nanda nic noc
DESCRIPTION
Nanda Nic NocTRANSCRIPT
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC
1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif kurangnya istirahat
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
2
Perubahan nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
2 RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko masuknya
orgaanisme patogen.
Faktor resiko :
prosedur infasif ketidakcukupan pengetahuan untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat
dengan indilaktor:
tidak didapatkan infeksi berulang tidak didapatkan tumor status rspirasi sesuai yang diharapkan
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
3
menghindari paparan patogen
trauma kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
ruptur membran amnion agen farmasi malnutrisi peningkatan paparan lingkungan
patogen
imunosupresi ketidakadekuatan imun buatan tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan peristaltik)
penyakit kronis -
temperatur badan sesuai yang diharapkan
integritas kulit integritas mukosa tidak didapatkan fatigue kronis reaksi skintes sesuai paparan WBC absolut dbn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
Mendeskripsikan proses penularan penyakit
Mendeskripsikan faktor yang mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat untuk infeksi
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan Berikan terapi antibiotik bila perlu Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
Istirahat yang adekuat Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku Pastikan perawatan aseptik pada IV line Pastikan teknik perawatan luka yang tepat Berikan antibiotik sesuai autran Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
4
yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular
3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK Definisi : keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik kasar
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan
motorik halus
Tidak ada koordinasi gerakan Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik Perubahn gaya berjalan
(penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan,
langkah sempit,kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi
berjalan dengan indikator:
mempertahankan berat badan melangkah berjalan lambat berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebih cepat berjalan naik tangga berjalan menuruni tangga berjalan mendaki berjalan dengan jarak yang dekat
(keliling kamar)
berjalan dengan jarak yang sedang ( keluar kamar)
berjalan dengan jarak yang lebih jauh (mengitari bangsal)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat
dengan indikator:
keseimbangan tubuh posisi tubuh gerakan otot gerakan sendi
TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
melindungi dari sakit atau cedera
Intervensi :
monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kabutuhan ADL
berikan alat bantu bila pasien memerlukan ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
5
Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
Pengobatan pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks masa tubuh diatas 75 tahun persentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
Intoleransi aktivitas Depresi mood/cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan
Malnutrisi umum atau selektif Kehilangan integritas struktur
tulang
kemampuan berpindah ambulasi: berjalan ambulasi: kursi roda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.
tentukan batasan gerakan kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
tentukan level gerakan pasien jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas
lindungi pasien dari trauma selama latihan bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
dorong ROM aktif instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif
dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh sebelum latihan
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
6
4 KURANG PENGETAHUAN:
PROSES; PENGOBATAN
Definisi: tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal yang
spesifik.
Batasan karakteristik:
Mengungkapkan masalah Tidak tepat mengikuti perintah Tingkah laku yang berlebihan
(histeris, apatis, sikap
bermusuhan, agitasi)
Faktor yang berhubungan :
Kurang paparan Mudah lupa Misintepretasi informasi Keterbatasan kognitif Kurang keinginan untuk
mencari informasi
Tidak mengenal sumber informasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui tentang proses
penyakit dengan indikator pasien dapat :
Familiar dengan nama penyakit Mendeskripsikan proses penyakit Mendeskripsikan faktor penyebab Mendeskripsikan faktor resiko Mendeskripsikan efek penyakit Mendeskripsikan tanda dan gejala Mendeskripsikan perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan untuk
menurunkan progresifitas penyakit
Mendeskripsikan komplikasi Mendeskripsikan tanda dan gejala dari
komplikasi
Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk komplikasi
TEACHING: PENGETAHUAN PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
Gambarkan proses penyakit Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi tentang kondisi pasien Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
5 PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
7
EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer :
Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak ada
Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi Hipervolemi Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi
jaringan perifer pasien dengan indikator:
Pengisian kapiler Warna kulit normal Kekuatan fungsi otot Kekuatan kulit Suhu kulit hangat Tidak ada nyeri ekstremitas
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Kaji tingkat nyeri Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous
return
