SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin :Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* Tahun Lulusan :Alamat Rumah :

Nama Sarana : Alamat Sarana :

Nomor Hp : E-mail :

Telp.

Telp./Fax.

Menyatakan bahwa akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan etika kefarmasian.Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………, tgl………… Tanda Tangan

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………)Nama Terang

*: diisi salah satu yang sesuai