ANATOMI PERJALANAN TRAKTUS PIRAMIDALIS

ANATOMI PERJALANAN TRAKTUS PIRAMIDALIS

Sistem motorik terdiri dari jaras motorik dan sirkuit saraf yang dikelompokkan menjadi dua sistem yaitu sistem motorik sentral (UMN/Upper Motor Neuron) yang terdiri dari sistem piramidal dan sistem ekstrapiramidal; dan sistem motorik perifer (LMN/Lower Motor Neuron). Sistem ini menghantarkan segala perintah dari korteks motorik serebri menuju sirkuit lokal untuk mengatur gerakan-gerakan volunter tubuh. Sirkut lokal ini selanjutnya akan meneruskan perintah tersebut ke LMN atau neuron motorik yang akson-aksonnya menstimulasi otot-otot volunter secara langsung.

Kerja volunter dari otot, berkaitan dengan serat otot panjang yang berasal dari neuron kortikal dan berjalan ke bawah ke sel kornu anterior medula spinalis. Serat serat ini membentuk traktus kortikospinalis atau piramidalis. Traktus piramidal merupakan kumpulan susunan serabut saraf yang mengatur gerakan volunter otot rangka (kontralateral). Serat-serat ini adalah akson dari neuron yang terletak dalam regio motorik, yaitu girus presentralis, lebih spesifik lagi adalah pada area sitoarsitektonik Brodmann 4 (Gambar 2.1). Area ini adalah lapangan yang agak sempit yang memanjang sepanjang fisura sentralis, dari lateral atau fisura sylvii ke arah dorsomedial ke tepi dorsal hemisfer dan dari sini ke bagian anterior lobulus parasentralis pada sisi medial hemisfer. Berjalan tepat di depan korteks sensorik girus postsentralis.

Motoneuron tidak terbatas pada area 4 saja; tetapi juga dapat ditemukan dalam lapangan kortikal yang berdekatan. Sebagian besar, bagaimanapun juga, mengisi lapisan kortikal ke 5 dari area 4. Semua bertanggung jawab untuk membedakan dan mengarahkan gerakan tunggal. Serabut- serabut sistem piramidal ini dimulai dari sel-sel piramida Betz raksasa daerah korteks girus presentralis/area Brodmann 4, yang memberikan akson dengan selubung mielin yang tebal (Gambar 2.3). Serat konduksi cepat ini hanya mewakili 3,4 sampai 4% dari semua serat yang membuat traktus piramidalis berasal dari sel piramida kecil atau sel fusiformis dalam area motorik 4 dan 6. Serat yang berasal dari area 4 mewakili sekitar 40% dari serat traktus, sisanya berasal dari daerah regio sensorimotor lainnya (Gambar 2.1).

Motoneuron area 4 mengontrol gerakan volunter yang halus dari otot-otot rangka separuh tubuh kontralateral, karena kebanyakan serat traktus piramidalis menyeberang ke sisi yang berlawanan dalam medula oblongata yang lebih rendah (Gambar 2.4). Stimulasi area 4 menghasilkan gerakan umum masing-masing otot, sedangkan stimulasi area 6 menyebabkan gerakan yang lebih kompleks, seperti gerakan seluruh lengan atau tungkai.

Impuls dalam sel piramida korteks motorik, dalam kenyataannya berjalan dalam dua jaras yang terletak pada bagian rostral traktus piramidalis. Yang satu adalah berkas kortikonuklear atau kortikobulbar, yang berakhir pada nuklei saraf kranialis motorik dalam pusat otak. Yang lainnya adalah berkas kortikospinalis yang jauh lebih tebal. Berkas ini berakhir pada kornu anterior medula spinalis pada neuron interkalasi, yang pada gilirannya, dihubungkan oleh sinaps dengan motoneuron besar kornu anterior. Sel saraf ini mengirim impuls sepanjang radiks anterior dan saraf perifer ke lempeng akhir motorik otot-otot rangka (Gambar 2.4).

