Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 41

Metastasis Tumor di Otak

dr. Firman Sitepu, dr. P. Nara

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang

PENDAHULUANTumor padat intrakranial dapat dibedakan atas tumor primer

dan tumor metastasis. Metastasis tumor di otak (MTO) padaanak merupakan penyakit yang sangat jarang, namun demikianada kecenderungan terus meningkat dan menimbulkan masalahtersendiri dalam klinik, sehingga sudah selayaknya mendapatperhatian yang lebih besar.

Diagnosis MTO kadang-kadang sukar ditegakkan, oleh ka-rena tumor padat primer di bagian tubuh yang lain sering tidakbermanifestasi klinik sehingga MTO tidak dipikirkan.Gejalagejala neurologik dini biasanya subklinik, dan kalau gejalaini sudah ditemukan, perjalanan penyakit MTO itu sendirisudah lanjut.

Pengobatan neoplasma telah berkembang dengan pesat, dankeberhasilannya semakin nyata dengan metode multidisiplin.Tapi pengobatan MTO secara tuntas masih sulit.

Makalah ini membahas secara singkat insidensi MTO, tumorpadat primer yang bermetastasis ke otak, gejalagejala klinik,diagnosis, pengobatan dan prognosis MTO pada anak.

INSIDENSIInsidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti.

Penelitian Vanucci dan Batem (1951—1972) terhadap tumorpadat ekstrakranial pada anak yang berumur kurang dari 15tahun, mendapatkan 6% di antaranya mengadakan metastasiske otak. Graus dkk (1973—1982) menemukan frekuensi yanglebih tinggi, yaitu 9,8%' . Aronson (1964), demikian pulaPosner dan Chernik (1978) mencatat 20% penderita-penderitakanker yang diotopsi, terjadi metastasis ke otak2.

Frekuensi MTO akhir-akhir ini meningkat. lni mungkindisebabkan oleh3 :1. Kemoterapi yang lebih efektif sehingga harapan untuk hidup

lebih lama, dengan demikian kemungkinan terjadinyametastasis ke otak akan lebih besar.

2. Dengan computed tomography scan (CT scan) diagnosislebih mudah ditegakkan pada stadium lebih dini.

3. Kemoterapi onkologik dapat menyebabkan sel tumor lebih

TUMOR PADAT PRIMER YANG BERMETASTASIS KEOTAK

Tumor padat primer pada anak yang bermetastasis ke otakialah: neuroblastoma, tumor Wilms, sarkoma Ewing4-6, sar-koma osteogenik, rabdomiosarkoma dan tumor sel germinati-vum1 . Sedangkan pada orang dewasa terutama oleh karsinoma.Melanoma, walaupun sangat jarang, memberikan metastasis keotak kira-kira 70% dan bersifat multipel3. MTO terjadisebagian besar akibat penyebaran hematogen, dapat juga per-kontinuitatum langsung dari jaringan sekitarnya seperti naso-faring, tengkorak atau duramater. Kebanyakan MTO didahuluioleh metastasis di paru dengan jarak waktu antara metastasispare dan otak rata-rata 10 bulan1 .

Viadana (1978) mengemukakan teori cascade, yang meng-anggap paru sebagai reservoir. Dari paru, emboli sel tumormengikuti aliran darah dan akhirnya bersarang di otak3.Metastasis di otak biasanya multipel, jarang sekali soliter.

Pada umumnya tumor padat primer yang bermetastasisdapat dibagi atas :

• stadium I : tumor terbatas pada alat tubuh atau struktur asalnya.

• stadium II & III : tumor telah melampaui tempatasalnya dan bermetastasis ke sekitarnya.

• stadium IV : telah terjadi metastasis jauh (penyebaranhematogen).

Rabdomiosarkoma

Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun, dapat di-temukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda.Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerahkepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telingatengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluranurogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penye-baran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala danl e h e r 1,7,8.

Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosisditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas8 .

