NEKROSIS PULPA / GANGREN PULPA DEFINISI : kematian jaringan pulpa sebagian / seluruhnya, kelanjutan karies / trauma. PATOFISIOLOGI : kematian jaringan pulpa dengan / tanpa kehancuran jaringan pulpa. GEJALA KLINIS & PEMERIKSAAN : tidak

ada simptom sakit. Tanda yg srg ditemuiadalah jaringan pulpa mati, perubahanwarna gigi, translusensi gigi berkurang.

-Pada nekrosis sebagian bereaksi thdp

rangsangan panas. Pada nekrosis totalkeadaan jaringan periapeks normal /sdkt meradang shg pd tekanan / perkusiterkadang normal / peka.

-Nekrosis koagulasi dulu disebut nekrosis steril, dtandai jaringan pulpa mengeras & tdk brbau. -Pd nekrosis liquefaksi / gangren pulpa,

jaringan pulpa lisis & bau busuk.Pemeriksaan klinis vitalitas gigi & fotorontgen penting dilakukan.

DIAGNOSIS BANDING : degenerasi pulpa. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Vitalitester, eksplorer, radiografik. TINDAKAN MEDIS : bila apeks gigi terbuka

dilakukan perawatan apeksifikasi. Setelahpreparasi selesai, saluran akar diisi denganCa(OH)2 sampai 1-2 mm dr ujung akar,ditumpat tetap. Evaluasi berkala 3-6 bln smptjd pnutupan apeks (pmriksaan radiografik).

INSTITUSI : RS tipe A,B,C, Poliklinik gigi / swasta.

LAMA PERAWATAN : bergantung kasus

terbuka-tidaknya apeks gigi / ada tdknya kelainan periapikal. PENYULIT : saluran akar sempit / bengkok(RUJUK)_ MASA PEMULIHAN : dimulai 1 minggu smp 6 bln stlh perawatan (brgntung kasus). Evaluasi stlh 6 bln,1 – 2 thn. KEBERHASILAN PERAWATAN : scr klinis tdk

ada gejala sakit. Gmbrn radiografik periapeksnormal. Bila sebelum perawatan ada kelainanperiapikal, kelainan tsb mengecil / menetap.Jika apeks terbuka, stlh prawatan akan mnutupoleh jaringan keras dg brbagai tipe penutupan.

INFORMED CONSENT : lisan

Jadi inget lirik lagu dangdut yang pernah dinyayiin ama Bang Megi Z. Kira-kira seperti ini nih “lebih baik sakit gigi dari pada sakit hati ini biar tak mengapa..” Tapi kalo saya mah..mendingan ngga sakit dua-duanya..ya iyalah,,siapa lagi yang mau kayak gitu..? Tapi Sobat-sobat semua..sakit gigi sebenarnya bisa juga bikin sakit hati, (lohh kok dibahas..) bayangin aja pas kita lagi sakit gigi mau makan aja ngga enak, mau ngomong aja susah, apalagi mau ketawa yang ada manyun melulu, nah kalo udah ampe gitu lama-kelamaan bisa bikin stress.,.bawaannya pengen marah melulu dan ngga bisa ngeliat orang lain seneng. Ngeselin banget kan ?? ngga penting ya??

Hampir setiap orang pernah ngerasain yang namanya sakit gigi. Baik waktu kecil, ataupun udah gede..Faktornya bisa bermacam-macam tapi kebanyakan orang sakit gigi karena emang giginya berlubang besar dan biasanya sudah mengenai pulpa. Bakteri yang sudah mengenai pulpa akan menyebabkan peradangan pada pulpa (pulpitis) dan jika dibiarkan terus tanpa pengobatan maka tidak menutup kemungkinan akan mengakibatkan kematian pulpa (gangren pulpa). Pada kondisi ini gigi akan menjadi non vital (gigi mati) sehingga besar peluangnya sebagai sumber infeksi (fokal infeksi) maka dari itu ngga heran jika terkadang dapat mengakibatkan pembengkakan pada gusi akibat dari menyebarnya bakteri sampai ke ujung akar gigi yang akhirnya membentuk abses. Nah..sobat-sobat semua kalo gigi kita udah ampe kaya gini maka terapinya bisa dengan pencabutan gigi atao kalo sayang giginya hilang maka dapat dilakukan perawatan saluran akar itupun kalo masih memungkinkan. Wah..jadi tambah ngejelimet..He..he..masih mudengkan..?Gigi berlubang atau istilah lainnya karies adalah penyakit jaringan keras gigi yang disebabkan oleh aktivitas bakteri streptococcus mutans sehingga mengakibatkan demineralisasi jaringan

