PERIODONTOLOGI

Periodontologi adalah salah satu cabang Ilmu Kedokteran Gigi yang mempelajari

pengetahuan mengenai jaringan gusi, tulang penyangga gigi dan jaringan ikat di sekitar gigi dalam keadaan sehat dan sakit yang

meliputi juga cara pencegahan dan perawatannya.

JARINGAN PERIODONTIUM

Jaringan periodontium meliputi:

• gingiva, • sementum, • ligamen

periodontal dan • tulang alveolar.

TOPIK KULIAH HARI INI: Anatomi Jaringan Periodontium

Untuk apa kita perlu mempelajarinya

?

MERAWAT PENYAKIT PERIODONTAL

DIAGNOSA PENYAKIT

PERIODONTAL

TANDA / GEJALA PENYAKIT PERIODONTAL

PERUBAHAN DARI NORMAL PATOLOGI

ANATOMI NORMAL

Jaringan Periodontal terdiri dari:

1. Gingiva2. Cementum3. Ligamen periodontal4. Tulang alveolar

1.

2.

3.

4.

normal periodontitis

GINGIVA

Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodonsium yang terluar dan mengelilingi gigi

Gingiva sering dipakai sebagai indikator terjadinya penyakit bila terjadi penyakit periodontal.

GAMBARAN KLINIS

• Warna dari gingiva tepi dan cekat biasanya merah muda, hal ini diakibatkan oleh adanya suplai vaskular, ketebalan dan tingkat keratinisasi epitel dan adanya pigmen dalam sel.

• Gingiva melekat erat pada struktur dibawahnya dan tidak mempunyai lapisan submukosa, sehingga kenyal dan tidak dapat digerakkan.

• Permukaan gingiva cekat berbintik-bintik seperti kulit jeruk dan disebut stippling, sedangkan pada gingiva tepi tidak mempunyai stippling, tetapi pada bagian tengah papila interdental terdapat stippling. Stippling terdapat pada gingiva sehat dan berkurangnya atau hilangnya stippling merupakan tanda-tanda umum dari penyakit gingiva.

• Interdental papil lancip

• Tidak mudah berdarah

Gambaran klinis gingiva normal:1.Warna2.Tekstur3.Konsistensi4.Interdental papil lancip5.Batas margin gingiva6.Tidak mudah berdarah

Attached ggv

Unattached ggv

Interdental papil

GINGIVA

• Gingiva tepi merupakan gingiva yang letaknya paling koronal , tidak melekat pada gigi dan merupakan dinding jaringan lunak dari sulkus gingiva. Mengelilingi gigi menyerupai bentuk seperti kerah baju.

• Gingiva tepi terpisahkan dari gingiva cekat yang berdekatan oleh cekungan dangkal yang disebut freegingival groove.

• Gingiva cekat merupakan kelanjutan dari gingiva tepi. Terikat kuat, kokoh dan erat pada periosteum di permukaan tulang alveolar. Bagian fasial dari gingiva cekat, luasnya sampai mukosa alveolar yang bebas dan dapat bergerak dibatasi oleh mucogingival junction.

• Papila interdental terletak pada embrasure gingiva, yaitu ruang interproksimal antara kontak gigi. Papila interdental bisa berbentuk piramida atau berbentuk “col”, pada salah satu ujung papila terletak tepat dibawah titik kontak; yang menghubungkan papila lingual dan fasial dan menyesuaikan dengan bentuk kontak proksimal.

Papila interdental yang berbentuk “col”, pada salah satu ujung papila terletak tepat dibawah titik kontak; yang menghubungkan papila lingual dan fasial dan menyesuaikan dengan bentuk kontak

proksimal.

Gambaran Mikroskopis

• Gingiva ditutupi oleh epitel berlapis gepeng yang permukaan luarnya mengandung keratin. • Epitel ini terdiri dari empat lapisan sel – sel. • Lapisan yang paling luar adalah stratum korneum, yaitu suatu lapisan bertanduk yang

mengandung keratin. • Lapisan kedua disebut stratum granulosum yang terdiri dari sel – sel berbentuk pipih dimana

terlihat jelas adanya granula basophilic keratohyalin didalam sitoplasmanya.• Lapisan ketiga adalah stratum spinosum yang terdiri dari sel – sel berbentuk poligonal. • Kemudian yang paling dalam adalah stratum basale (basal layer) yang terdiri dari sel – sel

berbentuk kubus.

