MODEL LADK1-PARPOL

I " ANHAR"

PEMILIHAN BUPATI WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

ANDAR AMIN HARAHAP, S.STP,. M.Si DAN H. HARIRO HARAHAP, SE, M.Si

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode I 15 Februari 2018'

Tanggal Pembukaan Rekening : 14 Februari 2018 Nama Bank

: BANK SUMUT Nomor Rekening : 231.02.04.021726-9

Nomor Uraian Rp Unit Keterangan

A. Penerimaan 7 20.000.000,-

1 Pasangan Calon8 20.000.000,-

2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

(Total Penerimaan)9 -

3. Sumbangan Pihak Lain Perseoranganio -

4. Sumbangan Pihak Lain KelompokIl -

5. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum

Swastal 2

6. Lain-Lain Komitmen 13 -

• BPengeluaran 14 _

• Pengeluaran Operasi

a. Pertemuan terbatas'5

h. Pertemuan tatap mukal6

c. Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa

elektronik 17

d. Pembuatan desain alat peraga

kampanye 18

e. Penyebaran bahan kampanye kepada

umum19

f. Kegiatan lain yang tidak melanggar

larangan Kampanye dan peraturan

perundang undangan20

g. Lain-lain21

2 Pengeluaran Moda122

a. Pembelian Kendaraan23

b. Pembelian Peralatan 24

c. Lain-lain25

3. Pengeluaran Lain-Lain26

Nomor Uraian Rp Unit Keterangan

a. Pemberian Piutang27 -

b. Pembayaran Utang28

C. SALDO PER29 20.000.000,-

Kas di Rekening Khusus3°

Kas di 31

Barang32

Tagihan kepada 33

Utang34

IN HARAHAP, S.STP, M.Si PA

Gunungtua„ 14 Februari 2018

TIM PEMENANGAN

11 (A AR" Ri

BUP

.123 S UTA

RIRO HARA AP, SE, M.Si

Keterangan:

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon

1. Diisi nama Provinsi tempat Pasangan Calon mencalonkan diri.

2. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.

3. Diisi dengan Periode Pelaporan sampai denganpenetapan Pasangan Calon oleh KPU.

4. Diisi dengan tanggal saat membuka Rekening Khusus Dana Karnpanye di Bank.

5. Diisi dengan nama bank tempat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye

6. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye Pasangan Calon.

7. Penerimaan dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

8. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota.

9. Diisi dengan jumlah dana yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan

Partai Politik yang mengusung Pasangan Calon.

10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatan Kampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lain perseorangan tersebut.

11. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah, kelompok organisasi sosial, kelompok keagamaan dll

12. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain badan hukum swasta.

13. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akan dikembalikan kepada pihak lain tersebut.

14. Pengeluaran dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU

15. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.

16. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan tatap muka meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.

17. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya pembuatan (biaya produksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik.

18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengatur tentang Kampanye.

19. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk penyebaran dan pembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh Pasangan Calon didasarkan pada Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.

20. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain seperti kegiatan kebudayaan (pentas seni, panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang

tahun), dan Kampanye melalui media sosial.

21. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas, pertemuan tatap muka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat peraga, penyebaran bahan kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan, seperti biaya administrasi bank.

22. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait dengan aktiva tetap.

23. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar.

24. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer, inventaris dan lain-lain.

25. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain.

26. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal.

27. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali.

28. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan

kembali.

29. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

30. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

31. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

32. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

33. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

34. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

35. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

, e--

toza oc

LIN

cifla 'I

IMV

M I

Iiic

ifif

l tiV

HI II

I113

41

4,11V

HNIf

ren

iqad

N

X

:md

fuvia

;am

0:, •-••1 CS, C.ri -P Ce.) N 1•-• V)

'CS 0 .-i

,i'l E 2 PA P L7 CI d C, C)

G: z: = z:

2- ,., 4. .o N.) 1-- '0 --4 CI Cit 4 (.0

et, - rt N 1-' ';11Z,S ,C./.). 4' i.12 . 4. 4. . 4. 4. ri

a 0., a a a o z - a 0 0,09 cn .-o .0 g T; t--, .0 a. a, -,i'-c .-r.) 0 '-• '0 p".1 cm CD rt, CD cl) n) N -a:

o n eD ,ro N. cp p o ps.:(A)cooco ) .o rD PO00a, P' a 21' a . Fcra 7, otz erg liel 57

Grqp F ,CD 5 5 'E ,C El (o c, 9)• C/Q . ;,- . co 4, co P

?) 9 . .5, m't. ') g. a. oA)

°-0==9.'.5, A) 2 r00 0 C-. g 1-.3 0 co o (1) c▪ O

.

