BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Muntah merupakan satu proses yang kompleks yang melibatkan bagian otak

dan sistem gastrointestinal. Muntah terjadi melalui rangsang yang dibawa ke otak.

Impuls aferen akan menghantarkan rangsangan ke bagian pusat muntah yang terletak

pada zona pencetus reseptor (CTZ), faring, saluran gastrointestinal dan korteks

cerebral. Muntah terjadi apabila impuls inferen dari pusat muntah telah dihantarkan

ke bagian glandula salivarius, otot abdominal, pusat pernapasan dan saraf kranial.

CTZ, pusat muntah, dan saluran gastrointestinal mempunyai banyak reseptor

neurotransmitter. Jika reseptor ini diaktifkan oleh bahan kimia tertentu, proses

muntah akan terjadi. Diantara neuroreseptor tersebut adalah serotonin, asetilkolin,

kortikosterol, histamin, kanabonoid, opiod, dan reseptor NK-1.

Rasa mual dan muntah (emesis) merupakan suatu keadaan yang tidak

menyenangkan. Mual dan muntah ini merupakan suatu tanda- tanda dan gejala yang

dialami ketika akan sakit. Tetapi tidak hanya itu pula alasan seseorang bila

mengalami muntah. Dalam situasi tertentu, misalnya keracunan, muntah merupakan

tindakan tubuh untuk pertahanan terhadap keadaan tersebut.

Mual dan muntah turut membawa implikasi yang lain seperti gangguan

keseimbangan metabolik, kegagalan penjagaan diri sendiri dan upaya untuk

melakukan sesuatu, pengurangan nutrisi atau zat makanan kurang/tiada nafsu makan

(anoreksia), saluran esophagus yang luka dan adanya kemoterapi pada penyakit

seperti kanker, mengakibatkan terjadinya gagging refleks.

Pada skenario dengan topik “Gagging Reflex” ini dipaparkan kasus seorang

wanita berumur 60 tahun ( TB = 160 cm; BB = 58 kg) mengeluh muntah-muntah

selama 2 minggu terakhir. Wanita tersebut mengaku muntah setiap kali habis makan

dan rasa mual di pagi hari. Nyeri perut juga dialami dan berkurang apabila sudah

muntah. Oleh karena itu, dalam skenario kali ini akan dibahas mengenai gagging

reflex (refleks muntah) dan hal-hal yang berkaitan tentunya.

1

1.2 Rumusan Masalah

• Apa hubungan antara TB dengan BB pada gagging reflex?

• Bagaimana mekanisme fisiologis gagging reflex (berkaitan dengan trigger zone)?

• Mengapa mual pada skenario terjadi pada pagi hari?

• Apa saja yang termasuk gejala awal muntah?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui mekanisme muntah.

2. Untuk mengetahui mengapa mual pada skenario terjadi pada pagi hari.

3. Untuk mengetahui letak trigger zone.

4. Untuk mengetahui sumber reflek muntah.

5. Untuk mengetahui hubungan TB dan BB terhadap refleks muntah.

6. Untuk mengetahui apa saja yang termasuk gejala awal muntah.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Refleks muntah (gagging refleks) dianggap suatu mekanisme fisiologis tubuh

untuk melindungi tubuh terhadap benda asing atau bahan-bahan yang berbahaya bagi

tubuh, masuk ke dalam tubuh melalui faring, laring, atau trakea. Refleks muntah

merupakan suatu respon tubuh untuk menjaga keseimbangan homeostatis.

Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan

dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal

teriritasi dengan secara luas, sangat mengembang, atau bahkan sangat terangsang.

Distensi yang berlebihan atau iritasi duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus

yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun

oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula, yang terletak didekat traktus

solitaries lebih kurang pada tingkat nukleus motorik dorsalis vagus. Reaksi motorik

otomatis yang sesuai kemudian menimbulkan perilaku muntah. Impuls-impuls motorik

yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V,

VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke

diafragma dan otot abdomen.

Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan,

antiperistaltik mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.

