NEUROFISIOLOGI

dr. Yudiyanta, Sp.S

Selasa, 11 Desember 2012

Editor : Gamma 10 │ layouter : Gamma

Assalamua’alaikum Wr Wb, ,batur2 si inges ‘n gagah2 lets say basmallah before we start,,

..Bismillahirrahmanirrahim..

Kali ini walaupun judulnya neurofisiologi, tapi kita belajar lebih ke teknologi kedokterannya. Disini teknologi kedokteran penting, kenapa? Karena membantu kita untuk menegakkan diagnosis dan menilai perkembangan suatu penyakit.

Jadi pemeriksaan neurofisiologi adalah pemeriksaan untuk mengetahui fungsional system saraf (dibedakan ya antara fungsional dan structural, kalo structural itu kayak MRI & CT SCAN yaitu melihat struktur misalnya kalo ada tumor dan kelainan structural lainnya sedangkan yang fungsional itu seperti EEG yaitu melihat kerja/fungsi dari otak. Pemeriksaan fungsional maupun structural sama pentingnya, bedanya pada penggunaanya disesuaikan dengan kelainan yang diderita pasien) ^-^

Central Nervous System and Peripheral Nerves

*Kita harus bisa bedain ya antara nervus cranialis dan nervus yang keluar dari vertebra.

• Nervus cranialis adalah saraf perifer yang berpangkal pada batang otak dan otak, Langsung menghubungkan antara otak dan kepala.

• Nervus cranialis terdiri dari 12 pasang, n.I langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak, n.II – n.XII semuanya berasal dari batang otak. N.II dan n.III berpangkal di mesensefalon, n.IV-n.VII berinduk di pons, dan n.VIII-n.XII berasal dari medulla oblongata

Udah pada tau ya, SSP itu terdiri dari otak dan medulla spinalis sedangkan saraf yang keluar dari

vertebra (cervical, thoracic, lumbar, sacral) berjalan hingga ke perifer disebut peripheral nervous system. Medulla spinalis sendiri ada

didalam vertebra, mulai dari Vertebra Cervikalis hingga Lumbalis

1 (C1-L1). Dari medulla spinalis tadi, akan bercabang lagi saraf-saraf

(disebut Radix), radix inilah yang keluar dari vertebra. Jadi tiap

segmen vertebra memiliki radix mulai dari C1-S5 tapi tidak semua segmen vertebra memiliki medulla

spinalis didalamnya..(Lanjut..!!)

Radix-radix tadi akan bertemu satu sama lain membentuk kelompok

anyaman saraf yang disebut plexus, misalnya plexus brachialis berasal

dari cabang nervus spinalis cervikalis dan toracalis 1. Nah dari plexus,

akan mengalami percabangan lagi.

Nah itu tadi penjelasan sedikit dari beberapa macam saraf. Untuk pemeriksaan fungsinya sendiri ada EEG, EP, EMG dan NCS yang akan kita bahas lebih lanjut, SOoo, stay tune kawan..

BASIC• Pada system saraf, informasi dihantarkan melalui impuls listrik (depolarisasi)

• Impuls tersebut nantinya akan dihantarkan/berjalan dari satu neuron ke neuron lain melalui sinaps atau motor endplate pada nerve-muscle connection (tempat bertemunya otot dengan saraf menyalurkan impuls gerak)

• "Conduction" is impulses traveling on one nerve (perjalanan impuls pada 1 saraf)

*Kalo dari kuliah dr.yuli BLOK 4, CONDUCTION = Impuls  dikonduksi sepanjang jalur saraf ke otak mulai dari medulla spinalis kemudian ke cornu dorsalis terus ke jalur eferen yaitu medulla talamikus (diambil dr editan gamma 17 :D)

• "Transmission" adalah perjalan impuls menyebrang dari 1 neuron ke neuron lain

• Prinsip Dasar dari pemeriksaan EP (Evoked Potensial), EMG (Electromiogram) dan NCS (Nerve Conduction Studies) adalah Conduction dan Transmission sistem saraf.

