Skenario A Blok 10 Tahun 2014Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam. Demam terjadi sejak 9 hari yang lalu. Doni sudah pernah minum obat penurun panas yang dibeli di warung, tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagi. Demammeningkat terutama saat malam hari dan turundi siang hari tetapi tidak sampai suhu normal. Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.Doni menyangkal bepergian keluar kota dalam beberapa bulan terakhir.Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Keadaan umum : tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, suhu: 38,5 C. Keadaan spesifik : Kepala: rhagaden, coated tongue., Thoraks: paru dalam batas normal., jantung: HR: 92x/menit., Abdomen: datar, lemas,nyeri tekanepigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba., ekstremitas dalam batas normal.Pemerikaan laboratorium : Hb: 12,5 gr%, leukosit: 4800/mm. LED: 8 mm/jam.Doktermelakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan Doni menderita demam tifoid.

I. Klarifikasi Istilah1. Demam: peningkatan suhu tubuh dari suhu normal.2. Konstipasi:keadaan dimana terjadi pergerakan usus yang ditandai dengan kesulitan BAB.3. Menggigil: perasaan dingin disertai getaran tubuh.4. Mual:sensasi tidak menyenangkan yang samar dari epigastrium atau abdomen.5. Muntah: pengeluaran isi lambung dr mulut.6. Rhagaden:fisura atau jaringan parut yang berbentuk garis pada kulit yang ditemukan disekitar mulut.7. Coated tongue: lidah yang tertutup oleh lapisan putih atau kekuningan yang terdiri dari epitel yang mengalami deskuamasi, debris, bakteri, jamur, dll.8. Epigastrium: daerah perut bagian tengah dan atas yang terletak diantara angulus sterni.9. Bising usus:bunyi yang dapat didengarkan melalui auskultasi pada daerah usus yang disebabkan karena gerakan peristaltik usus untuk mencerna makanan. Normalnya 1-2x terdengar dalam 15 detik.10. Ht: persentase volume eritrosit dalam whole blood.11. LED: laju endap darah; kecepatan sel darah merah mengendap di dalam tabung uji dengan satuan milimeter/jam.12. Tifoid: penyakit yang disebabkan oleh bakteri salmonela enterika.

II. Identifikasi Masalah1. Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam. Demam terjadi sejak 9 hari yang lalu.2. Doni sudah pernah minum obat penurun panas yang dibeli di warung, tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagi.3. Demam meningkat terutama saat malam hari dan turundi siang hari tetapi tidak sampai suhu normal.4. Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau. 5. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.6. Keadaan umum : tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, suhu: 38,5 C.7. Keadaan spesifik : Kepala: rhagaden, coated tongue., Thoraks: paru dalam batas normal., jantung: HR: 92x/menit., Abdomen: datar, lemas,nyeri tekan epigastrium., bising usus menurun., hepar lien tidak teraba., ekstremitas dalam batas normal.8. Pemerikaan laboratorium : Hb: 12,5 gr%, leukosit: 4800/mm, LED: 8 mm/jam.9. Doni menyangkal bepergian keluar kota dalam beberapa bulan terakhir. Dokter melakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan Doni menderita demam tifoid.

III. Analisis Masalah1. Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam. Demam terjadi sejak 9 hari yang lalu.a. Bagaimana mekanisme demam pada kasus ini? Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jikaterstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) sebagai respon terhadap masuknyapirogen eksogen yang dapat berupa mikroba,toksin,dan lain-lain. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin yang bekerja langsung sebagai mediator kimiawi lokal pada hipotalamus(Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru dan hipotalamus menanggap bahwa suhu patokan yang baru adalah suhu normal yang baru.Jika,sebagai contoh pirogen endogen akan meningkatkan titik patokan menjadi 38,90C maka hipotalamus mendeteksi bahwa suhu normal prademam terlalu dingin sehingga hipotalamus memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001).Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006).

b. Apa saja tipe-tipe demam?b.1 Demam SeptikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.b.2 Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.b.3 Demam IntermitenPada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.b.4 Demam KontinyuPada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.b.5 Demam SiklikPada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas, misalnya : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi kadan-kadang sama sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold. Dalam peraktek 90 % dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis lainnya. Namum hal ini tidak berarti bahwa kita tidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksibakterial.c.Apa hubungan jenis kelamin dan umur terhadap demam?Jenis kelaminTidak ada perbedaan nyata antara insidensi demam tifoid pada pria dan wanita. Berdasarkan jenis kelamin hasil didapatkan kasus demam tifoid terjadi lebih banyak pada laki-laki 52,7 % daripada perempuan 47,3 %.UmurInsidensi tertinggi sering terjadi pada anak-anak, orang dewasa sering mengalami infeksi ringan yang sembuh sendiri dan menjadi kebal. Pada pasien umur 0-10 tahun ke atas sekitar 70-80 %, 12-30 tahun 10-20 %, usia 30-40 tahun 5-10 %, usia 60 tahun ke atas 1-5 %

c. Apa penyebab demam?Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi,keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma non- hodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010). Selain itu anak-anak juga dapat mengalami demam sebagai akibat efek samping dari pemberian imunisasi selama1-10 hari (Graneto, 2010). Hal lain yang juga berperan sebagai faktor non infeksi penyebab demam adalah gangguan sistem saraf pusat seperti perdarahan otak, status epileptikus, koma, cedera hipotalamus, atau gangguan lainnya (Nelwan,2009).d. Apa akibat jika demam lebih dari seminggu (9 hari)?Suhu yang tinggi ini akan merangsang aktivitas tentara tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.Apabila demam ini terjadi selama 9 hari, hal ini dapat menyebabkan tubuh kita menjadi kekurangan protein. Kekurangan protein akan menyebabkan :Gangguan penyerapan asam amino dan lemak pada saluran pencernaan, gangguan sistem kardiovaskular, gangguan fungsi hati, fungsi ginjal, gangguan pembentukan sel darah merah, gangguan sistem pernafasan dan lambat penyembuhan luka.

