mr nifas 27 nov 2014

MORNING REPORT NIFAS JAGAKAMIS MALAM

27 NOVEMBER 2014

DM JAGA: DM Zulmi, DM Enggar, DM Firda, DM Yos

04/19/2023 3

[Bed 1]. [Ny sumiyem]/[43 th]/[pbi]/[26-11-2014 ]/[H2 MRS]/[54224]/[PKM kebonsari]S O A P

• KU: terdapat benjolan pada perut• RPS: pasien mengeluh sudah 4 tahun terdapat

benjolan pada perut kanan bawah. Benjolan mulanya sebesar telur ayam. Benjolan makin lama makin mebersar. Pasien sudah pernah memeriksakan diri ke dokter dan hasilnya didiagnosis myoma uteri.

• RPD: HT (-) DM (-)• RPK: HT (-) DM (-)• RPO:-• R. menarke: 11 tahun• R. menstruasi: 7 hr / lancar/ dismenore• R. marital: 20 th 1x• R. obstetri: 1 / laki laki/ 23 th/ bidan/ bb lupa• 2. perempuan / 17 th / bidan / bb lupa• R.ANC: (-)• R. KB: (-)• HPHT: lupa• HPL: lupa

• Ku: cukup , Kes: CM • TD: 120/70mmHg• N: 80 x/m x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bekas sc (-)• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi: tympani• Palpasi: soepel

Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:

[Akral hangat pada Ke 4 ekstremitas][edema - pada Ke 4 ekstremitas]

Myoma uteri Planning diagnostik:

Planning terapi:Inj ceftriaxoneInj alinamin FInj antrainInj vit C

Planning monitoring:Monitoring UP

Planning obstetri:Pro histrektomi

Hasil lab, tanggal: 27-11-14 :Hb 13,0L 13,5Hct : 36,8Tr : 130

04/19/2023 4

[Bed 1]. [Ny sumiyem]/[43 th]/[pbi]/[26-11-2014 ]/[H3 MRS]/[54224]/[PKM kebonsari]S O A P

• KU: nyeri perut dan pinggang • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/90 mmHg• N: 84 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bsc (-)• Auskultasi : BU (+)• Perkusi: [redup]• Palpasi: tympani

Genitalia: fluxus (+) sedikitEkstremitas:

[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas]

Post operasi TAHSV + BSO a/I myoma uteri + kista ovarii kanan

Planning Terapi:Inj ceftriaxoneInj alinamin FInj. AntrainInj. Vit C

Planning diagnostik:

Hasil lab, tanggal: 27-11-14 :Hb 13,0L 13,5Hct : 36,8Tr : 130

04/19/2023 5

[Bed 2]. [Ny Endang]/[25 th]/[NPBI]/[25-11-2014 ]/[H2 MRS]/[054855]/[PKM Sanen rejo]S O A P

• KU: kaki bengkak• RPS: kaki bengkak sejak 1 minggu yll. Bengkak pada

kai kanan dan kiri. Kemudian pasien periksa ke bidan pagi ini pukul 10.00 Kemudian dirujuk ke dr.soebandi. Pasien pernah periksa ke rs dr.soebandi dan usg 2x. Usg terakhir hasilnya dinyatakan gemelli

• RPD: HT (-) DM (-)• RPK: HT (-) DM (-)• RPO:-• R. menarke: 14 th• R. menstruasi: teratur / 7 hr / nyeri -• R. marital: 20 th / 1 x• R. obstetri: 1. laki laki / 15 th / bidan / 3600• 2. hamil ini• R.ANC: bidan tiap 10 hr sejak uk 3 bulan• R. KB: (-)• HPHT: 23-3-2014• HPL: 30-12-2014

• Ku: cukup , Kes: cm • TD: 100.70 mmHg• N: 84x/menit• RR: 18x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bsc (-) • Auskultasi: BU (+) N DJJ 141 x/m• Perkusi: redup• Palpasi: L1: 36 cm; L2: puka ; L3: kepala ; L4:

belum masuk PAPGenitalia: VT tdl

Ekstremitas:[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] BB: 50 kg TB: 146 cm TBJ: 3700 gr

G2 P1001 UK 35-36 minggu belum inpartu janin T/H/I


Planning terapi:Inf RL 14 tpmInj cefotaxime 3x1 grInj kalmetasone 4x1

Planning monitoring:Observasi CHPBObservasi TTV

Planning obstetri:Konservatif

Hasil lab/usg, tanggal:

04/19/2023 6

[Bed 2]. [Ny Endang]/[25 th]/[NPBI]/[25-11-2014 ]/[H3 MRS]/[054855]/[PKM Sanen rejo]S O A P

• KU: panas badan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/90 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 37,9oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar +]• Auskultasi : [BU -,]• Perkusi: [timpani]• Palpasi: L1: [TFU setinggi 2 jr dibawah pst)

Genitalia: fluxus (-)

Ekstremitas:[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas]

P2002 post sc H3 a/I gemelli + KPD

Planning Terapi:Inj ceftriaxone 3x1In alinamin FInj. Vitamin C 3x1Inj antrain 3x1