Neurophysiology• Pemeriksaan neurofisiologi berdasarkan aktifitas elektrik sel (Otak, Medulla

Spinalis, Saraf dan Otot)

Terdiri dari :• BRAIN ELECTROENCEPHALOGRAPHY (EEG)

• SPINAL CORD-BRAINSTEM EVOKED POTENTIALS (EP)

• NERVE NERVE CONDUCTION STUDIES (NCS)

• MUSCLE and NEUROMUSCULAR JUNCTION STUDIES ELECTROMYOGRAPHY (EMG)

EEG itu digunakan untuk menilai fungsi otak (pada orang yang sering kejang, epilepsy, lupa, obsesif kompulsif dan semua gangguan yang bersifat paroksismal**), EP untuk melihat fungsi batang otak dan medulla spinalis (misalnya pada pasien-pasien trauma medulla spinalis, kelainan pendengaran dan penglihatan, vertigo), NCS untuk penyakit neuropaty (seperti kesemutan, kebas2?, atrofi), EMG untuk pemeriksaan otot.

**Paroksismal merupakan pemunculan yang episodic dan mendadak suatu gelombang atau kelompok gelombang yang secara kwantitatif dan kwalitatif berbeda dengan gambaran irama dasarnya.

A. ELECTROENCEPHALOGRAPHY (EEG)

Indikasi• Untuk mengkonfirmasi diagnosis dari bangkitan epilepsy sehingga kita dapat

mengklasifikasikan syndrome epilepsi dan dapat memberikan terapi secara tepat (obat epilepsy berbeda-beda ya, kalo yang tipe absence dikasih asam valproate)*Contohnya kalo pada hasil pemeriksaan gelombang otak pada EEG didapatkan ada 3 gelombang paku dan lambat dalam 1 detik bisa dikatakan terjadi absence seizure

• Differentiate: Structural, Functional or metabolic abnormality even WHEN Imaging is normal*Kita dapat membedakan lesi structural, fungsional dan kelainan metabolic pada saat hasil imaging normal. Contoh lagi, enchepalitis akut disertai

demam, sakit kepala dan saat di CT SCAN normal tapi saat dilakukan EEG terjadi perlambatan gelombang

• Diagnosis bangkitan non convulsivus status epilepticus maupun yang convulsivus*bangkitan dapat terjadi tanpa disertai adanya kejang. Jadi orang dibawa pingsan gitu dengan riwayat epilepsy, bisa aja saat itu sedang terjadi bangkitan tapi tidak terlihat.

• Konfirmasi electrocerebral inactivity brain death*Kata dokternya Brain death dan Brainstem death itu beda ya. Kalo mati batang otak (brainstem death) itu udah gak bisa ditolong lagi, semua organ sudah gak berfungsi, kalo brain death organ masih berfungsi (sepenangkap editor seperti itu :D)

• Memonitor perfusi cerebral saat operasi carotid endarterectomy

Lokasi dan penamaan electrode pada EEG

Gambar disamping, merupakan lokasi penempatan electrode pada pemeriksaan EEG yang ditempelkan pada kepala. Jumlah Electrode yang digunakan ada yang 32, 64, 128, tergantung dari kepentingan diagnosisnya, tapi biasanya ada 32 buah.

Pada tiap-tiap elektrode memiliki kode “FP (Pre Frontal), F (Frontal), P (Parietal), O (occipital)”, ini disesuaikan dengan

letak/tempat menempelan elektrodenya di otak. Sedangkan yang angka editor gak tau (udah ketentuan yang menemukan ;p), yang jelas pada bagian kiri itu ganjil semua..

Oyaa..Kalo pada operasi tumor, penempelan elektrodenya bisa diubah. Jadi misal tumornya ada di bagian parietal, elektrodenya dipasang disekitar itu untuk memetakan area/bagian otak yang fungsinya abnormal, setelah itu ditandai pake spidol, waktu operasi dibukanya tinggal bagian yang udah ditandai tadi :D

Gambar diatas itu Cara penempelan electrode pada EEG, system ini dikenal dengan ten twenty system. Pertama-tama tentukan dan ukur dulu jarak antara nasion (bagian depan) dan inion (bagian occipital yang menonjol). Dari nasion maupun inion masing-masing kita ambil 10% dari total jarak ke-2nya. Setelah itu baru dibagi 20% lagi (liat gambar). Ini dilakukan baik ke samping kanan-kiri atau ke atas-belakang.