2. Doni sudah pernah minum obat penurun panas yang dibeli di warung, tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagi.a. Bagaimana cara kerja obat penurun panas?a.1.ParasetamolParasetamol memiliki efek terapi sebagai antipiretik maupun analgesik, tetapi tidak memiliki efek antiinflamasi (antiradang), sehingga tidak berguna untuk mengurangi peradangan atau pembengkakan pada kulit atau sendi.Parasetamol bekerja menghambat produksi prostaglandin dengan cara menghambat enzim Cyclooksigenase (COX). Di dalam tubuh, terdapat 3 macam enzim COX, yaitu COX1, COX2 dan COX3. Parasetamol menghambat prostaglandin yang lebih banyak berada di otak dan system saraf pusat, yaitu COX Dengan dihambatnya produksi Prostaglandin, thermostat hipotalamus dapat kembali bekerja normal yang menghasilkan efek penurunan panas ke suhu tubuh normal (efek antipiretik). Selain itu, karena Prostaglandin merupakan zat yang menyebabkan rasa nyeri, dengan dihambatnya produksi Prostaglandin, maka rasa nyeri pun akan berkurang (efek analgesik).Karena spesifik menghambat enzim COX3, parasetamol memiliki efek samping yang paling ringan dibanding golongan lainnya yang bekerja menghambat COX1 dan COX2, sehingga Paracetamol tidak menyebabkan gangguan di saluran cerna, efek pengenceran darah, Sindrom Raye maupun memicu kekambuhan asma.a.2 IbuprofenIbuprofen termasuk dalam obat golongan anti-inflamasi non steroid. Bekerja sebagai analgesik (pereda nyeri) dan antiinflamasi (anti radang) yang juga punya efek antipiretik. Bekerja menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat enzim Cyclooksigenasi 1 (COX-1) dan COX-2, sehingga menimbulkan efek samping yang lebih banyak dibandingkan Parasetamol. Ibuprofen adalah obat pilihan kedua untuk mengatasi demam dan nyeri pada anak setelah Parasetamol.a.3AsetosalNama lain Asetosal adalah Aspirin atau Asam Asetilsalisilat. Asetosal bekerja dengan menghambat pembentukan Prostaglandin melalui penghambatan enzim COX 1 dan COX 2, sehingga memiliki sejumlah efek samping yang cukup berbahaya untuk anak-anak, yaitu gangguan saluran cerna (mual hingga perdarahan lambung), dapat memicu kekambuhan asma, memiliki efek mengencerkan darah sehingga berbahaya jika diberikan pada anak yang menderita demam berdarah karena dapat meningkatkan resiko pendarahan. b. Mengapa demam bisa naik lagi?Obat analgetik-antipiretik akan bekerja dengan cara menghambatpembentukan prostaglandin. Analgetik-antipiretik memiliki masa kerja tertentu.Setelah konsentrasi antipiretikny turun maka efek hambatan hambatanpembentukan prostaglandin juga rendah. Pada kasus ini infeksi yang terjadi akanterus memacu pembentukan prostaglandin melalui pembentukan pirogen endogen.Sehingga panas badan akan meningkat lagi selang beberapa saat karenapembentukan prostaglandin terus berlangsung selama penyebabnya belum teratasi( infeksi bakteri,endotoksin, virus dll)

3. Demam meningkat terutama saat malam hari dan turun di siang hari tetapi tidak sampai suhu normal.a. Mengapa suhu demam meningkat ketika malam hari dibandingkan siang hari?Karena terdapat irama circadian. Hormon cortisol pada siang hari meningkat yang akan menyebabkan system imun meningkat sehingga makrofag kuat melawan kuman. Jadi kuman sedikit mengeluarkan endogen pirogen sehingga suhu tubuh menurun dan demam menurun.b. Apakah ada hubungan antara peningkatan dan penurunan demam dengan kuman penyebab demam tifoid?Ya, ada. Berdasarkan sumber yang ada dikatakan bahwa menjelang malam hari atau saat tubuh lelah setelah beraktivitas seharian, imun tubuh menjadi berkurang sehingga bakteri salmonella typhii bisa lebih beraktifitas dengan baik dan menghasilkan endogen pyrogen. Hal ini akan membuat suhu demamnya meningkat.Terdapat hubungan antara fluktuasi demam yang dialami dengan kuman demam tifoid hal ini disebabkan karena infeksi yang disebabkan oleh kuman belum sepenuhnya disembuhkan dan kuman yang ada masih hidup di dalam tubuh penderita walaupun penderita telah makan obat penurun panas yang sifatnya hanya untuk menurunkan suhu tubuh bukan menghilangkan sumber penyakitnya.

c. Mengapa pada saat siang hari penurunan suhu demam tidak sampai pada suhu normal?Penurunan suhu pada saat siang hari tidak bisa sampai suhu normal bisa dikarenakan bakteri Salmonella typhii yang masih berada dalam tubuh dan menghasilkan endogen pirogen yang kita tahu bahwa zat tersebut dapat menaikkan titik / set suhu dari tubuh di hipotalamus.

4. Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau. a. Apa penyebab keluhan yang dialami Doni?Salmonella typhi yang tertelan oleh manusia akan mencapai bagian usus halus. Pada bagian usus halus, salmonella typhi akan memperbanyak diri di jaringan limfoid usus halus dan diekskresikan dalam feses. Jaringan limfoid usus halus tersebut adalah Payers patches. Lama kelamaan, setelah cukup berploriferasi, bakteri salmonella typhi akan melakukan destruksi payers patches tersebut dan membuat lesi dan ulcerasi pada bagian usus halus sehingga seseorang akan merasa tidak nyaman pada bagian abdomennya. Selain itu, infeksi dari salmonella typhi pada bagian saluran pencernaan akan memicu reaksi inflamasi yang akan memicu senyawa bernama bradikinin. Bradikinin adalah senyawa peptide yang dihasilkan secara alami oleh tubuh untuk men-dilatasi kan pembuluh darah yang dalam hal ini agar leukosit bisa cepat sampai ke tempat dimana bakteri menyerang. Dengan kata lain, bradikinin menyebabkan reaksi vasodilatasi. Reaksi vasodilatasi pada organ abdomen (dalam hal ini adalah usus ) ini lah yang membuat rasa nyeri pada perut dan mual. Seseorang yang mual biasanya memiliki nafsu makan yang menurun dank arena infeksi nya belum berat pada stadium awal, mual yang terjadi tidak terlalu hebat sehingga tidak membuat Doni menjadi muntah. Adanyainfeksidari S.typhibaikpadasaluran cernamaupunorganlain, akanmenyebabkan reaksi inflamasi.Reaksiinflamasi ini akanmenghasilkan pirogenendogensehinggasetpointtubuhmeningkat,dansuhu tubuh pun meningkat.Rasatidaknyaman padabagian perutjugamerupakanhasil reaksi inflamasipadasalurancernayangmenghasilkanbradikinin.Adanyabradikininakanmenimbulkansensasinyeri.SedangkanendotoksinyangdihasilkanS.Typhidapat menyebabkan gangguan kardiovaskular, gangguan neuropsikiatrik, dan gangguanpernafasan(Sudoyo,2006).