Hasil lab/usg, tanggal 25-11-14:Hb 11L 7Hct 33Tr 260

04/19/2023 7

[Bed 4]. [Ny. Toyani]/[26 th]/[NPBI]/[27-11-2014]/[H1 MRS]/[55203]/[PKM Mumbulsari]S O A P

• KU: kenceng kenceng• RPS: Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien

mengeluhkan kenceng kenceng disertai mules keluar flek dan lendir. Sejak td malam jam 21.00 (26-11) lalu keesokan harinya pasien periksa ke PKM mumbulsarisekitar jam 12.00 (27-11-2014) Lalu setelah di PKM ternyata tensi tinggi dan dikatakan pembukaan 2 cm lalu pasien dirujuk ke rs.soebandi.

• RPD: DM (-), HT (-)• RPK: DM (-), HT (-)• RPO:-• R. menarke: 12 th• R. menstruasi: 7 hr/ teratur/ nyeri (-)• R. marital: 17 tahun • R. obstetri: 1. laki laki/ 9 th / bidan / 3200 gr• 2. hamil ini• R.ANC: rutin kontrol ke bidan sejak UK 2 bulan• R. KB: kb pil• HPHT : 28-2-2014• HPL : 5-12-2014

• Ku: cukup , Kes: CM • TD: 150/100 mmHg• N: 68 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,8oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: Bekas secsio caesar (-) • Auskultasi: DJJ 126 x/m• Perkusi: redup• Palpasi: L1: TFU 33 cm; L2: punggung kanan ;

L3: kepala ; L4: belum masuk masukGenitalia: VT : pembukaan 1 cm, effisement 25%, ketuban (+), kepala H1Ekstremitas:

[Akral hangat pada keempat ekstremitas][edema - pada keempat ekstremitas] TB: 150 cm TBJ: 3325 gr Proteinuria = (-)

G2P1001 UK 38-39 minggu janin T/H/I belum inpartu dengan PER+ HT gestasional

Planning diagnostik:DL

Planning terapi:Inf RL 14 tpmInj cefotaxime 3x1 grNifedipine 3x10 mg/ 8 jam

Planning monitoring:Observasi TTV Observasi CHPB

Planning obstetri:konservatif

Hasil lab tanggal:

04/19/2023 8

[Bed 4]. [Ny. Toyani]/[26 th]/[NPBI]/[27-11-2014]/[H2 MRS]/[55203]/[PKM Mumbulsari]S O A P

• KU: nyeri pada luka post op • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/90 mmHg• N: 96 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar +/-]• Auskultasi : [BU +}• Perkusi: [timpani]• Palpasi: redup• Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:


P2002 post op sc a/i PER+ HT gestasional

Planning Terapi:Inj ceftriaxoneInj antrainIjn alinaminInj vitamin C



04/19/2023 9

Bed 8. Kartika Puji L./28th/BPJS N.PBI/26-11-14 22.55wib/050782/PKM AmbuluS O A P

• KU: Kenceng-kenceng• RPS: Pasien merasa Hamil 9 bulan, pasien

mengeluh kenceng-kenceng mulai jam 21.30 (26-11-14) langsung dibawa ke PKM, pasien juga mengeluh keluar cairan jam 20.30 awalnya merembes kemudian banyak pukul 21.00 wib dan diperiksaa didapatkan pembukaan 4, pasien juga pernah USG pada tanggal 28-10-14 hasil usg bayi letak sungsang.

• RPD: - RPK: - RPO: -• R. Menarche : 12 th• R. menstruasi: 7 hari/teratur/dismenorhea (+)• R. marital: 14th• R. obstetri: • I. L/5 bln/meniggal/PKM• II. L/7bln/meniggal/bb 750 gr• III. Hamil saat ini• R.ANC: rutin kontrol ke bidan sejak UK 2 bulan.• R. KB: KB suntik, terakhir menggunakan sebelum

hamil saat ini.• HPHT: 27-2-2014• HPL: 4-12-14• TBJ: 3410gr

• Ku: Baik, Kes: CM• TD: 110/80 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/ -Abdomen:

• Inspeksi: bsc(-)• Auskultasi: DJJ: 133x/m• Perkusi:• Palpasi: L1: TFU 33 cm (3 jari dibawah proc.

Xiphoideus), kepala.. L2: punggung kanan. L3: bokong ; L4; inpartur

Genitalia: VT 4cm, eff. 50%, ketuban(+), bagian bawh tidak jelas.Ekstremitas:

[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] TBJ:3410gr *TBJ=Masuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G3P0200 UK 38-39 minggu janin T/H/I dengan letsu

Planning diagnostik:USG

Planning monitoring:Observasi TTV dan CHPB

Planning obstetri:Pro terminasi kehamilan.