,P) "

cm

vac " . *0 ;:j c, b ' ' cl' '- ri '

, ,, `;' ,,..0 z 0 a, 'Ft; 4. ct)

ccqZO,O•-1 0 O-,P 0 ro (1) 0- .-i ro CD '1 .-t cm z 7a -- ; aL 0. aL 5- P co 0 '-. •-i "J ',..1,, P

.''9 . .:1 N c': 0 "0 OP r° 0 5 2 2 p . Pt-• A.. P. ,-' pu P... 'CS cn '-' • P 0 p- 3 cm N., 5

2) (1) N, ,-• • 7,. 7i) ,,,i.c° 9- X 2 X' .T. A? 7Q,-, 1:3'4- '''E cn 019 g c

4. F: F'"o . 0- '-'• -. pAn

r) .; 5 ' -.. CM r4 :1'' r7 ..". r-'" 'CI n' Ci'9 5 °IQ cT. cr, rig g •.- 4. o 2)-- P O ro P 01 '4. :11 a• E '°- 1 p/7.

I) P n P 072 0- Cfc r -

,.. r P .,. 5 m 2,42 ,.., CD cp g ..., 2 CP:1 " CM ' 0 N CI. 0 p,„

0 tS • 0 't -e,,. ,ct . ,..,,

E. 9 43 . 9- 2, '' '8' P ; 'A) k• 5 l'') - I a a. - „, _

R •-•.i •

. F4) N , N. ,•_. p ,,. ... ,-.,- 5'. f-,. A) ;.1', co co '.'• ,i, F c r()

tray,' o-r- m

a) 9- 9 un-- .-1 cm 5 • 5

Z ''''• '-' • 5 0 PPPm P N.

0, ,c 1 5. ._-_. P U-I .-• • 0 ,-+ .

cni k• 2._ ifici-- 71 c' ''' 5 k. ; 2, n 0 cob

=,_1+) 4 . crg

0 5.r. Cr '0 •

0 el' .3 -1)- 'A.. N 9. `• 9

h:1 r-r,v, r •,-, p F) 0

• 21 rpq N,>;.

,...,: , , ,-, ".. .=1 r--,. 2) as P

0 cm

w Lc P '-' (1) Z 5

, . ck' ro -', o .,..-,." O

o.. ,., . 216, 'd -o cr• F ,.-i-.) 5 c.9._ is n

- " c i', crq 2 ;... Cr 0 .1 CD

Cr 0 0-11.-. cm z) cnropo▪ co 0

co < 0- a '21 cm P,. . -. crg sm.. p..) (-1-

0 a' P 'CI 0

Cil R.'. E 1 5 P -0 F2r-

' 0 cv cr

N F ;. 0 F'c 5 F. ti r2)

P rt) 0 '0

O P cp 04

P O. ,°g R 8

ti, 011 ,•-i•

,?-1•) N... '0 P 4.7i1 aq '-ti „,

fn.- ?-e

7'1, '0 ,t; r v F-• 8 'F') 7QN 5 2

`a> zs'. a rt- " z `;' .0 ',I -a, P 1 r) !?,)-

0 -.• Pt 0- ,1 2 5 • .1_,.) ..0 ,.-- "z 5 P o

o (c'. •

0- F,.,) a

0 5 ,,,0

w cm p cr w 11" ..-t "(;)1 ,

N • "

CD rt

as 1!) 0 '0 z

0. CY 'c .-1 ....• - 0 n .. - ,

cr• , 0 , '73

CD C4 r CD ..-. '0

N 0 x• a § (0

co- ,-i- 0 t..12. eg

---6 0. cr Cki E 5 co z 5 g 0

F4) ° P CD P n P CL 0

P. cr co ca. g ,a '''' 9-

P 11. a' "

cr -. ''g - k: q F:). 4ft

as 54

' P CY

0 aP F41. -, ti •-• ,- .- P '1,- 9' 'ti

2••

"P-. P P N ,. ,... ,-, , ,;-• o.. 0 2.-• 0 ... co 2, ..0 0. P Cr Cr

rn Fn

CD GrQ '0

0 Ps p 5 1- ,,P.' ..._...

0, .-0 '.. P- .' 5 cl'' P . c9- A) a co co ,... O

N-. u) 0 4 co - 2 F2, g. -

E ,-. 0" co P 0- 'P 'CS '71

r , n' 11

i' '1): i ,_.,..0

a.. 'a- . '; .

