nefrolithiasis word

7/26/2019 nefrolithiasis word

1/14

LAPORAN KASUS

Nefrolithiasis

Pembimbing:

dr. Radian Tunjung Baroto !Si !ed S"B

#isusun oleh:

!eida Astriani $%&'(%)&&*+

K,PAN-T,RAAN KL-N-K -L!U B,#A

RSU# KOTA S,!ARAN/

P,R-O#, 0) !aret 1 % 2uni 0&('

3AKULTAS K,#OKT,RAN

UN-4,RS-TAS TARU!ANA/ARA


2/14

L,!BAR P,N/,SAAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan

melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan

Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah

Semarang periode 28 Maret ! "uni 2#$%&

'ama ( Meida )striani

'IM ( !#%$!8##*

+akultas ( ,edokteran

Uni-ersitas ( Uni-ersitas .arumanagara "akarta

Bidang Pendidikan ( Ilmu Bedah

Periode ,epaniteraan ,linik ( 28 Maret ! "uni 2#$%

"udul ( /aporan ,asus 'efrolithiasis

Pembimbing ( dr& Radian .unjung Baroto0

MSi&Med0 SpB

.elah diperiksa dan disahkan tanggal (

,epala Bagian Pembimbing

,epaniteraan Ilmu Bedah

,epaniteraan Ilmu Bedah

dr& 1& Prabani S& Sp& B& ,BD dr& Radian .unjung B&

MSi&


3/14

STATUS -L!U B,#A

RU!A SAK-T U!U! #A,RA KOTA S,!ARAN/

'ama Mahasisa ( Meida )striani

'IM ( !#%$!8##*

Dokter Pembimbing ( dr& Radian .unjung Baroto0 MSi0 Med0

SpB

.anggal ( *$ Mei 2#$%

I& ID3'.I.)S P)SI3'

'ama ( 'y& I

Umur ( *4 tahun

"enis ,elamin ( Perempuan

Suku5bangsa ( "aa 5 Indonesia

Pekerjaan ( penjual nasi

)gama ( Islam

)lamat ( "l& Seroja Barat

Pendidikan ( SMP

.anggal MRS ( *$ Mei 2#$%

.anggal Pemeriksaan( *$ Mei 2#$%

Rekam Medis ( *%*%67


4/14

II& )')M'3SIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 31 mei 2016 pukul 16.00 WIB di bangsal

Nakul1 didukung oleh rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama:

Nyeri pada perut kanan seak 1 minggu !"#!.

B& Ri5a6at Pen6a7it Se7arang

Pasien datang ke RSUD Kota semarang dengan keluhan nyeri pada perut

kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. nyeri di rasakan pasien datang tiba tiba,

menjalar sampai ke pinggang kanan, terasa tumpul, terus menerus dan hebat. nyeri

yang dirasakan sampai mengganggu aktivitas, tidak berkurang dengan perubahan

posisi dan istirahat., nyeri juga tidak berkurang dengan obat penghilang rasa sakit.

Nyeri ini sebenarnya telah dirasakan pasien sejak 9 bulan yang lalu, namun

sebelumnya nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu hebat . Sebelumnya pasien

pernah memeriksakan diri ke klinik 24 jam dan mendapat obat, tetapi ketika obat

habis rasa nyeri timbul lagi.

Pasien mengaku sering buang air kecil dan terasa seperti anyang- anyang,

tidak ada nyeri yang menyertai saat akan atau di akhir BAK. Tidak ada butiran

butiran seperti pasir yang menyertai, riwayat trauma pada daerah abdomen ataupun

pinggang disangkal. Buang air besar normal, mual (+), muntah (), demam () dan

pemurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir. pasien mengaku jarang minum


5/14

air putih, dalam sehari pasien hanya minum air putih 2 gelas saja belimbin dan

mengaku lebih suka minum air teh.

8. Ri5a6at Pen6a7it #ahulu

Riayat sakit seperti ini ( disangkal

Riayat trauma ( disangkal

Riayat asma ( disangkal

Riayat tekanan darah tinggi ( disangkal

Riayat kening manis ( disangkal

Riayat sakit magh ( disangkal

Riayat operasi ( disangkal

Riayat alergi obat dan makanan ( disangkal

#. Ri5a6at Pen6a7it Keluarga

,eluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini&

Riayat asma ( disangkal

Riayat tekanan darah tinggi ( disangkal

Riayat kening manis ( disangkal

Riayat gagal ginjal ( disangkal

,. Ri5a6at Kebiasaan

Riayat merokok ( disangkal

Riayat minum ( Dalam sehari

pasien jarang minum air putih 92 gelas belimbing:0 tepapi

sering mengkonsusmsi es teh 96;% gelas perhari:


6/14

Riayat makan ( kebiasaan makan

2;*< perhari& Sering memakan sayur dan lauk pauk

,. Ri5a6at Sosial ,7onomi$asien bekera sebagai penual nasi. biaya pengobatan ditanggung oleh