42 Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985

Tumor Wilms

Terbanyak di bawah umur 4 tahun. Penyebaran dapat ke paru,hati, tulang dan otak. Kira-kira 5% penderita didiagnosiskarena gejala-gejala metastasis pada paru9.

Neuroblastoma

Puncak kejadian pada umur sekitar 2 tahun. Oleh karenatumor berasal dari sistem saraf simpatik, lesi primer dapattimbul pada beberapa tempat. Yang paling sering abdominal,selanjutnya torakal dan servikal.

Lebih dari 50% penderita telah terjadi metastasis pada saatpertama kali didiagnosis, dan sering kali gejala-gejalanya ber-asal dari tempat metastasis. Metastasis intrakranial jarang,frekuensinya tidak diketahui secara pasti10

Sarkoma Ewing

Paling sering dijumpai pada dekade ke dua kehidupan, dapatjuga terjadi di bawah umur 10 tahun. Tumor ini sering terdapatpada tulang pipih seperti tulang iga, tulang belikat, tulangpanggul dan tengkorak, dan kadang-kadang pada tulangpanjang. Gejala-gejala klinik berupa nyeri dan bengkak padatempat yang terlibat. Metastasis ke otak didahului oleh meta-stasis pada paru 1 , 7

Sarkoma osteogenik

Terutama pada usia remaja, perempuan rata rata umur 13½tahun, Iaki-laki 14½ tahun. Tumor ini biasanya pada tulangpanjang, yang paling sering femur distal, tibia proksimal danhumerus proksimal. Klinik biasanya berupa rasa sakit padatempat yang terkena serta diikuti pembengkakan. Riwayatpenyakit sering sekali didahului trauma di daerah yang terlibat.Lebih dari 50% kasus terjadi metastasis pada paru-paru setelahdilakukan amputasi7, dan rata-rata 1 bulan kemudian terjadimetastasis di otakl

GEJALA-GEJALA KLINIK

Pengenalan manifestasi dini MTO sangat penting, karenakalau ditunggu tanda-tanda seperti muntah, nyeri kepala dankelainan mata, tindakan operasi biasanya sudah terlambat'1

Sulitnya gejala dini relatif jarang dan sangat bervariasi. Padaanak kecil, diagnosis lebih sulit karena selain nonkomunikatif,gejalanya dapat dikacaukan oleh proses pertumbuhan dan per-kembangan12. Lebih dari 80% penderita MTO pada anak di-sertai gejalagejala neurologik1 , sisanya merupakan lesi sub-klinik. Gejala paling sering yaitu nyeri kepala/peninggian te-kanan intrakranial (52%), kejang-kejang (36%), hemiparesis (36%), dan perubahan mental (16%).

Pada umumnya, gejala klinik tumor otak baik primer mau-pun metastasis dapat bermanifestasi sebagai gejala umum danlokal. Gejala umum yang sering dikenal sebagai tanda utamadisebabkan oleh peninggian tekanan intrakrankial, sedangkangejala lokal karena gangguan fungsi otak sesuai dengan lokali-sasi tumor.

GEJALA UMUM• Nyeri kepala: dapat berat, baik frekuensi maupun intensi-tasnya. Nyeri berdenyut, timbul berulang-ulang dan lebih seringpagi had. Serangan nyeri kepala dapat timbul akibat aktivitasyang meninggikan tekanan intrakranial seperti batuk, bersinatau mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang setelah

muntah. Lokasi rasa nyeri dapat difus seluruh kepala, oksipi-tal/suboksipital atau unilateral12-15

• Muntah: sering sebagai gejala pertama , berhubungan denganposisi kepala dan tidak didahului rasa mual. Serangan biasanyalebih berat pada pagi hari, bersifat kronis, dan kalau penyakitsudah lanjut menjadi protektil.• Kelainan pada mata:— Edema papil sering sebagai tanda pertama peninggian

tekanan intrakranial pada anak besar.— Diplopia atau strabismus dapat sebagai petunjuk pertama

peninggian tekanan intrakranial. ini terjadi karena paralisisnervus abdusen akibat penekanan otak.

