INVERSTIGASI DAN PENCEGAHAN KECELAKAAN MORT ANALYSIS

Disusun oleh:KELOMPOK 6 Angga Setiawan Gumelar Indra Helga Silalahi Irventi Susilowati Jhon Sriven Joko Juliani Sirait Kamaruddin Kristina Ricky Johari 1006818545 1006819882 1006819970 1006820234 1006820285 1006820303 1006820316 1006820341 1006820410 1006821533

Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia 2011

1. MORT dan Aplikasinya MORT dikembangkan oleh Bill Johnson pada tahun 1970-an untuk DOE. Diagram MORT terdiri setidaknya 1500 item yang disusun ke dalam pohon kegagalan yang kompleks. Fungsi utama dari MORT ialah digunakan untuk investigasi kecelakaan. MORT memberikan alat yang sistematis untuk membantu merencanakan, mengatur, dan meneliti lebih dalam, investigasi kecelakaan yang komprehensif untuk mengidentifikasi hal-hal spesifik yang tidak sesuai (Less Than Adequate) dan dibutuhkan untuk mengoreksi dan mencegah kecelaan terulang lagi. Dapat digunakan juga untuk inspeksi, audit dan tujuan tertentu. Keuntungan dari MORT adalah membantu investigator kecelakaan dengan mengidentifikasikan akar penyebab kecelakaan. Memberikan metode yang sistematis untuk mengevaluasi control spesifik dan faktor manajemen yang berkontribusi terhadap kecelakaan. Bertindak sebagai alat perencanaan dan pengorganisasian untuk mengumpulkan bukti dan informasi relevant lainnya. Sedangkan kelemahannya adalah membutuhkan waktu yang lama. Diagram MORT digunakan sebagai alat kerja untuk membantu mengumpulkan dan menyimpan informasi. Kotak paling atas pada diagram MORT mengarah pada permulaan investigasi. Investigasi dimulai dari Spesific Control Factors dan Management Control Factors. Pada specific control factors membahas apakah yang terjadi serta mengarahkan pada dokumentasi kecelakaan. Pada management control factors dibahas mengenai kebijakan yang gagal atau policy LTA (Less Than Adequate), implementasi dari kebijakan yang gagal atau implementation LTA, dan system penilaian risiko atau Risk assessment system and control LTA. MORT lebih berusaha untuk mendeskripsikan seluruh aspek yang terlibat dalam sistem manajemen keselamatan. Diagram Pohon penyebab (risk tree) digunakan untuk mengilustrasikan bahwa kecelakaan adalah merupakan hasil kecerobohan atau kekuragan dari risiko yang telah diperkirakan (assumed risk). Assumed risk adalah bahaya yang telah disadari oleh manajemen tetapi diputuskan untuk dibiarkan, baik karena tidak diambilnya tindakan korektif atau karena pembiayaan yang menjadi tidak efektif.

2. Deskripsi MORT Tree MORT Tree sama hal nya dengan Fault Tree Analysis, symbol dan sistem yang digunakan masih sama. 2.1. Input, Output dan Logic Gates Fault Tree terdiri dari Input yang berhubungan dengan output dan melalui logic gates. Output dan input ini secara umum disebut kejadian. Sebagai contoh Gambar 1, outputnya berupa kebakaran yang berhubungan dengan 3 input, kehadiran bahan bakar, sumber percikan api, dan kehadiran oksigen.

AND (dan)

OR (atau)

Dalam membuat Risk / Causes Tree kita harus memiliki pengetahuan secara teori dan logika mengenai faktor pendukung atau penyebab terjadinya suatu kecelakaan, dan dapat dibuktikan. Dalam bagan Risk / Causes Tree memaparkan penyebab dasar kecelakaan pada line pertama (berhubungan langsung), selanjutnya faktor yang tidak berhubungan dengan kecelakaan tidak akan ditelusuri lebih lanjut. Pendukung terkait kecelakaan akan ditelusuri lebih detail sampai ditemukan penyebab utama kecelakaanBagan MORT menggunakan Logic gates. Saat menggunakan MORT untuk

investigasi, logic gates memberikan kontribusi dalam analisi sedangkan yang aman dapat diabaikan. Secara teori, Logic gates lebih signifikan. Ada 93 logic gates dalam bagan MORT, dan hanya dua yang merupakan gate. Gates yang pertama mengingatkan pembaca pada kecelakaan yang disebabkan oleh kelalaian dan kekeliruan masalah ini hadir tidak hanya dalam aktivitas pengaturan spesifik tetapi juga managemen system yang relevan.

2.2. Rangkaian pertukaran Energi Gate yang kedua dalam MORT tree dating dari Model kecelakaan melalui Pertukaran Energi oleh Haddon.