Berdasarkan morfologi dan fungsi, epitel gingiva terdiri atas:

• 1. Oral atau outer epithelium

Oral (outer) epithelium menutupi puncak dan permukaan luar gingiva tepi dan permukaan gingiva cekat. Berdasarkan rata-rata, ketebalan oral epithelium 0,2 - 0,3 mm. Pada umumnya permukaan tersebut merupakan parakeratin.

• 2. Sulkular epithelium

Merupakan batas sulkus gingiva. Sulcular epithelium merupakan sel skuamosa berlapis nonkeratin tanpa rete pegs, dan meluas mulai dari batas koronal junctional epithelium sampai puncak gingiva margin. Sulcular epithelium tidak memiliki stratum granulosum dan korneum. Sulcular epitelium sangat penting karena berperan sebagai membran semi permeabel melalui produk bakteri dari luka yang melewati gingiva dan cairan jaringan dari gingiva yang meresap ke dalam sulkus.

• 3. Junctional epithelium.

Junctional epithelium terdiri dari epitel skuamosa berlapis nonkeratin. Terdiri dari 3 - 4 lapisan pada usia muda dan jumlah lapisan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, mulai dari 10 atau bahkan 20 lapisan. Sel ini dapat dikelompokkan menjadi 2 lapisan : lapisan basal yang menghadap jaringan ikat dan lapisan supra basal menghadap permukaan gigi. Junctional epithelium dibentuk oleh pertemuan oral epithelium dan reduced enamel epithelium saat erupsi gigi.

Serat gingiva

Fungsi serat gingiva yaitu :• mempertahankan agar tetap melekat kuat pada gigi.• memberikan rigiditas yang penting untuk mempertahankan kekuatan pengunyahan

tanpa mengalami defleksi dari permukaan gigi.• menyatukan gingiva tepi dengan sementum akar dan gingiva cekat yang berdekatan.

Serat gingiva terdiri atas 3 kelompok serat, yaitu:

serat gingivodental,

serat sirkuler dan

serat transeptal.

LIGAMEN PERIODONTALLIGAMEN PERIODONTAL

• Ligamen periodontal tersusun dari pembuluh darah dan jaringan penyambung seluler.

• Ligamen periodontal saling berhubungan dengan jaringan penyambung gingiva dan melakukan interaksi dengan ruangan sumsum tulang melalui pembuluh darah yang terdapat didalam tulang.

Ligamen periodontal: jaringan ikat yang mengisi ruangan antara permukaan gigi dan dinding bagian dalam dari tulang alveolar, mengelilingi akar gigi dan turut serta mendukung gingiva.

• Lebar rata-rata ligamen periodontal bervariasi, tetapi umumnya sekitar 0,2 mm.

• Ruang periodontal disekeliling akar gigi biasanya akan mengalami penyusutan(atropi) pada gigi geligi yang tidak erupsi atau gigi yang tidak difungsikan, dan akan bertambah ukurannya pada gigi yang mengalami hiperfungsi.

Serat-serat Periodontal

Bagian ujung-ujung pangkal dari serat periodontal tertanam di dalam sementum dan tulang alveolar yang biasa disebut sebagai serat Sharpey’s.

Setelah tertanam didalam dinding tulang ataupun didalam akar gigi, serat Sharpey’s akan mengalami kalsifikasi..

Serat-serat utama ligamen periodontal terbagi dalam 6 kelompok yaitu :

• serat transeptal,

• serat alveolar crest,

• serat horizontal,

• serat oblique,

• serat apikalis, dan

• serat interradikuler

PERIODONTAL LIGAMENT FIBERS

A. TRANSEPTAL FIBERS

B. ALVEOLAR CREST FIBERS

C. HORIZONTAL FIBERSD. OBLIQUE FIBERSE. APICAL FIBERSF. INTERRADIKULAR FIBERS

1. Serat Transeptal

Merupakan serat – serat transisi antara serat – serat gingiva dan serat utama ligament periodontal.