04/19/2023 10

Bed 8. Kartika Puji L./28th/BPJS N.PBI/27-11-14 6.00wib/050782/PKM Ambulu/ H2 mrsS O A P

• KU: - • Ku: Baik, Kes: CM• TD: 120/80 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 22x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bsc(-)• Auskultasi: DJJ: 133x/m• Perkusi:• Palpasi: L1: TFU 33 cm (3 jari dibawah proc.

Xiphoideus), kepala.. L2: punggung kanan. L3: bokong ; L4; inpartu

Genitalia: VT 4cm, eff. 50%, ketuban(+), bagian bawh tidak jelas.Ekstremitas:

[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] TBJ:3410gr *TBJ=Masuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G3P0200 UK 38-39 minggu janin T/H/I dengan letsu

P1202 post sectio caesar

Planning diagnostik:Observasi ttv dan keadaan umum

Hasil lab tanggal: 27/11/14Hb: 11,5Lekosit: 16,4

04/19/2023 11

[Bed 9]. [Halimatus Sakdiyah]/[40th]/[BPS N.PBI]/[26-11-14 ]/[H1 MRS]/[53011]/S O A P

• KU: Nyeri perut kanan bawah • RPS: Pasien mengeluh perut kanan bawah sering

nyeri. Seminggu ini pasien menstruasi dan sebelumnya sering nge flek. Fleknya berwarna kecoklatan. Kadang keluar cairan keruh dari jalan lahir. Sehari bisa menghabiskan 3-4 pembalut.

• RPD: - RPK: - RPO: -• R. menarche: 13 th• R. menstruasi: teratur/10hari/dismenorhea (-)• R. marital: 23th• R. obstetri:• I. L/ usia 4 bulan meninggal• II. L/15th/bidan• III. P/10th/bidan• R. KB: terakhir menggunakan KB 17th lalu

• Ku: cukup , Kes: CM • TD: 110/70 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bekas op (-)• Auskultasi: BU (+)• Perkusi: tympani• Palpasi: soepel

Genitalia:fluksus (-)Ekstremitas:


Kistoma ovarii Observasi TTVPro op


04/19/2023 12


• KU: Perut kanan bawah nyeri • Ku: cukup , Kes: CM • TD: 120/70 mmHg• N: 78 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:




Hasil lab 24/11/2014:Hb 12,0Lekosit 11,0Trombosit 656Sgot 20Sgpt 56BUN 8Urea 17

Kistoma ovarii Observasi TTVPro op


04/19/2023 13


• KU: Perut kanan bawah nyeri • Ku: cukup , Kes: CM • TD: 120/70 mmHg• N: 78 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:




Post op SOD (kista coklat dextra)

Observasi TTV dan Keadaan umum

Hasil lab, tanggal: 27/11/14Hb: 11Lekosit 19,5Trombosit 516

04/19/2023 14

[Bed 10]. [Misnati]/35th]/Umum/26-11-2014 19.15wib/[H1 MRS]/55046/S O A P

• KU: kenceng-kenceng• RPS: pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluh

kenceng-kenceng sejak jam 9 pagi. Ketuban pecah pukul 3 pagi. Kemudian pasien memanggil dukun, lalu dilakukan persalinan namun gagal. Kemudian jam 2 siang ke bidan diperiksa pembukaan 6.

• RPD: - RPK: - RPO:-• R. menarche 12 th• R. menstruasi: teratur/9 hari/dismenorhea +• R. marital: 19 th• R. obstetri: • I. 18 th/L/bidan/3000gr• II. 11th/P/dukun/lupa• III. Hamil saat ini.• R.ANC: rutin kontrol ke bidan sejak UK 4 bulan

sebanyak 3 kali.• R. KB: pil 3 bulan• HPHT: 5-3-14• HPL: 10-12-14

• Ku: cukup , Kes: CM • TD: 130/80 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bsc -• Auskultasi: Djj 142 x/m• Perkusi: redup• Palpasi: L1: TFU 3 jari di bawah proc.

Xiphoideus (33cm) ; L2: puki ; L3: kepala ; L4: sudah masuk PAP

Genitalia: VT (pembukaan 1cm)(eff 25% ) ketuban (-) Ekstremitas:

[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] BB: 58kg TB:156cm TBJ: 3410 gr

G3P2002 UK 38-39 minggu dengan KPD

Planning diagnostik:Cek DL, USG

Planning terapi:Inf. RL 14 tpmInj. Cefotaxime 3x1 gram

Planning monitoring:Obs TTV dan CHPB

Planning obstetri:Pro terminasi kehamilan


04/19/2023 15

[Bed 10]. [Misnati]/35th]/Umum/26-11-2014 19.15wib/[H2 MRS]/55046/S O A P

• KU: - • Ku: cukup , Kes: CM • TD: 100/60 mmHg• N: 81x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,3 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: bsc -• Auskultasi: Djj 142 x/m• Perkusi: redup• Palpasi: L1: TFU 3 jari di bawah proc.