Gambar 2. Elemen Penyebab Kecelakaan AND gate digunakan sebagai titik dimana kecelakaan hanya dapat terjadi dengan kehadiran elemen tersebut dan kecelakaan tidak akan terjadi jika salah satu elemen tersebut tidak ada. Konsep Haddon Pertukaran Energi ditunjukkan pada : Aliran energi yang ada berpotensi membahayakan Orang atau benda yang mudah terkena pajanan Penghalang dan pengendalian yang tidak cukup memadai memberikan perlindungan Pertukaran energi, menurut Haddon terjadi dalam rangkaian. Syarat ini termasuk dalam empat input kejadian dan aliran energi pada accident/insiden. 2.3. Risiko Sementara yang dapat diperkirakan

Dalam analisis MORT, kerugian dapat terjadi melalui dua sumber yaitu risiko yang teridentifikasi dan diperkirakan secara benar (disebut risiko yang diperkirakan) dan risiko yang tidak di manage dengan baik (kelalaian dan kekeliruan). Beberapa kecelakaan berkontribusi terhadap kedua sumber tersebut. MORT memiliki beberapa cabang dalam Risiko yang diperkirakan Seperti yang telihat pada bagan dibawah ini, risiko yang diperkirakan terjadi pada level tertinggi dalam MORT tree. Sebelumnya telah dijelaskan bagaimana analis dapat mengidentifikasi risiko yang dapat diperkirakan dan membuat keputusan membutuhkan investigasi. Untuk menghindari gangguan analisis, analis dapat mencatat risiko yang diperkirakan pada table yang disediakan pada MORT analisis : MORT Ref. b2-SB1 c1-a3-SC2 d9-SD5 Deskripsi Efek korosif dari garam pada pipa kerja yang terbuat dari baja Tidak melapisi bagian luar pipa dengan lapisan anti garam Tidak melakukan job safety analisis Karen kerja diduga hanya memiliki potensia risiko yang kecil Tabel 1. Contoh Data dalam table Risiko sementara yang dapat diperkirakan 2.4. Struktur MORT Tree Stuktur MORT tree diturunkan dari sebuah fault tree analisis dari kejadian kerugian. Dengan catatan kerugiannya secara umum dan dapat diterapkan pada berbagai nilai dan tipe risiko. Tingkat pertama dari pertanyaan umum, apa tipe risiko yang dapat menimbulkan kerugian? ada dua kemungkinan yaitu risiko tidak memadai dikelola (kelalaian dan kekeliruan) atau risiko sudah telah memadai dikelola. Karena struktur pohon menggali dari atas sampai bawah, dari kiri ke kanan dan pertanyaan selanjutnya adalah apa yang menyebabkan kelalaian dan kekeliruan? jawaban akan didapat pada rangkaian kedua dari pohon : kekeliruan dan kelalaian timbul dari pengendalian aktivitas (specific control factor) dan bagaimana risiko dari aktivitas dikelolasecara umum (management system factor). Corrective Action Plan

Gambar 3. Cabang MORT tree Resiko diterima atau diasumsikan - resiko yang sangat spesifik telah diidentifikasi, dianalisis, diukur tingkat maksimum praktis dan diterima oleh tingkat manajemen yang tepat setelah evaluasi dan pikiran yang baik. 3. Aplikasi MORT untuk Investigasi Investigasi yang baik dapat dibentuk pada gambaran mengenai apa yang terjadi. Analisa MORT membutuhkan hal ini sebagai dasar. Analisis meggunakan metode rangkaian yang tepat seperti Events & Conditional Factor Analysis (ECFA+) dapat efektif dan menyediakan secara rinci gambar kejadian yang menyebabkan kecelakaan. Menggunakan jejak energi dan analisa rintangan merupakan jalan menghubungkan analisa MORT pada kejadian kecelakaan. Oleh karena itu, gambaran fakta yang diberikan menimbulkan jejak energi dan analisis rintangan. 3.1 Jejak Energi dan Analisa Rintangan Energy Trace & Barrier Analysis (ETBA), atau dikenal dengan Barrier Analisis digunakan untuk membuat peristiwa atau subjek yang jelas untuk analisis MORT. Ini sangat penting disiapkan untuk analisa MORT.