,_. t .0

0- cl„ '.1._ et .13 t4 .P ,-t-

cr A) x - X a 9 5- A) 77..r.)vt7) • co • ' c o x :

W, . 2' ,(1? ',„? ,r,? 5 ". !!.. 5 --xr •

-.0'y , N-• cra — ,.=.. 5 -, 5 -rp ;. § u' ' '4 ',' '')

q.i x F2 3 kl cn ,.,_-. . g, , 5 5.:5),- 0.,,,T,www 4 2w

'';',. -0 ''' 0 .0 t 5',

CX'15 CD

0.) N.) t--4 M m a. m r A) A) AA c_, 5 ci, ,-5 .1A 5 n 4. 3 A) A) a)1 : -t 'E ci, cr• a. cr ,-,-. p.

1 pk) 5

co ,,-,; z A) A) A) ,e-:-

E „:„, ot,

aka (94 § c,c, c4z

co co cl) 5 co A) aL F Fag o, ¢' C

.(7) .,.. g. ' Ft V. R0, • 0-. 0, 0-

CD M I> ;4. K v

(g 'it ;1 4 717 R

. . et , .5 (1) , g P. . A) A)

5- o-• -5 u• .5 '5 P6 0- ;:'-• 5 g N

.-0 .5 0 R'

` 0 S' 0 .0 cm

,) -,-_-_,—. 1--, ., FP' • C

R M CIL CM

0 ac 23

g co 2., co a.

c4A7 F • E . ' 4 ''':-: 5- crcz N.' N ' ''• ,,,T.,

g•

'5 ova

4 '

__, .7,... F -t-i •-•• A) H

a t CM CA 2. F'.

5 • P. g-n 4.

E. qi 0 O w -o 5 ct A) Crq

a). -u 0 a.,

Fr PI '5' ,_. •E• • • cF,._t

p A. a. . cr

F. eD k• .0

G AS 0

nTes

gal

as

k0 90 0 0 -0 p !,..) r. M Pi ec. '0 o 0 -c .-•

F° X '0 ,..1 0 0- Ci 0 C1 CI 0 CI o to

co co - — 0 — — —: —: - : —: 0

il T) in— in; ilf i s iii § [12. C Pt 0, 'O. — CAI • • • • P gill

0 K• 0" 0. 6° a. a'a 0- 06 11 1.1 .-'0000 o0 00 0 C° ro- Citl-•,.00N-'a00 0 X' w 0 0) vac z cm ,D CR1 CPI w cro w izi r (10 R a)

a ..,., p o to 0 E.

co .0 no o .5., L... 5,- ca 0

,.... Ci. 0 CO p SO (7 ‘,3, 0,9 1,,, %-•

6 17.9. 1 . -t „1 -1, al , w

,-4 ,1) .•• cr EL N- l'-' 0, F o al Pt 5 `'• lo — '0 0 6t) —

0.

,..,0- rw -, z....-,,c o

(IQ :-... R o o (0 a° -9 0 0

4) °) r ” Spb P, 0 °) B^ g- - ) ro zi 'I) P V) 11 6. R- i?...,Fi—cY m -t-'0 a- oo o a — 0

r: V; 4; ' r-: 0- ---- z 0- •-t fa) •—• " V6 3 N-on o cr m c. cm c,, 0)

o FE. — 0 -' 9) 0 Cr 0 fl— CD 0" 0 0 0 s:u 0 V '0,1 ,.., la) 2 .-1 "< """ '' a) 0 g'' cro r .°2. cr w °) ° 6

P-,-g i ° 0

(1)0;1 .11P .0W

.--." CE 0 11) 0- '09 .0 0

0 0 Cr A- CD SD •-% 0.• ''' 0 c° 50 0 p) o fil• fit cr K A ..,z ‘I. 1 E:1- t A 0-9, z 15 w ‘3)

co o o

Q. '''' (I) P) p5) 1:15, Ot1 g< '1:1 CL

." . al r cy 02 . a

o si) 0,0- z pc, 0 •

z -t

0- 0 FP

u) - o„o

coo • 51) Po 0 ). 13) 0 .-1 (IQ

GPO "0 0. A) A) 0 0 ..-

0 C FIT "0Z .: A) E- o 51) . 4 0 r .0 R tr - o -) co co

. a

-1 .1 .0 Fti z 0 0 0- Al)

0 "0 A) ;-_, x og sa "r5 0 o) ') a. .-o o cr CD 5 o

sr 9 ,...

6 0

cn w o

-o W

0 sa o- rcr in C E; o P-3 a' g cry cr CI ..ti g a. E. ,-.. c 5' p bra. > ‘ o. _ n o) x 'Alin 0 Z

P

a ) • 1:'

ak m m . . 6.) ?Zp, a. co

i 1 '`.2 CO

Pac 'cii‘ go

cr cr r•v c-•:, M c o

co a. ''?3. 0

r !.1

x

co cr r r o) 1 XI X -.

