SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB YANG MENYATAKAN BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ……………………………………….........Jabatan : ……………………………………….........Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………….........Alamat : ……………………………………….........Nomor KTP : ……………………………………….........Telepon/HP/Fax : ……………………………………….........E-mail : ……………………………………….........

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan

belanja hibah yang diterima; dan2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan

proposal yang telah disetujui.Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

<nama kota, tanggal, bulan, tahun>PENERIMA BELANJA HIBAH

<Nama Lengkap/cap>

KOP SURAT

Tasikmalaya, ………………

Nomor : Kepada Lampiran : 1(satu berkas) Yth. Walikota Tasikmalaya Perihal : Laporan Pertanggungjawaban di Penggunaan Belanja Bantuan Hibah Tasikmalaya yang dikelola isi sesuai dengan institusi nama penerima hibah

Bersama ini kami kirimkan Laporkan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Bantuan Hibah yang dikelola oleh isi sesuai dengan nama penerima hibah Tahun Anggaran ............, dengan penjelasan sebagai berikut :

Jumlah Dana : Rp. …. No. Rekening : Lokasi Kegiatan : Perincian Laporan Penggunaan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.

Penerima Hibah

Cap dan Tanda Tangan

(Nama Terang)

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Sekretaris Daerah Kota Tasikmalaya 2. Kepala BPKBD Kota Tasikmalaya

3. Kepala Bagian Kesra Setda Kota Tasikmalaya

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUANYANG DIKELOLA OLEH ISI NAMA PENERIMA BANTUAN

Nama Bantuan : Belanja Hibah Berupa Uang Jumlah : Rp. …

No. Uraian Belanja Rencana (Rp)

Realisasi (Rp)

Selisih (Rp)

Keterangan

I. Belanja Personalia II. Belanja Barang dan

Jasa

III. Belanja Perjalanan/Transpor

IV. Belanja Lain-lain Jumlah

Penerima Hibah

Cap dan Tanda Tangan

(Nama Terang)

DAFTAR PEMBERIAN HONORARIUM/UPAH (BELANJA PERSONALIA) KEGIATAN

………….. TANGGAL ………………….

No. Nama

Penerima Jumlah

Honor/Upah (Rp)

Potongan Pajak (Rp)

Jumlah yang

Diterima (Rp)

Tanda Tangan

Keterangan

Tasikmalaya,……………..

Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah

Bendahara/Kasir

Isi Nama Terang Isi Nama Terang

REKAPITULASI BELANJA BARANG DAN JASA KEGIATAN …………..

TANGGAL ……………S.D………..…….

No. Nama Barang

Yang Dibeli

Jumlah Barang

Harga Satuan

(Rp)

Total Belanja

(Rp)

Referensi Nomor

Nota/Kwintasi

Keterangan

Tasikmalaya,……………..

Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah

Bendahara/Kasir

Isi Nama Terang Isi Nama Terang

REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN/TRANSFOR KEGIATAN ………….. TANGGAL ……………S.D………..…….

No. Nama

Petugas yang

Diperintah

Tempat Tujuan

Maksud Perjalanan

Nilai Belanja Transfor

(Rp)

Referensi Nomor

Nota/Kwintasi

Keterangan

Tasikmalaya,……………..

Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah

Bendahara/Kasir

Isi Nama Terang Isi Nama Terang

Contoh Kwintansi Contoh Nota (Tergantung toko/penyedia barang yg dimaksud):

diisi No. Kwintansi Bendahara Institusi Penerima Hibah

Diisi dengan jumlah terbilang (huruf)

Diisi maksud pembayaran dan uraian pokok belanja/pengeluaran

Tasikmalaya, Tanggal Transaksi Setuju Bayar Lunas Bayar Penyedia Barang

Diisi Jumlah (angka) Nama Ketua Nama Bendahara Nama Jelas