MTM sebagai Model Praktik Apoteker Berbasis

Kebutuhan Pasien

Surabaya, 17 Maret 2019

Disampaikan oleh :

Lisa Aditama, S.Si., M.Farm-Klin., Apt.

Topik

Pergeseran Peran Apoteker

Landasan Filosofis Praktik Kefarmasian

Proses MTM

Dokumentasi MTM

Model Praktik MTM

Pergeseran

Peran Apoteker

Dispensing Products

Pharmaceutical Care

*Pergeseran Peran Apoteker

Safety

Efficacy

Stability

Acceptable

Indication

Effectiveness

Safety

Adherence

Drug Product

Patient Care

Care

Needed

PRODUCT

FOCUSED

PATIENT

INVOLVEMENT

RESPONSIBLE

USE OF

MEDICINES

*

Permasalahan yang timbul terkait Obat

60% dari pasien berusia di atas 65 tahun diperkirakan

mengkonsumsi 5 atau lebih jenis obat; sementara 20%

pasien mengkonsumsi lebih dari 10 obat

setiap harinya

Penggunaan obat suboptimal:

indikasi yg tdk diobati, pemilihan obat tidak tepat, dosis sub terapi, kegagalan menerima obat, reaksi obat tdk dikehendaki, interaksi obat

50% obat resep digunakan secara

salah, 9% pasien di antaranya perlu

mendapat pertolongan medis

Belum adanya terapi preventif terhadap

risiko penyakit

(Cipolle R.J., et al, 2012; Butler A,, et al, 2017)

• PRB berpotensi menyebabkan pasien menerima pelayanan

yang berbeda-beda oleh tenaga kesehatan.

• Hal tersebut juga dapat menyebabkan adanya pencatatan rekam

medis yang tidak lengkap/ terputus pada rotasi pelayanan

kesehatan, maka sangat dibutuhkan adanya manajemen

pencatatan obat dan terapi pasien yang mudah diakses.

Pelayanan Rujuk Balik (PRB)

Pelayanan obat dalam PRB harus dikelola dengan baik

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi

di bidang kefarmasian.

Rekam Transisi Pelayanan Kesehatan

(BPJS)• Praktisi belum tentu sama

• Multi perawatan (Interna : GI,

Endokrin)

• Substitusi merek

• Terapi insulin distop, kembali ke

OAD

• Tidak ada informasi ke pasien

• Pasien juga mendapat terapi dari

Puskesmas (Nifedipin)

• 22 Sept pasien mengalami vertigo

• Pasien mengalami ESO (29 Sept,

mual muntah lebih berat)

Patient At-Risk di Pelayanan

BPJS Kesehatan

Pengetahuan

Sikap

Pengambilan

keputusan

Faktor Pasien

Pengetahuan dan kepatuhan pengobatan rendah, usia

lanjut, belum mencapai target pengobatan, berisiko tinggi

terhadap komplikasi penyakit, multi dokter/polifarmasi

Solusi Implementasi Penatalaksanaan Terapi Obat (MTM)

Komprehensif dapat dilakukan oleh Apoteker pada level

face-to face, step-by step yang dapat dilakukan di apotek/

ruang farmasi dan di rumah pasien dalam layanan tindak-

lanjut home care (beyond the pharmacy room).

MEDICATION THERAPY

MANAGEMENT

“Empowering patients to take an active role in

managing their medications”

What is MTM?

MTM adalah pendekatan pasien-sentris dan bersifat komprehensif untuk :

mengoptimalkan penggunaan obat,

mengurangi risiko efek samping, dan

meningkatkan kepatuhan pengobatan.

Oleh karena itu, program ini mencakup intervensidgn intensitas tinggi untuk melibatkan penerimalayanan dan penulis resep.

