Migrain Dan Periodic Limb Movement DisordersSaat Tidur Pada Anak : Studi Kasus Kontrol Pendahuluan

Maria Esposito1, Pasquale Parisi2*, Silvia Miano2 dan Marco Carotenuto1The Journal of Headache and Pain.2013,14:57

AbstrakLatar belakang: Hubungan antara tidur dan nyeri adalah kompleks dan bermacam-macam. Bervariasinya fenomena yang dapat mengganggu struktur makro dari tidur dan berdampak kepada fungsi restorasinya , dan periodic limb movements disorder (PMLD) dipertimbangkan sebagai yang paling berpengaruh. Tidak ada studi yang membahas mengenai peran PMLD dalam patofisiologi migrain pada anak-anak. Tujuan dari studi ini adalah untuk menilai prevalensi PLMD dan migrain serta hubungan keduanya dengan disabilitas dan intensitas nyeri pada sampel pediatri, yang dirujuk dengan migrain tanpa aura oleh spesialis anak.Metode: Setelah awalanya dilakukan skrining mengenai kebiasaan tidur dengan menggunakan skala Sleep Disturbances Scale for Children34 subjek dengan migraine tanpa aura (20 laki-laki, 14 perempuan) (usia rata-rata 9.08; SD 2.28) dan 51 sukarelawan anak-anak tanpa masalah kesehatan (28 laki-laku, 23 perempuan) (usia rata-rata 9.37; SD 1.81) menjalani perekaman PSG sepanjang malam di Sleep Laboratory of the Clinic of Child and Adolescent Neuropsychiatry, yang bertujuan untuk mengetahui karakteristik struktur makro dari tidur dan prevalensi PLMD. Selanjutnya, anak-anak dengan migraine dipelajari dengan tujuan untuk mengetahui hubungan antara disabilitas, intensitas nyeri, dan respon terapi dengan adanya PLMD.Hasil: Pada kelompok anak-anak dengan migraine, individu dengan indeks patologis PLM (PLMI5) adalah 26.47% sampel dan memiliki frekuensi nyeri kepala (p < 0.001), intensitas (p < 0.001), durasi (p = 0.006) dan gangguan aktivitas yang lebih tinggi seperti dinilai dalam PedMIDAS (p < 0.001) serta efikasi terapi farmakologis akut (p = 0.006) dan profilaksis (p = 0.001) yang lebih rendah dibandingkan anak-anak dengan migrain tanpa aura dan tanpa indeks patologis PLMD.Kesimpulan: Studi pendahuluan ini mengindikasikan nilai potensial dalam menentukan gejala dan tanda PLMD dan pentingnya evaluasi PSG pada anak-anak dengan migrain, khususnya saat manajemen farmakologis dan klinis cenderung tidak berhasil dalam mengontrol serangan.Kata kunci: Polisomnografi, periodic limb movements, PLMD; anak-anak;migrain, tanpa auraLatar BelakangHubungan antara tidur dan nyeri kepala adalah kompleks dan bermacam-macam, dengan proses patogenesis yang khas. Di antara kausa dari gangguan tidur pada subjek dengan nyeri kepala primer, sindrom sleep apnea dan restless legs syndrome (RLS) pertama kali dipertimbangkan oleh Sahota dan Dexter. Khususnya pada RLS, yang merupakan gangguan sensorimotor dengan karakteristik dorongan yang tidak tertahankan untuk menggerakkan anggota gerak terutama saat sore atau malam hari, umumnya disertai dengan rasa tidak nyaman yang ganjil pada ekstremitas bawah yang sering dirasakan sebagai rasa creepy ataucrawly (merayap atau menjalar) dengan insomnia dan dengan konsekuensi kelelahan saat siang hari.Sesuai dengan kriteria edisi kedua International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2), PLMD adalah gerakan anggota gerak dengan episode repetitif periodik dan dengan pola gerakan yang sama dan khas, yang muncul saat tidur, dengan frekuensi >15/jam (pada anak >5/jam), dikaitkan dengan gangguan tidur atau keluhan kelelahan saat siang hari.Secara spesifik, gerakan tungkai dikatakan sebagai PLM jika merupakan suatu bagian dari gerakan tungkai yang periodik, dengan ekstensi yang ritmik dari ibu jari kaki, dorsofleksi pergelangan kaki, kadang disertai dengan fleksi lutut dan panggul. Secara definisi, periodic limb movements bukan disebabkan karena gangguan neurologis secara keseluruhan, yang pada umumnya muncul saat bangun maupun saat tidur, dan digambarkan sebagai pergerakan tungkai sebanyak empat atau lebih yang berurutan dengan durasi 0.5-10 detik, dengan peningkatan EMG > 8 v di atas garis dasar, dan interval minimal 5 detik dan maksimum 90 detik diantara dua gerakan tungkai yang beurutan.Pada umumnya, terdapat berbagai variasi yang mempengaruhi struktur makro tidur dan dapat mempengaruhi fungsi restorasinya, dan PLMD dapat dipertimbangkan sebagai salah satu faktor kuat yang mempengaruhi.Meskipun akibat dari PLMD telah cukup banyak dipelajari pada orang dewasa, namun laporannya masih terbatas dan tidak jelas pada kelompok usia perkembangan, berhubungan dengan fragmentasi tidur dan terbangun dalam waktu singkat, yang dapat merubah pola perilaku dan fungsi neurokognitif saat siang hari.Pada anak-anak, adanya PLMD, seringkali dikaitkan dengan rendahnya kadar serum besi dan kecenderungan kadar serum ferritin yang rendah.Lebih-lebih lagi dengan adanya kondisi obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), autisma, ADHD, sindrom Williams, sindrom Tourette, narkolepsi, dan penggunaan obat-obatan selective serotonin reuptake inhibitors, lithium, dan antidepresan Trisiklik merupakan merupakan faktor risiko dari PLMD. Sejak dideskripsikan pada dewasa pada tahun 1980an, prevalensi PLMD pada anak-anak, dan dewasa muda masih belum diketahui dengan jelas. Angka prevalensi PLMD yang dilaporkan pada frekuensi 5/jam bervariasi antara 1.2% sampai 10% pada anak-anak dan itupun tidak secara spesifik merujuk pada PLMD atau restless legs syndrome (RLS), sementara prevalensi anak-anak dengan migraine juga tidak diketahui. Chervin dan Hedger melaporkan bahwa restless legs syndrome, nyeri yang bertambah di tempat tidur, insomnia, nyeri kepala pagi hari dapat dipertimbangkan memiliki nilai prediktif untuk mengidentifikasi PLMD pada pediatri.Bedasarkan pengetahuan kami, tidak terdapat data mengenai hubungan antara PLMD dan migraine pada kelompok usia pertumbuhan, dan mekanisme yang mendasari kedua kondisi tersebut. Sehingga, tujuan dari studi ini adalah untuk menilai prevalensi dari PLMD, dan migraine, serta hubungannya dengan disabilitas, intensitas nyeri pada sample anak-anak dengan migraine tanpa aura.