Gambar 2.4 Perjalanan traktus piramidalis

Setelah serat-serat traktus kortikospinalis meninggalkan korteks motorik, serat ini akan bergabung melewati korona radiata substansia alba serebrum ke arah ekstremitas posterior kapsula interna. Terbalut ketat, serat-serat berjalan melewati kapsula interna dalam urutan somatotopik dan memasuki bagian tengah pedunkulus otak tengah. Serat-serat sekarang merupakan berkas padat yang berjalan turun melalui pusat setiap separuh basal pons, yang dikelilingi oleh sejumlah sel saraf nuklei pontis dan oleh berbagai serat-serat sistem. Pada sambungan pontomedular, traktus tersebut terlihat dari luar dan membentuk juluran piramida yang terbalik pada setiap sisi garis tengah frontal dari medula oleh karena itu disebut sebagai traktus piramidalis. Pada ujung akhir medula oblongata, 80 85% serat dari setiap traktus piramidalis, menyeberang ke sisi yang berlawanan dalam dekusasio piramidalis dan menjadi traktus kortikospinal lateral. Sisa dari serat-serat tersebut, terus berjalan ke bawah tidak menyilang dalam funikulus anterior sebagai traktus kortikospinalis anterior. Serat-serat ini menyebarang pada tingkat segmental melalui komisura anterior medula. Pada segmen servikal dan toraks medula spinalis, beberapa serat mungkin berhubungan dengan sel kornu anterior dari sisi yang sama, sehingga otot-otot leher dan tubuh menerima persarafan kortikal dari kedua sisi.

Serat yang menyilang pada lokasi dekusasio piramidalis, berjalan turun sebagai traktus kortikospinalis lateral melalui funikulus lateral, menjadi lebih kecil dan makin kecil kebagian lumbal, karena serat-serat tersebut terus bercabang. Sekitar 90% serat-serat tersebut bersinaps dengan neuron internunsial yang pada gilirannya berhubungan dengan sel alfa yang besar di kornu anterior, seperti sel gamma motor neuron. Manifestasi Klinis dari lesi-lesi pada perjalanan traktus piramidalis:

Lesi subkortikal (hematom, infark, tumor, dan sebagainya). Paresis kontralateral lengan atau tangan serta melibatkan gerakan-gerakan keterampilan. Lesi kecil dikorteks area 4 akan menyebabkan paresis flasid dan sering disertai terjadinya serangan epilepsi fokal (jackson). Lesi kapsula interna. Hemiplegia spastik (sehubungan dengan serabut piramidal dan ekstrapiramidal yang tersusun padat). Keterlibatan traktus kortikonuklear akan menyebabkan terjadinya paralisa fasial dan hipoglosus kontralateral. Kebanyakan nukleus motorik saraf kranial mempunyai inervasi bilateral. Lesi pedunkulus akan menyebabkan terjadinya hemiplegi spastik yang kontralateral dan disertai dengan paralisa n. III ipsilateral.

Lesi pons dapat menyebabkan hemiplegia kontralateral atau bilateral. Sering kali tidak semua serabut piramidal terlibat, dan mengingat serabut-serabut yang ke nukleus VII dan XII terletak lebih ke arah dorsal, maka kedua saraf ini biasanya tetap intak. Sebaliknya, lesi-lesi ini sering disertai oleh kelumpuhan n. VI dan n. V ipsilateral.

Lesi piramid biasanya menyebabkan hemiparese flasid kontralateral (bukan hemiplegia mengingat traktus yang terlibat hanya traktus piramidal, sedangkan ekstrapiramidal tetap intak). Lesi servikal. Keterlibatan traktus piramidalis lateralis (akibat amyotropic lateral sclerosis atau multipelsklerosis) akan menyebabkan hemiplegia spastik ipsilateral. Spastisitas ini dikaitkan dengan kerusakan traktus piramidal dan traktus ekstrapiramidal. Lesi torakal. Interupsi traktus piramidalis lateralis akan menyebabkan monoplegia ipsilateral tungkai, sedangkan kerusakan yang bilateral akan menyebabkan paraplegia.

Lesi kornu anterior. Kelumpuhan akibat lesi ini adalah ipsilateral dan bersifat flasid akibat gangguan LMN.

Lesi dekusasio traktus piramidalis akan menampilkan sindrom (jarang) yang dikenal dengan hemiplegia alternans.