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali Monitor status cairan masuk dan keluar Gunakan therapeutic bed Dorong latihan ROM selama bedrest Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hmt
MONITOR TANDA VITAL
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
8
dengan aliran darah
Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
6 KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Definisi: perubahan pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan pada lapisan kulit Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restrain)
Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan
mukosa normal dengan indikator:
temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan
elastisitas dalam rentang yang diharapkan
hidrasi dalam rentang yang diharapkan pigmentasi dalam rentang yang
diharapkan
warna dalam rentang yang diharapkan tektur dalam rentang yang diharapkan bebas dari lesi kulit utuh
PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka operasi Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase
Monitor kulit pada area kemerahan Monitor penyebab tekanan Monitor adanya infeksi Monitor kulit adanya rashes dan abrasi Monitor warna kulit Monitor temperatur kulit Catat perubahan kulit dan membran mukosa Monitor kulit di area kemerahan
MANAJEMEN TEKANAN
Tempatkan pasien pada terapeutic bed Elevasi ekstremitas yang terluka Monitor status nutrisi pasien Monitor sumber tekanan Monitor mobilitas dan aktivitas pasien Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali Back rup Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
9
Perubahan status nutrisi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
7 CEMAS Definisi : perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan atau
kekuatan yang disertai respon autonom
(sumber tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu), perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya.
Faktor yang berhubungan :
Terpapar racun Konflik yang tidak disadari
tentang nilai-nilai utama tujuan
hidup,
berhubungan dengan herediter, kebutuhan tidak terpenuhi transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman terhadap konsep diri,
stres, subtans abuse
perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola interaksi, fungsi
peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak berhubungan,
insomnia, resah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas
dengan indikator::
monitor intensitas kecemasan menyingkirkan tanda kecemasan menurunkan stimulus lingkungan ketika
cemas
merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stres
menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas
tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
melaporkan kebutuhan tidur adekuat
PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan pahami perspektif pasien terhadap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak lakukan backrup dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi tingkat kecemasan bantu pasien mengenai situasi yang
menimbulkan kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
10
affektive: kesedihan yang mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
fisiologis: suara gemetar, gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual,
tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun
8 KURANG PERAWATAN DIRI:
MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan Kerusakankognitif kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :
Mencuci tangan Menggunakan deodoran Membersihkan area perinea Membersihkan telinga Menjaga oral hygiene Menjaga kebersihan hidung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri dengan indikator
pasien dapat :
makan berpakaian toileting mandi hygiene oral hygiene
SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi:
monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-carae
dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukanya
ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
11
ambulasi: berjalan
berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
9 RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagain
hasil dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif individu dan
sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan
Fisik (contoh: rancangan struktur dan arahan masyarakat,
bangunan, perlengkapan)
Nutrisi Biologial (imunisasi,
mikroorganisme)
Kimia (racun, obat, alkohol, bahan pengawet)
Internal:
Psikologis Malnutrisi Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor Hipoksia jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam resiko trauma pasien dapat
terkontrol dengan indikator :
Pengetahuan tentang resiko meningkat Memonitor faktor resiko dari
lingkungan
Memonitor faktor resiko dari personal Memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi resiko
Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan
Memonitor perubahan status kesehatan
MANAJEMEN LINGKUNGAN
Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
hindari lingkungan yang berbahaya pasang siderail tempat tidur sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
dijangkau pasien
batasi pengunjung berikan penerangan yang cukup Anjurkan keluarga menemani pasien Kontrol lingkungan dari kebisingan Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
12
Perkembangan usia Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
10 HARGA DIRI RENDAH
SITUASIONAL
Definisi: berkembangnya persepsi
negatif terhadap harga diri dalam
berespon terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
Batasan karakteristik :
Tantangan laporan situsi sekarang tentang pengungkapan
untu harga diri
Pengungkapan diri yang negatif Bimbang/perilaku tidak asertif Evaluasi diri sebagai tidak
mampu menangani
situasi/kejadian
Faktor yang berhubungan :
Perubahan perkembangan Gangguan gambaran diri Kerusakan/gangguan fungsi Kehilangan Perubahan peran osial Kurangnya