MetodeStudi Populasi187 anak-anak yang dipengaruhi migraine tanpa aura (MoA), (74 perempuan,113 laki-laki) usia 5-17 tahun, (rata-rata 9.92 2.86) secara berurutan di rujuk ke Center for Childhood Head-ache of Child and Adolescent Neuropsychiatry Clinic di Second University of Naples, mulai bulan September 2011 sampai Desember 2012. Mereka semua dirujuk dari dokter spesialis anak pelayanan primer. Diagnosis migraine tanpa aura adalah berdasarkan International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition (ICHD-2). Seluruh ibu anak yang bersangkutan mengisi kuesioner untuk menilai kebiasaan tidur dari anak-anak mereka (Sleep Disturbances Scale for Children, SDSC) dan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang terdiri dari 766 anak-anak dengan kelompok usia perkembangan yang sama (324 perempuan, 424 laki-laki; rata-rata 10.05 2.13) yang dapat diperbandingkan sesuai usia (p = 0.494) dan jenis kelamin (Chi-square =1.374; p = 0.241),anak-anak tersebut diambil dari sekolah Campania Region.Dari populasi awal sebanyak 187 anak-anak dengan migraine, anak-anak dengan gangguan pernafasan saat tidur (Sleeping Disorder Breathing [SDB]), abnormalitas EEG atau adanya gelombang epileptogenik, kelainan neuroanatomi atau penyakit kejiwaan (depresi, gangguan tingkah laku dan ADHD) atau retardasi mental (IQ70) atau pasien dalam perawatan dengan antikonvulsan atau obat-obatan psikoaktif dikeluarkan dari penelitian.Pada akhirnya didapatkan 34 subjek dengan migraine tanpa aura (20 laki-laki, 14 perempuan) (rata-rata usia 9.08; SD 2.28) dan 51 sukarelawan dengan usia perkembangan yang sama (28 laki-laki, 23 perempuan) (rata-rata usia 9.37;SD 1.81) yang disetujui untuk dilakukan pemeriksaan PSG.Seluruh subjek berasal dari daerah tempat tinggal yang sama, seluruhnya ras Kaukasian, dengan status sosial ekonomi menengah. Seluruh evaluasi dilakukan setelah mendapat persetujuan orangtua, sesuai dengan World Medical Association. Studi ini telah disetujui oleh Departmental Ethics Committee at the Second University of Naples.