Pharmacists are unique

Sumber : National Diabetes Education Program (NDEP)

Tujuan Medication Therapy

Management

Meningkatkan kerjasama antara apoteker,

dokter, dan profesional kesehatan lain

Meningkatkan komunikasi antara pasien dan tim

kesehatan

Optimalisasi penggunaan obat untuk

meningkatkan ketercapaian pengobatan pasien

Landasan Filosofis

Praktik

Kefarmasian

Filosofi Pharmaceutical CareA

sse

ssm

en

t 1. Menjamin bahwa semua terapi obat yg diberikan kepada pasien sesuai indikasi, efektif dan aman, serta meningkatkan kepatuhan pasien

2. Mengidentifikasi setiap masalah terapi obat yang muncul atau memerlukan pencegahan dini

Ca

re P

lan

Pasien dan praktisi kesehatan secara bersama-sama membuat suatu perencanaan untuk menyelesaikan dan mencegah masalah terapi obat serta mencapai tujuan terapi. Tujuan perencanaan dan intervensi ini dirancang untuk menyelesaikan setiap masalah terapi yang muncul, mencapai tujuan terapi individual, serta mencegah masalah terapi obat yang potensial terjadi kemudian.

Ev

alu

atio

n Mencatat hasil terapiuntuk mengkaji perkembangan dalam pencapaian tujuan terapi dan menilai kembali munculnya masalah baru.

Terus-menerus dan berkelanjutan

Proses

Penatalaksanaan

Terapi Obat

Pengumpulan Informasi Spesifik

Pasien (Keluhan & Data Terapi

Obat)

Penilaian Kebutuhan Terkait

Obat

Identifikasi Masalah Terkait

Obat

Menetapkan Rencana

Pelayanan

Implementasi Intervensi

Evaluasi dan Follow-Up

Standar Profesional untukPraktisi Asuhan Kefarmasian

SumberDaya

Kualitas

Layanan Etika

Kolegialitas

KolaborasiPendidikan

Berkelanjutan

Penelitian

Adapted from Pharmacists’ Patient Care Process, May 29, 2014. http://www.pharmacist.com/sites/default/files/JCPP_Pharmacists_Patient_Care_Process.pdf

Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai :

Ruang Lingkup Peran Apoteker dalamStandar Pelayanan Kefarmasian di Apotek

(Permenkes RI No. 73/ 2016)

Perencanaan

Pengadaan

Penerimaan

Penyimpanan

Pemusnahan

Pengendalian

Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan Farmasi Klinik :

Pengkajian resep

Dispensing

Pelayanan Informasi Obat

Konseling

Home Pharmacy Care

Pemantauan Terapi Obat

Monitoring Efek Samping Obat

MTM

ELEMEN STANDAR

MTM

MTM 5 Core Elemen (Model Layanan)Source : Medication Therapy Management in Pharmacy Practice. Version 2.0. 2008

Step 1 : Apoteker

mengumpulkan informasi terkait

masalah kesehatan dan

pengobatan pasien untuk

tinjauan komprehensif

Step 2 :Apoteker

membuat Catatan Pengobatan

Pasien, terdiri dari semua resep dan produk non-resep

Step 3 :Apoteker akan

mengembangkan daftar tindakan yang diperlukan untuk mencapai

tujuan terapi obat pasien

Step 4 :Apoteker

mengidentifikasi masalah terkait obat dan akan bekerja sama

dengan Dokter untuk intervensi

yang tepat

Step 5 :Apoteker membuat

dokumentasi hasil dan

menetapkan rencana tindak

lanjut

Medication

Therapy Review

(MTR)

Personal

Medication Record

(PMR)

Medication

Related Action

Plan (MAP)

Intervention and

ReferralFollow Up

Keinginan dan

kebutuhan

saat ini

Tanggung

jawab untuk

berpartisipasi

dalam berbagi

informasi dan

pengambilan

keputusan

Filosofi praktik

Kewajiban sosial

Tanggung jawab

untuk

mengidentifikasi,

menyelesaikan, dan

mencegah masalah

terapi obat

Pendekatan

berfokus pada

pasien

Peduli Source : Medication Therapy Management in Pharmacy Practice. Version 2.0. 2008