) - '0 a

0. x• 0 Z ' 0 P N- .1 0 = A) 0 <

Ort 0 ClQ

2 .-t

Fri • a' Ch"

0 O Z A) Oa P° -. i--,

0 0) C.

k--. so n)

'-'• cr ccc9 oa ,-.-

co

co ) .:/3 Ncr 'V ••-,

a r r .:..3 oc ,

-, 0 tn o g sa

0

2 CI

70

11

Ana P-4

• 'V

g 2 r

4

co> 1-3

O 5

c

1

PID

IVA

i L

I,Vd

flEf

NV

HII

IWZ

d

AlI

WO

SV

H N

ON

trin

wa

r

11.11111•MMF

'134

:101

4 1

iP

MODELLADK4- PERSEORANGAN

ANHAR

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2018

ABUPATEN PADANG LAWAS UTARA ANDAR AMIN HARAHAP, S.STP,. M.Si DAN H. HARIRO HARAHAP, SE, M.Si

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Periode I 15 Februari 2018

Yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : ANDAR AMIN HARAHAP, S.STP,. M.Si

Alamat : J1. Cut Nyak dienNo. 12 Padang Sidimpuan

Nomorldentitas : 1277022601820004 Jabatan : Calon Bupati

2. Nama : H. HARIRO HARAHAP, SE, M.Si

Alamat : Siunggam Julu Kec. Padang Bolak Tenggara

Nomorldentitas : 1207260102660006

Jabatan : Calon Wakil Bupati

adalahPasanganCalon Bupati dan Wakil Bupati Padang Lawas Utara Tahun 2018 Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Padang

Lawas Utara Tahun 2018 periode tanggal 15 Februari sampai

MENYATAKAN dengansebenar-benarnya:

1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggungjawab Pasangan Calon

2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umumdengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor Tahun dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode

pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secaralengkap (KECUALI

berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya. 4. Bahwa" seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh

pengeluaran dipergunakan" bukandari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan

yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Bahwa Dana Kampanye yang

digunakanuntukkegiatankampanyetelahsesuaiperaturanperundang-undangan yang berlaku, termasukkewajibanperpajakan yang melekatpadatransaksipengeluarann yang dilakukan.

6. Bahwaapabiladikemudianhariditemukanhal-hal yang tidaksesuaidengan yang telandisajikandandiungkapkandalamlaporanini,

bersediauntukmempertanggungjawabkannya.

, SE, M.SI

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Gunungtua, 14 Februari 2018

UPATI TIM PEMENANGAN CALON W UPATI "ANI-IAR" (ANDAR HARIRO)

CABUP-CAWABUP .

AMIN HARAHAP, S.sTP-PADRAN -rMiti-1;31Vr IT 'illaliA.R0

Keterangan:

SuratPernyataanTanggungJawabinidisu sunolehPasanganCalon *) Coret yang tidak perlu

PE

RIO

DE

15 F

ebru

ari 2

018 s

/d M

aret 2

018

tw 0 0 0

2 A

0

P ,— z

a• -

Nam

a Kelo

mpok lla

:

Alam

at Kelo

mp

ok

llb:

No

. Teip K

elom

pok li e

:

No.

Iden

titas pim

pinan

kelom

po

k 1"

:

No

. NP

WP

pimpin

an K

elompok 11

c

Sum

bangan

Pih

ak

Lain

Kelo

mpok "

Fr

o. m

No

. NP

WP

Penyum

bang

No

. Iden

titas P

enyum

bang 1°1.

rN

o. T

elp P

enyu

mbang

10v.•

Ala

mat P

enyum

ban

g 1°b.

a.

Nam

a P

enyum

bang

1°' •

Sum

bangan

Pih

ak L

ain P

erseora

ngan 10

b.

Nam

a C

alon W

akil B

up

ati

r aT N

am

a C

alon B

upati

Pasa

ngan

Calo

n9 A

SA

L S

UM

BA

NG

AN

D

AN

A K

AM

PA

NY

E

O QQ

BE

NT

UK

SU

MB

AN

GA

N D

AN

A K

AM

PA

NY

E

ft; :

O

m•

I

ii

1 ts —

g'

c.. > ca > ,,,

to P §

§

Fi

.0 X ._

-. t

z

CD

00

O C X Oa --.1 0 \ ut 4 5.0 t.) t-- .(t) 0 9 'i

7 ° ;FFiq 7 ED 'co°7P Tra"PU.P.,....1:).0E g A.

o: 4: C C (.9 C y g 4-). '6: 2 N. 6,: p: to :•.' . A. ::,.

t:' o P g g • 0: S ,,., • cr 61, g g, 5,.