Xiphoideus (33cm) ; L2: puki ; L3: kepala ; L4: sudah masuk PAP

Genitalia: VT (pembukaan 6cm)(eff 50% ) ketuban (-) Kepala hodge 1 Ekstremitas:

[Akral hangat pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] BB: 58kg TB:156cm TBJ: 3410 gr

G3P2002 UK 38-39 minggu dengan KPD

Planning diagnostik:Cek DL, USG

Planning terapi:Inf. RL 14 tpmInj. Cefotaxime 3x1 gram

Planning monitoring:Obs TTV dan CHPB

Planning obstetri:Pro terminasi kehamilan

Hasil lab, tanggal: 27/11/14Hb: 10,7 g/dlLekosit: 21,9Kematokrit 32,4 %Trombosit 314

Bed 2. Yunita Eka/ 22 th /054522 / 27-11-2014/

S O A P

• KU : Perdarahan• RPS : Pasien mengeluh keluar darah dari vagina sejak 2

bulan yang lalu dari vagina berupa flek, hampir setiap hari. Kemudian pasien periksa ke Dokter Sp. Og didapatkan tumor adneksa dari pemeriksaan USG lalu dirujuk ke Rsd. Dr. Soebandi.

• RPO : (-)• RPK : Hipertensi (-) DM (-)• RPD : Hipertensi (-) DM (-)• R. menarche : 15 tahun• R. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore (+)• R. marital : 20 tahun• R. Obstetri: 1. 2013/ abortus/ uk 12 bulan• Riwayat kb: KB pil 2 bulan

• HPHT : 12-11-2014

• Ku: cukup• Kes: compos mentis • TD: 120/70 mmHg• N: 88x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen

Inspeksi: bekas operasi (-) Auskultasi: BU (+) Perkusi: tympani Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-)

• Genitalia: fluksus (+) darah sedikit• Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

P0010 + tumor adneksa

Planning diagnostikUSG

Planing terapi:RL 14 TPM

Planning Monitoring Obs.TTVObs. Tanda- tanda perdarahan

Planning ObstetriPe.

17

Bed 3. Ny Ratna Widiastuti/38 th/umum/ 26-11-2014/ 15.30 wib/ 055023/ PKM TempurejoS O A P

• KU: Kaki Bengkak• RPS : Pasien merasa hamil 9 bulan dan

mengeluhkan kaki bengkak ± 7 hari, dan pasien memeriksakan ke PKM, tensinya 140/90, dan di periksakan protein +2 , tensi pasien tinggi baru pemeriksaan ini, setiap kontrol ke bidan 110/70. kemudian pasien di rujuk ke rs dr. Soebandi.

• RPD: HT (-) DM (-) ASMA (-)• RPK: HT (-) DM (-) Asma (-)• RPO: -• R. menarke: 12 tahun• R. menstruasi: 5 hari/ teratur / dismenore (-)• R. marital: 17 tahun• R. obstetri: 1 laki-laki/18 Tahun /Bidan //3200g /partus pervagina2. Laki-laki/ 16 Tahun/ Bidan/2600g/ Partus pervaginam3. Laki-laki/13 Tahun/Bidan/3500g/ Partus pervagina4. Perempuan/ 8 tahun/ Bidan / 3300g/ partus pervagina.• R.ANC: Rutin Kontrol ke bidan sejak UK 11

minggu., tensi naik sejak UK 38-39 minggu.

• HPHT: 28-2-2014• HPL: 5-12-2014

• KU: cukup , Kesadaran: CM • TD: 150/90mmHg• N: 88 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: Bekas Sectio Caesar (-)• Auskultasi: DJJ 130 x/m• Palpasi: L1: TFU 3 jari di bawah proc.

xhypoideus (28cm)bokong, L2: Puka ; L3: letak kepala. ; L4: belum masuk PAP

• HIS: -Genitalia: VT belum ada pembukaan. Ekstremitas:

Akral hangat pada ke empat ekstremitasedema (+) pada ke 2 ekstremitas inferior TB: 155 cm TBJ: 2635 gr

G5P4004 UK 38-39 minggu T/H/belum in partu dengan Hipertensi gestasional + IUGR +Grande Multipara 38 tahun.

Planning diagnostik:Cek DL, UL

Planning terapi:Inf RL 14 tpmInj cefotaximeiInj. Amodipin 10 mg Inj Metyldopa 3x500mg

Planning monitong:Observasi TTVObservasi CHPB

Planning obstetri:Persalinan pervaginam

04/19/2023 18

Lab 26/11/2014Hb 11,4

Leko 10,1 Hct 33,6

Trombo 273Protein urine negatif

Bed 3. Ny Ratna Widiastuti/38 th/umum/ 26-11-2014/ 15.30 wib/ 055023/ PKM TempurejoS O A P

• KU: kaki bengkak • KU: cukup , Kesadaran: CM • TD: 120/80mmHg• N: 82 x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,9 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: Bekas Sectio Caesar (-)• Auskultasi: DJJ 138 x/m• Palpasi: L1: TFU 3 jari di bawah proc.

xhypoideus (28cm)bokong, L2: Puki ; L3: presentasi kepala. ; L4: sudah masuk PAP

• HIS: -Genitalia: VT pembukaan 1 cm , eff 50%, ket (+), kepala H1Ekstremitas:

Akral hangat pada ke empat ekstremitasedema (+) pada ke 2 ekstremitas inferior

G5P4004 UK 38-39 minggu T/H/belum in partu dengan Hipertensi gestasional + IUGR +Grande Multipara 38 tahun.