Selain electrode, alat yang dibutuhkan adalah galvanometric, yaitu alat yang akan merekam gelombang dari electrode dan menuliskannya

pada secarik kertas :D

Bisa diliat ya, yang ini diambil 10% dulu

sebelum dibagi lagi masing” 20%

Background ActivityA. Frequency, Amplitude, Consciousness

Gambar ini menunjukkan macam-macam Frekuensi yang dapat kita temukan pada pemeriksaan EEG. Frekuensi pada EEG ada 4, yaitu Delta, Theta, Alfa dan Beta. Delta pada anak <5 tahun, Theta <9 tahun, Alfa >9 tahun sedangkan Beta terdapat pada orang yang sedang dibawah pengaruh obat seperti luminal atau pada orang tua. Bila terdapat frekuensi Theta atau Delta pada orang dewasa berarti terjadi perlambatan gelombang misalnya pada hipoksia, enchepalitis, udem cerebri dst. NB: Alfa & Beta ada pada orang dewasa

Coba diperhatiin gambarnya disitu ada garis2 vertikal ya, Ada 4 garis tipis terus diikuti 1 garis yang agak tebal. Jarak antara satu garis tebal ke garis tebal lainnya itu adalah 1 detik. Selain itu diatas ada tulisan Delta, 0,5-3,5 Hz, Theta 3,5-7,5 Hz, Alfa, 7,5-12,5 Hz, Beta > 12,5 Hz, Ini adalah banyaknya gelombang dari masing-masing frekuensi dalam 1 detik.

Diatas udah disebutin gelombang menurut frekuensinya, sekarang berdasarkan bentuk/polanya, gelombang yang normal dibedakan menjadi Gelombang lambda, gelombang tidur, Kompleks K, dan gelombang vertex. Untuk gelombang patologiknya, ada 5 jenis yaitu Gelombang runcing (spike), Gelombang tajam (sharp wave), Gelombang runcing lambat (spike wave),

Banyak gelombangnya 3,5-

7,5 buah dlm 1

Banyak gelombangnya lebih dari 12,5 buah

dlm 1 detik1

detik

Gelombang runcing multiple dan Hipsaritmia. (maaf ya gambarnya gak ketemu, kalo mau liat, silahkan buka buku neurologi klinis dasar, Dian Rakyat halaman 433) .

KASUS = Irama dasar delta dengan frekuensi 1,5-2,5 Hz pada bayi usia 7 bulan, kondisi tidur dengan premedikasi chloralhidrat. Frekuensi bervariasi setiap detiknya, dengan baseline yang kurang teratur, amplitudo yang tinggi durasi gelombang yang panjang

Ini Gelombang Delta pada anak <5th, bisa diliat ya

gelombangnya lambat..rata-rata jumlah

gelombangnya sama antara 0,5-3,5

KASUS = Irama dasar theta frekuensi 4-6 Hz pada anak normal usia 7 tahun. Irama dasar ini menjadi abnormal pada usia lebih dari 9 tahun

Ini Gelombang Theta..!! ^0^

Rekaman EEG diatas yang menunjukkan aktifitas gelombang alfa. Pertama, Tengok ke kiri, disitu editor bunderin sesuatu, itu merupakan kode electrode dari bagian otak yang memiliki gelombang. Masih inget gak kode-kode electrode yang ditempel di otak tadi (yang jumlahnya ada 32,64,128 itu looh)? Nah ini dia fungsinya, Jadi gelombang yang ditangkap masing-masing electrode akan di rekam, dan hasil rekamannya itu gak dicampur satu sama lain (maksudnya tiap-tiap electrode punya hasil masing-masing, contohnya pada baris pertama itu merupakan hasil dari Elektrode FP 1-FP2 [prefrontal1-2] baris selanjutnya punya frontal 1/23,parietal 1/2, occipital dst).Sekarang liat ke kanan (bagian yang ditunjuk), itu tadi ada gelombang yang agak beda, itu merupakan gelombang milik electrode O1-O2 yaitu gelombang milik electrode di daerah occipital. Jadi Rekaman bipolar di occipital menunjukkan voltase yang lebih tinggi dibandingkan rekaman non occipital, sehingga sering disebut alfa occipital (posterior dominant). Alfa occipital ini merupakan irama dasar normal pada orang dewasa (amplitude pada occipital tinggi, dan rendah pada bagian frontal).