keras gigi dengan diikuti terbentuknya kavitas (rongga). Adapun Faktor penyebabnya karena bakteri tersebut meragikan gula dalam karbohidrat sehingga menghasilkan asam yang dapat menurunkan pH rongga mulut. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi secara perlahan-lahan dan jika dibiarkan bisa mengakibatkan kavitas terus membesar, membesar terus dan terus membesar (naon deui..?). Kacian deh lo.. Nah,,..artinya karies tidak bisa terjadi secara spontan melainkan membutuhkan waktu yang lama. Maka dari itu diperlukan tindakan-tindakan pencegahan dan pengobatan sedini mungkin sebelum menimbulkan dampak yang lebih jauh lagi. Mengenai cara pencegahan dan pengobatannya ntar kita bahas berikutnya aja ya..Buat sekarang..yang terpenting kita harus tahu dulu nih..macam-macam karies itu apa aja..Hal ini erat kaitannya dengan cara pencegahan dan pengobatan gigi nantinya..Pertama, gigi berlubang yang hanya mengenai lapisan email disebut juga sebagai karies superfisialis, Kedua, gigi berlubang yang sudah mengenai lapisan dentin maka disebut karies media, dan terakhir gigi berlubang yang sudah mengenai jaringan pulpa maka disebut karies profunda. Ketiga macam karies ini terjadi secara perlahan dan bertahap. Maka dari itu semakin cepat kita mengambil tindakan maka resiko terjadinya karies yang lebih besar akan semakin kecil.OK choy?? Banyak yang bisa kita lakukan untuk mencegah karies salah satunya dengan mengetahui penyebabnya lebih awal. Tujuannya simple kok supaya tindakan pencegahan dan pengobatan bisa dilakukan sesegera mungkin. Terapi pencegahan biasanya dilakukan sebelum terjadinya karies seperti pemberian topikal fluor, penyikatan gigi secara rutin dan pemakaian obat kumur sedangkan terapi pengobatan sendiri dilakukan setelah terjadinya karies dengan tujuan mengentikan pengrusakan jaringan gigi lebih luas, salah satunya dengan penambalan karies. Makanya, penegakan diagnosis dini sangatlah penting karena jika pengrusakan dibiarkan terus berlanjut, mau ngga mau hanya tindakan penambalan yang dapat mengatasinya. Namun sayangnya, penambalan juga terkadang tidak sepenuhnya dapat menghentikan karies karena karies baru tetap mungkin terbentuk disekitar restorasi jika prosedur penambalan kurang sempurna. Jadi kalo pengen tambalan bertahan lama maka hendaknya tindakan pencegahan dan pengobatan harus berjalan bersama sama.Mengingat bahwa karies membutuhkan waktu bulanan ampe tahunan buat ngancurin gigi, maka hanya pasienlah yang bisa mengendalikan faktor ini. Secara teori ada tiga cara untuk mencegah karies yaitu : 1.Kurangi substrat karbohidrat Untungnya kita ngga perlu menghilangkan secara total karbohidrat dari makanan kita. Kebayangkan kalo gitu, masa tiap hari harus makan telor rebus ama daging panggang. Tapi tenang..yang diperlukan cuman mengurangi frekuensi konsumsi gula dan membatasinya pada saat makan aja karena menurut beberapa penelitian nih cara ini dianggap teknik pencegahan yang paling efektif. 2.Tingkatkan ketahanan gigi Email dan dentin yang terbuka dapat dibuat lebih tahan terhadap karies dengan pengaplikasian fluor secara tepat. Sebagaimana kita ketahui Pit dan Fisur adalah daerah rawan karies sehingga cara mudah untuk melindunginya dengan melakukan penambalan resin atau fissure sealant. Atau boleh jadi, akan ada terobosan baru mengingat proses karies ini melibatkan kuman yang spesifik, maka tidaklah mustahil dalam waktu yang akan datang dapat dilakukan pencegahan dengan imunisasi, kayak imunisasi campak, polio atau hepatitis. Kerenkan jadi ngga susah-susah sikat gigi..he..he..enak aja !!. Sobat-sobat semua.,.berbagai penelitian sekarang ini benar-benar sedang diarahkan kesana. Walupun demikian, uji coba klinik pada manusia masih harus tetap dilaksanakan dan kalaupun dianggap suskes maka realisasi imunisasi dalam skala besar masih jauh dari jangkauan. 3.Hilangkan Plak Bakteri Secara teoritis permukaan gigi yang bebas plak tidak akan menjadi karies. Tetapi penghilangan total plak secara teratur bukanlah pekerjaan