Untuk konstipasi, bakteri salmonella typhinii akan merusak jaringan epitel usus halus agar dapat mencapai jaringan limfoid usus tempatnya untuk berkembang ( peyers patches). Kerusakan yang ditimbulkan dapat menyebabkan berkurangnya motilitas ( menjadi kaku ) brush border epitel usus. Brush border epitel usus berfungsi dalam penyerapan air yang dimana jika kaku bisa menyebabkan gangguan. Hal kedua adalah brush border ini membantu dalam mengalirkan makanan luar yang bila sampai menjadi kaku akan menyebabkan konstipasi.

Untuk nafas yang bau, berdasasarkan klarifikasi istilah bahwa coat dari coated tongue bisa terdiri dari bakteri. Bakteri Salmonella typhii ini dapat menetap di bagian mulut dan membuat biofilm atau koloni bakteri nya. Berdasarkan jurnal Universitas Sumatera Utara yang membahas tentang salmonella, dikatakan bahwa Salmonela typhii mampu untuk memproduksi sedikit gas H2S dan memproduksi asam dari glukosa dan manosa. Karena sudah membentuk suatu koloni ( biofilm ), maka jumlah H2S dan asam yang dihasilkan bakteri dapat bertambah cukup banyak sehingga menyebabkan bau mulut.

b. Bagaimana mekanisme dari keluhan Doni?b.1 Mekanisme demamBakteri Salmonella typhii ini akan mengeluarkan endotoksin yang akan merangsang pembentukan dari pirogen yang dihasilkan oleh leukosit dari organ yang meradang, lalu dibawa ke aliran darah dan masuk ke pusat regulator suhu di tubuh (hipotalamus), yang akan meningkatkan set point suhu pada tubuh yang akan menyebabkan demam pada penderita demam tifoid. (Kartika, 2008)b.2 Mekanisme mual, muntah, dan anoreksiaMual dan muntah adalah respons dari iritasi pada mukosa usus yang menyebabkan peningkatan udara pada usus, sehingga meningkatkan produksi asam lambung di lambung. (Kartika, 2008)b.3 Mekanisme konstipasiBakteri Salmonella typhii ini akan mengadakan multiplikasi pada usus, sehingga mengiritasi mukosa usus halus. Iritasi dari mukosa usus halus ini akan menyebabkan penurunan mekanisme kerja dari usus itu sendiri, yang mengakibatkan konstipasi.

5. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.a. Apa penyebab keluhan yang dialami Doni?Pembengkakan hati dan limpa yang dapat menimbulkan rasa sakit di perutyaitu pada ulu hati. Pembengkakan hati dan limpa terjadi karena kumantelah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ke organretikuloendotelial tubuh. Di dalam hati, kuman masuk di dalam empedu. kuman dapat berkembang baik karena kandung empedu merupakan organyang sensitif terhadap S. Typhi dan bersama cairan empedu diekskresikansecara intermittent ke dalam lumen usus. Nyeri pada ulu hati dapatmenyerupai gejala sakit lambung (sakit maag).Konstipasi pada demam tifoid dapat terjadi karena, di dalam plaguepeyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S.typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat,hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Akibat hyperplasia jaringan diusus menyebabkan penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakanmakanan.Pasien demam tifoid juga sering mengeluhkan mual. Mual adalahpengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medullayang secara erat berhubungan dengan atau merupakan bagian dari pusatmuntah, dan mual dapat disebabkan impuls iritasi yang dating dari traktusgastrointestinal.Pada tahap awal dari iritasi atau distensi yang berlebihan, antiperistalsismulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistalsisdapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombangantiperistalsis bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/ detik; proses ini benar2 dapat mendorongsebagian besar isi ususkembali ke duodenum, lambung dalam waktu 3- 5 menit. Kemudian padasaat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangatmeregang, peregangn ini menjadi factor pencetus yang menimbulkantindakan muntah sebenarnya.Distensi berlebihan atau iritasi traktus gastrointestinal menyebabkansuatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan,baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntahbilateral di medulla, yang terletak dekat traktus solitaries lebih kurang padatingkat nucleus motorik dorsalis vagus. Impuls2 motorik yang menyebabkanmuntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX,X & XII ke traktus gastrointestinal bagian atas & melalui saraf spinalis bagianatasPenyebab iritasi:Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksihyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksihipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ).Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitarplague peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibatakumulasi sel2 mononuklear di dinding usus.

b. Bagaimana mekanisme dari keluhan Doni?Proses infeksi dari penyakit typhoid menurut Rampengan (2001) disebabkan oleh kuman Salmonella Typhi yang masuk kedalam tubuh manusia melalui mulut dengan perantara makanan dan minuman yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan terjadi meningkatan produksi asam lambung yang menimbulkan perasaan yang tidak enak di perut mual, muntah, anoreksia, dan mengakibatkan terjadi iritasi mukosa lambung sebagian lagi masuk ke dalam usus halus sehingga terjadi infeksi yang merangsang peristaltik usus sehingga menimbulkan diare atau konstipasi. Kuman juga sering mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi. Di tempat ini terjadi komplikasi perdarahan, kuman salmonella kemudian menembus ke krina propia, masuk ke aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesentrial, yang juga mengalami hipertropi. Selanjutnya kuman Salmonella Typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. Salmonella Typhi bersarang di plaque peyeri, limpa hati, dan bagian-bagian lain system reticuloendotelia. Endotoksik Salmonella Typhi menyebabkan terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat Salmonella Typhi berkembangbiak. Sementara demam pada Typhus Abdominalis disebabkan karena Salmonella Typhi dan endotoksik merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Kuman yang berkembangbiak juga dapat mengakibatkan hipertropi hepatomegali sehingga menyebabkan nyeri.

