J. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d cedera jaringan syaraf dan dampak psikologis dari luka bakar4. Risiko infkesi b/d luka terbuka dan adanya organisme patogen.

2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal.5. Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; edema mukosa

3. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.6. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen

torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

K. Rencana Intervensi KeperawatanNo Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensiRasional

1.Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d cedera jaringan syaraf dan dampak psikologis dari luka bakar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 45 menit nyeri berkurang, ditandai dengan:

Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah kesakitan Klien dapat menggunakan tehnik relaksasi yang baik dan benar

1. Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10)2. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit contoh: tirah baring.3. Dorong menggunakan strategi nonfarmakologis untuk membantu mengatasi nyeri, contoh: relaksasi (napas dalam), distraksi atau imajinasi.4. Antisipasi kebutuhan akan obat-obat nyeri dan berikan sebelum awitan nyeri hebat1. Mempengaruhi pilihan intervensi.

2. Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi jaringan yang cedera.3. Tekhnik-tekhnik seperti relaksasi dan distraksi dapat membuat nyeri dapat lebih ditoleransi4. Untuk mencegah kekambuhan

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 45 menit diharapkan status cairan dan biokimia klien membaik, ditandai dengan:

TTV dalam batas normal

Elektrolit serum dalam batas normal Haluaran urine di atas 30 ml/jam.

1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak, timbang berat badan setiap hari.

4. Observasi distensi abdomen, hematomesis, feces hitam.5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

1. Untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanya darah dan keluarnya mioglobin.2. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.3. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya4. Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).5. Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine

3.Risiko infkesi b/d luka terbuka dan adanya organisme patogen.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 45 menit diharapkan infeksi tidak terjadi, ditandai dengan:

Balutan luka bersih Tidak ada rembesan Leukosit dalam batas normal (4800-10.800 ul)1. Pertahankan tekhnik mencuci tangan oleh staf dan pengunjung2. Kenakan masker dan sarung tangan steril bila memegang area luka3. Bersihkan luka (eskar atau lepuh) sesuai prosedur ruangan4. Tutupi luka sesuai prosedur ruangan5. Pantau adanya tanda tanda sepsis1. Untuk meminimalkan pemajanan terhadap agen infeksi 2. Untuk meminimalkan pada pemajanan agen infeksius3. Untuk menghilangkan reserpoar bagi mikro organisme patogen4. Untuk memberikan barier terhadap organisme 5. Untuk mengetahui adanya infeksi