Antiperistaltik dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus gastrointestinal, dan

gelombang antiperistaltik bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan dua

sampai 3cm/detik; proses ini benar-benar dapat mendorong sebagian besar isi usus kembali

ke duodenum dan lambung dalam waktu 2-5 menit. Kemudian, pada saat bagian atas

traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang dimana

peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang

sebenarnya. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum

maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus

bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Dari

sini, kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan

mendorong muntahan ke luar.

3

Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek

yang pertama adalah:

(1) Bernafas dalam,

(2) Naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya

terbuka

(3) Penutupan glotis

(4) Pengangkatan palatum molle untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang

dengan kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan

kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut diantara

diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke

batas yang tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara

lengkap membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus.

Jadi, kerja muntah berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama

dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat

dikeluarkan.

Selain dari muntah yang dicetuskan oleh rangsangan iritasi traktus gastrointestinal

itu sendiri, muntah juga dapat disebabkan oleh impuls saraf yang timbul pada daerah otak

di luar pusat muntah. Ini terutama berlaku pada daerah kecil yang terletak bilateral pada

lantai ventrikel ke empat dekat daerah postrema dan disebut zona pencetus kemoreseptor

perangsangan elektrik pada daerah ini juga mencetus muntah. Dan yang lebih penting,

pemakaian obat-obat tertentu, tremasuk apomorfin, morfin, dan beberapa derivate

digitalis, dapat secara langsung merangsang zona pencetus kemoreseptor dan memulai

muntah. Destruksi daerah tersebut menghambat muntah jenis ini tetapi tidak menghambat

muntah yang ditimbulkan oleh rangsangan iritasi pada traktus gastrointestinal itu sendiri.

Telah diketahui dengan baik bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat

menyebabkan orang tertentu muntah. Mekanisme peristiwa ini adalah sebagai berikut:

gerakan merangsang reseptor dari labirinàimpuls ditransmisikan terutama melalui inti-

inti vestibular ke dalam serebelumàzone pencetus kemoreseptoràpusat

muntahàmenyebabkan muntah.

Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang mengganggu, bau yang

memuakkan, dan faktor psikologi lain yang sesuai, juga dapat menyebabkan muntah.

4

Hubungan saraf yang tepat terhadap efek-efek ini tidak diketahui walaupun mungkin

impuls melewati secara langsung pusat muntah dan tidak melibatkan zone perangsangan

kemoreseptor.

Muntah kadang terjadi tanpa diidahului perangsangan prodromal mual, yang

menunjukkan bahwa hanya bagian-bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan

dengan perangsangan muntah.

Traktus gastrointestinal dapat mengalami obstruksi pada hampir semua bagian

sepanjang perjalanannya. Beberapa penyebab umum obstruksi adalah kanker, kontriksi

fibrotik yang merupakan akibat dari ulerasi atau dari pelekatan peritoneum, spasme dari

suatu segmen usus, atau pralisis suatu segmen.

Akibat-akibat abnormal dari obstruksi bergantung pada tempat di dalam traktus

gastrointestinal yang mengalami obstruksi. Jika obstrusi terjadi di pilorus, yang sering

terjadi akibat konstriksi fibrotik setelah ulserasi peptik, terjadi muntahan isi lambung

yang persisten. Nutrisi yang tertekan ini, juga menyebabkan hilangnya ion hidrogen yang

berlebihan dari tubuh dan dapat menyebabkan tingkat alkalosis.

Jika obstruksi terjadi di bawah lambung, gerakan antiperistaltik yang berasal dari

usus halus menyebabkan cairan usus bergerak mundur masuk ke dalam lambung, dan

cairan-cairan ini dimuntahkan bersama sekresi lambung. Pada keadaan saat ini, orang

tersebut kehilangan banyak air dan elektrolit sehingga penderitta mengalami dehidrasi

yang sangat berat, tetapi hilangnya asam dan basa mungkin lebih kurang sebanding,

sehingga hanya terjadi perubahan keseimbangan asam-basa yang kecil. Jika obstruksi

yang terjadi dekat ujung bawah usus halus, maka mungkin untuk memuntahkan lebih

banyak zat-zat yang bersifat basa daripada asam; dalam hal ini asidosis mungkin timbul.