c. Mengapa satu hari yang lalu Doni mengalami keluhan mual muntah?Doni mengalami mual dan muntah pada hari kemarin, lebih merujuk kepada iritasi pada epitel usus halus dari Doni yang merangsang pengeluaran HCl berlebih di dalam lambung, dengan adanya bolus pada lambung kemungkinan besar bolus ini akan dikeluarkan secara paksa

6. Keadaan umum : tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, suhu: 38,5.a. Bagaimana interpretasi keadaan umum Doni?TD = termasuk rentan normal (normal sistolik = 90-120 mmHg, diastolic = 60-90)RR = normal (16-24x/menit)Nadi = normal (60-100 x/menit)Suhu = diatas normal ( 36,50C-37,50C)PemeriksaanNilai NormalKeadaan pada DoniInterpretasi

Keadaan umumTampak sakit sedangAbnormal

Tekanan Darah 120/80 mmHg110/80 mmHgNormal

Laju pernapasan16-24 x/menit24 x/menitNormal

Nadi 60-100 x/menit 92 x/menitNormal

Suhu 36,5 37,5 C38,5 CMeningkat

Didapat bahwa suhu nya diatas normal hal ini berarti masih dalam keadaan bakterimia(periode bakteri dalam darah) yang menyebabkan demam sehingga suhu nya naik. Demam itu sendiri terjadi ketika bakterimia yang kedua setelah bakteri meninggalkan sel fagosit di organ hati, limfa dan retikuloendotelial kemudian ke luar sel dan masuk ke sirkulasi darah yang kedua.

b. Ciri-ciri tampak sakit sedang?Tidak terlalu merintih

7. Keadaan spesifik : Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR: 92x/menit, Abdomen: datar, lemas,nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba., ekstremitas dalam batas normal.a. Bagaimana interpretasi?(atikah, davin)PemeriksaanKeadaan pada DoniInterpretasi

Kepala RhagadenCoated tongueAbnormal

ThoraxParu dalam batas normalNormal

HR92 x/menitNormal

Abdomennyeri tekan epigastrium, bising usus menurunAbnormal

a.1 Pemeriksaan kepalaPemeriksaan kepala dan leher dimulai dengan inspeksi kepala. Rhagadenyaitu fisura atau jaringan parut yang berbentuk garis pada kulit yang ditemukan disekitar mulut berupa bibir yang kering dan pecah-pecah. Coated tonguePenampilan klinis pada dorsum lidah yang seperti tertutup oleh suatu lapisan berwarna putih atau terwarnai oleh jenis-jenis makanan atau minuman yang dikonsumsi. Selaput ini terdiri dari papilla filiformis yang memanjang sehingga memberikan gambaran seperti selaput tebal pada lidah dan akan menahan debris serta pigmen yang berasal dari makanan, minuman. Kemungkinan terjadinya selaput pada lidah ini menigkat pada penderita dehidrasi, penyakit infeksi, penyakit kronik dann penyakit sistemik dimana lidah tampak berselaput tebal dan berwarna putih.Coated tongue bisa terjadi akibat adanya inflamasi pada papilla sehingga debris, sel yang mati dan bacteria yang ada pada lidah menimbulkan warna putih. Inflamasi yang terjadi akibat demam dan dehidrasi.Bising usus menurun akibat terjadinya konstipasi usus sehingga gerak peristaltik usus menurun. Hepar Lien umumnya tidak teraba tetapi pada penderita tifoid hepar dan lien dapat mengalami pembesaran. Heart rate masih ada dalam batas normal dimana heart rate memiliki range 60 - 100 bpm untuk umur diatas 18 tahun.

b. Mengapa nyeri tekan ada di epigastrium?( icha dhanty, rusdi).Nyeri alih.c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik dalam kasus ini? (kepala, abdomen, thoraks, ekstremitas)Tercantum dalam LI ( Learning Issue ).

8. Pemerikaan labor: Hb: 12,5 gr%, leukosit: 4800/mm, Ht= 37% LED: 8 mm/jam.a. Interpretasi?( atikah, davin)Hemoglobin normalnya memiliki nilai antara 13,5 gr/dL - 18 gr/dL untuk pria. Hemoglobin dan hematrokit berbanding lurus. Hematokrit yang normal berkisar antara 40-54 gr% untuk pria dan 38-47gr% untuk wanita. Dalam kasus ini jumlah hematokrit berada dibawah normal. Hal ini menunjukan adanya anemia karena adanya infeksi oleh salmonella di intestinum yang dapat menyebabkan perforasi dan perdarahan. Leukositnormal ( 4500 - 11.000/mm) dan LED normal (>10mm/jam)

9. Doni menyangkal bepergian keluar kota dalam beberapa bulan terakhir. Dokter melakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan Doni menderita demam tifoid.a. Bagaimana Dokter memperoleh diferensial diagnosis dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan?(icha dhanty, rusdi)Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. Sampai saat ini masih dilakukan berbagai penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh.