TRAKTUS PIRAMIDALIS

PERJALANAN TRAKTUS SPINOTALAMIKUS

A. Traktus Spinotalamikus AnteriorNeuron pertama adalah sel saraf pseudouni-polar ganglion spinalis. Biasanya cukup tebal, serat perifer bermielin yang mengirim sensasi taktil dan sensasi tekanan yang tidak begitu berbeda dari reseptor kulit, seperti keranjang rambut dan korpuskel taktil. Cabang sentral dari akson ini berjalan melalui radiks posterior ke dalam funikuli posterior medula spinalis. Di sini semua mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan lateral ke bawah untuk 1 sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior. Sel saraf ini menggantikan "neuron kedua" membentuk traktus spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komisura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior funikulus anterolateral. Dari sini traktus berjalan naik ke nukleus ventralis talamus posterolateral, bersama dengan traktus spinotalamikus lateral dan lemniskus medialis. Sel-sel saraf talamus adalah "neuron ketiga", memproyeksikan impuls dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis.Kenyataan bahwa cabang sentral dari neuron pertama berjalan ke atas dan ke bawah didalam funikulus, dan berhubungan melalui banyak kolateral dengan "neuron kedua", merupakan alasan mengapa cedera bagian lumbal dan toraks dari traktus spinotalamikus biasanya tidak menyebabkan hilangnya sensasi taktil yang penting. Impuls dapat dengan mudah melintas daerah cedera. Jika kerusakan mencakup bagian servikal traktus spinotalamikus anterior dapat menyebabkan hipestesia ringan tungkai kontralateral.B. Traktus Spinotalamikus LateralTraktus ini membawa sensasi nyeri dan suhu. Reseptor perifer adalah ujung saraf bebas dalam kulit, yang merupakan organ-akhir cabang perifer dari neuron pseudounipolar ganglion spinalis, yang mewakili serat kelompok A yang tipis dan serat C yang hampir tak bermielin. Cabang sentral memasuki medula spinalis melalui bagian lateral radiks posterior. Di dalam medula spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek, longitudinal mana di atas 1 atau 2 segmen berhubungan sinaps dengan sel-sel saraf substansia geladinosa, (Rolandi). Cabang ini adalah "neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus lateral. Serat-serat dari traktus ini juga menyilang komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan ke atas ke talamus. Seperti serat funikuli posterior, kedua traktus spinotalamikus juga tersusun dalam urutan somatotopik yang berasal dari tungkai, terletak paling perifer dan yang berasal dari leher, terletak paling sentral (medial).Traktus spinotalamikus lateral menyertai lemniskus medialis pada waktu lemniskus spinalis melewati pusat otak. Traktus tersebut berakhir pada nukleus ventralis posterolateral dari talamus. Dari sini, "neuron ketiga" membentuk traktus talamokortikalis, yang berlanjut ke korteks girus sentralis posterior serat yang membawa sensasi nyeri dan suhu, berjalan dalam traktus spinotalamikus dengan sangat rapat sisi ke sisi, sehingga tidak mungkin dipisahkan secara anatomi. Jika spinotalamikus lateral cedera, sensasi nyeri seperti juga sensasi suhu akan rusak, meskipun tidak selalu dalam derajat yang sama.Traktus spinotalamikus lateral merupakan jaras utama untuk nyeri dan suhu. Jika traktus tersebut dipotong (kordotomi), yaitu suatu operasi yang biasanya dilakukan bilateral untuk terapi nyeri yang hebat, nyeri tidak dapat dihilangkan secara total. Hasil ini menyatakan bahwa rangsangan nyeri juga dapat dikirim melalui neuron internunsial sepanjang jaras intrinsik fasikuli propii dari medula spinalis. Pemotongan traktus spinotalamikus lateral pada ventral substansia alba medula spinalis, menghilangkan sensasi nyeri dan suhu kontralateral sekitar 1 sampai 2 segmen di bawah tingkat operasi.Impuls nyeri dan suhu yang mencapai talamus dapat dirasakan, tetapi tidak nyata. Sekali impuls tersebut mencapai korteks serebral, perbedaan rasa sakit dapat dibedakan.Semua "neuron ketiga" sensorik yang menghubungkan talamus dan korteks serebri, berjalan melewati ekstremitas posterior dari kapsula interna posterior ke traktus piramidalis dan menuju ke ruang reseptif untuk sensasi tubuh dalam konvolusi sentralis posterior (girus postsentralis: daerah sitoarsi-tektonik Brodmann 3a, 3b, 2 dan 1). Di sini "neuron ketiga" memproyeksikan sensasi superfisial seperti rasa sakit, raba, tekanan, dan suhu, dan untuk beberapa tingkat, sensasi dalam .Tidak semua impuls aferen dikirim oleh talamus ke korteks sensorik. Sejumlah impuls berakhir pada korteks motorik girus pre-sentralis. Yang datang dari girus postsentralis tidak hanya reaksi sensorik, tetapi juga reaksi motorik. Lapangan kortikal motorik dan sensorik tumpang tindih pada beberapa tingkat. Oleh karena itu, seseorang dapat mengatakan girus sentral sebagai regio sensorimotor. Sinyal sensorik dapat segera dikirim ke dalam reaksi motorik dalam regio ini. Serat piramidal dari sirkuit pendek tertutup ini, biasanya berakhir langsung pada sel kornu anterior, tanpa adanya neuron interkalasi.Meskipun ada beberapa tumpang tindih hubungan dan fungsi antara giri pre dan postsentralis, girus presentralis harus tetap dianggap regio motorik utama dan girus postsentralis sebagai daerah sensorik utama.Impuls yang dibawa oleh serat aferen "neuron ketiga", sampai pada korteks serebral dalam urutan somatotopik, berkaitan dengan skema homunkulus sensorik yang berdiri di atas kepalanya. Lebih lanjut, kualitas sensasi yang berbeda mempunyai urutan tempat yang tertentu: Area Brodmann 3a membawa impuls dari gelendong otot; area 3b membawa impuls nyeri dan suhu; area 1, sensasi taktil; dan area 2, sensasi sikap.Secara talamik, nyeri, suhu, dan rangsangan lain, dirasakan sebagai sensasi tumpul, tidak jelas, seperti yang telah kami katakan. Jika rangsangan tersebut sampai di korteks, rangsangan tersebut secara sadar dapat dibedakan sebagai kualitas yang berbeda. Fungsi yang lebih tinggi, seperti diskriminasi dua titik dan penentuan pasti lokasi masing-masing stimuli, merupakan aktivitas kortikal. Rusaknya korteks sensorik menyebabkan penurunan sensasi nyeri, suhu, dan raba, tetapi menghilangkan sensasi diskriminasi dan sikap dari bagian tubuh kontralateral dari lesi, karena semua jaras sensorik telah menyeberang sebelum mencapai korteks.Fungsi seperti mengenal obyek dengan meraba (stereognosis) membutuhkan daerah asosiasi tambahan. Daerah-daerah ini terletak pada lobus parietalis, di mana banyak sensasi individual dari ukuran, bentuk, dan sifat fisik (ketajaman, ketumpulan, kelembutan, kekerasan, dingin, panas, dsb.) bergabung dan dapat dibandingkan dengan ingatan sensasi raba yang sebelumnya dirasakan. Lesi pada lobus parietalis bawah, dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk mengenal obyek dengan meraba pada sisi yang berlawanan dengan lesi. Hilangnya kemampuan ini disebut astereognosis

