modus penyelewengan klaim asuransi dari pihak penyedia layanan kesehatan

27
1 Studi Fraud di RS Yulherina SEMINAR PAMJAKI “KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN” HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007

Upload: sergius-stanley

Post on 18-Feb-2015

83 views

Category:

Documents


12 download

DESCRIPTION

Beberapa contoh cara klaim asuransi yang tidak baik oleh penyedia layanan kesehatan

TRANSCRIPT

Page 1: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

1

Studi Fraud di RS

Yulherina

SEMINAR PAMJAKI “KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN”

HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007

Page 2: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

2

• Fraud rentan terjadi di pelayanan kesehatan

• Fraud tidak hanya terjadi dinegara yang sistem pelayanan kesehatannya belum matang/tertata baik

• Tahun 2000 biaya kesehatan di USA sekitar US$ 1,3 triliun, 10% diantaranyaditengarai fraud (>US$ 100 Milyar)

Page 3: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

3

• Penyalahgunaan/ penipuan yang diwujudkan dalam bentuk:– Penyampaian informasi yang tidak benar– Melakukan tindakan tanpa indikasi– Memberikan pelayanan kepada orang yang tidak berhak

• Bertujuan mendapatkan keutungan• Disengaja oleh pelaku• Syarat untuk dapat diduga fraud:

– Ada pernyataan atau dokumen yang membuktikan kecurangan– Terbukti ada unsur kesengajaan– Terbukti tujuan pelaku adalah untuk mendapatkan keuntungan

Page 4: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

4

• Beberapa bentuk fraud pada pelayanan kesehatan:– False claim/klaim palsu– Fraudulent claim/ klaim yang tidak sesuai dengan

pelayanan yang diberikan– Up coding/meningkatkan klasifikasi tindakan atau

diagnosis dengan tujuan meningkatkan tagihan– Unbundling/tagihan terpisah untuk pelayanan atau

barang yang telah dipaketkan– Fraudulent date of service/memalsukan tanggal atau

waktu pelayanan– Unnecessary services/pelayanan tanpa indikasi jelas

Page 5: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

5

• Fraud dapat dilakukan oleh siapapun. Jenis fraud berdasarkan pelaku:– Consumer fraud– Internal fraud– Provider fraud--------- paling banyak terjadi:

• Awam/awareness rendah• Hubungan dokter-pasien paternalistik• Asimetri informasi dokter-pasien

Page 6: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

6

• Tingginya angka sectio cesarea• Tingginya prosentase tindakan operasi

klasifikasi besar dan khusus• Banyaknya bedah minor ditagihkan sebagai

bedah mayor atau khusus• Tingginya biaya obat tertentu pada kasus rawat

inap• Penggunaan alat/bahan habis pakai yang tidak

sesuai dengan kasus atau lama hari rawat

Page 7: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

7

Bagaimana membukakunci rahasia dugaan

fraud?

Fraud KlaimLangkah awal

Studi Fraud Klaim yang diajukan RS

Page 8: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

8

• Tujuan:– Mengetahui karakteristik klaim yang terduga

fraud– Mengetahui mekanisme penanganan kasus

terduga fraud– Mengetahui upaya pencegahan fraud klaim

Page 9: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

9

• Batasan studi: – Terbatas pada klaim dari 3 rumah sakit– Periode klaim Oktober 2006-Maret 2007– Terbatas pada klaim pembedahan– Tidak termasuk pembedahan maternity (SC,

kuretase, Kehamilan Ektopik Terganggu/ KET)

– Terbatas melihat kelayakan indikasi tindakan, klasifikasi operasi dan penagihan

Page 10: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

10

• Melakukan telaah/verifikasi seluruh dokumen tagihan tindakan pembedahan periode dimaksud

