sel saraf. Melalui penelitian bertahun-tahun, terjadi

berbagai perubahan pada penderita Alzheimer:

Perubahan di luar seperti sel saraf yang mati mempengaruhi otak menjadi mengecil ,

area otak yang sering dipengaruhi adalah area kontrol yang memiliki banyak fungsi

sel memori, berpikir logis dan kepribadian. Area lain di otak dapat juga terpengaruh

dan menunjukkan kerusakan. Area tersebut menjadi mengecil, ruang otak yang terisi

cairan (ventrikel) menjadi lebar

Perubahan mikroskopis

Struktur mikroskopis tertentu di sel saraf (disebut serabut neurofibril) yang ditulis

oleh psikiater Jerman Alois Alzheimer (1864-1915), yang pertama menggambarkan

gangguan ini, dan diberi nama seperti namanya. Perubahan mikroskopis lain juga

ditemukan pada otak penderita, tetapi pola ini menimbulkan gejala yang tidak

diketahui. Apapun penyebabnya, Alzheimer diakibatkan kegagalan penyebaran sel-

sel saraf.

Hubungan dengan pengantar kimia tertentu (substansi yang diperlukan untuk

membantu perjalanan pesan melalui otak) akan tampak Sel saraf yang mati dan sering

mengandung pengantar kimia yang disebut asetilkolin

2.4. DEPRESI PADA LANSIA

Undang-Undang No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia dikatakan

bahwa yang dimaksud dengan lanjut usia adalah seseorang yang berusia 60 tahun

keatas. Di Indonesia jumlah penduduk lanjut usia terus menerus meningkat. Pada

tahun 1970 jumlah penduduk yang mencapai umur 60 tahun ke atas (lansia)

berjumlah sekitar 5,31 juta orang atau 4,48% dari total penduduk Indonesia. Pada

tahun 1990 jumlah tersebut meningkat hampir dua kali lipat yaitu menjadi 9,9 juta

jiwa. Pada tahun 2020 jumlah lansia diperkirakan meningkat sekitar tiga kali lipat

dari jumlah lansia pada tahun 1990.

Meningkatnya jumlah lansia tersebut perlu memperoleh perhatian yang serius

terutama untuk mengusahakan bagaimana agar lansia tetap mandiri dan berguna.

Sementara itu kondisi lanjut usia mengalami berbagai penurunan atau kemunduran

baik fungsi biologis maupun psikis. Penurunan fungsi biologis dan psikis ini

mempengaruhi mobilitas dan juga kontak sosial. Menurunnya kontak sosial ini sering

membawa lanjut usia kepada masalah depresi.

Depresi merupakan gangguan psikologis yang paling umum terjadi pada tahun-

tahun terakhir kehidupan individu. Depresi pada lanjut usia ini muncul dalam bentuk

keluhan fisik seperti ; insomnia, kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan

sakit kepala. Depresi merupakan kondisi yang mudah membuat lanjut usia putus asa,

kenyataan yang menyedihkan karena kehidupan kelihatan suram dan diliputi banyak

tantangan. Lansia dengan depresi biasanya lebih menunjukkan keluhan fisik daripada

keluhan emosi. Keluhan fisik sebagai akibat depresi kurang mudah untuk dikenali,

yang sering menyebabkan keterlambatan dalam penanganannya. Keluhan fisik yang

muncul sulit dibedakan apakah disebabkan faktor fisik atau psikis, sehingga depresi

sering terlambat untuk dideteksi

Etiologi

Penyebab pasti dari depresi geriatri belum jelas, beberapa kemungkinan karena

kemunduran fungsi dan struktur otak pada geriatri yang menyebabkan gangguan pada

neuorotransmitter dan neuoroindokrin.

Pemeriksaan CT Scan didapatkan pembesaran pada ventrikel otak lateral, yang

gambaran nyatanya pada onset lambat depresi, arti biologis pembesaran ventrikel

tidak jelas tapi menjadi terlihat bila dihubungkan dengan lemahnya respon terhadap

pengobatan antidepresan, sama halnya dengan abnormalitas fungsi depresi termasuk

hiperkortisolemi, hipotiroidisme, penurunan dopamine beta hedrosilase, peningkatan

konsentrasi 5 HIAA pada cairan serebrospinal (Kaplan & Sadock, 2000).

Diagnosis

Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh

Asosiasi Psikiater Amerika,diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini

(Van der Cammen,1991)

.Kriteria DSM-III R*(1987) untuk diagnosis depresi1.

1. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari

2. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi

kesenangan,atau atas semua atau hampir semua aktivitas.