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis demam tifoid pada anak seringkali tidak khas dan sangat bervariasi yang sesuai dengan patogenesis demam tifoid. Spektrum klinis demam tifoid tidak khas dan sangat lebar, dari asimtomatik atau yang ringan berupa panas disertai diare yang mudah disembuhkan sampai dengan bentuk klinis yang berat baik berupa gejala sistemik panas tinggi, gejala septik yang lain, ensefalopati atau timbul komplikasi gastrointestinal berupa perforasi usus atau perdarahan. Hal ini mempersulit penegakan diagnosis berdasarkan gambaran klinisnya saja. 8,9Demam merupakan keluhan dan gejala klinis terpenting yang timbul pada semua penderita demam tifoid. Demam dapat muncul secara tiba-tiba, dalam 1-2 hari menjadi parah dengan gejala yang menyerupai septisemia oleh karena Streptococcus atau Pneumococcus daripada S. typhi. Menggigil tidak biasa didapatkan pada demam tifoid tetapi pada penderita yang hidup di daerah endemis malaria, menggigil lebih mungkin disebabkan oleh malaria. Namun demikian demam tifoid dan malaria dapat timbul bersamaan pada satu penderita. Sakit kepala hebat yang menyertai demam tinggi dapat menyerupai gejala meningitis, di sisi lain S. typhi juga dapat menembus sawar darah otak dan menyebabkan meningitis. Manifestasi gejala mental kadang mendominasi gambaran klinis, yaitu konfusi, stupor, psikotik atau koma. Nyeri perut kadang tak dapat dibedakan dengan apendisitis. Pada tahap lanjut dapat muncul gambaran peritonitis akibat perforasi usus.3

b. Bagaimana siklus hidup dari kuman penyebab tifoid?( Edwin, ariel)Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung , sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa ( IgA ) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak payeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah ( mengakibatkan bakteremia pertama yang asimptomatik ) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemikseperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif meninmbulkan reaksi hyperplasia jaringan ( S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak peyeri yang sedang mengalami mekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ lainnya.

c. Pemeriksaan penunjang (kultur dan staining) apa saja yang dapat membantu penegakkan diagnosis demam tifoid?( icha dhanty, rusdi) Pemeriksaan Rutin Uji WidalDilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhidengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah susopensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid. Uji TUBEXMerupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti- S. typhiO9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yangberwarna dengan lipopolisakarida S. typhiyang terkonjugasi pada partikel magnetik latex. Hasil positif menunjukan adanya infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjukan S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphiakan memberikan hasil negatif. Uji TyphidotUji ini dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil positif didapatkan 2 3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhiseberat 50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa. Uji IgM DipstickUji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhipada spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM sebagai kontrol. Kultur Darah

d. Spesimen apa saja yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan penunjangFeses, urin, darahe. Bagaimana pencegahan dan penatalaksanaan demam tifoid?Pencegahan : secara umum untuk memperkecil kemungkinan tercemar Salmonella typhi maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi. Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila di panaskan setinggi 570C untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi atau klorinasi. Untuk makanan pemanasan sampai suhu 570C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman. Penurunan endemitas suatu Negara atau daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah, sanitasi lingkungan yang baik serta tingkat kesadaran individu terhadap hygiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam typhoid. (Sumarmo S.dkk 2008)

Penatalaksanaan medis : Pengobatan demam tifoid di RS meliputi pengobatan suportif yaitu istirahat dan diet, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyakit yang terjadi), ada juga pemberian antimikroba . Istirahat bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Kebersihan dari tempat pasien juga menjadi sangat penting. (Mansjoer,2001)Diet dan terapi penunjang : dilakukan dengan pertama, pasien diberikan bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan tingkat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga perlu diberikan vitamin dan mineral untuk mendukung keadaan umum pasien (Mansjoer,2001).Pemberian antimikroba : Pilihan antibiotic yang biasa digunakan adalah Kloramfenikol, Tiamfenikol, Kotrimokazol, Ampisilin dan Amoksilin, Sefalosporin generasi ketiga, serta golongan floroquinolon. Kombinasi dua antimikroba atau lebih hanya bisa diindikasikan pada keadaan seperti toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti ditemukan dua jenis mikroorganisme dalam kultur darah selain Salmonella.

f. Bagaimana gejala dan tanda dari demam tifoid?Gejala : Dalam minggu pertama penyakit, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual muntah, konstipasi atau diare, perasaan tidak enak diperut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relative, lidah yang khas (kotor ditengah, ditepi dan ujung merah dan tremor), hepatomegaly, splenomegaly, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosisTanda : Eritrosit menurun (anemia) Hemoglobin menurun Leukosit menurun (leukopenia) *tapi ada sumber yang mengatakan bisa normal, dan bisa leukositosis. Hematokrit menurunHal-hal diatas dapat terjadi karena endotoksin (molekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dinding sel) menginduksi perubahan dalam sel sumsum tulang eritrosit, leukosit, trombosit, Hb, dan persen hematocrit menurun.

g. Bagaimana patogenesis demam tifoid?PATOGENESISMasuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan Salmonella paratyphi (S. paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang telah terkontaminasi. Sebagian kuman mati dalam lambung dan sebagiannya lagi lolos masuk ke usus lalu berkembang biak. Jika respons imunitas kurang baik maka kuman akan menembus sel epitel usus dan menuju ke lamina propia. Di lamina propia, kuman difagosit oleh sel makrofag. Kuman ini dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag. Selanjutnya kuman ini menuju ke plak Peyeri ileum distal kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Dan melalui duktus torasikus kuman yang terdapat didalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (bakteremia-1) lalu menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial terutama hati dan limpa. Setelah kuman berada di organ-organ itu, kuman meninggalkan sel fagosit dan berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid. Selanjutnya kuman ini masuk ke dalam sirkulasi darah lagi (bakteremia-2) dan disertai tanda dan gejala penyakit infeksis sistemik.Ketika sampai di dalam hati lagi, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan dieksresikan ke dalam lumen usus bersama cairan empedu. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terus berulang dan mengakibatkan makrofag teraktivasi dan hiperaktif. Hal ini menyebabkan ketika proses fagositosis terjadi, terjadilah pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi kimia sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.Dan ketika di dalam plak Peyeri, makrofag hiperaktif menyebabkan terjadinya hiperplasia jaringan dan nekrosis organ. Dan pendaharan saluran cerna dapat terjadi karena erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia. Proses patologis ini dapat berkembang ke jaringan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.Endotoksin dapat menempel di sel endotel kapiler dan mengakibatkan timbulnya komplikasi.

h. Apa saja klasifikasi dan morfologi dari spesies salmonela?Klasifikasi Salmonella terbentuk berdasarkan dasar epidemiologi, jenis inang, reaksibiokimia, dan struktur antigen O, H, V ataupun K. Antigen yang paling umum digunakan untuk Salmonella adalah antigen O dan H.