Sebagai tambahan, setelah obstruksi beberapa hari, muntahan menjadi berkarakter fekal.

Yang juga terpenting pada obstruksi usus halus adalah distensi yang bermakna

dari usus yang tereltak proksimal dari tempat obstruksi. Sejumlah besar cairan dan

elektrolit terus disekresi ke dalam lumen usus halus, bahkan sejumlah besar protein

hilang dari peredaran darah, sebagian masuk ke dalam lumen usus halus, dan sebagian ke

dalam dinding usus yang menjadi edema sebagai akibat dari distensi yang berlebihan.

Volume plasma yang berkurang karena hilangnya protein dan syok sirkulasi yang hebat

sering terjadi. Sesorang mungkin sering bertanya, “Mengapa usus halus tidak

5

mereabsorbsi cairan dan elektrolit ini?” Jawabannya adalah distensi usus biasanya

merangsang aktivitas sekresi dari usus tapi tidak sebandingg dengan peningkatan laju

kecepatan absorpsinya. Secara normal keadaan ini mendorong kimus jauh lebih dalam ke

usus halus sehingga mengurangi distensi. Tetapi, jika ada obstruksi, tampaknya

mekanisme normal ini tidak dapat terjadi dan sebaliknya terjadi lingkaran setan dimana

ditemukan distensi yang makin lama makin hebat.

Jika obstruksi terletak dekat ujung distal usus besar, feses dapat menumpuk di

dalam kolon untuk beberapa minggu. Pasien mengalami perasaan konstipasi yang hebat,

tetapi pada tahap pertama dari obstruksi, muntah tidak parah. Setelah usus besar menjadi

terisi penuh dan akhirnya kimus tambahan tidak mungkin bergerak dari usus halus ke

dalam usus besaràmuntah hebat. Obstruksi yang berkepanjangan dari usus besar

akhirnya akan menyababkan rupture usus itu sendiri atau terjadi dehidrasi dan syok

sirkulasi akibat muntah hebat.

Muntah adalah aktivitas mengeluarkan isi perut melalui mulut yang disebabkan oleh

kerja motorik dari saluran pencernaan. Kemampuan untuk muntah dapat mempermudah

pengeluaran toksin dari perut. Penyebab muntah bisa karena penyakit infeksi atau radang

di saluran pencernaan atau di pusat keseimbangan, penyakit-penyakit karenagangguan

metabolisme seperti kelainan metabolisme karbohidrat (galaktosemia dan sebagainya),

kelainan metabolisme asam amino/asam organic (misalnya gangguan siklus urea dan

fenilketonuria), gangguan pada system saraf (neurologic) bisa karena gangguan pada

struktur (misalnya hidrosefalus), adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis),

maupun karena keracunan (misalnya keracunan saraf oleh asidosis dan hasil samping

metabolisme lainnya), juga karena kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anak-

anak yang sedang mencari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek

kerongkongan dengan jari telunjuknya.

Cara mencegah refleks gagling yaitu dengan diberikannya es balok (berkumur dengan

air es berulang kali) karena es balok (air es) memilki suhu rendah sehingga dapat

menghambat kerja saraf untuk menyampaikan rangsang menuju pusat muntah. Sehingga

sensivitas pasien dapat berkurang. Selain itu, beberapa cara dapat juga digunakan untuk

menekan efek gagging refleks antara lain relaksasi, mengalihkan perhatian, metode

desensitisasi, terapi psikologis dan perilaku, anestesi lokal, sedasi, general anestesi, terapi

6

MualMuntah

Nyeri PerutSintesis ProstaglandinAsam Lambung Deformasi Perut KosongDegenerasi Kondisi Pagi HariWanita 60 tahun

obat- obatan, hipnotik dan akupuntur(Guyton and Hall: 2003)

BAB III

7

PEMBAHASAN

A. Hubungan Tinggi Badan (TB) dan Berat Badan (BB) terhadap Gagging

Reflex

Tinggi badan dan berat badan terhadap gagging refleks tidak memiliki

hubungan sama sekali. TB ataupun BB seseorang tidak mempengaruhi seseorang

untuk muntah. Seseorang yang memiliki TB dan BB yang ideal belum tentu

mudah mengalami gagging reflex daripada seseorang yang mengalami obesitas;

begitu juga sebaliknya. Kedua hal tersebut hanya berperan sebagai data

pendukung dalam pemeriksaan dimana dapat dikatakan bahwa TB ataupun BB

hanya digunakan pada diagnosa untuk mengetahui suatu penyakit sistemik.