3. Berat badan turun atau naik secara nyata,atau turun atau naiknya selera makan

secara nyata

4. Isomnia atau justru hipersomnia

5. Agitasi atau retardasi psikomotorik.

6. Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan.

7. Perasaan tidak berharga,rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring

bersifat delusi)

8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir,berkosentrasi atau membuat keputusan.

9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati),pikiran

berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas,atau upaya bunuh

diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri

Perjalanan dan Prognosis

Depresi geriatri sering berlanjut kronis dan kambuh-kambuhan, ini

berhubungan dengan komorbiditas medis, kemunduran kognitif, dan faktor-faktor

psikososial (Reynold, et al, 2001). Kemungkinan relaps atau rekurens tinggi pada

pasien dengan riwayat episode berulang, onset saki lebih tua, riwayat distimia, sakit

medis yang sedang terjadi dan mungkin tingginya kehebatan dan kronisitas depresi

(Kaplan & Sadock, 2000).

Porgnosis Baik, jika:

- Usia < 70 tahun

- Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik

- Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun

- Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah)

Prognosis Buruk, jika:

- Usia>70 tahun dengan wajah tua

- Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas

- Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun

- Terbukti adanya kerusakan otak,misal gejala neurologik dadanya dementia

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik,penatalaksanaan dan

pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.Rujukan ke psikiater dianjurkan

apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen,1991).

- Masalah diagnostik yang serius

- Risiko bunuh diri tinggi

- Pengabaian diri (self neglect) yang serius

- Agitasi,delusi atau halusinasi berat

- Tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan

- Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain.

Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan

gejala yang diderita.Untuk penderita yang secara fisik aktif,sebaiknya tidak diberikan

obat yang memberikan efek sedatif,sebaliknya penderita yang agiant golongan obat

tersebut mungkin diperlukan

Berbagai pilihan obat antidepresanAntidepresan trisiklik

Yang bersifat sedatif : Amitriptilin, Dotipin

Sedikit bersifat sedatif : Imipramin, Nortriptilin, Protriptilin

Antidepresan yang lebih baru

Bersifat sedatif : Trasodon, Mianserin

Kurang sedatif : Maprotilin, Lofepramin, Flukfosamin

2.5. GANGGUAN TIDUR PADA LANSIA

Gangguan tidur pada lansia adalah sebuah hal yang sering di alami oleh

kelompok usia lanjut (lansia) ini. Gangguan tidur pada lansia ini di sebabkan oleh

banyak faktor penyebab, baik itu faktor fisik, psikologis maupun mental. Ganggun

tidur pada lansia bisa berupa gangguan kesulitan tidur ataupun gangguan

mempertahankan waktu tidur nyenyak.

Klasifikasi Umum Gangguan Tidur

Gangguan Tidur Primer

Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh

gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat. Gangguan tidur ini dibagi

duayaitu disomnia dan parasomnia. Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah,

kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan perilaku tidur atau peristiwa

fisiologis yang dikaitkan dengan tidur, stadium tidur tertentu atau perpindahan tidur

bangun. Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi,

gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, gangguan ritmik sirkadian

tidur, dan disomnia yang tidak dapat diklasifikasikan. Parasomnia terdiri dari

gangguan mimpi buruk, gangguan teror tidur, berjalan saat tidur, dan parasomnia

yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan tidur terkait gangguan mental lain

Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu terdapatnya keluhan

gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh gangguan mental lain (sering

karena gangguan mood) tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai

gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan bahwa mekanisme patofisiologik yang

mendasari gangguan mental juga mempengaruhi terjadinya gangguan tidur-bangun.

Gangguan tidur ini terdiri dari: Insomnia terkait aksis I atau II dan Hipersomnia

terkait aksis I atau II.

Gangguan tidur akibat kondisi medik umum

Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya keluhan gangguan tidur

yang menonjol yang diakibatkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik

umum terhadap siklus tidur-bangun.

Gangguan tidur akibat zat

Yaitu adanya keluhan tidur yang menonjol akibat sedang menggunakan atau

menghentikan penggunaan zat (termasuk medikasi). Penilaian sistematik terhadap

seseorang yang mengalami keluhan tidur seperti evaluasi bentuk gangguan tidur yang

spesifik, gangguan mental saat ini, kondisi medik umum, dan zat atau medikasi yang

digunakan, perlu dilakukan.

Stadium Tidur Normal pada Orang Dewasa

Stadium 0

Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup.

Faseini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik.

Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk.

Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

Stadium 1

Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium

1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total

waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa (gelombang alfa

menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan

teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat,

tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang

mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur.

Stadium 2

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh

aktivitasteta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan

tidur adalahgelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik.