Bagian gelombang yang editor tunjuk disini agak beda ya sama gelombang lainnya, kenapa????? (penjelasan selanjutnyanya dibawah,) :D

What it

is???

Rekaman EEG yang menunjukkan aktifitas beta yang menunjukkan fronto-sentral dominan, dengan amplitudo yang rendah sebagai akibat frekuensi yang cepat.

- Apabila bangkitannya hanya 1 detik, secara klinis tidak akan terlihat kelainanya tetapi bila bangkitannya selama 1 menit atau lebih baru terlihat tanda-tandanya.

- Pemeriksaan Neurofisiologi pada orang epilepsy bisa dilakukan kapan saja, karena bangkitan akan selalu terjadi walaupun tanpa gejala klinis.

Ini menunjukkan adanya bangkitan/seizure,

walaupun hanya ± sedetik. Ini adalah bangkitan

epileptic form (awalnya normal, tiba2 ada bangkitan)

Keadaan saat sedang terjadinya serangan (bila bangkitannya >1 menit) disebut fase iktal, gambarannya seperti diatas. Sedangkan Inter iktal adalah kondisi saat tidak terjadinya serangan (bangkitan yang terjadi hanya 1 detik, jadi tidak terlihat adanya gejala klinis seperti kejang)

Sedang terjadi bangkitan (fase iktal) gambar ini nyambung sama

gambar yang bawah

Gambaran 3 buah gelombang paku yang diikuti gelombang lambat dalam 1 detik disebut dengan 3 HZ SPIKE. Adanya gelombang interiktal dan 3HZ Spike and wave complex merupakan

Ini gambaran EEGnya, terjadi bangkitan berulang-ulang dengan durasi ± ½ detik…

Irama EEG abnormal dibedakan menjadi 2 yaitu disritmia dan aritmia. Disritmia adalah irama yang teratur namun terkadang regulasinya terganggu oleh timbulnya pola gelombang patologik secara fokal, bilateral, atau hemisferik diskus global (maksudnya apaan ya >.<) sedangkan Irama aritmik adalah irama yang memperlihatkan gelombang delta, baik secara menyeluruh atau fokal.

Kasus = Laki-laki 22tahun menderita unexplained aggressiveness (mau memperkosa mulu). Setelah diperiksa, gambaran EEG nya menunjukkan epileptic form pada bagian lobus temporal. Bila bagian temporal mengalami kelainan, dapat menyebabkan Gangguan Prilaku.

Ada kelainan digelombang ini, yaitu gelombang dari T3 (Temporal kiri), sifatnya

epileptic form.

Ayo sekarang Latihan..

- Ini termasuk Frekuensi Apa?- Kelainannya ada dimana???- Jenis kelainannya apa?

~^0^~

KESIMPULAN- Frekuensi pada EEG ada 4, yaitu delta, theta, alfa, dan beta

- Salah dua dari kelainan yang dapat ditemui antara lain adanya perlambatan gelombang dan adanya bangkitan.

- Durasi bangkitan yang terjadi dapat berbeda-beda.

B. EVOKED POTENSIALStimulation (evoked) causes an electric potential change in the nervous system, etc. This is called evoked potential.

Pemeriksaan Evoked Potensial dilakukan dengan cara memberikan stimulus secara terus menerus yang menyebabkan perubahan potensial listrik pada UMN (Otak/medulla spinalis).

Evoked Potensial dibedakan menjadi 3, yaitu:

1. Visual evoked potentials (VEP) : N. II Optic nerveUntuk VEP, stimulus yang diberikan berupa gambar seperti papan catur (liat gambar atas). Cara pemeriksaannya, pasien disuruh melihat gambar secara terus menerus dan pada saat yang bersamaan kita rekam impuls listrik/gelombang otaknya.

2. Auditory evoked potentials (AEP) : N VIII VestibulocochlearisUntuk stimulus pada AEP/BERA berupa suara yang diberikan terus menerus.