— Atrofi optik, gangguan lapangan pandangan dan kadang-kadang proptosis rnerupakan tanda-tanda lain yang dapatdijumpai.

• Kejang: baik kejang umum maupun kejang lokal tidakjarang ditemukan pada anak yang menderita MTO.• Pembesaran kepala dan ubun-ubun menonjol: terutamaditemukan pada anak berumur kurang dari 2 tahun dan ubun-ubun belum tertutup. Hidrosefalus dapat terjadi karenasumbatan terhadap aliran likuor.• Gangguan kesadaran dan perubahan mental: tidak jarangmenyertai MTO.

GEJALA LOKALDapat bermacam-macam sesuai dengan lokalisasi tumor.

DIAGNOSISMenegakkan diagnosis MTO pada prinsipnya sama dengan

tumor primer otak, seperti anamnesis yang teliti, perjalananpenyakit serta pemeriksaan-pemeriksaan yang terarah . Apabilaanamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan hal-hal yangmengarah pada tumor otak, hams dipikirkan kemungkinan MTOdan dicari proses keganasan di tempat lain pada tubuh sebagaitumor primer4,11. Pemeriksaan penunjang MTO antara lain.• CT scan

Oleh karena pemeriksaan ini praktis, CT scan dianggap carapaling baik dewasa ini di bidang neurologik untuk menegakkandiagnosis tumor intrakranial. Dapat dideteksi 95% tumorintrakranial .• Foto polos kepala Dapat dilihat tanda-tanda peninggiantekanan intrakranial, proses klasifikasi tumor dan lain-lain15

• Elektroensefalografi (EEG)Biasanya dikerjakan kalau ada kejang-kejang. Dapat men-

deteksi kira-kira 70% tumor supratentorial, sedangkan untuktumor infratentorial hanya sedikit kegunaannya6

^15 EEG berguna

untuk membedakan apakah kejang disebabkan oleh prosesmetabolik atau suatu tumor lokal3

• AngiografiDapat memperlihatkan kelainan arsitektur pembuluh darah di

sekitar tumor, dan penting untuk membedakan malformasipembuluh darah dengan neoplasma6 . Dalam Idinik, angiografihanya dilakukan bila ada rencana untuk tindakan bedah saraf.

• EkoensefalografiDapat diperoleh informasi mengenai suatu proses desak

ruang intrakranial yang menimbulkan pergeseran ventrikellateralis dan ventrikel III; dan adanya penggeseran struktur

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 43

garis tengah (mid line shift). EEG bersama-sama ekoensefalo-grafi memberikan keterangan yang lebih terarah.

• Pemeriksaan likuor serebro spinalisHanya dikerjakan pada sangkaan metastasis intrakranial

tanpa tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Likuor dapatjuga diperoleh pada waktu ventrikulografi. Pada likuor ini dapatdilihat adanya sel-sel ganas, dan atau peninggian kadar protein15

Selain pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas, mungkinmasih diperlukan pemeriksaan khusus untuk diagnosis tumorprimer ekstrakranial, misalnya X-ray tulang belulang untuksarkoma Ewing, sarkoma osteogenik, neuroblastoma; pielografiintravena pada kemungkinan tumor Wilms atau neuroblastoma;dan sebagainya.

Oleh karena sebagian besar MTO didahului metastasis padaparu ,sangat penting dilakukan foto toraks.

DIAGNOSIS BANDING

Terutama penyakit yang disertai tanda-tanda kenaikantekanan intrakranial bersama-sama dengan gejala-gejala gang-guan susunan saraf pusat.