Planning terapi:Nifedipin tab 3x1Biviil 3x1


Planning obstetri:Persalinan pervaginam

04/19/2023 19

Bed 3. Ny Ratna Widiastuti/38 th/umum/ 26-11-2014/ 15.30 wib/ 055023/ PKM Tempurejo

• Telah lahir bayi secara spontan dibantu oleh bidan VK pada hari kamis tangga; 27-11-2014 pukul 12.50 langsung menangis, AS=7-8, BB= 3350 gram, PB =50 cm, cacat(-), anus(+), caput suksadenum (-), cephal hematom(-)

04/19/2023 21

[Bed 7]. [Rohani]/[26]/[28-11-2014]/[No. rekam medis]/[Puskesmas KARANG]S O A P

• KU: Perdarahan dari jalan lahir• RPS: Pasien merasa hamil 8 bulan dan

mengeluhkan keluarnya darah dari jalan lahirnya sejak pukul 04.00(22-11-2014) darah yang keluar banyak dan bewarna merah kehitaman, dulunya pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama tetap darah yang keluar lebih sedikit pada usia kehamilan 7 bulan, darahnya hanya keluar 1 hari saja, tidak sempat MPS. Pada tanggal 22-11-2014 pasien memeriksakan ke PKM Karang Banyak pukul 09.30 dan dirujuk ke PKM dr.Soebandi dari jalan lahirnya

• HPHT (hari pertama haid terakhir): 28-3-2014• HPL (hari perkiraan lahir): 2-1-2014

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/80 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar -]• Auskultasi : [BU +, DJJ (+) 128/menit]• Perkusi: [redup]• Palpasi: His: 2 kali masing masing 20 detik

dalam 10 menit.L1: [TFU antara proc.xyphoid dengan pusat 32 cm]; L2: [PUKA]; L3: [presentasi kepala]; L4: [belum masuk PAP]

• Genitalia: Tidak dilakukanEkstremitas:

[Akral hangat/dingin pada ke 4 ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas] BB (Berat badan): 65kg TBJ (Taksiran berat janin)*: *TBJ= 3100 grMasuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G2P1001 UK 34-35 minggu janin T/H/I belum inpartu dengan APB

Planning Terapi:Cefotaxim 3x1


Planning Monitoring:Obs TTVObs CHPBObs Perdarahan

Planning Obstetri:Konservatif


Ny. Rohani/26 tahun/(Follow up) 27.11.2014/ dari puskesmas karang

S O A P

• KU: - • Ku: cukup, Kes: Composmentis• TD: 110/70 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-•Abdomen:

Inspeksi: bekas operasi (-)Auskultasi : BU (+)Perkusi: tympaniPalpasi: soepel

• Genitalia: fluksus (+) tidak aktif• Ekstremitas:

[Akral hangat pada keempat ekstremitas][edema - pada keempat ekstremitas]

P2002 post partus spontan H0

Planing ObservasiObservasi TTV

Planning terapi :Inf. RL 14 tpmAsam mefenamat 3x500 mgCefotaxim 3x1 gram

22

04/19/2023 24

[Bed 1 ]. [Siti Wahyuningsih]/[24 tahun]/[25 November 2014]/[054857]/[PKM Ambulu]S O A P

• KU: keluar cairan dari jalan lahir• RPS: Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien

mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir sejak tadi malam jam 21.00 (24/11/14). Keluar cairan tersebut disertai dengan rasa kenceng kenceng. Pasien pergi ke bidan dikatakan ketuban pecah pukul 18.00. Lalu dibawa ke PKM Ambulu dikatakan pembukaan 1 cm. Kemudian dirujuk ke RSD dr.Soebandi

• RPO: -• RPD: -• RPK: -• R. Menarche: 13 Tahun• R. Menstuasi: 7 hari/teratur/nyeri(-)• R. Marital: 21 Tahun• R. Obstetri: 1. Hamil ini• R. ANC: Rutin kontrol bidan sejak UK 2 bulan• R. KB: Suntik 1 bulan• HPHT (hari pertama haid terakhir): 28/1/2014• HPL (hari perkiraan lahir): 5/11/2014

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/80 mmHg• N: 72 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,3oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar -]• Auskultasi : [BU +, DJJ (+) 142/menit]• Perkusi: [redup]• Palpasi: L1: [TFU 3 jari di bawah pr.Xyphoideus

33 cm] bokong ; L2: [PUKI]; L3: [Presentasi Kepala]; L4: [masuk PAP]

• Genitalia: [VT Ø (pembukaan) 1 cm, effacement 25%, ketuban (+), kepala Hodge 1)

Ekstremitas:[Akral hangat pada ke empat ekstremitas][edema - pada xx ekstremitas] TBJ= 3410 gr