Antigen O, berasal dari bahasa Jerman (Ohne), merupakan susunan senyawa lipopolisakarida (LPS). LPS mempunyai tiga region. Region I merupakan antigenO-spesifik atau antigen dinding sel. Antigen ini terdiri dari unit-unit oligosakarida yang terdiri dari tiga sampai empat monosakarida. Polimerini biasanya berbeda antara satu isolat dengan isolat lainnya, itulah sebabnya antigen ini dapat digunakan untuk menentukan subgrup secara serologis. Region II merupakan bagian yang melekat pada antigen O, merupakan corepolysaccharide yang konstan pada genus tertentu. Region III adalah lipid A yang melekat pada region II dengan ikatan dari 2-keto-3-deoksioktonat (KDO). Lipid A ini memiliki unit dasar yang merupakan disakarida yang menempel pada lima atau enam asam lemak. Bisadikatakanlipid A melekatkan LPS ke lapisanmurein-lipoprotein dindingsel(Dzen,2003).Antigen Hmerupakanantigenyang terdapatpadaflageladaribakteri ini, yang disebut juga flagelin. Antigen H adalahprotein yang dapat dihilangkan denganpemanasan ataudenganmenggunakan alkohol.Antibodiuntukantigenini terutamanyaadalah IgGyang dapatmemunculkan reaksiaglutinasi.Antigenini memiliki phasevariation,yaituperubahanfase salamsatuserotiptunggal.Saat serotip mengekspresikan antigen H fase-1, antigenH fase-2 sedang disintesis (Chart,2002).AntigenKn berasal daribahasaJerman,kapsel.AntigenKmerupakan antigenkapsulpolisakaridadaribakteri enteric(Dzen,2003). Antigenini mempunyai berbagai bentuk sesuai genus dari bakterinya. Pada salmonella, antigenKdikenaljugasebagaivirulenceantigen(antigenVi).Seperti yangsudah dikatakan sebelumnya,antigenmenentukan klasifikasi dariSalmonella,yaknikedalam serogrupdanserotipnyaseperticontohpadatabel2.Tabel2Contohpenggolongandenganmenggunakanantigen

AntigenO AntigenO AntigenH AntigengrupFase-1Fase-2K

S.enteriditisbioserotipparathypiAA1,2,12a--

bioserotipparathypiBB1,4,5,12b1,2-

bioserotipparathypic C 6,7 c 1,5 ViS.typhi D 9,12 d - ViSumber:DepartemenMikrobiologiFKUI,1994

Demikianbanyaknya serotipdari Salmonella,namunhanyaSalmonella typhi,Salmonella cholera,danmungkin SalmonellaparatyphiAdan Salmonella parathypiByangmenjadipenyebabinfeksiutamapadamanusia.Infeksibakteri ini bersumber dari manusia, namun kebanyakan Salmonella menggunakan binatangsebagai reservoirinfeksi padamanusia,seperti babi,hewanpengerat, ternak,kura-kura,burungbeo,danlain-lain.Dari beberapajenissalmonella tersebut di atas, infeksi Salmonella typhi merupakan yang tersering (Brooks,2005).

IV. Learning Issuea. Demam DefinisiDemam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal. Febris/ demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkardian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior.Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 C - 37,2 C. Jadi dikatakan demam bila suhu tubuh kita di atas 37,2C.Dikenal juga istilah :1. Hiperpireksia, yaitu suatu kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2 C atau lebih.2.Hipotermia, yaitu suatu keadaan suhu tubuh di bawah 35C

EtiologiDemam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik maupun penyakit lain. (Julia, 2000).Menurut Guyton (1990) demam dapat disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi.Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam.Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

PatofisiogiSebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1), TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6 (interleukin 6), dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong, 2002).Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang. Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNF, selain IL-6 dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2), dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo, 2006). Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo, 2006). Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi (Sherwood, 2001).Pusat pengaturan suhu tubuh diperankan oleh Hipotalamus, bagian dari otak depan dimana terdapat reseptor suhu yang disebut termoreseptor. Termoreseptor inilah yang menjaga tubuh tetap pada suhu normalnya yaitu 36,5 37,5 Celcius. Bila suhu di luar tubuh dingin, hipotalamus akan menaikkan suhu tubuh dengan menggigil dan menyempitkan pembuluh darah. Bila suhu di luar tubuh panas, hipotalamus akan menurunkan suhu tubuh dengan mengeluarkan panas tubuh melalui upaya penguapan seperti berkeringat, pernafasan cepat dan pelebaran pembuluh darah.Pada keadaan tubuh anak yang sedang sakit karena infeksi dan peradangan, tubuh akan melepaskan prostaglandin, suatu senyawa yang merupakan mediator nyeri dan radang. Pembentukannya dipengaruhi oleh enzim Cyclooxigenase (COX). Prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus yang akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh di atas suhu normal, sehingga tubuh menggigil yang tujuannya untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Perubahan suhu tubuh di atas suhu normal inilah yang disebut demam. Karenanya, untuk mengembalikan setting termostat menuju normal lagi, keberadaan Prostaglandin harus dihilangkan. Penghambatan pembentukan Prostaglandin itulah yang menjadi dasar cara kerja obat-obat penurun panas.