Kompleks K yaitugelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang

lebih lambat,frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500

mdetik. Tonus ototrendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1

dan 2 dikenal sebagaitidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur.

Stadium 3

Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per

detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi

tidak ada gerakan bola mata.

Stadium 4

Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit

dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta.

Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini

menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga

awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang

mengalami deprivasi tidur.

Gangguan Tidur pada Lansia

Gangguan tidur pada lansia dapat bersifat nonpatologik karena faktor usia dan

ada pula gangguan tidur spesifik yang sering ditemukan pada lansia. Ada beberapa

gangguan tidur yang sering ditemukan pada lansia.

Insomnia Primer

Ditandai dengan:

Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar meskipun

sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedikit satu bulan

Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau impairmentsosial,

okupasional, atau fungsi penting lainnya.-Gangguan tidur tidak terjadi secara

eksklusif selama ada gangguan mental lainnya.

Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.

Insomnia kronik

Disebut juga insomnia psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapatdisebabkan oleh

kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran atau

perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya, pemecahan masalahserius di tempat

tidur, kekhawatiran, atau pikiran negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan

bisa tidur). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisatidur menyebabkan

seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin tidak bisa tidur.

Insomnia idiopatik

Insomnia idiopatik adalah insomnia yang sudah terjadi sejak kehidupan dini.Kadang-

kadang insomnia ini sudah terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selamahidup.

Penyebabnya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidakseimbanganneurokimia

otak di formasio retikularis batang otak atau disfungsi forebrain. Lansia yang tinggal

sendiri atau adanya rasa ketakutan yang dieksaserbasi pada malam haridapat

menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunanmood

(risiko depresi dan anxietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dankonsentrasi,

serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang danmenyebabkan lansia

tersebut lebih sering menggunakan fasilitas kesehatan. Seseorang dengan insomnia

primer sering mempunyai riwayat gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita

insomnia mengobati sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol. Anksiolitik

sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan.

Penanganan Gangguan Tidur Pada Lansia

Pencegahan Primer

Sebelas peraturan untuk mendapatkan higiene tidur yang baik telah berhasil

diidentifikasi untuk pencegahan primer gangguan tidur. Tidur seperlunya, tetapi tidak

berlebihan, agar merasa segar dan sehat di hari berikutnya. Pembatasan waktu tidur

dapat memperkuat tidur, berlebihnya waktu yang dihabiskan di tempat tidur

tampaknya berkaitan dengan tidur yang terputus-putus dan dangkal.

Waktu bangun yang teratur di pagi hari memperkuat siklus sirkadian dan

menyebabkan awitan tidur yang teratur. Jumlah latihan yang stabil setiap harinya

dapat memperdalam tidur, namun, latihan yang hanya dilakukan kadang-kadang tidak

dapat memperbaiki tidur pada malam berikutnya.

Bunyi bising yang bersifat kadang-kadang (mis, bunyi pesawat melintas) dapat

mengganggu tidur sekalipun orang tersebut tidak terbangun oleh bunyinya dan tidak

dapat mengingatnya di pagi hari. Kamar tidur kedap suara dapat membantu bagi

orang-orang yanh harus tidur di dekat kebisingan.

Meskipun ruangan yang terlalu hangat dapat mengganggu tidur, namun tida ada bukti

yang menunjukkn bahwa kamar yang terlalu dingin dapat membantu tidur. Rasa lapar

mengigau tidur, kudapan ringan dapat membantu tidur. Pil tidur yang hanya kadang-

kadang saja digunakan dapat bersifat menguntungkan, namun penggunaannya yang

kronis tidak efektif pada kebanyakan penderita insomnia. Kafein di malam hari dapat

menggu tidur, meskipun pada prang-orang yang tidak berfikir demikian.

Alkohol membantu orang-orang yang tegang untuk tertidur lebih mudah, tetapi tidur

tersebut kemudian akan terputus-putus. Orang-orang yang merasa marah dan frustasi

karena tidak dapat tidur tidak boleh berusaha terlalu keras untuk tertidur tetapi harus

menyalakan lampu dan melakukan hal lain yang berbeda. Penggunaan tembakau

secara kronis dapat mengganggu tidur.

Pencegahan sekunder

Seperti biasa, memvalidasi riwayat pengkajian dengan anggota keluarga atau

pemberian perawatan merupakan hal yang penting untuk memastikan ke akuratan dan

pengkajian jika pasien dianggap tidak kompeten untuk memberi laporan sendiri.