Serat-serat transeptal meluas ke arah interproksimal melewati puncak tulang alveolar dan tertanam di dalam sementum dari gigi sebelahnya.

Serat ini dapat mengalami rekonstruksi kembali bahkan setelah terjadi kerusakan tulang alveolar akibat suatu penyakit periodontal.

Serat ini dianggap sebagai serat gingiva karena tidak memiliki perlekatan dengan tulang.

2. Serat Alveolar crest

Serat alveolar crest berjalan melintang dari sementum tepat dibawah perlekatan epitelium menuju ke arah puncak tulang alveolar.

Serat ini juga berjalan dari sementum melewati puncak alveolar dan menuju ke

lapisan fibrosa dari periosteum dan menutupi tulang alveolar.

Serat alveolar crest mencegah ekstrusi gigi geligi serta menahan gigi bergerak ke lateral.

3. Serat Horizontal

Serat horizontal meluas pada sudut bagian kanan menuju sumbu gigi dari sementum ke arah tulang alveolar

4. Serat Oblique

Serat oblique merupakan kelompok serat terbanyak didalam ligamen periodontal, serat ini meluas dari sementum pada bagian koronal kemudian berjalan secara melintang ke arah tulang.

Serat ini cukup kuat menahan tekanan kunyah vertikal dan merubah tekanan tersebut dalam bentuk regangan pada tulang alveolar.

5. Serat Apikalis

Serat apikalis menyebar dari sementum ke arah tulang hanya pada bagian apikal dari socket gigi. Serat ini tidak akan terbentuk apabila pembentukan akar gigi belum sempurna.

6. Serat Interradikuler

Serat interradikuler berjalan dari sementum ke bagian furkasi gigi pada gigi geligi berakar ganda.

Ikatan-ikatan serat tersebut mengalami interdigitasi pada bagian yang tepat atau menyebar diantara ikatan serat-serat lainnya yang tersusun secara teratur.

Sementara itu serat-serat kolagen yang tidak tersusun sempurna umumnya ditemukan didalam jaringan penyambung yang mengandung pembuluh darah, limfe dan saraf-saraf.

Fungsi ligamen periodontal

• Fungsi ligamen periodontal dikategorikan berdasarkan fungsi fisik, fungsi pembentukan dan perbaikan, fungsi nutrisi dan sensoris.

1. Fungsi Fisik dari ligamen periodontal adalah :

• Sebagai pembungkus jaringan lunak untuk melindungi pembuluh darah dan saraf dari trauma yang disebabkan oleh kekuatan mekanik.

• Meneruskan tekanan oklusal ke tulang

• Melekatkan gigi ke tulang

• Melindungi jaringan gingiva dalam hubungannya dengan gigi geligi

• Memberi daya tahan terhadap tekanan oklusal (shock absorption)

2. Fungsi pembentukan dan perbaikan

• Sel-sel ligamen periodontal juga turut berpartisipasi di dalam proses pembentukan dan resorbsi sementum dan tulang melalui aktivasi berbagai sistem sinyal mekanosensoris.

• Ligamen periodontal secara konstan akan terus mengalami perbaikan Sel-sel yang tua maupun serat-serat yang telah mengalami kerusakan akan digantikan dengan yang baru oleh sel-sel fibroblas dan sel-sel endotelial.

• Fibroblas yang berasal dari serat-serat kolagen dan sel-sel sisa mesenkim akan berkembang di dalam osteoblas dan sementoblas..

SEMENTUMSEMENTUM

• Sementum adalah jaringan yang mengalami kalsifikasi, dan juga merupakan jaringan mesenkim avaskular (tidak mengandung pembuluh darah) yang terbentuk dibagian luar dan mengelilingi akar gigi.

• Ada dua tipe utama sementum yaitu, sementum aselular (primer) dan sementum selular (sekunder). Keduanya mengandung matrik interfibrilaris yang terkalsifikasi dan fibrila kolagen.

• Dua sumber utama timbulnya serat-serat kolagen didalam sementum yaitu melalui

(1) serat Sharpey (ekstrinsik), yang merupakan bagian serat utama dari ligamen periodontal dan dihasilkan oleh fibroblas;

(2) serat-serat yang berasal dari matriks sementum (intrinsik) dan juga dihasilkan oleh sementoblas.