mudah. Perlu teknik penyikatan gigi yang benar dan rutin. Untungnya tidak semua kuman dalam plak mampu mensintesis gula sehingga kita dapat mencegah karies dengan jalan mengurangi kuman yang kariogenik saja. Caranya..? ya sikat gigi aja terus ampe puas ditambah kumur-kumur ama obat kumur yang mengandung khlorheksidin..pasti deh..dijamin free caries.Masih mudeng ngga?..ya mudah2an tambah pusing he..he..Tuh kan ternyata pencegahannya nya cukup simplekan? Hanya dengan sikat gigi yang rutin dan kurangi konsumsi gula, udah deh..bebas karies..emang sih gampang kalo ngomong..yang susah ngelakuinnya perlu komitmen dan kesabaran yang penuh..Ce ileh…Nah..kalo kondisi gigi nya udah terjadi karies dan lubang nya besar maka jalan satu2nya kita lakukan penambalan sesuai dengan lokasi dan tingkat keparahan karies tersebut.Nah..sebagai kesimpulan aja bahwa karies gigi atau gigi berlubang terjadi hanya jika kesemua faktor tersebut ada yaitu bakteri, gula, waktu dan gigi itu sendiri. Proses terjadinya pun sangat lama dan perlahan maka dari itu antisipasi awal sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya karies yang lebih luas lagi. Inget diperlukan kesabaran dan keistiqomahan untuk melakukan pencegahan dan pengobatan agar gigi kita tetap kuat dan sehat selalu…

Posted by martariwansyah at 11:16 PM  

Kamis, Mei 13, 2010

Diagnosis Penyakit Pulpa

2.2 Penyakit Pulpa

2.2.1 Pulpitis

Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi dengan gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut karena didahului oleh terjadinya karies, hyperemia pulpa baru setelah itu menjadi Pulpitis, yaitu ketika radang sudah mengenai kavum pulpa.

EtiologiPenyebab Pulpitis yang paling sering ditemukan adalah kerusakan email dan dentin, penyebab kedua adalah cedera.GejalaPulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa, terutama bila terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya dengan menghisap angina pun sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke kepala, telinga dan kadang sampai ke punggung.- Sondasi (+)- Perkusi (-)- Reaksi dingin, manis dan asam (+)- Pembesaran kelenjar (-)- Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari- Rasa sakit tersebar dan tidak bias dilokalisasi.- Rasa sakit berdenyut khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke kepala dan telinga kadang ke punggung

DiagnosaDiagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan klinis. Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa pengujian :- Diberikan rangsangan dingin, asam, manisPasien terasa sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam dan manis (+)- Penguji Pulpa Elektrikpada pengujian dengan alat penguji elektrik, pasien merasa sangat nyeri, kadang belum tersentuh pun pasien terasa sangat nyeri- Perkusi Dengan Pangkal Sondepada pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+), disebabkan karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada giginya sehingga hanya paktor sugesti yang mendasarinya. Bila perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya.- Roentgen Gigi

pada pemeriksaan dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist berupa gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa. Pemeriksaan radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan menunjukkan apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya.