Catatan harian tentang tidur merupakan cara pengkajian yang sangat bagus bagi

lansia di rumahnya sendiri. Informasi ini memberikan catatan yang akurat tentang

masalah tidur. Untuk mendapatkan gambaran sejati tentang gangguan tidur yang

dialami lansia di rumah atau di fasilitas kesehatan, catatan harian tersebut harus

dibuat selama 3 sampai 4 minggu. Catatan tersebut harus mencakup faktor-faktor

berikut ini:

Seberapa sering bantuan diperlukan untuk memberikan obat nyeri, tidak dapat tidur,

atau menggunakan kamar mandi.

Kapan orang tersebut turun dari tempat tidur.

Berapa kali orang tersebut terbangun atau memberi perawatan.

Terjadinya konfusi atau disorientasi.

Penggunaan obat tidur.

Perkiraan orang tersebut bangun di pagi hari.

Pencegahan Tersier

Jika terdapat gangguan tidur seperti apnea tidur yang mengancam kehidupan, kondisi

pasien memerlukan rehabilitasi melalui tindakan-tindakan seperti pengangkatan

jaringan yang menyumbat di mulut dan memengaruhi jalan napas. Saat ini sudah

banyak pusat-pusat gangguan tidur yang tersedia di seluruh negara untuk membantu

mengevaluasi gangguan tidur.

Tempat-tempat tersebut, yang biasanya berkaitan dengan lembaga penelitian dan

kedokteran klinis atau universitas, dilengkapi dengan peralatan medis yang canggih

untuk mendeteksi rekaman listrik di otak dan obstruksi pernapasan. Data-data

tersebut membantu menentukan pengobatan yang terbaik untuk mengatasi kesulitan

dan merehabilitasi lansia sehingga ia dapat menikmati tidur yang berkualitas baik

sampai akhir hidupnya.

Penanganan Terapeutik Gangguan Tidur pada Lansia

Nicassio menganjurkan aturan-aturan berikut untuk mempertahankan kenormalan

pola tidur:

- Pergi tidur hanya jika mengantuk.

- Gunakan tempat tidur hanya untuk tidur, jangan membaca, menonton televisi,

atau makan di tempat tidur.

- Jika tidak dapat tidur, bangun dan pindah ke ruangan lain. Bangun sampai

anda benar-benar mengantuk, kemudian baru kembali ke tempat tidur. Jika

tidur masih tidak biasa dilakukan dengan mudah, bangun lagi dari tempat

tidur. Tujuannya adalah menghubungkan antara tempat tidur dengan tidur

cepat. Ulangi langkah ini sesering yang diperlukan sepanjang malam.

- Siapkan alarm dan bangun di waktu yang sama setiap pagi tanpa

mempedulikan berapa banyak anda tidur di malam hari. Hal ini dapat

membantu tubuh menetapkan irama tidur bangun yang konstan.

- Kurangi tidur di siang hari.

2.6. GANGGUAN SARAF AUTONOM PADA LANSIA

Sistem saraf autonom merupakan salah satu sistem dalam tubuh yang

berperan penting dalam mempertahankan kondisi lingkungan dalam tubuh yang

konstan (homeostasis) dengan pengaturan keseimbangan kerja dari komponen

utamanya, yaitu: sistem saraf simpatis dan parasimpatis (Kincaid, 2003). Sejalan

dengan proses menua terdapat kecenderungan penurunan kapasitas dan fungsi baik

pada tingkat seluler maupun organ. Hal tersebut menyebabkan populasi usia lanjut

sulit memelihara homeostasis tubuh sehingga lebih mudah mengalami disfungsi

berbagai sistem organ, termasuk gangguan sistem saraf autonom baik terkait dengan

penyakit maupun proses fisiologis (Setiati, 2007a).

Gangguan sistem saraf autonom dapat berdampak luas pada berbagai organ

atau proses metabolisme dan bersifat reversibel maupun progresif sehingga sering

mengganggu kualitas hidup usia lanjut (Shellil, 2004; Setiati, 2007a). Manifestasi

klinis gangguan sistem saraf autonom sangat bervariasi tergantung pada jumlah faktor

termasuk organ yang terlibat, keseimbangan normal persarafan simpatis-parasimpatis,

dan penyakit yang mendasari (Mathias, 2003). Suatu analisa epidemiologi global

menyebutkan bahwa gangguan sistem saraf merupakan penyebab penting kematian

(1:9) dan ketidakmampuan beraktifitas di seluruh dunia terutama di negara

berkembang (Bergen, 2002).