• Sementum aselular adalah sementum yang pertama kali terbentuk, menutupi hampir seluruh sepertiga servikal atau separuh akar gigi dan tidak mengandung sel-sel. Aselular sementum dibentuk oleh Serat Sharpey dan memiliki peranan penting sebagai pendukung gigi geligi. Sebagian besar serat Sharpey masuk ke dalam permukaan akar dan berpenetrasi lebih dalam pada sementum. Serat-serat Sharpey dibagian perifer yang memineralisasi sementum secara aktif cenderung lebih banyak mengalami kalsifikasi dibandingkan dengan bagian inferior.

• Sementum selular terbentuk setelah gigi erupsi dan mencapai bidang oklusi, bentuknya lebih tidak rata dan mengandung sel-sel (sementosit) didalam ruangan tersendiri (lakuna) yang saling berhubungan satu dengan yang lain melalui sistem kanalikuli anastomose Sementum selular lebih sedikit mengalami kalsifikasi dibandingkan dengan tipe aselular. Serat Sharpey menempati bagian yang lebih kecil dari sementum selular dan dipisahkan oleh serat-serat lainnya yang juga tersusun secara acak pada permukaan akar.

• Kandungan non-organik sementum (hidroksiapatit; Ca10[PO4]6[OH]2) adalah sebesar 45% sampai 50%, dimana jumlah tersebut lebih sedikit dibandingkan dengan yang terdapat pada tulang (65%), email (97%) atau dentin (70%).

Cementoenamel Junction (CEJ) / Perbatasan antara

Sementum dan Email

• Sementum mencapai batasnya pada cementoenamel junction (CEJ) dan merupakan daerah klinis yang paling penting dalam suatu prosedur root-scaling.

• Ada tiga tipe hubungan sementum yang terdapat pada CEJ yaitu

1. Sekitar 60 sampai 65% kasus, sementum menutupi enamel / overlap

2. Sekitar 30% hubungannya egde to edge

3. Sekitar 5 sampai 10% sementum dan email tidak saling bertemu .

Erupsi gigi continous

• Berdasarkan konsep erupsi gigi continous, erupsi tidak berhenti saat gigi berkontak dengan gigi antagonis fungsional tapi akan berlangsung seumur hidup.

• Erupsi terdiri dari fase aktif dan pasif.

• Erupsi aktif adalah pergerakan gigi kearah bidang oklusal, sementara erupsi pasif adalah terbukanya gigi akibat migrasi gingiva kearah apikal.

• Konsep ini membedakan antara mahkota anatomis ( bagian gigi yang ditutupi enamel) dan akar antomis (bagian gigi yang ditutupi sementum) dan antara mahkota klinis ( bagian gigi yang tidak tertutupi oleh gingiva dan terlihat didalam rongga mulut) dan akar klinis ( bagian gigi yang tidak tertutup jaringan periodontal ).

• Saat gigi mencapai antagonis fungsional, sulkus gingiva dan junctional epithelium masih terdapat pada enamel , dan mahkota klinis kira-kira 2/3 bagian mahkota anatomis.

ALVEOLARALVEOLARProsesus alveolaris terdiri dari hal-hal berikut ini :

• Lapisan tulang eksternal dari tulang kortikal dibentuk oleh tulang haversi dan lamela tulang yang kompak.

• Dinding soket bagian dalam yang tipis dan kompak disebut sebagai alveolar bone proper, yang terlihat sebagai lamina dura didalam gambaran radiografi. Secara histologis bagian ini berisikan cribiform plate yang dilewati ikatan neurovaskuler agar dapat terhubung dengan ligamen periodontal pada komponen bagian tengah dari tulang alveolar, yaitu tulang cansellous.

• Trabekula cancellous, yang terletak antara dua buah lapisan kompak yang berfungsi sebagai pendukung tulang alveolar. Septum interdental terdiri dari tulang-tulang pendukung cancellous yang tergabung didalam tulang pembatas yang kompak .

Periosteum dan Endosteum

• Lapisan osteogenik jaringan penyambung yang mengalami diferensiasi akan melapisi seluruh permukaan tulang. Jaringan yang melapisi permukaan bagian luar dari tulang disebut periosteum, sementara jaringan yang melapisi tulang bagian dalam disebut endosteum.