Rencana Therapya. Endodontics (perawatan saraf gigi)b. Ekstraksi gigi

a. Pulpitis ReversibleMenurut arti katanya, pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali normal. Pulpitis eversible dapat ditimbulkan oleh stimuli ringan atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal atau atrisi oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi periodontium yang dalam, dan fraktur enamel yang menyebabkan terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasi-observasi ini, respons pulpa pada kedua keadaan, sehat atau sakit, tampaknya Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut.Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vital- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.

Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi.Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.b. Pulpitis IreversibleDefinisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik. Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor.

Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar

- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital.- Terapi: pulpektomi

Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag.Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi.Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.

c. Pulpitis Kronis HiperplastikPulpitis hiperplastik (polip pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat bertumbuhnya pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan oklusal. Baisanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien muda. Pulpa poip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda akan pembuluh darah, memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan adanya proliferasi jaringan. Pada pemeriksaan histology terlihat adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di bawahnya yang terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi permukaan dan membentuk tutup epitel.Polip pulpa biasanya asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan ikat seperti kol yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di permukaan oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan tanda-tanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta nyeri yang menetap terhadap stimulus panas dan dingin . Aambang rangsang terhadap stimulus elektrik adalah sama dengan pulpa normal. Respon gigi terhadap palapasi atau perkusi normal. Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau ekstraksi.

2.2.2 Nekrosis PulpaPulpa yang berfungsi normal pada umumnya berespon terhadap berbagai stimulus (panas atau dingin). Pulpa normal merespon terhadap panas atau dingin dengan nyeriyang ringan yang terjadi selama kurang dari 10 detik. Juga perkusi pada gigi tidak menimbulkan respon nyeri. Bagaimanapun normal pulpa tidak akan merespon terhadap tes suhu. Jika kanal pada akar mengalami kalsifikasi karena proses penuaan, trauma, plak yang menempel atau penyebab lainnya, tes suhu tidak akan memberikan respon selama

pulpa gigi pasien tetap sehat dan berfungsi normal. Tes elektrik pulpa memunculkan respon dari pasien yang pulpanya masih berfungsi. Dokter harus berhati-hati terhadap hasil dari tes ini karena hasilnya tidak tetap se/hingga tidak diperlukan untuk melihat status kesehatan.Pengertian Nekrosis PulpaNekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis ataupun totalis

Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu:1. Tipe koagulasiPada tipe ini ada bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat.2. Tipe liquefactionPada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair.Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa. Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa3.EtiologiNekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis2. Penyebab nekrosi lainnya adalah bakteri, trauma, iritasi dari bahan restorasi silikat, ataupun akrilik. Nekrosis pulpa juga dapat terjadi pada aplikasi bahan-bahan devitalisasi seperti arsen dan paraformaldehid. Nekrosis pulpa dapat terjadi secara cepat (dalam beberapa minggu) atau beberapa bulan sampai menahun. Kondisi atrisi dan karies yang tidak ditangani juga dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa lebih sering terjadi pada kondisi fase kronis dibanding fase akut.PatofisiologiJaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan.Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa. Hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpayang meradang semakin berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya. Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteria pada jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan lingkungan oral akibat terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal ini memudahkan infeksi bacteria ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan

sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal tubules dapat terbentuk sebagai hasil dari operative atau restorative procedure yang kurang baik atau akibat restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah infeksi bakteria dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan. Sedangkan direct pulpal exposure bisa disebabkan karenaproses trauma, operative procedure dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan jaringan pulpa. Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah. Hal ini memungkinkan bakteri untuk penetrasi sampai ke pembuluh dara kecil pada apeks. Semuaproses tersebut dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa.Gejala-gejalaNekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Yaitu menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pada awal pemeriksaan klinik ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.DiagnosisRadiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligamen periodontal.