B. Mekanisme Fisiologis Gagging Reflex (berkaitan dengan Trigger Zone)

Adanya perubahan gerak yang cepat diperkirakan dapat merangsang

trigger zone. Selanjutnya adanya rangsang (dapat juga berupa sentuhan) pada

Trigger Zone dapat menyebabkan terjadinya gagging reflex, khususnya pada

bagian posterior RM. Letak trigger zone pada setiap individu tidak sama atau

tidak spesifik. Ada yang lebih ke anterior dan posterior faucil pillar dan ada juga

yang terdapat pada trakea bagian atas. Mayoritas individu, perangsangan pada 5

daerah trigger zone RM akan menimbulkan refleks gag, yang meliputi :

Anterior dan posterior faucil pillar

Bagian posterior dan dasar lidah

Palatum molle

Uvula

Dinding posterior faring

Trakea bagian atas dan bagian posterior RM yang lain (pada beberapa

orang)

Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) memiliki reseptor yang berbeda sehingga

stimulasi dari reseptor tersebut dapat berbeda pula, diantaranya:

o Reseptor opioid

o Reseptor asetilkolin

8

o Reseptor substansi P

o Reseptor dopamine D2

o Reseptor serotonin 5-HT3

Mekanisme fisiologis gagging reflex dimulai setelah adanya rangsangan

yang diberikan kepada pusat muntah (Vomiting Center/VC) atau pada zona

pemicu kemoreseptor (Chemoreseptor Trigger Zone/CTZ) yang berada pada

sistem saraf pusat (Central Nervous System). Pusat-pusat koordinasi ini dapat

diaktifkan dengan berbagai cara, diantaranya :

• Adanya stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang

dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke VC.

• Adanya gerakan, berlangsung jika VC distimulasi melalui sistem

pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebullar system) dari labirin

yang terdapat pada telinga bagian dalam.

Kemudian sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan saraf

sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung-ujung saraf yang ada didalam

saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran

pencernaan, kembung, dan tertundanya proses pengosongan lambung. Ketika VC

distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah.

Akibatnya kontraksi non peristaltik didalam usus halus meningkat dan sebagian

isi dari usus dua belas jari masuk ke dalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan

melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus

dan sekresi pankreas ke dalam lambung sehingga aktivitas lambung tertekan.

Sementara itu, otot-otot pernapasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara

yang tertutup sehingga terjadi pembesaran kerongkongan. Pada saat otot perut

(abdominal) berkontraksi, isi lambung akan didorong masuk ke dalam

kerongkongan. Relaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan

masuk kembali ke dalam lambung. Siklus dari muntah berlangsung cepat hingga

semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua melalui

mulut. Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan produksi saliva, peningkatan

kecepatan pernapasan dan detak jantung, pembesaran pupil, dan berkeringat

dingin.

9

C. Terjadinya Mual di Pagi Hari

Setiap orang pernah merasakan sensasi mual dan mengetahui bahwa mual

sering merupakan gejala awal muntah. Mual adalah pengenalan secara sadar

terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan

dengan atau merupakan merupakan bagian dari pusat muntah, dan mual dapat

disebabkan oleh impuls iritasi yang dating dari traktus gastrointestinal, impuls

yang berasal dari otak bawah yang berhubungan dengan motion sickness, atau

impuls dari korteks serebri untuk memulai muntah.