• Periosteum mengandung inner layer / lapisan dalam yang terdiri dari osteoblas dan dikelilingi oleh sel-sel osteoprogenitor yang memiliki potensi untuk mengalami diferensiasi ke dalam osteoblas, sedangkan outer layer / lapisan luar yang kaya akan pembuluh darah maupun saraf tersusun oleh serat kolagen dan fibroblas. Ikatan serat kolagen periosteal berpenetrasi ke dalam tulang dan mengikat periosteum tulang. Endosteum terdiri dari selapis tunggal osteoblas dan disertai sejumlah kecil jaringan penyambung. Lapisan sebelah dalam maupun lapisan luar osteogenik merupakan lapisan fibrosa.

• Sel-sel didalam periosteum berfungsi mengatur ukuran tulang dan perubahan ukuran tulang merupakan hasil keseimbangan antara osteoblastik periosteal dengan aktivitas osteoklas.

PROSESUS ALVEOLARISPROSESUS ALVEOLARIS• Prosesus alveolaris adalah bagian dari tulang maksila dan mandibula yang membentuk dan

mendukung soket gigi (alveoli).

• Tulang ini terbentuk pada saat gigi mulai erupsi untuk menyediakan perlekatan oseus pada ligamen periodontal; prosesus alveolaris lama kelamaan akan menghilang apabila gigi telah dilakukan pencabutan.

• Semenjak prosesus alveolaris berkembang dan terjadi proses re-modeling sesuai dengan pembentukan dan erupsi gigi, maka tulang ini dianggap sebagai struktur tulang yang bersifat tooth-dependent / dipengaruhi oleh gigi. Oleh karena itu, ukuran, bentuk, lokasi dan fungsi gigi geligi akan mempengaruhi morfologi tulang alveolar tersebut.

ALVEOLARALVEOLARProsesus alveolaris terdiri dari hal-hal

berikut ini :• Lapisan tulang eksternal dari tulang

kortikal dibentuk oleh tulang haversi dan lamela tulang yang kompak.

• Dinding soket bagian dalam yang tipis dan kompak disebut sebagai alveolar bone proper, yang terlihat sebagai lamina dura didalam gambaran radiografi. Secara histologis bagian ini berisikan cribiform plate yang dilewati ikatan neurovaskuler agar dapat terhubung dengan ligamen periodontal pada komponen bagian tengah dari tulang alveolar, yaitu tulang cansellous.

• Trabekula cancellous, yang terletak antara dua buah lapisan kompak yang berfungsi sebagai pendukung tulang alveolar. Septum interdental terdiri dari tulang-tulang pendukung cancellous yang tergabung didalam tulang pembatas yang kompak .

• Tulang mengandung mineral kalsium dan fosfat dalam bentuk hidroksil karbonat dan sitrat serta membentuk persenyawaan natrium, magnesium dan fluor dalam jumlah kecil. Garam – garam mineral ini tersusun dalam bentuk kristal hidroksiapatit. Ruangan diantara kristal ini diisi oleh matriks organik yang mengandung kolagen, air, dan mukopolisakarida dalam jumlah kecil.

• Re-modelling / perbaikan merupakan jalur utama dalam proses perubahan bentuk tulang, resistensi terhadap tekanan, penyembuhan luka dan homeostasis kalsium dan fosfat didalam tubuh. Resorbsi tulang akan dilanjutkan dengan pembentukan tulang kembali, sehingga proses perbaikan tulang akan berlangsung seumur hidup. Proses perbaikan tulang turut melibatkan koordinasi aktivitas sel-sel dari dua jenis sel dasar yaitu osteoblas dan osteoklas, yang peranannya adalah membentuk dan meresorbsi jaringan penyambung tulang yang terkalsifikasi.

• Sejumlah proses perbaikan internal seperti resorbsi sangat dipengaruhi oleh faktor lokal maupun sistemik.