3. Somatosensory evoked potentials : Plexus - Spinothalamic tractBentuk impulsnya berupa sengatan listrik

Dibawah ini gambaran dari perubahan gelombang otak pada EP, mulai dari saat diberikannya impuls pertama hingga terlihat adanya gelombang normal yang seharusnya ada pada orang normal setelah di rangsang berulang-ulang kali.

Ini gelombang yang kita cari ya, gelombang ini bisa muncul bila otak sudah dapat membiasakan diri dengan impuls yang kita berikan (inilah maksud dari pemberian impuls yang berulang-ulang (min 500-1200 kali pemberian impuls/2-4menit)..Sehingga misalnya saja bila kita lakukan VEP pada orang yang mengalami gangguan penglihatan, gelombang normal tidak akan ditemukan.

I. Visual evoked potentials

Karena impuls dari penglihatan berakhir di daerah occipital, maka electrode ditempelkan pada daerah tersebut

(baik itu di daerah Occipital kanan, kiri,

maupun tengah) untuk melihat gelombang otak

II. Auditory evoked potentials

AEP itu sama dengan BERA. AEP ini digunakan untuk melihat adanya kelainan pada N VIII Vestibulocochlearis, Cochlea, ponds, lemniculus lateralis atau mesencepalon. AEP bisa digunakan pada kelainan seperti keterlambatan bicara pada anak, karena kemungkinan kelainanya akibat stimulus suara yang kurang (Gangguan pendengaran). BERA dapat dilakukan baik itu dalam keadaan tidur maupun terbangun, berbeda dengan VEP yang harus dilakukan dalam keadaan sadar penuh.

III. Somatosensory evoked potentials

Pada SSEP, system saraf sensorik dari ujung tangan hingga spinal cord akan diperiksa..

C. NERVE CONDUCTION STUDIESDibedakan menjadi :

1. Sensory nerve: Sensory nerve conduction study2. Motor nerve: Motor nerve conduction study3. Reflex: H, F reflex, Late responses

NB : Sebenarnya ENMG dibedakan menjadi 2 yaitu NCS dan EMG.

I. Sensory nerve conduction study• Dilakukan pada kelainan seperti Paresthesia, Numbness, Pain, Alodinia,

Hyperalgesia, Anestesia/Hipoestesia etc

Cara pemeriksaannya dengan menempelkan electrode sepanjang saraf yang ingin diperiksa, misalnya n.medianus, lalu diberikan rangsangan berupa rangsangan sensoris.

II. Motor nerve conduction study

Kalo yang Motorik, ,electrodenya dipasang di atas otot. Prinsip pemeriksaannya sama ya

NB : Untuk electrode sensoris berbentuk seperti cincin, sedangkan untuk motoric digunakan electrode cup.

Terjadi perlambatan gelombang pada daerah, berarti ada

kelainan pada n.medianus di bagian

axillaris.

III. REFLEXES

Ini dilakukan untuk melihat kelainan pada jalur saraf pada reflex fisiologis (saraf afferent medulla spinalis saraf efferent). Jadi saat kita memberikan impuls, kita lihat gelombang yang pergi dan gelombang yang datang. Normalnya, gelombang dari serabut afferent dan efferent harus sama, tidak terlalu tinggi atau rendah. Bila terjadi kerusakan pada serabut efferent, maka gelombang pada serabut afferent akan lebih tinggi. Bila kelainan pada sebut afferent, bisa saja keduanya sama, tetapi gelombang yang dihasilkan lebih rendah dari gelombang normal (abnormal).

D. ELECTROMYOGRAPHY and NEUROMUSCULAR JUNCTION STUDIES- Dilakukan pada Gangguan (terutama) pada lesi LMN

• MUSCLE (otot):– Myopathy : DMP– Myositis

• NEUROMUSCULAR:– Myasthenia Gravis

- EMG akan mengukur kegiatan listrik otot skelet

Bentuk electrode dari EMG ada 2 yaitu needle electrode (electrode jarum) dan skin surface electrode. Elektrode jarum lebih sensitive karena hanya beberapa serabut otot aja yang bisa ditangkap sedangkan electrode surface bisa menangkap aktifitas ribuan otot dibawahnya.