%!&'! (%&IN) di ra*at di kelas III ruang Nakula 1

III& P3M3RI,S))' +ISI,

Pemeriksaan =sik dilakukan pada tanggal *$ mei 2#$% pukul

$%# >IB

A. Keadaan umum : +ampak sakit sedang

B. Kesadaran : Compos mentis) (,! 1- '/) -) "6

C. Vital sign

1. +D : 1300 mm4g

2. Nadi : 5menit regular) isi dan tegangan ukup

3. ## : 20 5menit reguler

/. !uhu : 36)-7 , aksiler

D. Status Gizi

1. +B : 1-2 m

2. BB : -6 kg

3. B"I : 2/)2

/. &esan : Normo*eight

E. Status Gyn

8 !iklus mens teratur

8 "enikah dengan 3 anak

8 +idak menggunakan alat kontrasepsi

F. Status Internus


7/14

1. &ulit : *arna sa*o matang) turgor kulit turun 8) ikterik 8)

petekie 8

2. &epala : kesan mesose9al) rambut hitam lurus

3."ata : "ata ekung) konungtia anemis 88) sklera ikterik

88) pupil bulat) entral) reguler dan isokor 3mm

/. 4idung : na9as uping hidung 8) sekret 8

-. +elinga : serumen 88) nyeri tekan tragus 88)

nyeri tekan mastoid 88

6. "ulut : bibir kering 8) bibir sianosis 8) bibir puat 8)

lidah kotor 8) gusi berdarah 8

;.


8/14

paru&

)uskultas

i

Suara dasar -esiular0

Ronki 9;5;:0 >hee@ing 9;5;:

Suara dasar -esiular0

Ronki 9;5;:0 >hee@ing 9;5;:

Tam"a7 anterior "aru Tam"a7 "osterior "aru

sd ( -esikuler sd ( -esikuler

st ( ronki 9;:0 hee@ing 9;: st ( ronki

9;:0 hee@ing 9;:

10. Jantung

Inspeksi itus ordis tidak tampak

$alpasi Itus ordis teraba pada I,! I 182 m ke arah medial

midlaikula sinistra) thrill 8) pulsus epigastrium 8) pulsus

parasternal 8) sternal li9t 8$erkusi

&esan

Batas atas jantung ( I1S II linea parasternal

sinistra

Pinggang jantung( I1S III linea parasternal sinsitra

Batas kanan baah ( I1S A linea sternalis

de


9/14

$erkusi +ympani seluruh lapang abdomen

$ekak hepar: lier span m

$ekak lien 8

terdapat nyeri ketok ginal de5tra

$alpasi Abdomen teraba supel,nyeri tekan padakanan baah0

pemeriksaan hepar dan lien tidak teraba

Status lo7alis

regio abdomen

Inspeksi ( datar dan lembut

Palpasi ( '. di kanan baah dan suprapubik0 hepar dan lientidak teraba pembesaran

Perkusi ( timpani di keempat kuadran

)uskultasi ( bising usus 9: normal

Status Urologi7us

Regio 1osto Aertebrae )ngle 91A): sinistra(

Inspeksi : Bulging 8

$alpasi : Ballotement 8

Nyeri ketok 8

Regio 1osto Aertebrae )ngle 91A): de


10/14

12. 'kstremitas

Superior Inferior1apilary re=ll

)kral dingin

3dema

Sianosis

Cerak

2E52E

;

;

;

2E52E

;

;

;

IV. PEE!IKSAA" PE"U"#A"G


11/14

>!( %bdomen 2/-16

V. !

E

S


12/14

UE

Telah diperiksa seorang wanita berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada

perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. nyeri di rasakan pasien datang tiba tiba,

menjalar sampai ke pinggang kanan, terasa tumpul, terus menerus, hebat,

mengganggu aktivitas, tidak berkurang dengan perubahan posisi , istirahat dan

konsumsi pengurang rasa sakit. dirasakan pasien sejak 9 bulan yang lalu, sebelumnya

nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu hebat .

Pasien mengaku sering buang air kecil dan terasa seperti anyang- anyang,

mual (+), , dan pemurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir. pasien

mengaku jarang minum air putih, dalam sehari pasien hanya minum air putih 2 gelas

saja belimbing dan mengaku lebih suka minum air teh.

Status lo7alis

regio abdomen

Inspeksi ( datar dan lembut

Palpasi ( '. di kanan baah dan suprapubik0 hepar dan lien

tidak teraba pembesaran

Perkusi ( timpani di keempat kuadran

)uskultasi ( bising usus 9: normal

Status Urologi7us

Regio 1osto Aertebrae )ngle 91A): de


13/14

Inspeksi : Bulging =

$alpasi : Nyeri tekan 8

Pemeriksaan penunjang

/aboratorium (

Femoglobin, hematokrit, creatinin, calsium

USG

Severe hydronefrosis kanan ec multiple nefrolithiasis (ukuran terbesar sekitar

2,08)

VI. DIAG"$SIS

Diangn%sis Ker&a 'Ne9rolithiasis

Diagn%sis Banding ' >reterolithiasis

VII. PE!IKSAA" A"#U!A" ' BN? @I$

VIII. K$P(IKASI

1. ?bstruksi : hidroureter ) hidrone9rosis). In9eksi : sistitis) piene9rosis) urosepsis

*. (agal ginal akut dan kronis

JI& +A+A(AKSA"A

Umum

Berikan in9ormasi mengenai penyakit pasien informed consent)

$asien di ra*at

$asien bed rest

Khusus

In9us #< 20 tpm

,e9operaAon I 251gr

+ramadol I 351 amp

$,erati-

Pro nefrolitotomi

&. P!$G"$SIS

-%d itam : %d bonam

- %d 9untionam : dubia ad bonam


14/14

- %d sanationam : dubia ad bonam

nefrolithiasis word

Documents