ocl Da Q' P' c, 2- w . go A) CR) (10 0 i : , .. ,t: ! ., .4 61 ) mg 0 .9 la' 7,9 0 t9 05 ) CD 4 .. 0Z 4 4 0cn p) fa - 00 a) - Z c C C 6' :-) C Z n z

cio , 0- ,,, - 9 `-'• `-'• 2 (7 5 ,... CT A) /1'). Cr 0 Cr 0 co cp .... , ,_. 0 , G '0 ,...., 0 j:D

''' :" 3 0 t' 4 CD '0 s:,„I ,..- ,.,,, 0 1:D g IT 5,-- 4 g 4,'

a' T e „,,D,.,,,,,,,-o ..,. :1 0 X < A) , t< 2,, 0 a) A) 0 0 R `03 0 5' 0 , . 0 0- 4) .-.. R c E (7) p ,„, , on, „, crg ','," ',5.) FL', . oFa ,, g P; NA) .2..' . a' ,5') •• I:, ''

. 9 w — si, ;...: — a ,-, x p x P. 'A P. 2

, ,,) " 6. , . 2 ._ , ° . ' t ' .-. C :.-- R r'. m, 2' o F; o

t.,._: 2 a) ,o. cg' g' 3 ,, c, 3, ,,,-D 2" ,E,)) -,1 ;0, - 0 2 9 ,, 2 o c" o a E 2 o o' 0- g- D'AQ) ((i P, . nom0 0-,, cn o 2 c- a x w " a' '< 2° ° .';' a ° ;-.

2 o 5) o 13-3. no m ,,,, 0,0 p. ; Cr o 4) , „; o o ci En A) 0 Sij -X 0 cb 0 p- "2,< - ia.,P0 0Q ZO'0 ,.. - •,,,,7 0- (14 cr ,4 P'' (T '< r-il Cr Cf 0 Cr AT ' SU (I)

0 . . . sou ? ) ; 14 1 , , 1, , — X ( A Q : -. i . 7 2 ° 'C7l- C° W t

:.),. 4t ,- 0. Po °?) S' '0 W a 5 0 „ ,_ , ,._... z -. Po 2, 2 ' no 0

_. ..- .0 a 2 a cr a t2 --A) o° 2 '' 2, F; )D :1 . 4 E 2 A- 5 ,- m o no

2, g " 2' ,- 1(71)) L2. w '7/ o- , a, *. ". °- oroFo t,',''F° 2` A)

'j a? '.. 2' 'g M'-< "D O'r9 ,i, A) X .1. On. '0 " sy 01 ,-- 0. 0., (7.C? M — in

,..:. .-. ,.< 5, On ro u

ot) g 0

5 a) ,-,- 9.' o cc O 0. 0,Q . -) rp A) `-< 0-

x A) - - 0 A) ;-='," 9.) SC) ..6' — 2 - -. c (1). 0 0" 0, '17

-t. Ai ":-4- r) 0 . .-. 2. co

m (5) 7) R7 g' s) (51 ii-27 P F. no 0 a-

o. o- •-- xi z 5) CPQ (I' X n) T:3.. .0 0 0 0. co ...:. A) '21 '0 g. CD ''' =

a - 5.). ,.is• z Po A.) 0 0'

.-1 0 a a' ig 1P:2) Ei co k< '-<

0' ',..1 0) A) C7 FT; R.

0 '-' 0 0 0 0 3

a " -0 ot) Do. (Pa ,- C

-)- A) A) A) CD

''. i rf .9 5 co a o- -Z.' P CO 0 0

la- '- -, -I

A' P.) a

0) =- -u .c, a o A) in N"' ,..

7 'T6 - '4' x x a" ,,) I ,' Er n9 .T5 go cp

0 01. 0 T. 7 CD 0 op ' (ii; Po M C -1 C v) ..,_.). v) :1-.. 0

X = iii '0 ra

P) A7 ,-:? 0 '0 '''. '1:' 0 0- :5 0 a) o-' On < < n., . o A) 0 ro L'D.. Sn > 1-.1 0 -, 4)

o. (a) _ _

..' V 0) o

PD 0 ..g A2 5-' 0-

. . , • " •.,' OE'l "

4.0

p,

m R . wp F2-

m. CD no g a'. n 0. x

m 4) CD -1P') 02.

fa. AT 0. I:0 4 0 o 5 E. N-

Ps' u) R 2.

C o o t-• p) CD

F 2 5 _ o-

2 -. . z ,

4, ?? rsr ,,,)

.:.1. z

- • go - o +

"...1

X A) '0 0

?-1.