Pada skenario telah diketahui bahwa pasien berumur 60 tahun maka dia

tergolong dismanore sekunder (masa menopause telah lewat). Akibatnya sekresi

prostaglandin semakin banyak sehingga timbul nyeri. Selain itu, pada usia 60

tahun, tubuh telah mengalami degenerasi yang menyebabkan kelemahan dan

atrofi pada saluran cerna. Hal itu mengakibatkan sekresi HCl melebihi batas di

umur normal. Ditambah lagi dengan lamanya jangka waktu antara tidur dengan

bangun sehingga perut dalam keadaan kosong. Perut yang kosong juga

menyebabkan produksi HCL didalam lambung meningkat sehingga merangsang

terjadinya muntah.

D. Gejala Awal Muntah

Kondisi muntah selalu diawali dengan gejala-gejala yang mengindikasikan

bahwa seseorang akan muntah karena adanya gangguan didalam tubuhnya,

diantaranya :

Mual

Suhu tubuh meningkat

Batuk

Pucat

Tremor; jika rasa ingin muntah ditahan terus menerus dapat merangsang

otot sehingga timbul tremor.

Peningkatan kuantitas air ludah

Berkeringat dingin

Meningkatnya kecepatan denyut jantung (takikardi) dan pernapasan

10

Pembesaran pupil

Lakrimasi

Nyeri pada perut; dapat mengindikasikan adanya ulkus peptik, obstruksi

intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan.

Muntah dapat meredakan rasa sakit yang terdapat pada perut akibat

adanya ulkus didalam saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah

tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut.

Diare, demam, dan myalgia; mengindikasikan pada penyakit infeksi.

Turunnya berat badan dan malnutrisi; mengindikasikan penyakit telah

kronis.

Sakit kepala; terjadi akibat adanya lesi pada sistem saraf.

Nyeri dada, disfagia atau jaundice; mengarah pada penyakit jantung dan

esofagus.

11

KESIMPULAN

o Refleks muntah (gagging reflex) yaitu mekanisme fisiologis yang

melindungi tubuh dari bahaya substansi asing yang masuk melalui

mulut.

o TB maupun BB tidak mempengaruhi gagging reflex tetapi hanya

berperan dalam membantu penegakan diagnosis suatu penyakit.

o Banyak macam gejala awal yang menyertai muntah. Mayoritas

diantaranya yaitu hipersaliva, takikardi, napas semakin cepat, pupil

mata membesar, dan nyeri perut.

o Refleks muntah diawali oleh adanya suatu rangsang yang

memberikan sinyal kepada pusat muntah/vomiting center yang

kemudian diteruskan ke batang otak hingga kembali ke saraf

motorik pada tubuh dan terjadilah muntah.

o Mual di pagi hari ditimbulkan oleh produksi asam HCl yang terlalu

tinggi akibat dari lamanya jangka waktu mulai tidur hingga bangun

sehingga perut dalam keadaan kosong. Selain itu, peningkatan

produksi asam HCl juga dipengaruhi oleh penyakit

degeneratifàkelemahan pada saluran cerna.

o Refleks muntah dapat diminimalisasi dengan berbagai cara

diantaranya berkumur dengan air es, terapi obat-obatan, psikologi,

dll.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Irianto, Kus. 2004. Struktur dan Fungsi Tubuh Manusia untuk Paramedis. Jakarta:

EGC

2. Ganong, F William. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jilid 1 Edisi 17. Jakarta :

EGC

3. Laksman, Hendra T. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambatan

4. Guyton. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

5. Adelberg, Jawetz dan Melnick. 1996. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 20. Jakarta :

EGC

6. Poerwadarminto .WJS, 1990. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka

7. Syaifuddin, H. 1997. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat. Jakarta : EGC

8. Pearce, C Evelyn. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT.

Gramedia

9. Rose, F Louis. 1987. Buku Ajar Penyakit Dalam untuk Kedokteran Gigi Jilid 1 Edisi 2.

Jakarta : Binarupa Aksara

10. Junadi, Purnawan. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FK

UI

11. Brazilian journal of Medical and Biologycal Research (2004); (2006); (2007);1 (2):

15-18

12. www.healthy-go.com.

13. www.media-indonesia.com

13

14