MARI BELAJAR SOAL.. ~^O^~1. Perempuan usia 12 tahun , kejang berulang, tangan dan kaki kanan yang

menyebar ke seluruh tubuh. Pemeriksaan tambahan yang relefan?a. EEGb. ENMGc. SSEPd. BERAe. Head CT Scan

Kemungkinan diagnosisnya adalah epilepsy partial (epilepsy kelainannya pasti pada otak). Maka pemeriksaan yang relefan adalah EEG. Dari EEG ini diharapkan akan ada gelombang abnormal.

2. Seorang perempuan 15 tahun datang dengan kesulitan konsentrasi, sering bengong dan prestasi belajar menurun. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Kesulitan konsentrasi bermakna fungsi otak (kognitif nya terganggu), lalu sering bengong dan prestasi belajar menurun itu kelainan di otaknya juga, jadi kita memerlukan EEG untuk menegakkan diagnosisnya.

3. Perempuan 54 tahun dengan keluhan kesemutan, rasa terbakar dan panas bila terkena air. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Rasa kesemutan, rasa terbakar dan panas, kemungkinannya kelainannya pada serabut saraf sensoris. Nah untuk menentukan kelainannya di UMN atau LMN perlu kita lihat reflex fisiologis dan patologis. Bila kelainannya ada pada serabut saraf sensoris perifer kita gunakan ENMG, bila kelainanya central dilakukan SSEP (kata dokternya gitu loo ya)

4. Laki-laki 49 tahun dengan keluhan nyeri leher, bahu dan lengan kiri. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. MRI

Pertama kita tentukan dulu kelainannya. Kesemutan pada tangan dan lengan itu belum tentu karena jepitan saraf leher. Bisa saja karena flexopati, atau neuropati. Dengan melakukan ENMG, kita bisa melihat kelainannya dimana. *Kalo kelainannya di otak akan mengakibatkan hemiparesis (kelumpuhan sesisi tubuh dari atas hingga bawah). Kalo kelainannya di medulla spinalis, keluhannya akan segmental (bila yang terkena C3, C4-L5 juga mengalami gangguan). Kalo kelainannya di radix akan dermatomal. Bila kelainannya di plexus, yang mengalami gangguan adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus2 yang keluar darai plexus tersebut. Lalu yang terakhir bila kelainannya pada saraf yang keluar dari plexus, kelainannya sesuai dengan bagian tubuh yang dipersarafi oleh saraf tepi tersebut (misalnya pada metacarpal tunnel syndrome)

5. Seorang perempuan 21 tahun datang dengan keluhan kelamahan anggota gerak bawah. Refleks fisiologis normal, refleks patologis meningkat. Dokter ragu lesu UMN atau LMN. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Pasien dalam kasus ini mengalami paraparesis, kelainanya kemungkinan pada UMN karena terdapat reflex patologis.

6. Seorang anak 4 tahun datang dengan keluhan sulit berjalan. Gower sign (+). Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEG

B. ENMGC. SSEPD. BERAE. MRI kepala

Gower Sign adalah tanda medis yang merupakan indikasi kelemahan otot proksimal. Jadi saat berdiri, ditemukan adanya cara berdiri yang merambat (liat di internet ya kalo mau lebih jelas) :D, kata dokternya ini bentuk dari miopati, berarti kelainan pada otot, jadi kita bisa menggunakan ENMG (EMG)

7. Anak 1 tahun terlambat bicara. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Keterlambatan bicara pada anak-anak kemungkinan ada kelainan pada pendengarannya. Jadi untuk memastikan kelainan pada pendengaran digunakan BERA/AEP

8. Pasien anak 3 tahun, kejang demam. Keluarga khawatir kejang lagi. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

9. Laki-laki 62 tahun keluhan dizziness, sudah 1 tahun. CT Scan kepala normal. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Kemungkinan adanya vertigo, berarti perlu diperiksa vestibulocochlearnya jadi yang paling tepat adalah BERA.

10.Perempuan 30 tahun dengan keluhan bicara pelo, mata terasa berat terutama sore hari. Pemeriksaan tambahan yang relefan?A. EEGB. ENMGC. SSEPD. BERAE. Head CT Scan

Katanya ini merupakan tanda dari penyakit autoimmune neurovaskuler (namanya lupa, Tanya gamma 12 aja :D),

Alhamdulillah, \^O^/

Editor pamit dulu ya, maaf kalo banyak kekurangan, See you next time d>o<b