Apoteker menggalidata pasien danpemahamannya

terkait penggunaanobat

Apoteker menggalipengalamanpasien terkaitpenggunaan

obatnya, melakukanidentifikasi

kebutuhan danmasalah terapi obat

serta rekonsiliasi

Apoteker menetapkan

masalah terapi obatdan rencanapelayanan

kefarmasian untukmembangun sikap

positif pasien

Apoteker menetapkan

intervensi ataurujukan danmembangun

partisipasi pasiendalam penggunaan

obat rasional

Apoteker melakukan

monitoring danevaluasi efektivitas,

keamanan danperilaku

kepatuhan dalampenggunaan obat

Elemen Penatalaksanaan Terapi Obat Komprehensif

Penggalian InformasiPenilaian Kebutuhan

Terapi Obat

Penetapan Rencana

PelayananIntervensi / Rujukan Monitoring & Evaluasi

Dokumentasi Form 1 Dokumentasi Form 2 Dokumentasi Form 3 Dokumentasi Form 4 Dokumentasi Form 5

Pemahaman Penggunaan ObatTranslation Model

(Drug Related Need)

Domain

Indikasi Pemahaman Karakteristik Obat (dosage form)

Tujuan Pengobatan

Efektivitas Harapan Aturan Dosis

Waktu Penggunaan

Lama/interval Penggunaan

Hasil Terapi

Keamanan Perhatian Efek Samping Obat

Penggunaan bersama obat lain/ makanan

Penyimpanan

Kepatuhan Perilaku Jumlah Penggunaan

Kunjungan Berikutnya

Penggalian Informasi

Pengalaman Penggunaan Obat

Penilaian Kebutuhan Terapi

Obat

Translation Model

(Drug Related Need)

Domain

Indikasi Pemahaman Pasien merasa terapi obat tidak diperlukan

Pasien merasa memerlukan terapi obat tambahan

Efektivitas Harapan Pasien merasa terapi obat tidak efektif/ memerlukan terapi

obat lain

Pasien merasa dosis obatnya terlalu tinggiKeamanan Perhatian Pasien pernah mengalami / mengkhawatirkan reaksi obat

tidak dikehendaki

Pasien merasa dosis obatnya terlalu rendahKepatuhan Perilaku Faktor budaya, agama, atau etika yang berpengaruh thd

kesediaan pasien untuk menggunakan obat

Perilaku pasien dalam penggunaan obat

Rekonsiliasi Penggunaan Obat

Penilaian Kebutuhan Terapi

Obat

Ketidaksesuaian (discrepancies) dalamPenilaian Komprehensif Terapi Obat Pasien

Teknik Konseling

Discrepancy : ketidaksesuaian

The Patient’s

Voices

The Patient’s Voices

Pasien memiliki banyak cerita untuk diceritakan dan

banyak hal untuk membuat kita belajar dari

pengalaman mereka terhadap obat yang mereka

gunakan.

Suara mereka membuka tambang besar kumpulan

informasi yang bermanfaat dan dapat digunakan

untuk merumuskan care plan bagi pasien.

Pengalaman Pasien terkait

Obatnya

Farmasis komunitas memiliki peluang yang sangat besar untuk dapat berinteraksi dengan pasien dan mendengarkan suara dan cerita mereka tentang obat yang mereka gunakan maupun pengaruh sekitarnya yang akan membuat mereka mengambil sebuah keputusan tentang obatnya.

Pengalaman pengobatan pasien mengungkapkan bagaimana pasien membuat keputusan individual tentang pengobatannya.

Suara pasien tentang kegalauan terhadap

perubahan dosis dalam pelayanan asuransi kesehatan

Seorang pasien (perempuan, 65 tahun) dalam perawatan post ischemic stroke, menjalani

transisi pelayanan terkait coverage asuransi kesehatan yang dimiliki. Hal ini menimbulkan

adanya transisi fasilitas pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan yang berbeda sesuai

ketentuan asuransi dan pelayanan dokter yang berbeda.