pengakuan/penghargaan
Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai
Kegagalan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat
dengan indikator:
Verbalisasi penerimaan diri Penerimaan keterbatasan diri Tingkat percaya diri naik Menerima kritik yang membangun Berpartisipasi dalam hubungan sosial
dengan sifat terbuka
Mampu mempertahankan postur tubuh tang tegak
TINGKATKAN HARGA DIRI
Observasi perilaku klien Monitor pernyataan klien tentang kritik diri Eksplorasi klien terhadap kritik diri Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya
eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai klien
berikan reward positif terhadap keberhsilan dan kelebihan klien
yakinkan klien bahwa klien mampu menghadapi situsi apapun
evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan sekarang
bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang realistik
fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan harga diri
libatkan klien dalam kegiatan anjurkan keluarga untuk memberikan
dorongan/dukungan pada klien
kolaborasi denga tim medis dalam pemberian medikasi.
11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
13
Definisi: ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktivitas yang
diminta atau aktivitas sehari-hari
(adanya respon jantung dan paru)
Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi
Kelemahan fisik
Ketidakseimbangan suplay oksigen dengan kebutuhan
.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat
dengan indikator:
Menunjukan kebiasaan rutin
Aktivitas
Konsentrasi
Tertarik dengan lingkungan
Pola makan
Tidak ada letargi
Hb normal
Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan
meningkat dengan indikator :
Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas
Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN
ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
14
Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM asif atau aktif untuk mengurangi ketegangan otot
12 KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
Definisi: penurunan cairan
intravaskuler, interstisiil, dan atau
mengarah intravaskuler. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium.
Batasan karakteristik:
Kelemahan, kehausan, penurunan
turgor kulit/lidah, membran mukosa
/kulit kering, peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan status mental, konsentrasi
uriine meningkat, temperatur tubuh
meningkat, hematokrit meninggi,
kehilangan berat badan seketika.
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagaalan mekanisme pengaturan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
15
Mampu berkeringat
Tidak demam
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit
13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik
meningkat.
Batasan karakteristik: berat badan
meningkat pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding output,
tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
distensi vena jugularis, perubahan pada
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru,
pleural efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular
positif, perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus
Pantau albumin serum
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
16
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam
Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah
14 HIPERTERMI Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan karakteristik: kenaikan suhu
tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi
(kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien
normal dengan indikator :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diaharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
17
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Ketidakmampuan/penurunan kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
Tidak lekas marah
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat kepanasan
Menggigil saat kedinginan
Denyut nadi sesuai dengan yang diharapkan
Pernafasan sesuai dengan yang diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahuakan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
18
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil
15 KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator :
Intake nutrien normal
Intake makanan dan cairan normal
Berat badan normal
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient
pasien adekuat dengan indikator :
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium
MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakn
Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
19
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
16 NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitsnya dari ringan sampai berat,
konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
waktunya lebig dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan berat badan
Laporan secara verbal dan non verbal atau fakta dari observasi
atas tingkah laku melindungi,
tingkah laku berjaga-jaga, muka
topeng, ritabilitas, fokus pada
diri sendiri, gelisah, depresi
Atropi yang melibatkan beberapa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali fktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang tersedia
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
20
otot
Perubahan pola tidur
Takut cedera kembali
Berkurangnya interaksi dengan orang
Ketidakmampuan untuk melanjutkan aktivitas
sebelumnya
Memperantarai respon simpatik (contoh: temperatur dingin,
perubahan posisi tubuh,
hipersensitifitas)
Anoreksia Faktor yang berhubungan : ketidak
mampuan fisik kronis/psiksosial
Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
-
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
21
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)