PengobatanSimtomatis :Diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS)Kausatif :Diberikan antibiotika (bila ada peradangan)Tindakan :Gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas. Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah dengan antibiotic Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk

untuk perawatan saluran akar. Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal. Yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebuta. Nekrosi ParsialisPulpa terkurung dalam ruangan yang dilingkungi oleh dinding yang kaku, tidak memiliki sirkulasi darah kolateral, dan venula serta system limfenya akan lumpuh jika tekanan intrapulpanya meningkat. Oleh karena itu, pulpitis irreversible akan menyebabkan nekrosis likuefaksi. Jika eksudat yang timbul selama pulpitis ireversibel diabsorbsi atau terdrainase melalui karies atau melalui daerah pulpa terbuka ke dalam rongga mulut, terjadinya nekrosis akan tertunda; pulpa di akar mungkin masih tetap vital untuk waktu yang lama. Sebaliknya, penutupan atau penambalan pulpa terinflamasi akan menginduksi nekrosis pulpa yang cepat dan total serta penyakit periradikuler. Selain nekrosis likuefaksi, nekrosis pulpa iskemik dapat timbul akibat trauma karena terganggunya pembuluh darah. Dapat dikatakan nekrosis pulpa parsialis apabila sebagian jaringan pulpa di dalam saluran akar masih dalam keadaan vital.

Nekrosis pulpa biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi dapat juga disertai dengan episode nyeri spontan atau nyeri ketika ditekan (dari periapeks). Gejala klinis nekrosis pulpa parsialis:- Pada anamnesa terdapat keluhan spontan.- Pada pemeriksaan obyektif dengan jarum Miller terasa sakit sebelum apikal.

Pemeriksaan klinis dari nekrosis pulpa parsialis:- Tes termis: bereaksi atau tidak bereaksi.- Tes jarum Miller: bereaksi.- Pemeriksaan rontgenologis: terlihat adanya perforasi.

Nekrosis pulpa parsialis dapat dilakukan perawatan dengan pulpektomi.

b. Nekrosis TotalisMerupakan matinya pulpa seluruhnya.Gejala klinis : Nekrosis totalis biasanya asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi.Rencana perawatan :Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar (perawatan saluran akar).Pemeriksaan Klinis :1. Pemeriksaan subyektif2. Pemeriksaan obyektifGigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap tes termal dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun, gigi dengan pulpa nekrotik sering kali sensitive terhadap perkusi dan palpasi asalkan disertai dengan inflamasi periapikal.

3. RontgenologisGambaran radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, jalan terbuka ke saluran akar, dan penebalan ligament periodontal. Kadang-kadang gigi yang tidak mempunyai tumpatan atau kavitas pulpanya mati karena akibat trauma.

2.3 Penegakan Diagnosis 1. Keluhan UtamaKeluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat dating mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72)

2. Riwayat Kesehatan UmumSuatu riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien terdiri atas data demografis rutin, riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita.a. Data Demografis Data demografis mengidentifikasi karakteristik pasien.b. Riwayat MedisKarena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah dialami. Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya.

c. Riwayat DentalRiwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hendaknya berisikan pertanyaan mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun di masa lalu. Pengambilan riwayat dental ini merupakan langkah teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72-73)

3. Pemeriksaan SubyektifSejumlah infromasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, dan riwayat dental serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pada umumnya nyeri dan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit pulpa dan periradikuler yang parah dapat mempengaruhi kondisi fisik pasien. Pertanyaan yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri. Keparahan rasa nyeri dan obat-obatan yang diminum pasien untuk meredakan nyeri

dan keefektifannya juga perlu diketahui. Makin intens nyerinya, makin besar kemungkinan adanya penyakit irreversible. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ieversible atau dari periodontitis atau abses apikalis akut. Nyeri spontan yang bersama dengan nyeri intens juga mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau periradikuler yang parah. (Walton & Torabinejad, 1997 : 73-75)

4. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan ekstraoralPenampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar, merupakan indokator status fisik pasien. Pemeriksaan ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut.

b. Pemeriksaan intraoralBibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan diperiksa. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau mempunyai saluran sinus. Suatu stoma saluran sinus biasanya menandakan adanya pulpa nekrosis atau periodontitis apikalis supuratif atau kadang-kadang abses periodontium.Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya.