Gangguan autonom pada usia lanjut yang sering terjadi dan perlu mendapat

perhatian adalah hipotensi ortostatik, gangguan pengaturan suhu, kandung kemih dan

saluran cerna (Martono, 2009). Prevalensi hipotensi ortostatik pada usia lanjut relatif

tinggi berkisar 5-50% dan berhubungan dengan bertambahnya usia (Weiss, 2002;

Weiss, 2004; Braunwald, 2008). Caird dkk melaporkan kejadian hipotensi ortostatik

pada usia lanjut (> 65 tahun) yang tinggal di rumah dengan penurunan tekanan darah

sistolik 20 mmHg, 30 mmHg, 40 mmHg, berturut-turut sebesar 24 %, 9 %, dan 5%

(Victor, 2000).

Gangguan pengaturan suhu juga ditemukan sering terjadi dan secara

signifikan meningkatkan angka morbiditas serta mortalitas pada populasi usia lanjut

dibandingkan usia muda. Data insidensi maupun prevalensi hipotermia maupun

hipertermia yang pasti masih sangat terbatas. Berdasarkan data statistik di Canada,

didapatkan angka kematian akibat hipotermia, frostbite, dan trauma oleh suhu dingin

sebesar 411 selama periode tahun 1992-1996, sedangkan di Amerika Serikat > 700

kasus kematian per tahun selama periode tahun 1979-1995 dan setengahnya berumur

> 65 tahun (Biem, 2003). Hipertermia terbanyak menyerang usia lanjut dengan

penyakit kronis dengan angka kematian dapat mencapai 80% (Kane, 2009). Menurut

Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1.700 orang per tahun dilaporkan

meninggal di Amerika Serikat sebagai akibat heat stroke saat cuaca panas dan sekitar

80% terjadi pada usia > 50 tahun (Angelo, 2008). Impotensi dan inkontinensia

meningkat sejalan dengan peningkatan usia namun kedua keadaan tersebut dapat

disebabkan oleh sejumlah proses lainnya (Victor, 2000). Demikian juga, konstipasi

merupakan keluhan terbanyak dari saluran cerna pada usia lanjut, namun batasannya

tidak tegas dan memiliki patogenesis bervariasi, mencakup beberapa faktor yang

tumpang tindih (Kris Pranarka, 2009).

Mengingat tingginya resiko dan luasnya dampak yang ditimbulkan, maka

diperlukan pemahaman yang lebih mendalam mengenai gangguan sistem saraf

autonom pada usia lanjut sehingga dapat memberikan perbaikan kualitas hidup,

penurunan morbiditas dan mortalitas.

Hipotensi posisi tegak (hipotensi ortostatik atau postural) didefinisikan

sebagai penurunan tekanan darah sistolik atau diastolik sebanyak 20 mmHg pada saat

penderita berubah posisi dari posisi tidur ke posisi tegak. Pengarang lain

menambahkan: penurunan tekanan darah harus berlangsung setelah 1-2 menit

perubahan posisi ke posisi tegak. Disini timbul perasaan melayang, nggliyeng (light

headed), selama beberapa jam, tetap hipotensi, bahkan sering mengalami penurunan

kesadaran, baru membaik setelah posisi berbaring lagi. Pada orang muda, mekanisme

pengaturan pembuluh darah dengan segera mengadakan kompensasi. Hipotensi posisi

tegak ini merupakan salah satu penyebab terjadinya jatuh pada usia lanjut, yang

seringkali mendadak bangun dari tempat tidur di malam hari karena ingin buang air

ke kamar mandi. Gejala lain adalah keluar keringat dingin, perubahan besar pupil

mata, gangguan lambung-usus, beser atau sering kencing diwaktu malam.

Gangguan pengaturan suhu akibat kurang baiknya kerja suatu bagian di otak

besar (hipotalamus) sebagai pengatur suhu (termostat) untuk menetapkan ke suatu

suhu tertentu. Bila termostat menetapkan tinggi, pada suhu lebih rendah merangsang

tegaknya rambut kulit (pilokontraksi), penyempitan pembuluh darah tepi

(vasokonstriksi perifer), menggigil dan perasaan dingin, lansia tersebut ingin berbaju

tebal untuk menyamai suhu yang ditetapkan oleh pengatur suhu tersebut. Sebaliknya

bila suhu ditetapkan rendah, maka terjadi mekanisme pelebaran (dilatasi) pembuluh

darah, berkeringat dan melepaskan baju untuk menyamakan suhu yang ditetapkan

oleh termostat tersebut.