C 5i 0'

X ci cr 5) co o .-1

a 2) -.. m 'F' tn 5) m G o- 5) 43 8. o' a) "0 P

9,) a) cn ID g,

.

Aia

mat B

ad

an

Hu

kum

Sw

asta

12b

No.

Telp

Bad

an

Hu

kum

Sw

asta

•

No

. Identita

s Bad

an

Hu

kum

Sw

asta

12d

No.

NP

WP

Bad

an

Hu

kum

Sw

asta

D.

dst.

TO

TA

L

TO

TA

L

T

OT

AL

> 4

TO

TA

L 1

3

tre

3uN

sIP

er

as

rues

tote

s w

pd,

N

0

--. p- 2 7 P u [5 0 1, Q. 2 p' P' GI 9 P- 9 Fr P F.): t: ) t:i g v.: v: 7::,. v v zi: yri: .ry tI

a. ::: : zi;

0 tz:, D;

00 F, 0 :. F-' c",3: ',..,13. ,;-: a a 0. 0. 0 PP- : 0 0

0 0- sa. R.. a. g. 0 a a 00 0 IP 0 CD CD a) 5 c',Q, ;' `;) ,2 g cy w 0 P 0 g ; 0 SP 0 0 0 0 60 pp 60 pp 6) 0 60 0 Oa oa On fp oa 0a 160 60% tro p , Z

1 : 1 ) P. Ca) z t - - . I a ) 2 ) A ) S ' D

P. 6' P) ' ) A ) .f., • - ' `-. Z ' 0 0 0 0) 0

- ._, 0

(C4. 52- C' 0 0 P

0 0 w fl) ,•.,, ZO (9 .-.1') t'') 0 0 0 55' SP F,' 0.• r, o 00 R 9 W: 9 9 ,,, 0- 9 9 9 'R 9

' crA) Cfc9 g g 2, 1 ) ° 2 2) 0) :

0% 0) 9- ;;,:' P Psi: (1)

; CY S0 ',:7 FR. : l'; fl. g+ C.311 '6: g- -g g a

0- X g C. '.•='.., E 0 0) c ,," in '6 9 00

w w o .0 a w a . o R 43 p x• SD 0

Z 0 0 Oa cn ,c, w ; Ei K g ..0 :,, cc0r s 0 o o 0

0 .0 5) .-0 ,p-. o P

,K .. a. . 0 1 K. Ig a 1:3 (.2.1 P 0 0 g "6., 0 o .0 0 '6' ,.< 0 o'o 0 a) g 9- —

9 9 .pc", i 11, 5 Do 0 .S) -.5 '-‹ ;'" ,, 5 "t -5 '-‹ 0 9 4' ft,

2 P. .2 '"

m

w ax

„ 5.z Q.: 0 .

0 •• .0 cr 7 cr 5) 6 ,, cy. i )) P g a

. . 0- - ,,, k, ,,,l) ..g N-- 5) ac, 0 p) p.

Z A) A)

0- 0 '''< B

cr '1:3 z -,) ''

z g '73 '7:1 0' 0 0 0 0 p 3

,C 67). 0.

P ,C 9 ;,' '6 X SA A)

Oa z (9' g cr . , ,Q , . -I cr A)

A) E. ',j' ,< Da 0%) ',-; cc() a

O ..-4 EL w .5 c,,9 7a A) Oa fil 173,a) -% CD

A) P, SD :.-1. '0 P 0) p c. 0. n) .9. cr cn

A) 0, A- a v, ().. 0 ,. C, b„. Et.

.0 0 0 g t<

w B 9 a w a w cr, .0 o- so o. 5)

0 B. n. 0) IT) x

21 g

A) a. 0- Oa

ot 0 4 a •0-- 9 ,-..-, a ',i-,.' 0.

0

0 0. CD

00, Cr 0- A)

CO. (1.° g 70

Oa l' 11)

CL p) si o P,5. P G

, G G CI, 9, Z' N-• G N-•

P ... To 9 -5 g x 0 F..

P . E, 0 a

— 00 K. "e 0

P) 0 0

0 00 fl; ;-1.). -,

60 0 0

P 4 0 a 0)

CD 2 .5 0 n z 0 w

N •

A) A) Oa F 0 w

0 6: 0

0) 0

0 5

0 F.. 5

CO w. (I)”

.5 0

CD a. o '»I

,-< 0) G

.9 'cl cl)

0' 0

0 cC

0 0

60 a 0- Cr

0) P 0- 0 SP 60 0 K 0". CD

'CT K a G .0

0

E -'

P (0

PE

RIO

DE

15

FE

BR

UA

RI 2

01

8 S

/D 2

3 J

UL

I 2018

ro

ro r :11

0

,c)

ro 0

i i

Sum

ban

gan

Pih

ak

Lain

Kelo

mpok

a.