c. Tes klinis Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta tes periodontium selain tes pulpa dan jaringan periapeks. Hasil satu tes harus dikonfirmasikan dengan tes tambahan yang lain. Penting untuk diingat bahwa tes-tes ini bukan tes untuk gigi melainkan tes mengenain respons pasien terhadap berbagai stimuli. Pasien mungkin tidak memahami arti stimuli atau salah menginterpretasikannya. Oleh karena itu, hasil tes obyektif dan subyektif dan tanda yang ditemukan tidak konsisten sehingga kadang –kadang membingungkan. (Walton & Torabinejad, 1997 : 77-78)

5. Tes Periapeksa. PerkusiPerkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes yang lain. Cara melakukan perkusi dengan mengetukan ujung kaca mulut yang dipegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota. b. PalpasiSeperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi meluas kearah periapeks. Respon positif menandakan adanya inflamasi periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa

di atas apeks dengan cukup kuat. Pemeriksaan hendaknya memakai juga gigi pembanding.

c. Tes kevitalan pulpaTes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon.Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis.Pengetesan pulpa secara elektrik diaplikasikan pada permukaan fasial untuk menentukan ada tidaknya saraf sensoris dan vital tidaknya pulpa. Tes ini masih belum sempurna dan mungkun menghasilkan respons positif dan negative palsu. Metamorphosis kalsium dapat menghasilkan respons negative palsu. (Walton & Torabinejad, 1997 : 79-81)

6. Pemeriksaan Radiografisa. PeriapeksLesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusensi tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) radiolusensi menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosisnya pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusensi yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radioopak. Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla.b. Pulpa Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa yang berubah abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton & Torabinejad, 1997 : 83-85)

7. Tes Khususa. Pembuangan kariesPada beberpa keadaan, yang perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis yang tepat adalah penentuan kedalaman penetrasi karies. Keadaan yang sering dijumpai adalah adanya karies dalam yang terlihat secara radiografis, tidak ada riwayat penyakit, dan pulpa yang memberikan respons terhadap ter-tes klinis. Semua temuan lain tidak begitu relevan. Tes definitive finalnya adalah pembuangan karies seluruhnya untuk melihat keadaan pulpanya. Penetrasi karies ke dalam pulpa menandakan adanya pulpitis irebersible. Karies yang belum

berpenetrasi ke dalam pulpa biasanya menunjukkan suatu pulpitis reversible (walaupun ada sejumlah pulpa yang mengalami inflamasi irreversible tanpa ada daerah yang terbuka). Gigi kemudian direstorasi secara nirtrauma. b. Anastesi selektifTes ini berlawanan dengan tes kavitas yang dilaksanakan pada gigi tanpa nyeri maupun gigi yang disertai gejala. Tes ini bermanfaat pada gigi yang sedang nyeri terutama jika pasien tidak dapat menentukan gigi mana yang sakit, bahkan tidak dapat pula menentukan lengkung giginya. Jika dicurigai gigi yang sakit ada di daerah mandibula, anastesi blok mandibula akan mengkonformasikan paling sedikit region sakitnya apabila nyeri tersebut hilag setelah dianastesi.c. TransluminasiTes ini membantu mengidentifikasi fraktur mahkota vertical karena segmen fraktur dari mahkota tidak mentransmisikan cahaya secara sama. Transluminasi menghasilkan bayangan gelap dan abu-abu di daerah fraktur.(Walton & Torabinejad, 1997 : 85-87)

2.4 Rencana PerawatanJika sifat penyakitnya telah ditentukan, buatlah keputusan perawatan dasarnya. Keputusannya dapat berupa perawatan saluran akar atau cara lain yang lebih tepat. Sejumlah keadaan memerlukan perawatan saluran akar yang dikombinasikan dengan prosedur tambahan. Sedangkan yang lain mungkin memerlukan pencabutan atau perawatan sementara (misalnya pada suatu keadaan darurat) dengan perawatan saluran akar definitif pada kunjungan berikutnya. Akan tetapi keputusan utama adalah apakah memang suatu perawatan saluran akar merupakan indikasi atau bukan.