• Tumor primer otak

Pada beberapa kasus, metastasis tunggal pada otak dapatmemberikan gejala klinik yang identik dengan tumor primerotak, tetapi karena kebanyakan kasus MTO lesinya multipel,biasanya gejalanya lebih berat. Gejala-gejala yang tidak dapatditerangkan berdasarkan tumor pada satu tempat saja di otak,mendukung diagnosis MTO. Pada beberapa kasus tempukan-tempukan kecil sel-sel ganas yang banyak sekali tersebar padaotak dan meningen, mungkin hanya dengan gejala gangguanmental tanpa tanda-tanda lokal tertentu, dan serng tidak di-sertai peninggian tekanan intrakranial sampai perjalanan pe-nyakit sudah lanjut. Diagnosis MTO lebih mudah kalau dite-mukan tumor padat yang dapat memberikan metastasis padabagian tubuh yang lain.

• InfeksiInfeksi otak yang gejalanya menyerupai MTO misalnya

tuberkuloma, sistiserkosis, ekinokokis dan abses otak. Tuber-kuloma dapat tunggal atau multipel; sistiserkus menimbulkanlesi kecil-kecil dan multipel; ekinokokus lesinya tunggal danbesar; abses otak biasanya bersama-sama dengan infeksi primerseperti otitis media, sinusitis dan lain-lain14,15

• Perdarahan otak dan hematoma subdural. Dapat

memberikan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sama dengantumor otak.

• Pseudotumor serebriIalah suatu sindroma klinik yang kausanya tidak jelas, dengan

tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial tanpa tanda-tandalokal, likour normal, dan tidak ada perubahan struktur ventrikel.

NON-SITOSTATIKA

Langkah pertama pada pengobatan MTO ialah pemberiankortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak.Pengaruh kortikosteroid terutama dapat dilihat pada keadaan-keadaan seperti nyeri kepala yang hebat, defisit motorik, afasiadan kesadaran yang menurun. Mekanisme kerja kortikosteroidbelum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yangdikemukakan: meningkatkan transportasi dan resorbsi cairanserta memperbaiki permeabilitas pembuluh darah; di sampingitu mempunyai efek onkolitik terhadap MT03. Perbaikan sudahada dalam 24—48 jam. Jenis kortikosteroid yang dipilih yaituglukokortikoid; yang paling banyak dipakai ialah deksametason,selain itu dapat diberikan prednison atau prednisolon.

Dosis deksametason yang biasa dipakai 0,25-1 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4—6 kali pemberian secara intravena, in-tramuskular atau per os. Selain kortikosteroid, dapat jugadiberikan zat-zat hiperosmolar, antara lain: manitol 20%, 1—2gram/kgBB dalam waktu 15—30 menit melalui infus atauintravena. Dapat juga diberikan gliserol 5% per os I gram/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Kalau perlu dapatdiberikan antikonvulsan, umpamanya luminal.SITOSTATIKA

Banyak laporan mengenai pemakaian sitostatika terhadaptumor otak, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan16. Inibukan saja karena rumitnya farmakokinetik dan farmakologiksitostatika sendiri, tetapi juga karena masih banyak hal yangbelum diketahui tentang sifat-sifat biokimia serta prosespertumbuhan MTO tersebut.

Ada 13 faktor yang mempengaruhi hasil sitostatika terhadaptumor otak, yaitu: cara pemberiannya, ikatan protein, alirandarah, permeabilitas vaskuler, volume rongga ekstraseluler,distribusi obat ke dalam lingkungan tumor, sifat-sifat molekulerobat, kinetik sel tumor, metabolisme dan ekskresi, brain sinkeffect, dan reaksi otak terhadap tumor dan obats .

Obat antitumor yang sering dipakai terhadap tumor otakantara lain :

• MethotrexateMenghambat metabolisme DNA. Hams diberikan intratekal

atau intraventrikuler5,6 karena obat ini tidak dapat menembussawar darah otak.

• 1 ,3 Bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) dan1-(2-chloroethyl)-3-cy clohexy/-1 -n itro sourea (CCNU)

Kerjanya menghambat pembentukan DNA. Keduanya larutdalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak. BCNUdiberikan intravena, CCNU per os. Kombinasi denganradioterapi memberikan efek sinergistik terhadap MTO5,17

Obat-obat antineoplasma yang lain masih dalam taraf perco-baan, dan pada umumnya hasilnya tidak memuaskan.