Nam

a Kelo

mpok 13 a

Al am

at Kelo

mp

ok

13b:

No.

Telp

Kelo

mp

ok

13C '

7

a. H r

c.

dst.

Sum

bang

an P

ihak

Lain

Perse

ora

ngan 12

a.

Nam

a P

eny

um

bang

12a •

Al a

mat P

enyum

bang

12b*

No

. Telp

Penyum

bang 112c

'

No

. Identit a

s Pen

yum

bang 12d

'

No

. NP

WP

Pen

yum

bang

12e

a.

AN

DA

R A

MIN

HA

RA

HA

P

b.

H

AR

IRO

HA

RA

HA

P

Part ai P

olitik d

an/a

tau G

abung

an

Parta

i Poli tik

i I

a.

Nam

a P

art ai P

olitik' la

b.

Nam

a P

arta

i lb

1 i i

1 . I

1 !

1 1 I 1

I

,

1

1

I 1

I

i

l

,

I il I

b.) , P

,9 I 6 . I

I '', 1

z...

UA

NG

5

BE

NT

UK

SU

MB

AN

GA

N D

AN

A K

AM

PA

NY

E

1 1

I 1, 1 .

i 1

1,

1 1 !

1 I , I I

to

1 , I 1 , i 1

1 I,

1 1 1

i

1

I 1

, I iI

i i

1 1 1 l

1 11

i i

1 , 1

I

II

1 ... •:-.'

i

1

I

I 1

I 1 I

1

1,1

I I

, 1

I I I 1

1 1

I I 1

I

11

I

ii

!

1 I, I 1

I

c-, > cn >

I 1 1 !

I 1 I

I

I

I

1

1 i

I

1 1,

1

1 I

i

1 11 ,

I i

I,

b3 i P 1

i 1

I , I

I i I

I

' 1

1

1 i I iI 11

i

X 1 1

I I I I 1

I

t;'

dry

r.

! i CD

I •

No

. NPW

P p

imp

ina

n K

elomp

ok

13e

9

z I z 9 9 z la

g ,

to 5 so

0 Oh

Im z

z 5 N•-• cn AD

I 4 sig "k. -

9

2

tr

• • Q

vuocrP -00- F -ogicluouutil m rn giE(;oug o0 0 57 5 a E7,. ii. E. 5-

CD D) ''' : '''' • .'": '''' : :

•- s CD CD

CD!' i

a a. N" 0 0 ,', 2. . 0 o 0,a> R- gL o cb c.9 ,;20,9m N o

o o vo o o 19 a 6' ) a '' .0 `;' § &D ,e ot W 0) 0 to .,.. '-. 0 0 o

oo , 0 x S 5- p, a, Ao ri 9; 'a '-a.. 'a R 0 a 0. 5 5 S (2.

o• b-y• CD A) to Oo . sr a ,. cr a K gz II r. ,.0 iv v cr.

;,' tis0 N-a o-..E 000, '''-- §. 00 ,2 0 A) 0) " 5') 42 ea ,-- 0 izo u, V Z fn To 5. .-4. 11" "- '' a. sp .. =

2 a' 0 - , (r) ,. p, ;) P. ; ..... :., cb 0 P Cr i. 0,Z° P' i E g p on'a 0 ,t: E.,.9. 04:0 •;:l. ctl A, o -

.0,Q613 a = R. to to oti n ,..15',.A, -.....---0° 5 -° 5 cr s0ga

cm a 9 ,,,°. ow "35D Z gi) '1 P a)P° 'fg V IT W i-:: Cf W 0 11 cD 01

0 (4 0) ';2 S ° S S a f'o FQ b 0 0 ig CiI 43. Cr .1

Ott PA AI

'.< V cr i cr p) (,)

AI A/ z Q. ',F, g k) CDP'l F 0°) 53 Ott P.; Og OA PI N-- C) S Z 0 Ir

0 0 `'‹ " ,....

c< 0 A) z p 0 re 0

sl) s'Q At TA 0 CD gD cr c' tt) 1 I a co -.

ci• fT) a

a, 0 0 7 g. c R. al. z 90 no A) .„, g Gil e a V, a 5 co 13) AI 10

4A P S' Cr 5') W r) .-CI 0 , Is

w " .0 AI cl, 9 5 .9 ga ma i .., '0 0

m 5') Cr 0 'CI 2 0 N-. .04 X. a 0 'ti R. ,..:. - , ii.• z 0 '173A, 0 w '0 Cr a' ,—. (1) a.: No

(.< ..., co ,.... ,< 4! ;) w ova u Fp .. a z. r l• a '..< co Z r/Q go .0 go CD AID

,— cp 0" <A a r' ia. cn 7z) cr a 09 P r `C gi) a, 0) ,-- Ott sp 4 q c<

- z ot, s, 00 — 0 1.-) - gr g 0 z 5 cO) 0) •ts — pa, 0" 0, IP, cr ;7 a. ir

- a :::).. A. z -, a

Ti _z! .,.- .•. :A..7 0 0-

- p,00 Ott

. 1 PFQ (1' P

Ca. li ..r.,' 0 ZI X1

CA A) ,,.._— G '0 sa. w

:.1. N— '0 "0 r al.bp .