Medula spinalis mengandung tidak hanya jaras aferen dan hubungan serat intrinsiknya sendiri, seperti fasikulus proprii, tetapi juga sejumlah jaras eferen. Terdapat traktus piramidalis yang melayani gerakan volunter, dan sebagai tambahan, sejumlah traktus yang disebut traktus ekstrapiramidalis, yang mempunyai pengaruh pada mekanisme refleks yang rumit dari medula spinalis. Jaras sensorik neuron kedua, misalnya, traktus spinoreti kularis, spinotektalis, spinoolivarius dan spi novestibularis. Jaras ini termasuk kelompok jaras aferen yang berhubungam dengan sirkuit umpan balik sistem ekstrapiramidalis, yang akan dibicarakan kemudian Traktus spinovestibularis terletak pada bagian servikalis di atas C4 dan berdekatan dengan traktus vestibulospinalis. Mungkin merupakan kolateral dari traktus spinoserebelaris dorsalis.TRAKTUS KORTIKOBULBAR

= FIBRAE CORTICONUCLEARES

Merupakan bagian dari traktus Piramidalis ( Tr.Desendens) yang berakhir pada nuklei motor nervi craniales. Serabut saraf ini bersama-sama dengan traktus spinotalamikus berasal dari lapangan presentralis (area 4 dan 6) 2/3 bagian dan lapangan lobus parietalis (area 3,1,2 dan 41) 1/3 bagian. Serabut- serabut dari daerah ini berkumpul dan membentuk jaras yang melalui kapsula interna, lalu turun kebawah setingkat mesensefalon berada di pertengahan pedunkulus serebri. Jaras kortikobulbar terletak pada bagian medial. Kemudian di pons, serabut ini berputar sehingga jaras kortikobulbar berada di dorsal. Serabut ini berakhir di nuklei motor nervi kranial setinggi medula oblongata.