DINDING SOKET• Dinding soket terdiri dari tulang lamela padat yang tersusun didalam sistem havers dan ikatan tulang. Ikatan tulang yang terletak disekitar ligamen periodontal dan disusun oleh serat-serat Sharpey dalam jumlah yang banyak. Tulang ini memiliki karakteristik lamela tipis yang tersusun dalam susunan acak terhadap akar dengan disertai adanya garis-garis aposisi.

• Bagian tulang cancellous dari tulang alveolar mengandung trabekula yang membentuk garis tidak beraturan dengan lapisan tipis sel-sel endosteal gepeng didalam sumsum tulang. Pola trabekula tulang cancellous memiliki variasi cukup luas, yang dipengaruhi oleh tekanan oklusal.

• Tulang cancellous paling banyak ditemukan didalam ruang interradikular dan ruang interdental serta jumlahnya terbatas dibagian lingual dan labial / bukal kecuali palatal. Pada orang dewasa, tulang cancellous lebih banyak ditemukan pada tulang maksila dibandingkan dengan tulang mandibula.

SEPTUM INTERDENTAL

• Septum interdental terdiri dari tulang cancellous yang dibatasi oleh lapisan cribiform dinding soket (lamina dura atau tulang alveolar) disekitar gigi geligi dan lapisan kortikal dibagian fasial dan lingual. Jika ruang interdental sempit, maka septumnya hanya terdiri dari satu buah lapisan cribiform. Angulasi puncak septum interdental biasanya tersusun secara paralel pada sebuah garis yang tersusun diantara perbatasan sementoenamel gigi geligi. Dimensi dan bentuk septum interdental pada bagian mesiodistal dan fasiolingual akan menyesuaikan ukuran dan kecembungan mahkota gigi geligi yang berada disekitarnya, termasuk posisi dan susunan gigi didalam tulang rahang maupun derajat erupsinya.

TOPOGRAFI TULANG• Kontur tulang umumnya secara normal akan menyesuaikan kontur akar gigi, yang terkadang

disertai depresi vertikal yang meruncing ke arah marginal / tepi

• Anatomi tulang alveolar sangat bervariasi diantara tiap individu dan juga memiliki gambaran klinis yang berbeda. Ketinggian dan ketebalan tulang fasial dan lingual akan dipengaruhi oleh susunan gigi geligi, angulasi akar pada tulang, maupun tekanan oklusal.

• Pada gigi yang posisinya labio versi, maka bagian marginal tulang akan terletak lebih ke apikal dibandingkan dengan tulang pada gigi yang tersusun secara normal. Bagian marginal tulang merupakan bagian lebih tipis yang terkadang menyerupai knife-edge (ujung pisau) dan terdapat sebuah tonjolan arkus dibagian yang mengarah ke apeks. Sedangkan pada gigi yang posisinya linguo versi, lapisan tulang bagian labial akan menjadi lebih tebal dari ukuran normalnya. Efek dari akar gigi terhadap angulasi ketinggian tulang alveolar lebih banyak berpengaruh pada bagian akar palatal dari gigi-gigi molar atas. Bagian marginal tulang terletak lebih ke apikal dari akar dan membentuk sudut yang relatif tajam dengan tulang palatal. Bagian servikal tulang alveolar terkadang mengalami penebalan dibagian permukaan fasial sebagai akibat dari adanya tekanan balik oklusal.

BAHAN DISKUSI TOPIK

• APA YANG BISA KITA AMATI PADA JARINGAN PERIODONSIUM YANG NORMAL?

• BAGAIMANA CARANYA MEMBEDAKAN SULKUS GINGIVA NORMAL DENGAN YANG TIDAK

NORMAL?

• MENGAPA STIPPLING MERUPAKAN CIRI KHAS GAMBARAN KLINIS GINGIVA SEHAT?

• MENGAPA SULCULAR EPITHELIUM TIDAK BERKERATIN?

• MENGAPA ALVEOLAR MUKOSA RELATIF LEBIH MUDAH BERGERAK DIBANDINGKAN

ATTACHED GINGIVA?

• BAGAIMANA KITA MENGETAHUI / MEMPERKIRAKAN KEMUNGKINAN ADANYA DEHISCENCE /

FENESTRASI?

• MENGAPA PADA PENYAKIT PERIODONTAL TERJADI PERUBAHAN WARNA / KONSISTENSI

GINGIVA?