Morning Report(Rabu, 07 Oktober 2015)Tim Jaga :Senior: DM THEOJunior: DM DERA, DM MEGA*

An. U / 3 th / BPJS NPBI Keluhan Utama: Sesak Riwayat penyakit sekarang:Pasien dikeluhkan sangat sesak sejak satu minggu yang lalu, nafas lebih cepat dari biasanya disertai pernapasan cuping hidung. Selain sesak pasien juga dikeluhkan batuk, dan pilek yang berwarna bening dan cair, didahului demam, batuk dikeluhkan sejak 1 bulan yang lalu, dan batuk bertambah parah 1 minggu HSMRS, batuk disertai dahak yang susah dikeluarkan. Sebelumnya Pasien sudah dikeluhkan sering demam yang diikuti batuk, pilek, sesak sejak usia 8 bulan. Biasanya pasien dibawa ke PKM kemudian diberi uap untuk mengeluarkan dahak, obat penurun panas, obat batuk, obat pilek. Demam biasanya mencapai suhu 380C, tidak turun sebelum diberi obat penurun panas. Pasien tampak lemah, ibu pasien mengaku nafsu makan anaknya menurun dari biasanya dan berat badan turun setiap bulannya. Pasien tidak ada riwayat sakit di telinga. Buang air kecil pasien normal sehari 3-4 kali, tidak ada dikeluhkan nyeri saat buang air kecil. Buang air besar pasien juga normal. Pasien dikeluhkan berat badannya turun sejak 1 bulan yang lalu (turun 2 kg), nafsu makan menurun.*

RPD :Batuk (+), pilek (+), sesak napas (+) demam (+) sering berulang sejak usia usia 8 bulan.Riwayat kejang demam (+) 2 bulan yang lalu.Pasien kejang didahului demam, selama 5 menit, dibawa ke PKM diberikan obat kejang, lalu pasien dipulangkan setelah kejang berhenti.Riwayat infeksi telinga (-).Riwayat infeksi saluran kemih (-).RPK:Asma (-), TB paru (+). Nenek pasien terdiagnosis TB (+) sejak 2 tahun yang lalu, pengobatan selama 6 bulan.RPO:Obat penurun panas, obat batuk, obat pilek saat periksa di PKM*

Anamnesis SistemSistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran normal.Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debarSistem Respirasi: Sesak (+), batuk (+), pilek (+)Sistem Gastrointestinal: BAB (+), kuning, ampas, lendir (-) darah (-) Sistem Muskuloskeletal : Nyeri tulang (-)Sistem Urogenital : BAK (+) normal 3-4x/hari berwarna kuning jernih.Sistem Integumentum : tidak kuning tidak mimisan & gusi tidak berdarah

*

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: lemahKesadaran: compos mentis TTV:N :104x/menit, RR : 56x/menit, Tax : 36.0 0C,

Status giziBBS: 10 kgBBI: 14 kgSG : 71,4% (Gizi kurang)

Kepala /leher:anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-) dispneu (+), PCH (+)Thorax:Simetris, KG (-), retraksi (-)Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-S1 S2 tunggalAbdomen:Flat, BU (+), timpani, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)Ekstremitas: Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/- Bawah: Akral hangat: +/+, oedema: -/-*

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium tanggal 07 Oktober 2015*

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALHEMATOLOGI LENGKAPHemoglobion9,111,5 -13,5 gr/dlLeukosit3,35,5 15,5 x109/LHematokrit28,434-40 %Trombosit265150-450 x 109/L ELEKTROLITNatrium138,1135 155 mmol/LKalium3,663,5 5,0 mmol/LChlorida107,390 110 mmol/LGULA DARAHGlukosa Sewaktu104

Pemeriksaan PenunjangThorax Foto tanggal 07 Oktober 2015*

Kumpulan DataDiagnosis/EtiologisDiagnosis BandingRencana DiagnosisRencana TerapiSesak (+)Batuk berdahak (+)Pilek (+) Demam (+)Penurunan berat badan (+)Nafsu makan menurun

Pemeriksaan fisik:KU lemahKes compos mentisTakipneaDyspneaPCH

Skor TB: 7

Laboratorium:Hemoglobin 9,1Leukosit 3,3Hematokrit 28,4Tuberkulosis ParuPneumoniaDLKGATFUji TuberkulinInfus D5 NS 500cc/24jamNebul Ventolin + PZ 2 ccInjeksi Paracetamol 3x125mgAmbroxol 7,5mg+Salbutamol 1mg (pulv.) 3x1Isoniazid 50 mg/hariRifampisin 75 mg/hariPirazinamid 150mg/hari

Diagnosis Kerja

Tuberkulosis Paru*

Rencana

Rencana Diagnostik:Pemeriksaan laboratorium (DL, KGA, SE)Thorax FotoUji Tuberkulin

Rencana Monitoring:Observasi keadaan umumObservasi vital signOb dyspnea*

Rencana

Rencana TerapiInfus D5 NS 500cc/24jamNebul Ventolin + PZ 2 ccInjeksi Paracetamol 3x125mgAmbroxol 7,5 mg + Salbutamol 1 mg (pulv.) 3x1Isoniazid 50 mg/hariRifampisin 75 mg/hariPirazinamid 150mg/hari*

Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan Cairan : 112-125 ml/kgBB/hari: 1120-1250 ml/hariKebutuhan Kalori: 102 kkal/kgBB/hari: 1020 kkal/hariKebutuhan Protein: 1,23 gram/kgBB/hari: 12,3 gram/hari*

Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien dan terapi yang telah diberikan.Pengobatan TB berlangsung lama, minimal 6 bulan, tidak boleh terputus, dan harus kontrol teratur tiap bulan.Obat Rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata, keringat, ludah) berwarna merah.Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam harus diminum dalam perut kosong.Bila timbul keluhan kuning pada mata, mual, muntah, segera periksa ke dokter.*

Terima Kasih**

*