Traktus kortikobulbar berakhir di inti saraf kranial secara :

1. Bilateral, nuclei oculomotorius (III), nuclei trigeminus (V), pars kaudal nucleus fascialis (VII), Nuclei Ambigus (X)

2. Menyilang kontralateral, Nucleus Abdusen (VI), pars rostralis nucleus fascialis (VII), nucleus hipoglossus (XII)

3. Tidak menyilang, Nucleus Ttroklearis

4. Fibrae abberantes, merupakan berkas saraf halus dari tr. Kortikobulbar yang bercabang setinggi inti N.III yang berjalan bersama-sama dengan lemniscus medialis (tr.asendens), kemudian berakhir di nucleus Abdusen (VI), Hipoglossus (XII), Spinalis Accesorius (XI), kedua Nuclei Ambigii (X)

Gangguan pada traktus kortikobulbar

1. Korteks Serebri

Ada kelumpuhan otot-otot kontralateral kecuali yang mendapat persarafan ganda (leher, toraks, abdomen, dahi, rahang bawah, faring, laring, dll).

Gejala lain : Hipestesia ( gyrus presentralis) dan gangguan berbahasa (temporal), deviasi konjuge (area 8), forced crying dan laughing (frontal)

2. Kapsula Interna

Gejala : Kelumpuham otot kontralateral.

Karena berdekatan dengan sistem ekstrapiramidalis maka dapat terjadi hipertonia, rigiditas, atetosa, distonia dan tremor (Nukleus kaudatus dan putamen). Dapat ditemulan juga geraka sekutu patologis. Jika mengenai radatio optik maka ada hemianopia.

3. Batang Otak (=Hemiplegic Alternans Syndrome, Sindrom Batang Otak)

Dapat terjadi pada:

A. Mesensefalon.

Lesi pada Pedunkulus serebri dan N III yang berjalan disebelah ventralnya. Gejala yang ditemukan :

kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah, N VII, IX, X, XII.

Kelumpuhan LMN muskulus rektus medialis, superior, inferior, oblik inferior serta levator palpebra ( strabismus divergen seluruh jurusan meta dan ptosis ), muskulus dfingter pupil ( midriasis )

Gejala-gejala tersebut diatas = Webers Syndrome ( Sindrom hemiplegic alternans n oculomotorius )

Jika nucleus ruber ikut terlibat maka ditemukan gerakan involunter dari lengan dan tungkai yang parese ( biasanya ringan ) disebut Benedikt Syndrome.

B. Pons

Gejala:

kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah, otot-otot yang dipersarafi oleh : N VII, IX, X, XI, XII

kelumpuhan LMN NVI ( strabismus divergen ipsilateral )

Gejala-gejala tersebut = Sindrom Hemiplegic Alternans N.Abdusen

Jika N.Fasialis ipsilateral terlibat = Sind. Millard Gubler

Jika serabut kortikobulbar yang menuju N VI terlibat = Sind. Foville

Dapat ditemukan Gabungan keduanya = Sindrom Foville-Millard-Gubler

C. Medula Oblongata

Gejala:

kelumpuhan UMN anggota gerak atas dan bawah kontralateral

kelumpuhan LMN N XII

Gejal-gejala tersebut diatas = Sindrom Medularmedial ( Sindrom Hemiplegic Alternans Nervus Hipoglossus.

SISTEM ARTERI OTAK Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu a. karotis interna dan a. vertebralis. Di dalam rongga kraniun keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus arteri Willisi.

ARTERI KAROTIS INTERNA

Arteri karotis interna berjalan horizontal ke depan melalui sinus kavernosus dan muncul di sisi medial prosesus anterior dengan menembus durameter. Selanjutnya masuk ke ruang subarachnoid dengan menembus arachnoid mater dan berputar ke belakang ke daerah substansia perforata otak pada bagian ujung medial sulkus serebral lateralis.

Karotis interna berasenden melalui leher profunda menuju kanalis karotikus dari tulang petrosus dan sinus-sinus kavernosus, arteri memberikan cabang-cabang kecil ke lantai dari telinga tengah, dura dari klivus, ganglion semilunaris dari saraf trigeminalis dan kelenjar hipofise. Di bawah muara kranialis dari kanalis optikus, karotis interna memasuki rongga subarachnoid dan memberikan cabang a. oftalmika, membelok ke rostral dan berjalan di bawah saraf optikus melalui kanalis optikus dan ke dalam orbita.