Aliran Energi Atau zat merugikan lingkungan

Target berbahaya, Orang atau benda mudah terserang

Rintangan & Pengendalian yang Untuk memisahkan energy dan target

Tabel 2. Format analisa Rintangan energi merujuk ada agent berbahaya yang mengancam atau menyebabkan kerusakan pada target yang terpajan agent tersebut. Meskipun energi dan aliran energi merupakan yang paling sering digunakan, agent berbahaya termasuk juga keadaan lingkungan (contoh : biohazard, kekurangan oksigen). target dapat berupa orang, benda atau proses apapun yang dalam kenyataannya dapat dilindungi atau tidak dapat dirusak oleh energi. MORT mendefenisikan Accident sebagai kerugian, jadi jika target berada dalam rangkaian bahaya menjadi bernilai. Bagaimanapun, insiden (sering disebut near-misses atau near-hits) selalu menarik. Barrier merupakan bagian untuk melindungi target dari energi. Sama hal nya seperti barrier (secara alamiah melindungi), analisis fokus pada pengaturan kerja atau proses yang memberikan perlindungan langsung terhadap energi agar selalu aman. Sangat sering sebuah accident menyatakan jumlah dari kejadian dimana energi menemui target dalam interaksi yang tidak diinginkan, analisis rintangan secara teliti mencari jejak dari interaksi dan membuat mereka bisa dianalisis. Ini berarti table analisis rintangan dapat memiliki banyak baris, dan setiap baris memiliki hubungan yang jelas dengan kejadian dari interaksi energi dengan target. 3.2. Prosedur Analisa Barier Syarat : Teknikal mengerti mengenai sistem dimana insiden terjadi dan memiliki informasi yang cukup mengenai rangkaian kejadian untuk memulai analisis Tujuan : untuk menghitung seluruh pertukaran yang tidak diinginkan pada energi dan memungkinkan melakukan investigasi dengan analisis mendalam.

Gambaran : 1. Biasakan diri anda dengan informasi yang dapat diakses 2. Jabarkan ruang lingkup : batasan interaksi yang menghasilkan bahaya/kerusakan atau hampir celaka 3. Membuat 3 kolom 4. Memulai pada target kolom dan identifikasi target yang dibahayakan atau dirusak (atau jika mencari near-misses, target yang terpajan bahaya). Identifikasi aliran energi yang terlibat dan gambarkan secara sederhana dan presisi pada kolom aliran energi 5. Selanjutnya, pertimbangkan rintangan dan pengendalian yang harus dihentikan atau dibatasi pada interaksi antara energi dan target. 6. Ulangi proses diatas untuk perubahan energi lain yang tidak diinginkan 7. Review jumlah target untuk berbagai kelalaian 8. Jumlah baris ( setiap baris pada setiap kejadian dari aliran energi yang mengancam atau merusak target) dalam permintaan kronologis.harus kontinuitas; apakah diikuti kejadian yang lainnya? 9. Utamakan baris untuk analisa menggunakan MORT ( contoh *** = sangat penting, * = pentng)

3.3. Prosedur MORT analisis Syarat : Idealnya 2 orang Secara teknik mengerti sistem dari insiden yang terjadi Deskrispsi mencukupi dari rangkaian kejadian untuk memulai analisis Bagan MORT dan pena berwarna merah, biru, hijau Catatan biru untuk penyelidikan lebih lanjut, merah dan hijau untuk pembenaran.

Tujuan : agar mengerti bagaimana spesifik target dapat terpajan bahaya, rusak atau perubahan yang tidak diinginkan dan menjelaskan hubungannya pada risk management.

Gambar 3. Rangkaian Kerja bagan MORT

Koding Warna (Red) : Semua faktor atau kejadian yang ditemukan berupa LTA ditandai dengan warna merah pada bagan. Harus dilampirkan pada laporan kecelakaan dengan rekomendasi yang tepat untuk memperbaiki kekurangan. Harus didukung dengan fakta Koding Warna(Green) :

Semua faktor atau kejadian yang ditemukan berupa adequate ditandai dengan warna hijau pada bagan. Penilaian harus dilakukan dengan tepat dan sesuai dengan fakta

Koding Warna(Blue) : Mengindikasikan blok sudah dilakukan pengujian, tetapi data atau informasi yang di peroleh tidak cukup. Disarankan mengumpulkan data yang lebih banyak Data dengan tanda berwarna biru menandakan harus melengkapi investigasi agar dapat merubah warna sesuai dengan kelengkapan data di peroleh. Tidak selalu merupakan kasus!

CONTOH KASUS:

Kesimpulan 1. MORT merupakan alat yang sistematis yang membantu merencanakan, mengatur, dan meneliti lebih dalam tentang investigasi kecelakaan yang komprehensif untuk mengidentifikasi hal-hal spesifik yang tidak sesuai (Less Than Adequate) dan dibutuhkan untuk mengoreksi dalam mencegah kecelakaan terulang lagi. Juga digunakan untuk inspeksi, audit dan tujuan tertentu. 2. Keuntungan dari MORT adalah membantu investigator kecelakaan dengan mengidentifikasikan akar penyebab kecelakaan. 3. Kelemahannya MORT adalah membutuhkan waktu yang lama.