Gejala-gejala demamSeseorang dikatakan demam jika suhu tubuhnya meningkat di atas rentang normal yaitu 98,6oF (37oC). Bergantung pada penyebabnya, demam biasanya disertai dengan gejala-gejala seperti berikut: Berkeringat Gemetaran Sakit kepala Nyeri otot Kehilangan nafsu makan DehidrasiJika demam tinggi antara 103oF (39,4oC) dan 106oF (41,1oC) dapat menimbulkan gejala: Halusinasi Kebingungan Sifat lekas marah Kejang Dehidrasi

Tipe-tipe Demama. Demam kontinyuTemperature tubuh bertahan diatas normal sepanjang hari dan tidak ada fluktuasi lebih dari 1oC dalam 24 jam. Terjadi pada pneumonia lobar, typhoid, infeksi traktus urinarius, infektif endocarditis, brucellosis, typhus, dll.b. Demam remittentTemperature tubuh bertahan di atas normal sepanjang hari dan berfluktuasi lebih dari 2oC dalam 24 jam.c. Demam intermittent Temperature naik pada beberapa jam dalam sehari dan bertahan dalam keadaan normal dalam beberapa jam. Jika demam terjadi setiap hari dinamakan quotidian, jika terjadi dalam periode 48 jam dinamakan demam tertian, dan dalam periode 72 jam dinamakan demam quartan. Terjadi pada malaria, kala-azar, pyemia, septicemia, dll.d. Demam hectic atau septicPada demam hectic, temperature tubuh meningkat pada malam hari dan kembali ke normal pada pagi hari. Pada demam septik, temperature tubuh meningkat pada malam hari, dan kembali ke temperature di atas normal pada pagi hari.e. Demam peleibsteinTerdapat periode berulang terjadinya demam. Temperature tubuh naik dalam 3 hari, tetap tinggi selama 3 hari, berkurang dalam 3 hari, dan diikuti apyrexia dalam 9 hari.f. Demam low gradeTemperature naik pada saat malam untuk beberapa hari, tetapi tidak melebihi 37,8oC. Biasanya demam ini tidak menandakan suatu gejala penyakit, tetapi dapat ditemukan pada penderita tuberculosis.

Penatalaksanaan1. Secara FisikMengawasi kondisi klien dengan : Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam. Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu.a.Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihanb.Memperhatikan aliran udara di dalam ruanganc. Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel sel otak.d. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak banyaknyaMinuman yang diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah atau air teh. Tujuannnya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.e.Tidur yang cukup agar metabolisme berkurangf. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk menurunkan suhu tubuh dipermukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh dipermukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es karena justru akan membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat keluar. Menggunakan alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi (keracunan).g. Saat ini yang lazim digunakan adalah dengan kompres hangat suam-suam kuku. Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa hangat dan tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup panas. Dengan demikian tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak meningkatkan pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu lingkungan luar yang hangat akan membuat pembuluh darah tepi di kulit melebar atau mengalami vasodilatasi, juga akan membuat pori-pori kulit terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran panas dari tubuh.

2. Obat-obatan AntipiretikAntipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi. Petunjuk pemberian antipiretik:a.Bayi 6 12 bulan : 1 sendok the sirup parasetamolb. Anak 1 6 tahun : parasetamol 500 mg atau 1 1 sendokteh sirup parasetamolc. Anak 6 12 tahun : 1 tablet parasetamol 5oo mg atau 2 sendok the sirup parasetamol.Tablet parasetamol dapat diberikan dengan digerus lalu dilarutkan dengan air atau teh manis. Obat penurun panas in diberikan 3 kali sehari.Gunakan sendok takaran obat dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya.Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan demam dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak dengan kelainan kardiopulmonal kronis kelainan metabolik, penyakit neurologis dan pada anak yang berisiko kejang demam. Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik terdiri dari golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam susunan kimianya tetapi mempunyai kesamaan dalam efek pengobatannya. Tujuannya menurunkan set point hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat para -aminofenol yang bekerja menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis dalam susunan saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap 4 jam maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mgr/kbBB/hari Pada umumnya dosis ini dapat d itoleransi dengan baik. Dosis besar jangka lama dapat menyebabkan intoksikasi dan kerusakkan hepar. Pemberiannya dapat secara per oral maupun rektal. Turunan asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja meneka n pembentukan prostaglandin. Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan antiinflamasi. Efek samping yang timbul berupa mual, perut kembung dan perdarahan, tetapi lebih jarang dibandingkan aspirin. Efek samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis dan anemia aplastik. Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila dikombinasikan dengan asetaminopen). Dosis terapeutik yaitu 5-10 mgr/kgBB/kali tiap 6 sampai 8 jam. Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukkan prostaglandin.Mempunyai efek antipiretik, analgetik da n antiinflamasi. Efek samping pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplast ik dan perdara han saluran cerna. Dosis terap eutik 10 mgr/kgBB/kali tiap 6 -8 jam dan tidak dianjurkan unt uk anak kurang dari 6 bulan. Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau intravena. Asam mefenamat suatu obat gol ongan fenamat. Khasiat analgetiknya lebih kuat dibandingkan sebagai antipiretik. Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia hemolitik. Dosis pemberiannya 20 mgr/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Pemberiannya secara per oral dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.

b. Demam tifoidDefinisiTyphoid fever adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan yang disebabkan oleh Salmonella enteritica khususnya serotype Salmonella typhi. Dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, di topang dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endothelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuclear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan peyers patch.(Sumarmo S.dkk 2008). Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang nomor 6 Tahun 1962 tentang wabah.Etiologi Salmonella typhi sama dengan Salmonella lain adalah bakteri Gram negative mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, dan fakultatif anaerob. Mempunyai anti gensomatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari dinding sel yang dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotic. PatogenesisMasuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan Salmonella paratyphi (S. paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang telah terkontaminasi. Sebagian kuman mati dalam lambung dan sebagiannya lagi lolos masuk ke usus lalu berkembang biak. Jika respons imunitas kurang baik maka kuman akan menembus sel epitel usus dan menuju ke lamina propia. Di lamina propia, kuman difagosit oleh sel makrofag. Kuman ini dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag. Selanjutnya kuman ini menuju ke plak Peyeri ileum distal kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Dan melalui duktus torasikus kuman yang terdapat didalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (bakteremia-1) lalu menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial terutama hati dan limpa. Setelah kuman berada di organ-organ itu, kuman meninggalkan sel fagosit dan berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid. Selanjutnya kuman ini masuk ke dalam sirkulasi darah lagi (bakteremia-2) dan disertai tanda dan gejala penyakit infeksis sistemik.Ketika sampai di dalam hati lagi, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan dieksresikan ke dalam lumen usus bersama cairan empedu. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terus berulang dan mengakibatkan makrofag teraktivasi dan hiperaktif. Hal ini menyebabkan ketika proses fagositosis terjadi, terjadilah pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi kimia sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.Dan ketika di dalam plak Peyeri, makrofag hiperaktif menyebabkan terjadinya hiperplasia jaringan dan nekrosis organ. Dan pendaharan saluran cerna dapat terjadi karena erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia. Proses patologis ini dapat berkembang ke jaringan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.Endotoksin dapat menempel di sel endotel kapiler dan mengakibatkan timbulnya komplikasi.