Cabang-cabang arteri karotis interna:

Arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna dari sinus kavernosus. Masuk ke rongga mata melalui kanalis optikus bersama dengan n. II (sebelah dorsomedialnya). Arteri ini memperdarahi mata dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang berakhir dengan memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus ethmoidalis dan dorsum nasi.

Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara a. karotis interna dan a. serebri posterior.

Pada daerah substansia perforata anterior, a. karotis interna akan menjadi 2 cabang yaitu a. serebri anterior dan a. serebri media.

Arteri serebri anterior mempunyai pangkal di sebelah dorsal n. II dan ventral dari striaolfaktorius medialis. Ia berjalan ke arah rostromedial sampai tepi medial girus rektus dan kemudian berlanjut di pinggir korpus kalosum. Di tepi medial girus rektus kedua, a. serebri media dihubungkan satu sama lain oleh a. komunikans anterior. A. serebri anterior mengeluarkan cabang-cabangnya ke lobus frontalis medius dan lobus parietalis serta ke korteks yang berdekatan di sepanjang permukaan lateral medial dari lobus-lobus ini. Arteri serebri media, suatu cabang terminalis dari a. karotis interna, memasuki fissura lateralis serebri dan membagi diri menjadi cabang-cabang kortikal yang memperdarahi lobus-lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis. Pembuluh-pembuluh nadi yang kecil, yaitu a. lentikulostriata (a. striata lateralis), timbul dari bagian basal a. serebri media untuk memperdarahi kapsula interna dan struktur-struktur yang berdekatan. A. lentikulostriata sering pecah pada peristiwa stroke.

ARTERI VERTEBRALISArteri vertebralis cabang bagian pertama a. subklavia, naik pada leher melewati foramen prosesus transversus vertebra servikalis keenam. Arteri ini masuk ke kranium melalui foramen magnum menembus pia meter dan arachnoid masuk ke ruang subarachnoid. Kemudian terus ke atas, ke depan dan medial terhadap medulla oblongata. Pada atas bawah pons bersama-sama pembuluh darah sisi lain membentuk a. basilaris.

Sebelum memasuki kranium, a. vertebralis membentuk siphon berbentuk S yang mungkin mempunyai tujuan untuk melembabkan gelombang nadi yang datang. Arteri-arteri karotis membentuk siphonnya di dalam sinus-sinus kavernosus. Arteri-arteri vertebralis juga melakukan hal yang sama setelah muncul dari foramen transversal dari atlas. Arteri-arteri ini pertama berjalan di posterior sepanjang massa lateral dari atlas, kemudian membelok ke atas dan medial dan memasuki kavum kranialis pada masing-masing sisi dari medula oblongata.Cabang-cabang arteri vertebralis :

Arteri meningens posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks serebeli serta tulang-tulang daerah tersebut.

Arteri spinalis posterior, yang dipercabangkan pada ketinggian medula oblongata.

Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah permukaan ventral medula spinalis.

Arteri serebeli inferior posterior, merupakan cabang terbesar a. vertebralis yang berjalan antara medula dan serebelum. Arteri ini memperdarahi permukaan bawah vermis, nukleus sentralis serebelum, permukaan bawah hemisfer serebelum, medula oblongata dan pleksus koroideus ventrikulus keempat.

ARTERI BASILARIS

Arteri basillaris terbentuk dari gabungan dua arteri vertebralis, naik ke atas dalam suatu celah pada permukaan anterior pons. Pada batas atas pons membagi diri menjadi dua arteri serebri posterior.

Cabang-cabang arteri basilaris Arteri serebeli inferior anterior berjalan ke posterior dan lateral serta memperdarahi bagian anterior dan inferior serebelum. Beberapa cabang melintas ke pons dan bagian atas medulla oblongata.

Arteri serebri posterior melengkung ke lateral balik ke belakang mengitari otak tengah, dihubungkan oleh a. komunikans posterior dengan cabang-cabang a. karotis interna. Cabang-cabang kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus oksipitalis. A. serebri posterior mendarahi korteks visual. Arteri ini biasanya merupakan cabang akhir dari a. basilaris. Kadang-kadang, arteri ini merupakan perpanjangan dari a. karotis interna. Serat-serat saraf yang menyertai adalah bagian dari pleksus arteri-arteri karotis. Cabang-cabang kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a. serebri posterior memberi darah otak tengah. Aa. serebri posterior juga bertanggungjawab bagi talamus.