• Mencocokkan data klaim dengan keterangan dan informasi lain

• Kriteria fraud pada penelitian:– Kesesuaian diagnosis dan informasi resume/rekam

medis– Kesesuaian tindakan yang dilakukan dan informasi

pasien/dokumen pendukung– Kesesuaian tagihan dan tarif

Page 11: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

11

• Seluruh klaim diverifikasi ulang • Dokumen yang kurang lengkap dan tidak

memiliki kelengkapan untuk penilaian kelayakandiupayakan untuk dilengkapi dengan meminta kekurangan data ke RS

• Bila ditemukan kecurigaan, dilakukan kontakdengan pasien

• Bila diperlukan dan kondisi memungkinkan, pasien dikunjungi ke rumah atau tempat kerja untuk mendapatkan keterangan pasien

Page 12: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

12

• Distribusi klaim

177279141Jumlah

00018C

595153B

10022870A

TotalNon bedah

BedahLain

BedahUmum

RS/ Spesialisasi

Page 13: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

13

Klasifikasi Pembedahan

• Berdasarkan dokumen klaim tentang diagnosis dan jenis tindakan operasi:– 22% klasifikasi tindakan besar dan khusus– 78% klasifikasi tindakan kecil dan sedang

• Berdasarkan tagihan RS:– 18,6% klasifikasi khusus – 51,42% klasifikasi besar– 29,9% klasifikasi sedang– 2,8% klasifikasi kecil

Page 14: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

14

22, 22%

78, 78%

Besar dan khusus

Kecil dan sedang

70%

30%

Besar dan khusus

Kecil dan sedang

Tampa

k deng

an je

las

Upaya

men

ingka

tkan

Biaya m

elalui

up

codin

g

Klasifik

asi ti

ndak

an

Page 15: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

15

Kesesuaian klaim

• Sejumlah 130 dari 177 kasus (73,4%) menunjukkan ketidaksesuaian (terdugafraud)----- sekurang-kurangnya 1 ketidaksesuaian– 128 dari 177 (72,7%) ketidaksesuaian tarif

tagihan dan Kesepakatan– 54 dari 177 (30,5%) ketidaksesuaian tindakan

dan dokumen pendukung/pasien

Page 16: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

16

• Klaim terduga fraud di RS A 75 dari 100 klaim (75%)

• Klaim terduga fraud di RS B 55 dari 59 klaim (92%)

• Klaim dari RS C tidak ada yang terdugafraud

75

55RS A

RS B

Page 17: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

17

• Prosentase terbesarketidaksesuaian terjadi pada tindakan operasi yang diklasifikasikansebagai operasi besar

• Hasil verifikasi menunjukkan tindakan yang dilakukan termasuk klasifikasi sedang

• Contoh apendektomi:– Ditagihkan sebagai operasi

besar– Tindakannya dilaporkan

sebagai laparatomieksplorasi sehingga memenuhi unsur klasifikasibesar

25

80

25

Sedang

Besar

Khusus

Page 18: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

18

• Jenis pembedahan yang paling banyak penyimpangan adalah bedah umum dengan kasus:– Apendektomi– Ekstirpasi lipoma– Ekstirpasi Fibro Adenoma

Mamae (FAM)– Herniotomi– Dll

• Tingginya penyimpangan jenis pembedahan umum juga disebabkan karena kasus pembedahan umum juga paling banyak

104

14

12

Tindakan bedahumum

Tindakan bedahspesialistik

Tindakan spesialislain

Page 19: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

19

• Ketidasesuaian paling banyak adalah penyimpangan tagihandari tarif yang berlaku, sebagian besar terjadi di RS A

• Penyimpangan di RS B terjadi dalam bentuk– ketidaksesuaian tindakan

yang dilakukan pada pasien dengan tagihan rumah sakit ke asuransi

– Ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan yang diberikan, pasien operasi elektifditagihkan cito, atau lipomasoliter (tunggal) dilaporkanmultipel

ketidaksesuaian klaim

54

28

128

0 50 100 150Tinda

kan

Diagno

sis

Tagih

an

ketidaksesuaianklaim

Page 20: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

20

Page 21: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

21

Pembahasan• Deteksi kasus fraud lemah karena kualitas

informasi dari provider sangat minim:– Tulisan tidak terbaca– Tidak semua informasi dicantumkan di dokumen -----

kesadaran pentingnya akuntabilitas masih sangat rendah

– Komunikasi dengan tenaga medis sulit karena asimetri informasi antara petugas asuransi dan dokter dan hubungan paternalistik dokter-pasien

