BAB IPENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia 12 minggu), dan subakut (6-12 minggu). Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu :

1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap nyeri yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian punggung yang sakit.

2. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi dibarengi dengan nyeri punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi tubuh tertentu. Pasien dapat juga mempermasalahkan nyeri punggungnya saja.

3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau dialihkan ke bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal pangkal paha, atau paha bagian atas. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat menimbulkan nyeri alih ke bagian bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai yang tidak mengikuti distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri di bagian punggung dan tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.

11

4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja biasanya tidak bisa digunakan untuk membedakan nyeri sklerotomal dan radikulopati.

5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.

2.4. Etiologi

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulangbelakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang menyokong tulang belakang. Kelainan tersebut antara lain :

1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis, kiposkoliosis, spina bifida, gangguan korda spinalis. 2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash. 3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik osteoporosis, infiltrasi neoplastik, steroid eksogen. 4. Herniasi diskus intervertebral. 5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis dengan klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi atlantoaksial (misalnya arthritis reumatoid). 6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing spondilitis, sindrom reiter). 7. Neoplasma metastasis, hematologic, tumor tulang primer. 8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis, arachnoiditis lumbalis. 9. Metabolik: osteoporosis hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya penyakit paget). 10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral. 11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura sakit, sindrom nyeri kronik.

2.5. Epidemiologi

Nyeri muskuloskeletal sering terjadi dan sering dikaitkan dengan kecacatan yang wajar dan biaya kesehatan yang tinggi, dan nyeri punggung merupakan kelainan muskuloskeletal yang paling sering terjadi. Perkiraan total biaya yang dikeluarkan untuk mengobati nyeri punggung di Inggris saja pada tahun 2000 menghabiskan dana sebesar 12,3 juta poundsterling. Nyeri punggung prevalensinya sangat tinggi dan memiliki dampak besar pada lingkungan sosial dan individu. Penyakit ini menyerang satu dari lima orang dalam waktu yangbersamaan dan pada usia 30 tahun setengah populasi akan mengalami paling tidak satu episode nyeri punggung .

Pentingnya nyeri punggung dan leher ditandai sebagai berikut: (a) biaya yang dihabiskan selama menderita nyeri punggung 100 milyar dollar per tahun, termasuk biaya kesehatan secara langsung ditambah biaya karena produktivitas yang menurun, (b) gejala nyeri punggung merupakan penyebab utama disabilitas pada individu yang berusia 80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

Postur tubuh yang tegak tergantung pada lekukan tulang belakang yang normal, dan lekukan tersebut bukan penyebab nyeri punggung. Obesitas yang menyebabkan bobot abdomen menjadi berat, dan proses kehamilan pada tahap lanjut, dapat mengubah kelengkungan tulang belakang dan menyebabkan nyeri punggung. Dalam kasus kehamilan, rasa nyeri biasanya menghilang setelah proses kelahiran. Beberapa kegiatan, seperti jogging dan berlari di permukaan yang rata, angkat berat, dan duduk lama (terutama di mobil, truk, dan kursi yang tidak nyaman), dapat menyebabkan nyeri punggung. Namun demikian, faktor psikologis memegang peranan yang cukup kuat dalam menyebabkan nyeri punggung kronik.

Faktor risiko nyeri pinggang belum sepenuhnya jelas. Faktor risiko yang paling sering dilaporkan untuk nyeri pinggang adalah beban kerja fisik yang berat seperti mengangkat, posisi tubuh membungkuk, dan getaran seluruh tubuh. Gaya hidup juga dianggap sebagai faktor risiko dari nyeri pinggang. Merokok, kurangnya latihan fisik, dan jam tidur yang pendek meningkatkan risiko nyeri pinggang. Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang jelas antara konsumsi alkohol dan nyeri pinggang. Hubungan antara nyeri pinggang dan faktor psikososial juga telah dilaporkan. Pekerja pengolah pangan diketahui sebagai populasi yang berisiko tinggi mengalami nyeri pinggang karena mereka bekerja dalam posisi membungkuk, mengangkat bahan yang berat, di lantai yang basah, dan suhu yang panas.

Faktor yang berperan menyebabkan nyeri punggung bawah pada remaja antara lain: perkembangan yang sangat pesat, kurangnya fleksibilitas dari otot kuadriceps dan hamstring, bekerja sambil sekolah, dan merokok.

2.7. PatofisiologiBangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salahsatu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia .Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung ataudialihkan ke bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha atau paha bagian atas. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat menimbulkan nyeri alih ke bagian bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai yang tidak mengikuti distribusi dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri di bagian punggung dan tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, termik atau suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Di sini terjadi potensial aksi dan impuls ini diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang berasal dari reseptor ke ganglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu: (a) yang berganti neuron di lamina I yang kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut system neospinotalamik yang menghantarkan rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinaps di substantia retikularis batang otakdan di talamus. Sistem ini disebut system paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi (19).Percobaan-percobaan decade terakhir menunjukkan adanya sistem nyeri yang desenden, yang menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nucleus rafe magnus merupakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri (19).

2.8. Diagnosis2.7.1. AnamnesisDalam anamnesis perlu diketahui:1. Awitan Penyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. 2. Lama dan frekuensi serangan Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampaibeberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

3. Lokasi dan penyebaran Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.4. Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita LBP duduk memperberat nyeri. Batuk, serta berdiri dan berjalan akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. 5. Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala nyeri punggung yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

2.7.2. Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

2. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaan motoris: harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya (10).