G1P000 UK 43 minggu, janin T/H/I belum inpartu dgn KPD



Planning Monitoring:Obs TTVObs CHPB

Planning Obstetri:Induksi Oxytocin DripTerminasi dengan SC


[Bed 1 ]. [Siti Wahyuningsih]/[24 tahun]/[26 November 2014]/[054857]/[PKM Ambulu]

• G1P000 UK 43 minggu, janin T/H/I belum inpartu dgn KPD• Telah lahir bayi berjenis kelamin laki laki pada Rabu 26/11/2014 pukul

15.50 secara sectio cecar. BB: 3130 gr, LB: 50 cm, AS: 7-8, Anus +, Cacat +, caput suksa denum -, ketuban: Mekoneal

Ny Siti Masrurah/24 th/umum/ 26-11-2014/ 18.00 wib/ 055030/ PKM TempurejoS O A P

• KU: Perut kenceng-kenceng• RPS : Pasien merasa hamil 9 bulan lebih, dan

pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 06.00 (25-11-2014) lalu pasien memeriksakan ke PKM Tempurejo pukul 12.00 (25-11-2014) di lakukan pemeriksaan dalam VT pembukaan 1 cm, pasien diobservasi di PKM Pulang, pada pukul 09.00 (26-11-2014) pasien mengaku keluar lendir darah dan kenceng-kenceng dan memeriksakan lagi ke PKM Tempurejo, pemeriksaan dalam, pembukaan 2 cm, karena lebih bulan dan kepala tidak turun di rujuk ke rs dr. Soebandi

• RPD: HT (-) DM (-) ASMA (-)• RPK: HT (-) DM (-) Asma (-)• RPO: -• R. menarke: 14 tahun• R. menstruasi: 7 hari/ teratur / dismenore (-)• R. marital: 23 tahun• R. obstetri: 1 Hamil ini. • R.ANC: Periksa ke bidan mulai UK 7 minggu

sebanyak 16x, tensi normal.• R. KB: KB suntik 1 bulanan berhenti 6 bulan

sebelum hamil.

• HPHT: 10-1-2014• HPL: 17-11-2014

• KU: cukup , Kesadaran: CM • TD: 120/ 80mmHg• N: 88 x/mx/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: Bekas Sectio Caesar (-)• Auskultasi: DJJ 153x/m• Palpasi: L1: TFU 3 jari di bawah

proc.xyphoideus (33 cm) bokong• L2: Puka ; L3: letak kepala. ; L4: belum masuk

PAP• HIS: 3 kali dalam10‘ menit dengan durasi 30

detikGenitalia: VT pembukaan 3cm. eff. 25% Ketuban(+), kepala masih tinggi.Ekstremitas:

[Akral hangat pada ke empat ekstremitas][edema (-) pada ke 4 ekstremitas ]

TB: 155 cm TBJ: 3255 gr

G1P0000 UK 41-42 mgg janin T/H belum inpartu dengan kala 1 memanjang

Planning diagnostik:Cek DLUSG

Planning terapi:Inf RL 14 tpmInj cefotaxime 3x1 gr


Planning obstetri:Pro terminasi kehamilan induksi persalinan

04/19/2023 26

Lab tgl 26/11/2014Hb 11,9

Leuko 18,6Hct 36,6

Trombo 312

Ny Siti Masrurah/24 th/umum/ 27-11-2014/ 18.00 wib/ 055030/ PKM Tempurejo

S O A P

• KU : Kenceng-kenceng • Ku: cukup• Kes: compos mentis • TD: 110/70 mmHg• N: 88x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,9 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen

Inspeksi: bekas operasi (-) Auskultasi: djj :131 X/m Perkusi: redup Palpasi: L1 : TFU 3 jari dbawah proc.xipoideus

(33 cm) L2 : puki, L3 : preskep , L4 : sudah masuk PAP

• Genitalia: vt pembukaan 3 cm, eff 25%, ket (+), kepala masih tinggi

• Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

G1P0000 UK 41-42 minggu belum inpartu dengan post date



Planning Monitoring Obs.TTVObs. cHPB

Planning ObstetriPro VE/ forcep

27

Ny Siti Masrurah/24 th/umum/ 27-11-2014/ 18.00 wib/ 055030/ PKM Tempurejo

• Telah lahir dengan VE bayi berjenis kelamin laki-laki dibantu oleh bidan VK pada hari Kamis tanggal 27/11/2014 jam 14.30 WIB . Bayi AS : 4-5, BB = 3200 gram, PB = 51 cm, ketuban jernih,cacat (-), anus(+), caput suksadenum (+)

04/19/2023 29

[Bed 4]. [Khosnul Khotimah]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]

S O A P

• KU: kenceng2• HPHT (hari pertama haid terakhir):• HPL (hari perkiraan lahir):


• Inspeksi: [bekas seksio cesar +/-]• Auskultasi : [BU +/-, DJJ (+/-) xx x/menit]• Perkusi: [redup/timpani]• Palpasi: L1: [TFU setinggi (letak anatomis) xx

cm]; L2: [punggung kanan/kiri (PUKA/PUKI)]; L3: [letak kepala/muka/bokong]; L4: [masuk PAP/belum]