“Itu ada resep dokter yang berubah...tadinya Brainact 1000 mg, terus mungkin melihat hasil

lab itu, diubah menjadi 500 mg. Tadinya 1000 mg pagi - sore, diubah menjadi 500 mg

sekali sehari. Methycobal yang biasanya 3x sehari juga diubah menjadi 1x malam saja. Itu

gimana analisanya? Dokternya berbeda soalnya, spesialisnya sama. Dokter kedua adalah

yang ditanggung asuransi saya. Tapi saya tetap memakai aturan dokter sebelumnya”.

(Pasien SP)

Pasien di komunitas sering tidak dipertimbangkan oleh tenaga kesehatan yang merawatnya, bahwa mereka bisa mengambil keputusan sendiri terhadap pengobatannya ketika sedang berada di rumah.

Preferensi pasien ketika menggunakan obat dapat bersumber pada pengalaman pengobatan sebelumnya yang akan membentuk sikap dan keyakinan mereka terhadap obat.

Dari hal ini farmasis dapat menarik informasi berharga, bahwa diperlukan untuk menjalin hubungan terkait terapi obat dengan pasien, dan justru diawali dengan mendengarkan suara mereka terkait obatnya.

Pengalaman pernah mendapatkan pengalaman positif dengan terapi obat sebelumnya, akan mendorong mereka untuk tidak mengikuti perubahan terhadap aturan yang baru.

Kebutuhan utama dalam hal ini adalah perlunya

pemahaman pasien dalam setiap awal maupun

perubahan terapi obat serta keterampilan dalam shared

decision making bersama dengan pasien.

Dari pengalaman pasien di atas banyak kemungkinan

bisa terjadi, di antaranya pasien menggunakan aturan

minum obat yang tidak sesuai, jumlah obat yang diterima

menjadi tidak cukup, pengeluaran biaya pribadi dari

pasien untuk menebus obat di luar coverage asuransi

dan perilaku menebus obat tanpa resep dokter di

komunitas.

Rencana Asuhan Kefarmasian

Penetapan Rencana

Pelayanan

Intervensi/ Rujukan

Intervensi/ Rujukan

Intervensi/ Rujukan

Intervensi/ Rujukan

Intervensi Pada Level Pasien (lanjutan) :

Intervensi/ Rujukan

Appropriate/continuous follow-up untuk mengevaluasi actual patient outcomes sebagai hasil dari care plan.

Secara spesifik aktivitas dalam langkah ini meliputi :

observasi atau mengukur hasil positif pengalaman pasien terhadapterapi obat (efektivitas);

observasi atau mengukur adanya efek yang tidak dikehendaki daripengalaman pasien yang disebabkan oleh terapi obat (keamanan);

menetapkan dosis obat aktual yang digunakan oleh pasien yang berkontribusi terhadap hasil yang diamati (kepatuhan);

membuat keputusan klinis dari kondisi medis pasien atau penyakit yang diterapi dengan obat (outcomes); dan

menilai kembali untuk menetapkan apakah pasien mengalami masalahterapi obat yang baru.

Monitoring & Evaluasi

Dokumentasi

MTM

Model Praktik

MTM

Kolaborasi dalam Penyelesaian

Masalah Terapi Obat

Sebelum kunjungan Saat kunjungan

Pasien

diidentifikasi

utk bertemu

Apoteker

Waktu untuk bertemu Dokter

Penilaian Terapi

Obat secara

Komprehensif

Evaluasi :

Indikasi

Efektivitas

Keamanan

Kepatuhan

Update :

Daftar Terapi

Obat dan

Identifikasi

DRP

Membuat

rencana

pelayanan dan

Implementasi

Intervensi

Penilaian hasil

terapi obat

(monitoring

parameter klinis)

dan munculnya

masalah baru

IndikasiProdukObat

RejimenDosis

HasilTerapi

Efektivitas

Keamanan

Kebutuhan Terkait Obat Pasien Sesuai Kondisi Medis

Pemahaman Harapan Perhatian Perilaku

Terapi obat tidak diperlukanDiperlukan terapi obat tambahan

Terapi obat tidak efektifReaksi obat tidak dikehendaki

Dosis obat terlalu rendahDosis obat terlalu tinggi

Ketidakpatuhan

Masalah Terkait Obat Pasien

MTM Element :