Evaluasi BiokimiaDengan tujuan untuk mengeksklusi gangguan metabolisme besi (kadar serum besi dan feritin yang rendah), sampel darah untuk hemoglobin, dan evaluasi status besi diambil di pagi hari (pada pukul 08.00) setelah puasa semalam. Hemoglobin diukur dalam whole blood dengan menggunakan alat automated Coulter dengan nilai titik potong untuk menentukan anemia berdasarkan persentil kelima dari kelompok referensi. Secara khusus, status besi dinilai dari kadar besi serum, transferrin, dan konsentrasi feritin. Saturasi transferrin telah diperhitungkan. Terutama untuk kadar besi serum, suatu metode kompleks ferrozine besi digunakan dengan sensitivitas 5g/dl, transferrin serum diukur dengan metode turbidimetrik dengan sensitivitas 70 mg/dl. Ferritin serum diukur dengan immunometric assay. Saturasi transferrin dihitung dengan mendapatkan rasio molar dari serum besi dan dua kali serum transferrin (karena tiap transferrin molekul dapat mengikat 2 atom besi) dengan menggunakan formula :Saturasi transferring = [besi serum (microgram per desiliter) / transferrin (milligram per desiliter)] x 71.2.

Evaluasi AntropometriBertujuan untuk menyingkirkan subjek dengan kelebihan berat badan atau obesitas, berat badan dan tinggi badan diukur dengan menggunakan BMI. Nilai standar deviasi BMI dikalkulasi dengan menggunakan metode LMS.

Penilaian Kebiasaan TidurUntuk menilai kebiasaan tidur dan gangguannya, seluruh ibu dari sampel awal, diminta untuk mengisi kuesioner Sleep Disturbances Scale for Children (SDSC). Kuesioner ini merupakan kuesioner yang sudah terstandardisasi untuk penilaian gangguan tidur pada pediatri, terdiri dari 26 hal yang dikelompokkan ke dalam 6 subkelompok : DIMS (Disorders in Initiating and Maintaining Sleep), SBD (Sleep Breathing Disorders), DA (Disorders of Arousal), SWTD (Sleep-Wake Transition Disorders), DOES (Disorders Of Excessive Somnolence), SHY (Nocturnal Hyperhydrosis). Kuesioner SDSC ini secara luas digunakan pada kelompok anak-anak usia sekolah baik dalam bentuk asli maupun yang telah dimodifikasi. Hasil yang didapatkan dibandingkan dengan kusioner SDSC dari kelompok kontrol yang terdiri dari 766 anak (342 perempuan, 424 laki-laki; rata-rata usia 10.05 2.13) sesuai distribusi usia (p= 0.494) dan jenis kelamin (Chi-square =1.374; p = 0.241), direkrut dari sekolah Campania. Seluruh subjek dari kedua kelompok berasal dari tempat yang sama, ras Kaukasian, dan dari golongan sosial ekonomi menengah.