Perawatan Berdasarkan DiagnosisDiagnosis pulpa secara umum menentukan apakah perawatan saluran akar memang diperlukan. Andaikata berbagai keadaan pulpa ini dibuat daftarnya, yakni : normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible, dan nekrosis, terdapat suatu garis yang membentang antara pulpitis reversible dan ireversibel. Semua yang ada di sisi yang reversible mungkin perlu atau mungkin pula tidak perlu dilakukan perawatan noninvasive, sedangkan yang berada pada sisi irreversible memerlukan pencabutan atau perawatan saluran akar atau paling tidak pembuangan jaringan pulpanya yang terinfeksi.Diagnosis periapeks menandakan adanya sifat khusus yang harus diikuti, biasanya dalam kaitannya dengan perawatan saluran akar. Dengan perkataan lain, berkembangnya lesi periradikuler hanyalah karena adanya suatu penyakit pulpa yang parah. Hal ini memerlukan terapi saluran akar (jika memang dibutuhkan) dan kadang-kadang prosedur bedah lain seperti insisi dan drainase.(Walton & Torabinejad, 1997 : 90)

Jumlah kunjunganWalaupun masih merupakan bahan perdebatan, hasil penelitian mutakhir menunjukkan bahwa perawatan saluran akar satu kali kunjungan dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Akan tetapi, dokter gigi umum harus mengerjakan macam perawatan ini dengan hati-hati serta memilih kasusnya dengan teliti.

a. Kunjungan JamakAda dua keadaan yang memerlukan lebih dari satu kunjungan pasien. Pertama adalah kasus yang rumit atau memerlukan waktu banyak. Yang berkaitan dengan hal ini dan yang paling penting adalah manajemen pasien dan tingkat toleransi pasien dan operatornya. Jika sudah lelah atau frustasi, hentikan dahulu perawatan dan buat tumpatan sementara serta perjanjian pertemuan berikutnya.Situasi lain adalah jika pasien memiliki gejala periradikuler parah dan keluarnya eksudat saluran akar yang tidak berhenti. Flare up diantara waktu kunjungan lebig sering terjadi pada situasi seperti ini. Flare up pasca perawatan akan lebih sukar ditanggulangi jika saluran akarnya telah diiisi.

b. Pengaruh pada Prognosis dan Rasa Nyeri Prognosis jangka panjang dan gejala setelah perawatan adalah dua hal utama yang harus diperhitungkan dalam menentukan jumlah kunjungan. Dari penelitian terungkap bahwa pada pasien yang asimtomatik, baik nyeri pascaperawatan maupun kegagalan perawatan tidak disebabkan oleh apakah perawatannya dilakukan dalam satu kali kunjungan. Tetapi perawatan saluran akar satu kali kunjungan harus selalu disertai dengan kehati-hatian yang tinggi dan dengan mempertimbangkan kasus per kasus dengan teliti. (Walton & Torabinejad, 1997 : 90-91)Seperti telah dikemukakan di muka, jika diagnosis telah ditegakkan, buatlah rencana perawatan keseluruhan. Walaupun demikian, pendekatan khusus juga dilakukan tergantung kepada situasi tiap-tiap pasien. Rekomendasi umum berikutnya dibuat berdasarkan diagnosis pulpa dan jaringan periapeks. Variasi atau perubahan dalam perawatan ditentukn kemudian berdasarkan situasi yang dihadapi.(Walton & Torabinejad, 1997 : 91)

Perawatan Untuk Diagnosis Pulpitis Reversible Perawatan saluran akar bukan merupakan indikasi untuk kasus pulpitis reversible (kecuali pada kasus-kasus tertentu). Pasien dengan pulpitis reversible, biasanya ditangani dengan membuang penyebabnya kemudian diikuti dengan restorasi (jika diperlukan). (Walton & Torabinejad, 1997 : 91)

DAFTAR PUSTAKA

Baum, Lloyd, Philips, Ralph W., Lund, Melvin R. 1197. Buku Ajar Ilmu KonservasiGigi, Edisi 3. Jakarta: EGCGrossman LI. 1998. Endodontic Practice. 8th ed. Philadelphia, London: Lea and Febiger Tarigan, Rasinta. 1994. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : Widya MedikaWalton, Richard. E & Torabinejad, Mahmoud. 1997. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Jakarta : EGC.

Diposkan oleh Alfa Revias di Kamis, Mei 13, 2010