Lansia dapat terkena:

a) Panas tinggi (Hipertermia), suhu tubuh menjadi > 40,60 C, bisa terjadi

gangguan fungsi/disfungsi susunan saraf hebat (psikosis/ngacau, delirium/kesadaran

menurun, koma/tidak sadar) dan gejala anhidrosis/kulit panas dan kering. Hipertermi

bisa terjadi karena beberapa hal: infeksi, dimulai dari gejala tidak spesifik seperti rasa

gemetar rasa lemah, rasa hangat/demam, anoreksia/tidak mau makan, nausea/mual,

muntah, nyeri kepala dan sesak nafas.

b) Hipotermia, apabila suhu inti tubuh: rektal/anus, esofageal/pangkal lidah,

atau telinga menjadi < 350 C, hal ini dapat dipicu dari paparan hawa dingin. Perlu

dipikirkan tempat yang sejuk, tidak langsung kena AC/air conditioned. Gejala awal

biasanya ringan dan tidak jelas (32-350 C) seperti rasa capai/fatigue, lemah, langkah

melambat, apatis, bicara pelo, konfusio/bingung, menggigil, kulit dingin, merasa

dingin. Dapat disebabkan oleh hipotiroidisme, terutama bila ditemukan bekas operasi

tiroid di lehernya. Pengobatan sementara diberikan selimut hangat, makanan dan

minuman hangat.

Inkontinensia urine, merupakan sering berkemih tanpa disadari oleh Lansia.

Inkontinentia akut antara lain disebabkan oleh DRIP (D: delirium, kesadaran kurang;

R: retriksi mobilitas, retensi; I: infeksi, inflamasi, impaksi feces; P: pharmasi (obat-

obatan), poliuri). Sering Lansia memiliki jadwal kencingnya sendiri. Ada baiknya

panitia mengingatkan ke toilet sebelum acara untuk Lansia dimulai, dan setiap jam

para pembicara untuk Lansia sebaiknya memberikan waktu kepada Lansia untuk ke

toilet. Apabila pertemuan umum, tempatkan Lansia di deretan pinggir jalan (aisle)

agar memudahkan bergerak. Secara umum, dengan bertambahnya usia, kapasitas

kandung kemih menurun. Sisa urin dalam kandung kemih, setiap selesai berkemih,

cenderung meningkat dan kontraksi otot-otot kandung kemih yang tidak teratur

makin sering terjadi. Kontraksi- kontraksi involunter/tak disadari ditemukan 40-75%

Lansia yang mengalami inkontinensia. Ada baiknya Lansia ini memakai pempers

depan.

Inkontinensia alvi, sering buang air besar/defekasi tanpa disadari. Peristiwa ini

tidak menyenangkan, tetapi tidak terelakkan. Diantara penderita inkontinensia urin,

35% menderita inkontinensia alvi, sehingga mekanismenya dianggap sama. Feses

bisa berupa cair, atau belum berbentuk sering bahkan selalu merembes. Keluarnya

feses yang sudah berbentuk, sekali atau dua kali per hari, dipakaian atau tempat tidur.

Hal ini dapat disebabkan hilangnya refleks anal/anus, disertai lemahnya otot-otot

seran lintang, yang melingkari anus. Sering ini merupakan gejala awal penyakit

saluran cerna bawah, sangat mungkin disembuhkan apabila diobati pada waktu dini.

Ada baiknya Lansia ini memakai pempers belakang.

Jatuh, merupakan salah satu masalah utama Lansia, yang disebabkan faktor

intrinsik: gangguan gaya berjalan, kelemahan otot-otot kaki, kekakuan sendi, sinkop/

hilang kesadaran sejenak dan dizzines/goyang, atau faktor ekstrinsik yang menjadi

penyebabnya: lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, cahaya

kurang terang sehingga terganggu penglihatannya, dan sebagainya.

2.7. JATUH PADA LANSIA

Jatuh adalah suatu kejadian yang di laporkan penderita atau saksi mata ,yang

melibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai /tempat yang lebih

rendah atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Reuben). Jatuh sering terjadi atau

dialami oleh usia lanjut .Banyak faktor berperan di dalamnya ,kelemahan otot

ekstremitas bawah kekakuan sendi ,sinkope dan dizzines ,serta faktor ekstrinsik sertai

lantai yang licin dan tidak rata tersandung benda-benda ,pengelihatan kurang terang

dan sebagainya.

Jatuh dapat menjadi insiden yang mengakibatkan trauma serius, seperti

nyeri, kelumpuhan bahkan kematian. Hal ini menimbulkan rasa takut dan hilangnya

rasa percaya diri sehingga mereka membatasi aktivitasnya sehari-hari yang

menyebabkan menurunnya mutu kehidupan pada lansia yang mengalaminya dan juga

berpengaruh pada anggota keluarganya

Tidak mengejutkan bahwa jatuh merupakan kejadian yang mempercepat

patah tulang pada orang dengan kepadatan mineral tulang {Bone Mineral

Density(BMD)} rendah. Jatuh dapat dicegah sehingga akan mengurangi risiko patah

tulang. Jatuh adalah penyebab terbesar untuk patah tulang pinggul dan berkaitan

dengan meningkatnya risiko yang berarti terhadap berbagai patah tulang meliputi

punggung, pergelangan tangan, pinggul, lengan bagian atas.Jatuh dapat disebabkan

oleh banyak faktor, sehingga strategi pencegahan harus meliputi berbagai komponen

agar sukses.