Perekaman Polisomnografi 34 subjek dengan migraine (20 laki-laki, 14 perempuan) (rata-rata usia 9.08; SD 2.28) dan 51 sukarelawan anak-anak sehat (28 laki-laki, 23 perempuan) (rata-rata usia 9.37; SD 1.81), disetujui untuk dilakukan pemeriksaan PSG di Sleep Laboratory of the Clinic of Child and Adolescent Neuropsychiatry, setelah satu hari adaptasi, untuk menghindari adanya efek malam pertama. Kelompok yang menjalani PSG disesuaikan sesuai usia (p = 0.516) dan distribusi jenis kelamin (Chi-square = 0.018; p = 0.893).Seperti dilaporkan sebelumnya pada pemeriksaan PSG lainnya, perekaman EEG dan penempatan elektroda sesuai dengan sistem 10-20 dan montase PSG sedikitnya terdiri dari 19 channel (Fp2, Fp1,F3, F4, F7, F8, C3, C4, T3, T4, P3, P4, T5, T6, O1, O2, Fz, Cz, Pz), referensi ke mastoid kontralateral, elektrookulogram kanan dan kiri, elektromiogram di dagu, elektromiogram di kanan dan kiri tibialis, elektrokardiogram, kanul nasal, thoraks dan abdominal, saturasi oksigen perifer, pulsemetri dan posisi sensor.Perekaman oleh Brain Quick Micromed System 98, sinyal pada 256 Hz dan disimpan di hard disk untuk analisis lebih lanjut. Sinyal EEG difilter pada 0.1120 Hz, dengan presisi 12-bit A/D. Sinyal tidur pada frekuensi 200 Hz atau 256 Hz dan disimpan pada hard disk dalam format data Eropa untuk analisis lebih lanjut. Sinyal EEG pertama didapatkan pada wide band analog filter (0.00170 Hz) dan secara digital difilter pada 0.150 Hz. Seluruh perekaman dimulai pada waktu tidur subjek seperti biasanya dan dilanjutkan sampai bangun spontan pada pagi hari.

Skoring Tahapan TidurTidur dibagi dalam 30 detik epochs, dan tahapan tidur diskoring dengan menggunakan kriteria standar. Paramater tidur konvensional berikut dievaluasi : Waktu di tempat tidur Periode tidur; waktu mulai dari onset tidur sampai akhir tidur Total waktu tidur: waktu dari onset tidur sampai akhir waktu tidur dikurangi waktu terbangun Latensi tidur: waktu mulai dari saat menutup mata sampai onset tidur, didefinisikan sebagai dua awal epochs yang berurutan dari tahap I tidur atau satu epoch dari tahap mana pun dari tidur, dalam beberapa menit Latensi REM: waktu dari onset tidur sampai epoch REM yang pertama Jumlah tiap tahapan/jam Jumlah waktu terbangun/jam Efisiensi tidur: rasio persentasi waktu terjaga selama waktu tidur setelah onset tidur,yaitu waktu terjaga antara onset tidur dengan akhir dari tidur Persentasi periode waktu tidur pada tahap I (S1%) dan tahap 2 (S2%), slow-wave sleep (SWS%), dan tahap REM (REM%)