• Genitalia: [VT Ø (pembukaan) xx cm, effacement xx%, ketuban (+/-), kepala Hodge xx)

Ekstremitas:[Akral hangat/dingin pada xx ekstremitas][edema +/- pada xx ekstremitas] BB (Berat badan): TB (Tinggi badan): TBJ (Taksiran berat janin)*: *TBJ=Masuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G3P1011 (gravid, Term, Preterm, abortus, living) UK xx minggu, [preterm/aterm/postdate/postterm] janin [tunggal/gemelli / hidup/mati], [inpartu/belum inpartu] dgn xxx

Planning Terapi:



04/19/2023 30

[Bed 5]. [Khusnul]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 31

[Bed 6]. [Tiar]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 32

[Bed 7]. [Sasih Yuli]/[28 tahun]/[25/11/2014]/[054844]/S O A P

• KU: kenceng2• RPS: Pasien mengaku hamil 9 bulan. Pasien

mengeluh kenceng kenceng sejak jam 15.00 (25-11-2014) dan keluar cairan bening, darah (-). Kemudian pasien periksa ke bidan didapatkan pembukaan 3 cm. Tensi 160/110 dan diperkirakan bayi letak lintang. Lalu dirujuk ke RSD dr.Soebandi.

• RPO:-• RPD:-• RPK:-• R. Menarche: 12 Tahun• R. Menstruasi: teratur/ 7 hari/ disminore (+)• R. Marital: 13 tahun• R. Obstretrik: I. Meninggal/ 9 bulan/ bidan/ spontanII. Hamil ini• R. ANC: Rutin ke bidan sejak 5 bulan• R.KB: (-)• HPHT (hari pertama haid terakhir): 3-3-2014• HPL (hari perkiraan lahir):10-12-2014

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 160/90 mmHg• N:88 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar -]• Auskultasi : [BU +, DJJ (+) 148/menit]• Perkusi: [redup]• Palpasi: L1: [TFU setinggi 4 jari bawah

proc.xyphoideus 25 cm] teraba presentasi kepala; L2: [PUKA] 3: [presentasi bokong]; L4: [belum PAP]

• Genitalia: [VT Ø (pembukaan) 3 cm, effacement 25%, ketuban (+).

Ekstremitas:[Akral hangat/dingin pada 4 ekstremitas][edema - pada 4 ekstremitas] TBJ (Taksiran berat janin)*: *TBJ= 2015 grMasuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G2P1000 UK 38-39 minggu, janin T/H/I dgn letak sungsang + PEB


Planning diagnostik:DL, USG


Planning Obs:Terminasi kehamilan dengan SC


04/19/2023 33

[Bed 7]. [Sasih Yuli]/[28 tahun]/[27/11/2014]/[054844]/S O A P

• KU: tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/80 mmHg• N:84 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar +]• Auskultasi : [BU +]• Perkusi: [tympani]• Palpasi: TFU setinggi pusat• Genitalia: [VT Ø (pembukaan) 3 cm,

effacement 25%, ketuban (+).Ekstremitas:

[Akral hangat pada 4 ekstremitas][edema - pada 4 ekstremitas] TBJ (Taksiran berat janin)*: *TBJ= 2015 grMasuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

P2002 h1 post op LSCS + PEB

Planning Terapi:Cefotaxim 3x1MgSO4 sesuai protap



Planning Obs:Terminasi kehamilan dengan SC


04/19/2023 34

[Bed 8]. [Sutiya]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 35

[Bed 9]. [Umi Khulsum]/[33 tahun]/[26/11/2014]/[54999]/[PKM Kemuning]S O A P

• KU: merasa hamil lebih bulan• RPS: Pasien merasa hamil lebih bulan, sekarang

pasien merasa hamil 9 bulan lebih. Tadi pagi pasien ke PKM Kemuning untuk kontrol kemudian pasien disarankan untuk kontrol kehamilan di Poli Hamil RSD dr.Soebandi. Ketika di USG di Poli Hamil, dokter Sp.OG menjelaskan bahwa air ketuban pasien sudah tinggal sedikit dan usia kehamilan tua

• RPD:-• RPK:-• RPO:-• R. Menarche: 11 Tahun• R. Menstruasi: 7 hari/lancar/ dismenore (-)• R. Marital: 19 tahun/1x• R. Obstetri:I. Laki laki/ 11 tahun/ dukunII. Hamil ini• R ANC: Rutin ke bidan sejak UK 1 bulan• R. KB: KB Suntik• HPHT (hari pertama haid terakhir):• HPL (hari perkiraan lahir):


• Inspeksi: [bekas seksio cesar -]• Auskultasi : [BU +, DJJ (+) 142/menit]• Perkusi: [redup]• Palpasi: L1: [TFU setinggi 4 jari bawah

proc.Xyphoid 32 cm]; L2: [PUKA]; L3: [Presentasi Kepala]; L4: [masuk PAP]