Aktivitas fisik meliputi pola gerakan yang beragam seperti latihan kekuatan

atau kelas aerobik dapat meningkatkan massa tulang sehingga tulang lebih padat dan

dapat menurunkan risiko jatuh. Mengurangi Risiko JatuhBanyak hal yang dapat

dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh dan meminimalisir dampak dari jatuh yang

terjadi. Pedoman yang dikeluarkan oleh American Geriatrics Society, British

Geriatrics Society, dan American Academy of Orthopedi Surgeons pada pencegahan

jatuh meliputi beberapa rekomendasi untuk orang tua (AGS et al.2001)

Faktor – faktor lingkungan yang sering dihubungan dengan kecelakaan pada

lansia Faktor penyebab jatuh pada lansia dapat dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:

a. Faktor Intrinsik

Faktor instrinsik dapat disebabkan oleh proses penuaan dan

berbagai penyakit sepertiStroke dan TIA yang mengakibatkan kelemahan

tubuh sesisi , Parkinson yang mengakibatkan kekakuan alat gerak, maupun

Depresi yang menyebabkan lansia tidak terlalu perhatian saat berjalan .

Gangguan penglihatan pun seperti misalnya katarak meningkatkan risiko

jatuh pada lansia. Gangguan sistem kardiovaskuler akan menyebabkan

syncope, syncope lah yang sering menyebabkan jatuh pada lansia.Jatuh

dapat juga disebabkan oleh dehidrasi. Dehidrasi bisa disebabkan oleh diare,

demam, asupan cairan yang kurang atau penggunaan diuretik yang

berlebihan.

b. Ekstrinsik

Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua atau

tergeletak di bawah,tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah

dan tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang, lantai

tidak datar, licin atau menurun, karpet yang tidak dilem dengan baik, keset

yang tebal/menekuk pinggirnya, dan benda-benda alas lantai yang licin atau

mudah tergeser,lantai licin atau basah, penerangan yang tidak baik (kurang

atau menyilaukan), alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun

cara penggunaannya.

Pencegahan

Pencegahan dilakukan berdasar atas faktor resiko apa yang dapat

menyebabkan jatuh seperti faktor neuromuskular, muskuloskeletal, penyakit yang

sedang diderita, pengobatan yang sedang dijalani, gangguan keseimbangan dan gaya

berjalan, gangguan visual, ataupun faktor lingkungan.dibawah ini akan di uraikan

beberapa metode pencegahan jatuh pada orang tua :

1. Latihan fisik

Latihan fisik diharapkan mengurangi resiko jatuh dengan

meningkatkan kekuatan tungkai dan tangan, memperbaiki keseimbangan,

koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan, latihan

fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang

dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan

semampunya, salah satunya adalah berjalan kaki.

2. Managemen obat-obatan

Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik di antara:

a. Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat

b. Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama pengobatan

c. Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama

sedatif dan tranquilisers

d. Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas

indikasi klinis kuat

e. Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan

3. Modifikasi lingkungan

Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas atau dingin untuk

menghindari pusing akibat suhu di antara:

a. Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan berada dalam

jangkauan tanpa harus berjalan dulu

b. Gunakan karpet antislip di kamar mandi.

c. Perhatikan kualitas penerangan di rumah.

d. Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk melintas.

e. Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu tambahan

untuk daerah tangga.

f. Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari jalan yang

biasa untuk melintas.

g. Gunakan lantai yang tidak licin.

h. Atur letak furnitur supaya jalan untuk melintas mudah dan menghindari

tersandung.

i. Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti misalnya di

kamar mandi.

4. memperbaiki kebiasaan pasien lansia misalnya :

a. Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat.

b. Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus.

c. Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai.

d. Hindari olahraga berlebihan.

5. Alas kaki

Perhatikan pada saat orang tua memakai alas kaki:

a. Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar

b. Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga

keseimbangan

c. Pakai sepatu yang antislip

6. Alat bantu jalan

Terapi untuk pasien dengan gangguan berjalan dan keseimbangan

difokuskan untuk mengatasi atau mengeliminasi penyebabnya atau faktor

yang mendasarinya.

a. Penggunaannya alat bantu jalan memang membantu meingkatkan

keseimbangan, namun di sisi lain menyebabkan langkah yang terputus

dan kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu

tidak menggunakan roda., karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah

direkomendasikan secara individual.

b. Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat

ditangani dengan obat-obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu,

penanganannya adalah dengan alat bantu jalan seperti cane (tongkat),

crutch (tongkat ketiak) dan walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang

digunakan, pasien dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang

digunakan, ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat

badan. Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan

keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling

cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan

untuk mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka

pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam

menunjang berat badan.

7. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran.

8. Hip protektor : terbukti mengurangi resiko fraktur pelvis.

9. Memelihara kekuatan tulang

a. Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti meningkatkan

densitas tulang dan mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang

tua

b. Berhenti merokok

c. Hindari konsumsi alkohol

d. Latihan fisik

e. Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen

f. Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti

2.8. PROGNOSIS

Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya yang

mempunyai GDM memiliki tingkat kekambuhan tinggi. Wanita didiagnosa dengan

GDM memiliki peningkatan risiko terkena diabetes melitus di masa depan.

Wanita yang membutuhkan insulin pengobatan sewaktu kehamilan karena

didiagnosa dengan GDM mempunyai risiko tinggi untuk mendapat diabetes karena

telah mempunyai antibodi yang terkait dengan diabetes (seperti antibodi terhadap

dekarboksilase glutamat, islet sel antibodi dan / atau antigen insulinoma- 2),

berbanding wanita dengan dua kehamilan sebelumnya dan pada wanita yang gemuk.

BAB III

KESIMPULAN

Pada seorang lanjut usia akan mengalami perubahan pada anatomis tubuhnya

yakni terutama pada organ yang berkaitan dengan sistem neurologi. Penyakit pada

lansia merupakan gabungan dari kelainan-kelainan yang timbul akibat penyakit dan

proses menua, yaitu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan

jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri serta mempertahankan struktur

dan fungsi normalnya, sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi)

dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Sebagai contohnya pasien geriatri

seringkali muncul penyakit dengan keluhan dengan gangguan fungsi kognitif,

depresi, instabilitas, imobilisasi, dan inkontinesia (sindrom geriatri).

Masalah atau penyakit yang sering terjadi dan dialami oleh lansia tersebut

perlu dikenal dan dimengerti oleh siapa saja termasuk tenaga medis dan pihak

keluarga yang banyak berhubungan dengan perawatan lansia agar dapat memberikan

perawatan untuk mencapai derajat kesehatan yang seoptimal mungkin. Dengan

memandang proses penuaan dari perspective yang luas dapat membimbing kearah

strategi yang lebih kreatif untuk melakukan intervensi terhadap lansia. Berbagai

upaya dapat dilakukan untuk mencegah, menunda, atau menemukan dan mengenali

secara dini berbagai penyakit atau gangguan kesehatan, serta mengatasi penyakit-

penyakit yang muncul untuk mencegah komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lumbantobing. Neurogeriatri. Jakarta:Balai penerbit FK UI. 2004.2. Media Aesculapius. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 edisi ketiga. Jakarta:FK

UI. 2002.3. Sunaryati, Titiek. Penyakit Parkinson. Jurnal vol 1 no.2. Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma. FKUWKS Surabaya. Juli 2011 http://fk.uwks.ac.id/archieve/jurnal/vol1.no2.Juli2011/PENYAKITPARKINSON.pdf

4. Penyakit Parkinson, Gejala dan Pencegahannya. 13 November 2012. http://penyakitparkinson.com/tag/penyakit-parkinson-pdf/

5. Ikawati, Zulies. Penyakit Parkinson. Lecture Notes. 1 Februari 2009. FK UGM: Yogyakarta. http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/parkinsons-disease.pdf

6. Penatalaksanaan Penyakit Parkinson. 12 Agustus 2010. http://medicanie.blogspot.com/2010/08/penatalaksaan-parkinson.html

7. Kurniadi, Rizki. Perubahan Sistem Saraf Pada Usia lanjut. 2012 http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/perubahan-sistem-saraf-pada-usia-lanjut.html

8. Maulana, Razi. Depresi Pada Lansia. 08 Maret 2011. http://razimaulana.wordpress.com/2011/03/08/depresi-pada-lansia-2/

9. Gangguan Pola Tidur Pada Lansia. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24511/5/Chapter%20I.pdf

10. Setianto, Budhi. Pengetahuan Pelayanan Fisik Lanjut Usia. Edisi ke tiga 2004. http://www.pjnhk.go.id/content/view/249/31/

13. Turana, Yuda. Menghindari Resiko Jatuh Pada Lansia. 13 Januari 2009. http://www.medikaholistik.com/medika.html?xmodule=document_detail&xid=205&ts=1364921530&qs=health