Sirkulus Arteri Wilisi

Setelah memasuki rongga subaraknoid, a. karotis interna berlanjut ke posterior di bawah saraf optik dan kemudian dari sana ke lateral, ke tingkat kiasma optikum, dan membuat sudut belokan ke kanan untuk memasuki fissura sylvii. Pada putaran ini arteri memberikan cabang a. komunikans posterior, yang bergabung dengan tunggul proksimal dari a. serebri posterior dan membentuk bersama dengan arteri ini dan a. basilaris rostral, arkus posterior dari sirkulus Willisi.

Karotis interna juga memberi cabang aa. khoroidalis anterior sebelum karotis berakhir dengan terbagi menjadi aa. serebri anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling berhubungan melalui a. komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus Willisi tertutup.

Arteri-arteri ke Daerah-daerah Khusus Otak

Korpus striatum dan kapsula interna diperdarahi terutama oleh cabang medial dan lateral a. sriata cabang sentral dari a. serebri media, cabang-cabang sentral a. serebri anterior memperdarahi bagian-bagian sisa susunan tersebut.

Talamus diperdarahi terutama dari cabang-cabang a. komunikans posterior, basilaris dan serebri posterior.

Otak tengah diperdarahi oleh a. serebri posterior, a. serebeli superior dan a. basilaris.

Pons diperdarahi oleh a. basilaris dan a. serebeli anterior, a. serebeli inferior dan a. serebeli superior.

Medulla oblongata diperdarahi oleh a. vertebralis, a. spinalis anterior dan a. spinalis posterior, a. serebeli posterior inferior dan a. basilaris.

Serebelum diperdarahi oleh a. serebeli superior, a. serebeli anterior inferior dan a. serebeli posterior inferior.

GEJALA DAN TANDAOBSTRUKSI

Gejala dan tanda obstruksi a. karotis interna dapat berupa hemiparalisa/ paresis sesaat (terutama wajah dan lengan), disesthesia ringan (kesemutan, baal) ekstremitas kontralateral, gangguan bicara sesaat (bila melibatkan hemisfer dominan). Tekanan bola mata ipsilateral menurun. Gejala lain yang kerap terjadi adalah keluhan nyeri kepala ipsilateral.

Obstruksi pangkal a. serebri media biasanya merupakan akibat dari emboli. Cacat klinis akibat infark (hemisfer dominan) karenanya dapat menampilkan gejala hemiparesis kontralateral (terutama wajah dan lengan), hemianestesi kontralateral, afasia total, agrafia, aleksia, apraksia, dan hemianopsia homonimus kontralateral.

Obstruksi a. striata akan menyebabkan infark nukleus kaudatus dan putamen serta bagian dorsal kapsula interna. Tampilan klinis yang dapat terjadi adalah hemiplegi kontralateral tanpa disertai afasia, dan kadang-kadang ada gangguan motorik ekstrapiramidal.

Obstruksi cabang-cabang yang memperdarahi daerah parietal, oksipital dan temporal hemisfer dominan akan menyebabkan defisit motorik dan sensorik, kuadranopsia/ hemianopsia, afasia sensorik, serta mungkin dapat juga terjadi aleksia, agrafia, akalkuli, apraksia ideokinetik, dan agnosia jari.

Obstruksi a. striata medialis akan menyebabkan kelemahan otot wajah dan lidah kontralateral, serta kadang-kadang juga lengan.

Obstruksi a. serebri anterior di atas korpus kalosum dan proksimal lobulus parasentralis akan menyebabkan paralisa spastik dan gangguan korteks sensorik tungkai kontralateral. Kadang-kadang juga terjadi kelemahan sfingter kandung kemih. Penyumbatan a. Serebri anterior yang mengakibatkan infark di rostral korpus kalosum akan menampilkan dispraksia lengan kiri. Obstruksi kedua a. serebri anterior akan menampilkan paralisa spastik kedua tungkai dan inkontinensia urine, refleks gasping, apraksia, dan deviasi konjugat mata.

Obstruksi a. serebri posterior biasanya menyebabkan iskhemi korteks kalkarina sehingga menyebabkan terjadinya hemianopsia homonimus lateral (sisi yang kontralateral). Bila terjadi infark maka akan menimbulkan hemianopsia total.