Medication Therapy Review &

Personal Medication Records

Comprehensive Assessment

Patient’s Knowledge

& Medication

Experiences

Relationship Initiation

Trustworthiness

Definisi Medication Therapy ReviewPenilaian secara individual untuk :

memahami pasien dan pengalaman pasien terhadap

terapi obat dengan baik untuk membuat keputusan

rasional bersama

memastikan setiap obat telah sesuai dengan kondisi

medis, efektif dan mencapai target yang telah

ditetapkan, aman bagi pasien dengan kondisi penyerta

dan obat lain yang digunakan pasien serta pasien

mampu dan menggunakan obat sesuai yang dimaksud

oleh tenaga kesehatan

mengidentifikasi adanya masalah terapi obat. Kajian ini

dilakukan secara sistematik dan komprehensif.

Jenis Medication Therapy Review (MTR)

Melakukan asesmen resep,

tetapkan masalah dan berikan

solusi serta membuat point

monitoring dan evaluasinya

Apa yang kita peroleh terkait

kondisi Pasien tsb, dari dua resep

yg diterima!

Skrining Administratif

Skrining Farmasetik

Skrining Klinis

MTR Type 1. Assessment Resep

MTR Type 2

Menggali bagaimana pasien menggunakan obatnya

Pasien minum semua obatnya sebelum makan,

karena sering lupa jika sudah makan langsung

beraktivitas

Pasien ingin gula darahnya cepat turun, kuatir lupa

minum obat. Berhubung aturan minum obatnya

banyak, diputuskan semua diminum sebelum

makan.

Identifikasi Masalah Terapi Obat (MTR Type 3)Indikasi

Terapi obat tidak diperlukan

o Tidak ada indikasi medis

o Duplikasi terapi

o Terapi non obat lebih diindikasikan

o Terapi obat untuk mengatasi ADR obat lain

o Disebabkan ketergantungan obat/ kondisi lain

Diperlukan terapi obat tambahan

o Problem medis belum diterapi

o Diperlukan terapi preventif

o Diperlukan terapi aditif/sinergis

Efektivitas

Terapi obat tidak efektif/ diperlukan terapi obat lain

o Tersedia obat lain yang lebih efektif

o Problem medis sulit diatasi dengan terapi obat

o Bentuk sediaan tidak sesuai

o Tidak efektif untuk kondisi yang dialami

Dosis terlalu rendah

o Dosis tidak tepat

o Frekuensi tidak sesuai

o Interaksi obat

o Lama pemberian tidak sesuai

Keamanan

Reaksi obat tidak dikehendaki

o Efek obat tidak dikehendaki

o Obat tidak aman untuk pasien

o Interaksi obat

o Perubahan dosis terlalu cepat

o Reaksi alergi

o Kontra indikasi

Dosis terlalu tinggi

o Dosis tidak tepat

o Frekuensi tidak sesuai

o Lama pemberian tidak sesuai

o Interaksi obat

o Tidak tepat pemberian dosis/ terlalu cepat diberikan

Kepatuhan

Ketidakpatuhan

o Pasien tidak mengerti instruksinya.

o Pasien lebih memilih untuk tidak minum obat.

o Pasien lupa minum obat.

o Produk obat terlalu mahal untuk pasien.

o Pasien tidak dapat menelan atau menggunakan sendiri produk obat

dengan tepat.

o Produk obat tidak tersedia untuk pasien

Melakukan asesmen resep,

tetapkan masalah dan

berikan solusi serta membuat

point monitoring dan

evaluasinya

Apa yang kita peroleh terkait

kondisi Pasien tsb, dari dua

resep yg diterima!

Skrining Administratif

Skrining Farmasetik

Skrining KlinisBerbeda hari pelayanan di Faskes II

Resep Dr. SpJP Resep Dr. SpPD

MTR Type 1. Assessment Resep

MTR Type 2Menggali bagaimana pasien

menggunakan obatnya

Pasien minum semua obatnya

sesuai yang tertera pada label.