.. 2. - 53

go 0 ^ 0" co) .-s ''g `a ' 0- a

0 . 2,:i r so a0 a CD

'73 oo co co CD .....

r P:, AI AI

A/ 0 r• 5 :-.-, 'NI'. P)

• •

not e°

un

fluvs v

d H

un

s

'-< OQ CII (1) CD AD .1 .1 tn S AI a

.c3 so a' z A) G

'0 G

0 At AI Po r AD no

1;31. 'r0 ' ''' T

r 0 -

A) r ,o

± Z 0Q a. 2.

so so so Pti z so -a z w . w so 5 - . . 0

43 . r r .. .9- 0, lir 0 0 '0 P' 1:/n, 0 0' 0 0 0 ,=•c‘ — CP GA < < G. • Z P 0 (A rt, A/ ) Ill a a -,

En . .1

(0). a '2 F.° 0 po — Z Cr ;0 g*

'0

Cr SA

w PT % pt Pg .-,

F z. Q F° (S'

(7, N-•

(1/ 0

00 q a 0 •10 a. N- P A/

A/ P CD g V ''IT>.

0- AI Gt. A) ,E.P,. 0 %)

0. 0) x

x• w a 1-• ,

P- R . R 0

r E. z x G v

cn x r

-. ;) E

+ -c3 xi a. •

0, ....

Q z 517 +

go Q• ..0 .

cr r p

-) CD 5

0) -,

a 0- P

SA W r

AD A)

AD a

''• w

w gl. SD

r0' in 9/

0 .-1

0 P

P 0 P

074 0 0

AI A)

'0 (i7L1

AI PA C/2

AD 'C ADI !I (A

0221

IS V

f1, L

021

CR

0

Co

0 0 0

B

0

0 1 B 0

0

0 0 1

0 0

CD CD

bzz

rn

ro

OCE

C) F.02,

0

0

cis coo oo

9,

ro

ro

A>

pc ro

cr

c.

a.

b. D

iisi den

gan

alam

at pen

yum

ba

ng

Diisi d

engan

sum

ban

gan

yan

g b

erasal dari su

mban

gan

bad

an

hu

kum

swasta

sesuai id

entita

s pen

yu

mban

g b

adan hu

kum

swasta..

e. Diisi d

eng

an Nom

or P

okok Wajib

Paja

k pem

impin

kelom

po

k

d. D

iisi den

gan

nom

or id

entita

s pem

impin

kelom

po

k

0

ro

B a 5) F

ao

a. pp

dari su

mban

gan

pihak

lain k

elomp

ok

sesuai id

entita

s pen

yum

ban

g k

elomp

ok

.

Diisi d

eng

an nam

a Calo

n W

akil G

ub

e rnu

r beserta

nilai pen

erimaan

ny

a

Diisi d

engan na

ma C

alon G

ub

ernu

r berse

rta nilai p

en

erimaan

ny

a

0 '6')

a 0

cpa

0 A>

o

g. o

Pc- 0 r

O .0 0 '8 `q

n..• 9

O (7Q

B

OQ

a

cr pa

pa

7 o 5 ca. 0 0

00 0 0

p4

."

0 CJ U

a Co 0: 0 F1.

0 a a a

0

Co

CA CD co 0 0

0 04

° 0 5 B B

9 0 0 Co 1

a (.13. Cr

0(1 5 P 0 C. ro N"

(7°

B

Do cr

1<

a Goa

0

a 0•

Cr

Cn.

7 P) -0 7 P) CD

B CoA),)

Pc cr

5

0 C

OR

'a)ttl w. -0 O

En

5 cr (1)

a

Cr

a

PC

'0

CC

ro 0

0 C)

0

pc So O -0

0

PC

co co

Co

O

Oo

C)

a. a CD CD

04 O CR0

0 0 A>

0

A> A> •

0 9 9 • P 'V A> A> • -t

'P-3.

s:

CD CT CD CD (1, CDCD

a a

CD CD • 0 CD CD

5 .9 AD

PA)

P O 0

`.< Po 0