• Genitalia: [VT Ø Belum ada pembukaan]Ekstremitas:

[Akral hangat/dingin pada xx ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas]*TBJ= 3255 grMasuk PAP: (TFU – 11) x 155Belum masuk PAP: (TFU – 12) x 155

G2P1001 UK 41-42 minggu, janin T/H/I dengan KPD

Planning Terapi:Inj Cefotaxim 3x1



Planning ObstetriTerminasi kehamilan


[Bed 9]. [Umi Khulsum]/[33 tahun]/[26/11/2014]/[54999]/[PKM Kemuning]

• G2P1001 UK 41-42 minggu, janin T/H/I dengan KPD• P2002 post SC a/I KPD & Post date h1• Telah lahir bayi berjenis kelamin prempuan pada hari Rabu

26/11/2014 pukul 16.20 secara sectio cecar. BB 3500 gr, PB 49 cm, AS 7-8, Ketuban jernih, anus (+), cacat (-), caput suksadenum (-)

04/19/2023 37

[Bed 9]. [Umi Khulsum]/[33 tahun]/[26/11/2014]/[54999]/[PKM Kemuning]S O A P

• KU: Nyeri luka post operasi • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/70 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: [bekas seksio cesar +]• Auskultasi : [BU +]• Perkusi: [tympani]• Palpasi: Soepel• Genitalia: [Fluxus (+) sedikit]Ekstremitas:

[Akral hangat/dingin pada xx ekstremitas][edema - pada ke 4 ekstremitas]

P2002 post SC a/I KPD & Post date h1

Planning Terapi:Inj Cefotaxim 3x1Inj Antalgin 3x1Vit C 3x1Vit B 3x1


Planning Monitoring:Obs TTV

Planning Obstetri:Tirah baring


Bed 10. Ny Indri Nilam Nur D/23 tahun/054850/Selasa 25 November 2014/ Dusun Besuk Wirowongso

S O A P

• KU : Kenceng-kenceng• RPS : pceng sejak pukul 00.00 (24-11-2014)hamil 9

bulan , kemudian ke bidan pukul 05.00 pembukaan 3 cm, ketuban utuh

• RPO : (-)• RPK : Hipertensi (-) DM (-)• RPD : Hipertensi (-) DM (-)• R. menarche : 13 tahun• R. menstruasi : 7 hari, teratur, dismenore (+)• R. marital : 18 tahun• R. Obstetri: 1. Perempuan/spontan/bidan /2900 gram2. Hamil iniR.A NC : periksa ke bidan sejak UK 3 bulanR.KB : KB suntik selama 8 bulan• Riwayat kb: KB pil 2 bulan

• HPHT : 11-2-2014• HPL : 18-11-2014

• Ku: cukup• Kes: compos mentis • TD: 100/60 mmHg• N: 88x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen

Inspeksi: bekas operasi (-) Auskultasi: djj : 150 X/m Perkusi: redup Palpasi: L1 : TFU 36 cm L2 : puka, L3 : preskep , L4 : sudah masuk PAP

• Genitalia: vt pembukaan 8 cm• Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

G2P1001 UK 41-42 minggu kala 1 fase aktif janin T/H/I



Planning Monitoring Obs.TTVObs. cHPB

Planning ObstetriPro LSCS

38

Bed 10. Ny Indri Nilam Nur D/23 tahun/054850/Selasa 25 November 2014/ Dusun Besuk Wirowongso

S O A P

• KU : tidak ada keluhan • Ku: cukup• Kes: compos mentis • TD: 120/90 mmHg• N: 82x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,7 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen

Inspeksi: bekas operasi (+) Auskultasi: BU (+) Perkusi: Timpani Palpasi: soepel,TFU 2 jari dibawah pusat

• Genitalia: fluksus (+) sedikit• Ekstremitas: [Akral hangat pada 4 ekstremitas] [edema (-)pada 4 ekstremitas inferior]

P2002 Post SC a/i secondarry arrest H1 Planing terapi:

Inj efotaxim 3x1 gramInj Vit B 3X1 Inj Vit C 3X1Inj antrain 3x1

Planning Monitoring Obs.TTV

Planning ObstetriPost LSCS

39

04/19/2023 40

[Bed 11]. [Levine]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



Kelas 2

04/19/2023 42

[Bed 1]. [Sritami]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



Kelas 1

04/19/2023 44

[Bed 1]. [Sri wahyuni]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 46

[Bed 1]. [Latifah]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 47

[Bed 2]. [Lasmiti]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 48

[Bed 3]. [Sunarmi]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 49

[Bed 4]. [Nuryati]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 51

[Bed 1]. [Siti]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 52

[Bed 2]. [Sutiya]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



04/19/2023 53

[Bed 3]. [Siti Aisyah]/[Usia]/[Tanggal & jam MRS]/[No. rekam medis]/[Kiriman dari PKM]S O A P








Planning Terapi:



mr nifas 27 nov 2014

Documents