4. Pemeriksaan sensorik: Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris (10).

5. Tanda-tanda rangsangan meningeal: Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (PunggungTungkai>PunggungPunggung>TungkaiPunggung>Tungkai

ModifikasiMemburukdenganposisi fleksiMemburukdengan posisi fleksiMemburukdengan posisifleksiMemburukdengan posisiekstensiMemburukdengan posisi ekstensi

PolaPenyebaranMengikutidistribusiradix sarafMengikutiDistribusi radix sarafMengikutidistribusiradix sarafPinggangsampaipinggul,paha, danpangkal pahaPinggangsampaipinggul,paha, dan pangkal paha

PenyebaranSampaiBawah LututSeringSeringSering

JarangJarang

GangguanFungsiSensorikMungkinMungkinMungkinJarangJarang

KelemahanMotorikObyektifObyektifObyektifSubyektifSubyektif

AtrofiMungkin adaMungkin adaMungkin adaJarangJarang

GangguanReflexMungkin adaMungkin adaMungkin adaTidak adaTidak ada

EkstensiTungkaiNyerisampaitungkaiNyeri sampaitungkaiNyeri sampaitungkaiHanya nyeripinggangHanya nyeripinggang

TandaKeteganganRadixSaraf(+)

(+)(+)(-)(-)

GangguanFungsiOtonom(+)(-)(-)(-)(-)

BAB IVPEMBAHASAN

1. Apakah diagnosis sudah tepat ?Pasien Pasien datang ke Rumah Sakit Abdul Moeloek (RSAM) dengan keluhan nyeri pada punggung yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh nyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai adanya perasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan. Nyeri terletak pada pinggang terutama bagian bawah, seperti berdenyut. Nyeri dirasakan hilang timbul, memberat dengan batuk, bersin, mengejan dan perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk mengangkat beban. Nyeri dirasakan berkurang bila duduk, berbaring dengan tungkai ditekuk. Nyeri punggung bawah yang dialami pasien dapat diakibatkan oleh berbagai kelainanseperti oleh sistem saraf, sistem vaskuler, sistem muskuloskeletal, viseral, maupun psikogenik maupun trauma.

Nyeri akibat gangguan pada sistem vaskuler umumnya cenderung tidak dipengaruhi oleh posisi. Nyeri viseral merupakan nyeri rujukan dari organ dalam seperti organ pada rongga toraks, abdomen, dan pelvis. Pada pasien, tidak ditemukan nyeri tekan, dan tidak ditemukan riwayat nyeri kolik, sesak, dan gangguan BAK maupun BAB yang dapat mendukung adanya nyeri viseral.

Nyeri psikogenik biasanya ditimbulkan oleh adanya beban psikis, pada pasien ini beban psikis disangkal. Nyeri akibat sistem muskuloskeletal umumnya tidak disertai dengan penjalaran dan memberat dengan perubahan posisi. Nyeri akibat sistem saraf cenderung terbatas sesuai dengan dermatom persarafannya.

Pada pasien ini kelainan disebabkan gangguan saraf disertai gangguan muskuloskeletal. Nyeri punggung bawah pada pasien ini akibat gangguan sistem saraf karena dilihat nyeri yang timbul berupa nyeri radikular, dan terdapat riwayat kesemutan. Hal ini karena nyeri dan keluhan lainnya menjalar dari pinggang hingga tungkai, secara tegas terbatas pada dermatom Lumbosacral. OS menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya.

Pada pasien, nyeri pada pinggang yang semakin memberat dirasakan saat pasien duduk dan berdiri dan berkurang dengan berbaring. Nyeri bersifat akut, faktor resiko usia, dan posisi membungkuk memperberat keluhan. Keluhan tersebut menunjukkan bahwa gangguan saraf tersebut disertai dengan gangguan pada muskuloskeletal. Adanya stresor baik muskuloskeletal maupun radiks yaitu pada radiks lumbosakral akan menimbulkan kompensasi inflamasi dari otot yang dipersarafi pada dermatom tersebut.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan fisik umum, tanda rangsang meningeal, dan saraf kranialis dalam batas normal. Terdapat gerak terbatas pada pemeriksaan fleksi dan ekstensi tubuh.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disusunKlinis: Ischialgia DekstraTopis: Radiks LumbosacralEtiologis: Susp. HNPDiagnosis Banding: Spondylitis Tumor medulla spinalis

2. Apakah penatalaksaan pada kasus ini sudah tepat?Penatalaksanaan bagi pasien ini yaitu terapi non-medikamentosa dan medikamentosa. Terapi non-medikamentosa yaitu pasien diberikan tirah baring sementara untuk meredakan nyeri, edukasi mengenai penyakit, perjalanan penyakit, serta faktor risiko pada pasien yang dapat memperberat penyakitnya. Pasien dianjurkan untuk tidak duduk, berdiri atau aktifitas yang membuat keluhan nyeri timbul untuk sementara waktu dan Pasien juga dianjurkan latihan (fisioterapi) sebagai terapi penunjang.

Terapi medikamentosa yang diberikan untuk pasien ini yaitu berupa Natrium Diclofenac tab 2x50 mg, Esperisone HCl Tab 3x50 mg, Ranitidin Tab 2x150 mg yang merupakan gabungan nonsteroidal anti-inflammatory drug(NSAID), muscle relaxant dan anti histamin. Diberikan Selain itu, sebagai vitamin untuk saraf diberikan B1B6B12 2x1.

Daftar Pustaka

1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.2. Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999; 354:581-5.3. Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill, 1997.4. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm5. Sidharta P. Anamnesa Kasus Nyeri di Ekstermitas dan Pinggang. Sakit pinggang. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.6. Deyo, Richard and James, Weinstein. Low Back Pain. New England Journal Med. Vol 344 No. 5. 20017. Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.

38