Semua variabel dianalisis dengan perangkat lunak Hypnolab 1.2 sleep (SWS Soft, Troina, Italia). Seluruh perekaman dilakukan skoring oleh salah satu investigator dan parameter tidur ditabulasikan untuk analisis statistik.Dengan tujuan untuk mengeksklusi adanya sleep-related breathing disorders, parameter respirasi nokturnal (seperti sentral, obstruktif, dan kejadian apnea campuran) dihitung dengan menggunakan kriteria standar.Indeks apnea-hipopnea didefinisikan sebagai jumlah apnea dan hipopnea tiap jam dari total waktu tidur; indeks apnea obstruktif 1 dipilih sebagai batas nilai yang normal. Kriteria standar digunakan untuk mengidentifikasi episode dari periodic limb movements. Frekuensi gerakan tungkai adalah indeks gerakan tungkai yang periodik (jumlah/jam waktu tidur). Episode dari periodic limb movements dijelaskan sebagai gerakan tungkai dengan amplitude yang meningkat 8V dari batas dasar, dengan durasi 0.510 detik, jarak waktu antara dua gerakan yang berurutan adalah 5-90 derik, dan minimal terdapat empat gerakan berurutan. Indeks gerakan tungkai yang periodic 5 dinyatakan sebagai abnormal.

Evaluasi MigrainPada kelompok pasien dengan migraine, dengan tujuan untuk membandingkan karakteristik nyeri kepala pada anak-anak dengan PLMD dan anak-anak tanpa PLMD, kami memperhitungkan frekuensi dan durasi serangan nyeri kepala tiap bulannya, intensitas nyeri (VAS), skor PedMIDAS, dan respon subjektif terhadap pemberian terapi farmakologis seperti untuk terapi akut (efikasi parasetamol) dan terapi profilaksis (contoh: Flunarizine) yang didapat dari anamnesis klinis.Visual analogue scale (VAS) digunakan untuk menilai tingkatan nyeri, dengan meletakkan tanda pada garis horizontal sepanjang 10 cm, di antara 2 tanda (tidak adanyeri ditandai dengan wajah tersenyum sedangkan nyeri yang sangat ditandai dengan wajah kesakitan).PedMIDAS merupakan tanya jawab dalam 6 pertanyaan yang sensitive, dapat dengan mudah diaplikasikan baik kepada orangtua maupun anak-anak untuk menilai akibat nyeri kepala berulang pada kehidupan anak-anak. Alat ini dapat diandalkan dan valid untuk menilai disabilitas pada anak-anak dan dewasa muda serta mudah digunakan dalam situasi klinis apapun. Instument ini dapat menyediakan informasi mengenai akibat migraine pada aktivitas harian dan kualitas hidup keseluruhan dari anak-anak serta dapat menilai keluaran dan membandingkan respon terapi individual.

Analisis StatistikUntuk membandingkan karakteristik biokimia, antropometri dari kedua populasi, digunakan t-Test danChi-square test. Dalam mengevaluasi perbedaan scoring tidur patologis dari SDSC pada populasi awal, digunakan batas nilai sedikitnya 3 episode tiap minggu, berdasarka criteria yang telah divalidasi. Sehingga Chi-square test digunakan untuk menganalisis hasil. Untuk memilih dari sampel awal (kelompok dengan migraine dan normal), kelompok yang telah menjalani pemeriksaan PSG dikalkulasikan dengan perangkat lunak http://www.dssresearch.com/toolkit/sscalc/size_a2.asp dengan Alpha Error Level 5% dan Beta ErrorLevel 50%.Pada kelompok yang menjalani pemeriksaan PSG (34 dengan migraine, 51 dalam kondisi normal), perbandingan antara parameter arsitektur tidur diambil dengan menggunakan non-parametric MannWhitney U test untuk data independen. Untuk mengevaluasi pengaruh PLMD terhadap karakteristik nyeri kepala, sampel migraine dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan indeks gerakan tungkai periodik (PLMI) 5/jam. Kemudian dilakukan uji t-Test dan Chi-square untuk membandingkan karakteristik migraine (frekuensi, intensitas, durasi serangan, gangguan hidup, dan efikasi terapi)dari 2 subkelompok (anak-anak migraine dengan PLMI >5/jam dan anak-anak migraine dengan PLMI