PENGOBATAN• Medikamentosa• Radioterapi• Pembedahan

Medikamentosa

Terdiri atas non sitostatika dan sitostatika.

Radioterapi

Biasanya dilakukan setelah reseksi total atau parsial terhadaptumor yang radiosensitif. Kriteria tumor yang radiosensitif16:bersifat sel, terdiri atas sel yang undifferentiated, terdapatbanyak gambaran mitosis, banyak vaskularisasi terutama terdiriatas kapiler halus, dan jumlah substansi intersel sedikit atauhampir tidak ada.

Tumor yang radiosensitif misalnya tumor sel gerininativum,

sedangkan sarkorna relatif radioresisten. Oleh karena itu,penderita sarkoma dengan metastasis soliter di otak sebaiknyaoperasi. Bagi tumor radioresisten yang tidak dapat dibedah,dicoba dengan radioterapi dosis tinggi danatau sitostatika.Dianjurkan dosis radioterapi lebih tinggi terhadap MTOdaripada tumor primemyal .

Radioterapi diberikan juga pada MTO apabila lesinyamultipel, atau lesi yang soliter tapi tumor primer di tempat laindalam tubuh masih aktif. Tujuan radioterapi di sini sebagaipengobatan paliatif (mengurangi nyeri kepala, perbalkan fungsimotorik, gangguan bicara dan lain-lain).

Dosis radioterapi maksimal 3000 rad/4—5 minggu, dansetiap kali diberikan 400 rad. Deksametason dikatakan dapatmengurangi efek samping radioterapi, sehingga akhir-akhir inipada pengobatan kombinasi, dosis radioterapi setiap kalinyadapat lebih tinggi sehingga jangka waktu penyinaran menjadilebih pendek.Pembedahan

Indikasi ekstirpasi pada MTO apabila tumor soliter, terletaksupratentorial dan aktivitas tumor primernya sudah tidak adaatau tinggal sedikit. Metastasis infratentorial biasanya tidakdibedah karena mortalitas operasinya sangat tinggi3. Tindakanoperasi lain yang dapat dianjurkan sesuai dengan keperluanialah: pengangkatan sebagian, biopsi, dekompresi danpembuatan shunt (bypass) untuk melancarkan aliran likuor5,6,16

PROGNOSIS

Prognosis MTO pada umumnya bunk. Cairncross dkk

(1980) melaporkan harapan hidup rata-rata MTO setelahdiagnosis ditegakkan ialah 1 bulan tanpa pengobatan; dengankortikosteroid saja 2 bulan; kortikosteroid + radioterapi50%bertahan hidup 3—6 bulan, 15% sampai 1 tahun.

Ransohoff (1972) mencatat basil pengobatan operasi diikutiradioterapi lama hidup rata-rata 6 bulan, dan kira-kira 38%mencapai 1 tahun3. Menurut Vieth dan Odom (1965) apabilaMTO soliter diekstirpasi akan memperpanjang hidupkuranglebih 1 tahun pada 13%% kasus16

Penderita kebanyakan meninggal karena hemiasi serebrumatau defisit neurologik yang berat1

RINGKASAN

Insidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti, danada kecenderungan frekuensinya tens meningkat. Tumor padatpada anak yang biasa memberikan metastasis yaiturabdomiosarkoma, tumor Wilms, neuroblastoma, sarkomaEwing,sarkoma osteogenik dan lain 1ain.

Gejala klinik dapat bermanifestasi sebagai gejala umum yangdisebabkan peninggian tekanan intrakranial, dan gejala lokaloleh karena gangguan fungsi otak sesuai letak lesi.

Diagnosis MTO berdasarkan riwayat dan gejala-gejala klinikserta pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya. PengobatanMTO multidisiplin antara medikamentosa, radiasi danpembedahan.

Prognosis MTO pada umumnya buruk.

Kepustakaan ada pada redaksi/penulis