Gambaran KlinisMasa tunas demam tifoid berlangsung 10 14 hari. Gejala-gejala klinis klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian.Minggu pertama. Gejala klinis penyakit ini serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Demam yang dialami bersifat meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga malam hari. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh yang meningkat. Minggu kedua. Gejala menjadi lebih jelas berupa demam bradikardia relatif, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.

PenatalaksanaanSampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:1. Istirahat dan perawatan, tujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan.2. Diet dan terapi penunjang (sistomatik dan suportif), tujuan untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.3. Pemberian antimikroba, tujuan untukmenghentikan dan mencegah penyebaran kuman.

Pemeriksaan1. Uji WidalDilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah susopensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid.2. Uji TUBEXMerupakan uji semi-kuantitatif kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti- S. typhi O9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yangberwarna dengan lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik latex. Hasil positif menunjukan adanya infeksi Salmonellae serogroup D walau tidak secara spesifik menunjukan S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi akan memberikan hasil negatif.3. Uji TyphidotUji ini dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil positif didapatkan 2 3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa.4. Uji IgM DipstickUji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM sebagai kontrol.5. Metode Enzyme Immunoassay (EIA)Uji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi.6. Metode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.7. Kultur Darah

c. SalmonelaSalmonella adalah salah satu enterobacter yang bersifat pathogen di dalam tubuh manusia. Dimana beberapa jenis salmonella ini menyebabkan demam enteric (Typhoid fever), septicemia, atau enterokolitis.

A. Morfologi salmonellaSalmonella merupakan bakteri usus yang bergram negatif, dengan alat gerak, yaitu flagel. Salmonella memiliki ukuran yang bervariasi. Sebagian besar isolat bersifat motil dengan flagella peritriks. Salmonella hidup di medium sederhana, tanpa menguraikan laktosa maupu fruktosa, namun membentuk asam yang berasal dari glukosa dan manosa, serta menghasilkan H2S. Salmonella resisten terhadap zat yang mengambat bakteri enteric yang lain. (Brooks, 2013)

B. Klasifikasi salmonellaBakteri golongan salmonella bersifat kompleks jika diklasifikasikan, karena mengklasifikasikan salmonella menggunakan pejamu, epidemiologi, dan struktur antigen. Klasifikasi genus salmonella dibagi menjadi dua, yaitu Salmonella enterica dan Salmonella bongori. Salmonella enteric terdiri dari 5 subspesies, yaitu enterica (I), salamae (II), arizonae (IIIa), diarizonae (IIIb), houtenae (IV), indica (VI). Berdasarakan jenis serotipenya, ada empat salmonella yang dapat menyebabkan demam enteric, yaitu S. paratyphi A (serogrup A), S. paratyphi B (serogrup B), S. cholerasuis (serogrup C), dan S. typhii (serogrup D)C. Antigen dan Struktur dari SalmonellaBakteri golongan salmonella ini adalah bakteri gram negatif dengan 3 jenis antigen, yaitu H, O, dan Vi. Dimana, antigen-antigen ini memiliki tempat-tempat yang spesifik, yaitu H (flagellar antigen), O (somatic antigen), dan Vi antigen hanya dimiliki beberapa bakteri salmonella saja, khususnya S. typhii.

Sama seperti bakteri gram negatif lainnya, salmonella juga memiliki selubung sel yang dilapisi oleh lipopolisakarida, dimana lipopolisakarida ini sangat menentukan virulensi dari suatu bakteri. Lipopolisakarida ini memiliki 3 lapisan, yaitu lapisan polisakarida-O yang menentukan virulensi suatu bakteri, dimana Salmonella tidak lengkap pada lapisan ini, sehingga virulensinya masih lebih sedikit dibandingkan enterobacter yang lain. Lapisan tengah polisakarida-R, merupakan lapisan yang penting bagi lipopolisakarida, dan lapisan dalam polisakarida-A, merupakan lapisan yang mengandung endotoksin yang mampu memberikan manifestasi klinik pada infeksi salmonella ini. (NCBI,1996).

V. Kerangka Konsep

VII. KesimpulanDoni, 18 tahun menderita demam tifoid akibat infeksi Salmonella typhi.

Daftar PustakaJawetz, Melnick, & Adelberg. (2012). Mikrobiologi Kedokteran. Penerbit EGC Edisi 25.Kamus saku kedokteran Dorland Edisi 25Harryanto Reksodiputro, Madjid, dkk. (2009). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishingLarry K. Pickering, Abraham M. Rudolph, Julien I.E. Hoffman, Colin D. Rudoph. 2006. Infeksi Salmonella, Shigella, dan E Coli enterik. Buku ajar pediatri Rudolph, edisi 20 vol. 1.Cleary Th G. Salmonella species in longess, Pickerling LK, Praber CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease Churchill Livingstone, New York 1nd ed, 2003 : hal. 830.Markum, H.M.S dkk. (2011). Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis.Jakarta: InternaPublishingBickles, Lynn S. (2009). Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC.Anonim. Tanpa Tahun. Bab 2. http://library.upnvj.ac.id/pdf/3d3kepera watanpdf/09107030 04/bab2.pdf. diunduh pada tanggal 27 Agustus 2014Brooks, Geo. F., Karen C. Caroll, dkk. 2013. Jawetz, Melnick, &Adelberg Mikrobiologi Kedokteran. Aryandhito Widhi Nugroho. EGC : JakartaGianella, Ralph A., 1996. Medical Microbiology. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NB K8435/. Diunduh tanggal 27 Agustus 2014Kartika, Dian. 2008. Tanpa Judul. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/16/jtptunimus-gdl-s1-2008-diankartik-755-2-bab2.pdf. diunduh pada tanggal 27 Agustus 2014

1