– Kurangnya kompetensi verifikator klaim perusahaan asuransi untuk mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya fraud

Page 22: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

22

Pembahasan• Ketidaksesuaian yang paling sering terjadi adalah

ketidasesuaian tagihan dan tarif RS. Terjadi karena klasifikasi pembedahan untuk keperluan tagihanditentukan oleh dokter bedah----- manual

• Ketidaksesuaian tindakan dan informasi di rekam medikdan keterangan pasien didasarkan atas keterangan di laporan operasi (resume medis, terjadi karena lemahnyakontrol manajemen rumah sakit terhadap aktivitaspelayanan di RS tersebut.------ tidak ada internal audit RS

• Ketidaksesuaian diagnosis didasarkan atas keterangan di resume medis dan keterangan pasien----- moral petugas yang mempunyai keinginan mendapatkan manfaat lebih besar

Page 23: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

23

Pembahasan• Tampak jelas ada intensi dokter untuk mendapatkan

imbalan lebih besar• Difasilitasi oleh lemahnya kontrol manajemen rumah

sakit----- menyerahkan penentuan klasifikasi tindakan pembedahan ke dokter operator

• Dimungkinkan terjadi karena lemahnya kontrol/kendali asuransi ------ pernah terjadi dan tidak terdeteksi oleh asuransi, pemberian surat jaminan tindakan tidak diverifikasi dengan baik

• Kerugian ada pada pihak:– dokter dan rumah sakit ---- image, hilangnya kepercayaan

konsumen atau mitra kerja– asuransi ---- biaya, akan berakibat tingginya premi, sehingga

tidak kompetetif di pasar asuransi

Page 24: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

24

Pembahasan• Risiko fraud dapat dikendalikan dengan kontrol yang

kuat dan sistematis:– Internal provider– Internal asuransi ----- termasuk mendidik peserta

• Pre otorisasi menjadi alat ampuh untuk mengendalikan ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan:– Pembekalan petugas verifikator surat jaminan– Menyediakan pedoman pelayanan yang mudah dipahami– Dapat dibantu dengan sistem informasi yang mudah digunakan

dan cepat diakses• Credentialing menjadi keharusan untuk proses

rekrutmen provider:– Penambahan provider tidak hanya untuk memenuhi kebutuhan– Dilakukan secara selektif

Page 25: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

25

Pembahasan

• Hal yang paling memprihatinkan adalah:– Penyimpangan informasi yang dilakukan oleh

dokter secara sengaja– Sulit ditoleransi oleh siapapun dan dengan

alasan apapun– Harus menjadi komitmen bersama untuk

mengatasinya, termasuk organisasi profesi

Page 26: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

26

Penutup

• Diperlukan upaya bersama menekan risiko fraud

• Sesama perusahaan asuransi harus ada mekanisme saling bertukar informasi untuk menyelaraskan sikap terhadap klaim terduga fraud

• Upaya pencegahan fraud harus dilakukan bersama oleh semua pengandil (stake holders)

Page 27: Modus Penyelewengan Klaim Asuransi dari Pihak Penyedia Layanan Kesehatan

27

Penutup

• Untuk mendapatkan gambaran risiko fraud di Indonesia, diperlukan studi yang lebih luas terutama menyangkut penggunaan obat-obatan dan pemeriksaan penunjang

• Pamjaki dapat menjadi koordinator semua pihak terkait untuk menjadi pengatur lalu lintasinformasi dan pooling informasi/data tentang berbagai pengalaman dan catatan yang pernah dialami oleh sebuah perusahaan asuransi terkait pelayanan kesehatan yang dijaminnya