ANEURISMA SEREBRAL

Definisi

Aneurisma adalah kelainan pada pembuluh darah berupa dilatasi atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah.Epidemiologi

Ruptur aneurisma serebral terjadi 5/ 100.000/ tahun. Lebih dari setengahnya adalah hipertensif dan kebanyakan adalah pada kelompok usia 45-60. Predominan wanita.EtiologiSelain karena aneurisma merupakan lesi kongenital, aneurisma juga dapat disebabkan oleh adanya lesi degeneratif yang didapat, khususnya karena efek hemodinamik, atherosclerosis, vaskulopati, dan kondisi dimana terjadi aliran yang cepat (misalnya pada malformasi arteriovena), trauma, infeksi, obat-obatan, dan neoplasma.

Faktor resikoFaktor resiko terjadinya aneurisma antara lain hipertensi, kebiasaan merokok, penggunaan antikoagulan, pertambahan usia, jenis kelamin wanita, kontrasepsi oral, alkoholism, penyalahgunaan obat, penyakit sel sabit, penyakit ginjal polikistik, displasia fibromuskular, kelainan jaringan ikat dan riwayat rupturnya aneurisma

Klasifikasi.

Berdasarkan patologi, ukuran, dan lokasi :

A. Berdasarkan bentuk dan patologi

1. Aneurisma sakular

2. Aneurisma disekans

3. Aneurisma fusiform

B. Berdasarkan ukuran

1. Sangat kecil (25 mm)

C. Berdasarkan lokasi

1. Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior

a.A. karotis interna

b.A. serebri anterior

c.A. serebri media

2. Aneurisma intrakranial di sirkulasi posterior

a.A. vertebralis

b. A. Basilaris

c.A. serebri posteriorKomplikasi Neurologis Perdarahan Subarachnoid (PSA)

1. Spasme arterial (vasospasme) dan iskemi serebral

Vasospasme adalah penyebab tersering dari morbiditas dan mortalitas pasien dengan PSA. Penelitian menunjukkan bahwa vasospasme berhubungan dengan ketebalan bekuan darah periarterial setelah rupturnya aneurisma. Vasospasme terjadi pada hari keempat hingga kesepuluh setelah perdarahan. Setelah 24-48 jam pasien memperlihatkan perburukan tingkat kesadaran secara gradual serta adanya tanda-tanda neurologis lokal. Terjadi peningkatan meningisme dengan memburuknya nyeri kepala serta kaku kuduk yang hebat.

Vasospasme umumnya mengenai pembuluh utama di dasar otak: a. karotis interna supraklinoid, a. serebral media, a. serebral anterior, a. vertebralis, a. basilaris dan a. serebral posterior.

2. Perdarahan ulang

Perdarahan ulang aneurisma tetap merupakan penyebab terpenting atas kematian dan kecacatan pada pasien yang hidup setelah perdarahan pertama. Terjadi sekitar 20% kasus selama 2 minggu pertama sejak perdarahan inisial dari aneurisma bila aneurisma tidak ditindak. Mortalitas perdarahan ulang mencapai 70%. Cara paling efektif untuk mencegah perdarahan ulang adalah dengan melakukan operasi sesegera mungkin.

3. Hidrosefalus

Masuknya darah ke ruang subarachnoid akibat perdarahan dibawa oleh CSS ke tempat absorbsi, vili arachnoid sepanjang sinus sagital. Terjadi sumbatan oleh sel darah merah hingga menyebabkan gangguan absorbsi serta pembesaran ventrikel akibat tekanan balik.

4. Epilepsi

Epilepsi yang timbul lebih sering berkaitan dengan hematoma di lobus temporal akibat rupturnya aneurisma a. serebral media.

Pengobatan Aneurisma Serebral Yang Pecah

1. Tindakan medikal dan perawatan umum selama perbaikan dari perdarahan.

2. Pencegahan perdarahan berikutnya.

3. Membuang hematoma intraserebral yang simptomatis.

Tindakan umum :

1. Istirahat baring di lingkungan tenang.

2. Analgesik untuk nyeri kepala.

3. Antiemetik untuk muntah.

4. Koreksi terhadap gangguan biokimia.5. Tindakan terhadap komplikasi seperti vasospasme dan peningkatan TIK.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian I, Gajah Mada University Press. 19832. Duus P, Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala; Ed ke 2; EGC; Jakarta, 1994; 148-166, 309-38 3. http://angelfire.com/nc/neurosurgery/SAH.html

4. Snell R, Neuroanatomi Klinik; Ed ke 2; EGC; Jakarta, 1996; 539-44

5. Sobotta, Atlas Anatomi Manusia Bagian 1; Ed ke 20; EGC; Jakarta, 1997.PAGE 24