Pasien menerima 2 jenis

Simvastatin.

Pasien punya banyak

Simvastatin yang lebih.

Kompetensi dalam MTR

1

2

3

Drug Monitoring Book

Assessment Care PlanFollow-up & Evaluation

Pharmacist

MTM Element :

Medication Action Plan

Intervention and Referral

Individualized Care Plan

Patient’s Positive

Attitude &

Participation

Role Specification

Care Coordination

ALAT BANTU :

PAHAM PENGGUNAAN OBAT

(PPO)

Dalam tahap pengembangan :

Intervensi Pasien Berbasis MTM

Dirancang menggunakan konsep Patient Decision Aid

Dipandu Tenaga Kesehatan (Aktivitas Prolanis)

MTM Element :

Follow-up

Evaluation & Follow-up

EnableContinuity of Care

The Pharmaceutical Care

Definite Outcomes :

• Cure of a disease

• Elimination/ reduction of

patient’s symptom

• Arresting/ slowing of a disease

process

• Preventing a new disease or

symptom

The Therapeutic

Outcomes :

Continuous follow-up

Caring as Practice Paradigm

Lebih dari satu dekade yang lalu, Hepler dan Strand

memperkenalkan konsep pharmaceutical care ~

hubungan terapeutik antara apoteker dan pasien ~

sebagai komponen integral dari patient care.

Mereka melihat pharmaceutical care sebagai

"a covenantal relationship antara pasien dan apoteker

dimana apoteker melakukan fungsi kontrol penggunaan

obat (dengan pengetahuan dan keterampilan yang

sesuai) dikelola berdasarkan kepedulian dan komitmen

untuk kepentingan pasien."

Relationship Marketing Hubungan apoteker-pasien yang empatik dan saling percaya

merupakan landasan pharmaceutical care.

The importance of the pharmacist-patient relationship in

successfully marketing pharmacy-based clinical services.

Hubungan kolaboratif antara pasien, dokter, dan mitra

potensial lainnya (mis. pemangku kepentingan lain dalam

perawatan pasien) adalah kunci untuk menciptakan dan

mempertahankan permintaan untuk layanan farmasi jangka

panjang.

Ideally, a network of mutually rewarding relationships should

form the foundation of the marketing plan for a patient care

service.

Karakteristik Pelanggan

• Pelanggan setia bahkan sampai generasi

kedua dan ketiga

• Pelanggan merekomendasikan kolega dan

perusahaan

• Pelanggan yang pindah ke luar kota tetap

meminta kebutuhan obatnya dikirim dan

konsultasi via telefarmasi

Mitra Perusahaan

• PT. Campina Ice Cream Industry

• PT. Smart Tbk

• PT. Kedaung Group

• Kebun Binatang Surabaya

Mitra Asuransi Kesehatan

• PT. AJ Inhealth Indonesia

• BPJS Kesehatan

• Asuransi Swasta

Mitra Organisasi Masyarakat

• Posyandu Lansia

• PKK dan Dharma Wanita

• Persadia

Kebutuhan Layanan

• Konsultasi Obat

• Homecare Pharmacy

• Promosi Kesehatan

• Patient Education (Group)

• Medication Check-up : Full MTM

References

1. Source : Medication Therapy Management in Pharmacy Practice. Version 2.0. 2008

2. Coordinated care and comprehensive medication management: Case

management’s critical role. CCMC 2011. Accessed 23/4/17

http://www.ccmcertification.org

3. Giberson S, Yoder S, Lee MP. Improving Patient and Health System Outcomes

through Advanced Pharmacy Practice. A Report to the U.S. Surgeon General. Office

of the Chief Pharmacist. U.S. Public Health Service. 2011

4. Integrating Comprehensive Medication Management to Optimize Patient Outcomes.

2nd ed. 2012

5. CDPH. Comprehensive Medication Management Programs : Descriptions, Impacts,

and Status in Southern California. 2015

6. AHRQ Health Care Innovation Exchange. Medication Therapy Management

Learning Community. 2016