Metastasis KalvariaKalvarium terdiri dari gabungan dari tulang frontal, temporal, parietal dan oksipital, serta dikaitkan dengan pembungkusan oleh periosteum dan jaringan lunak, dan membentuk konveksitas tulang. Secara embriologi, tulang kalvarium terbentuk pada usia janin enam minggu dari membran jaringan ikat primitif, tidak seperti tulang basis kranii, yang terbentuk dari kartilago.

1. EpidemiologiInsidensi dari metastasis kalvaria masih tidak diketahui. Pada pasien yang tidak diketahui adanya kanker, insidensinya itu rendah. Untuk pasien yang diketahui adanya kanker sebelumnya, yang sudah dilakukan staging menggunakan CT atau MRI untuk tujuan operasi, insidensi dari metastasis kalvaria soliter adalah lebih tinggi yaitu antara 6-11%. Tumor primer yang paling mungkin untuk metastasis ke kalvarium, dari kemungkinan yang paling besar adalah payudara, paru, prostat, ginjal, tiroid dan melanoma.

2. PatofisiologiDeposit metastatik biasanya mencapai kalvarium lewat penyebaran hematogenous arterial dari tumor neoplasma. Lebih jarang, sel tumor dapat mencapai kalvarium lewat pleksus vena batson atau dari ekstensi langsung dari struktur regional. Pada kasus penyebaran lewat pleksus batson, ini dapat terjadi jika darah vena itu dishunt secara rostral akibat peningkatan tekanan intraabdominal dan intratorakal. Mekanisme ini menjelaskan bahwa insidensi tinggi dari metastasis kalvaria berasal dari neoplasma gastrointestinal dan urogenital.

3. Manifestasi KlinisMetastasis kalvaria sering secara klinis tidak ada gejala dan menjadi simptomatik sampai ada destruksi tulang yang signifikan dan pembesaran dari massa. Nyeri yang terlokalisasi biasa terjadi akibat iritasi terhadap pain-sensitive periosteum. Ini dapat terjadi karena adanya ekspansi ke tabula interna dan eksterna dari tulang kalvarium. Nyeri juga dapat terjadi jika ada pertumbuhan ke luar, dengan iritasi atau kerusakan dari struktur scalp yang mudah rusak. Pada stadium ini pasien dapat mendeteksi adanya pembesaran atau struktur lunak dibawah scalp. Pada kasus lain, massa tersebut dapat tetap tidak menimbulkan nyeri, namun menjadi cukup besar dan tidak beraturan. Jika massa ekstensi ke dalam dan mengerosi lewat tabula interna dari tulang tengkorak, itu dapat menyebabkan kompresi langsung terhadapa otak dan/atau pembuluh darah otak, dengan iskemik sekunder dan edema cerebri. Pada kondisi ini, simptomnya adalah nyeri kepala, kejang, dan defisit neurologi fokal seperti kelemahan (hemiparesis, monoparesis), kehilangan sensasi, gangguan lapang pandang, dan gangguan gait. Pertumbuhan massa ke dalam atau ke lateral dapat terkena sinus sagitalis atau salah satu dari sinus lateral, menyebabkan kompresi dan gangguan dari aliran darah vena, sehingga terjadi simptom dan tanda adanya peningkatan tekanan intrakranial, nyeri kepala dan papiledema. Lebih jarang, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan invasi ke sinus sagital dan infark perdarahan sekunder, dengan nyeri kepala hebat, kejang, defisit neurologis fokal (seperti hemiparesis, disfasia, hemianopsia) dan perubahan status mental. Pada anak dengan neuroblastoma, metastasis kalvaria dapat terjadi, biasanya di regio orbitofrontal. Dapat juga terjadi meskipun jarang, metastasi menjadi lebih difus dan menyebabkan diastasis dan ekpansi ke tulang tengkoran, mirip dengan gejala hidrosefalus berat, namun ukuran otak dan sistem ventrikel masih normal.Pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologi biasanya normal pada pasien dengan metastasis kalvaria asimptomatik. Kepala dan scalp harus diperiksa secara teliti untuk mencari adanya tanda massa kalvaria dan apakah massa tersebut lunak pada saat dipalpasi. Pasien dengan massa yang besar dan adanya kompresi otak akan mengalami defisit neurologi fokal yang harus dicatat termasuk hemiparesis, kehilangan sensasi, hemianopsia, disfasia, refleks asimetris, dan gangguan gait. Jika metastasis kalvaria berasal dari tumor primer yang tidak diketahui maka pemeriksaan laboratorium mutlak diperlukan dan harus termasuk pemeriksaan darah lengkap, kadar kalsium dan fosfat, laju endap darah, CEA, serum electrophoresis, kalsium urine dan protein Bence-Jones dan pemeriksaaan darah samar feses. Tambahan, semua pasien harus dilakukan foto thoraks dan pasien wanita harus diperiksa mammogram.

4. ImagingMetastasis kalvaria sudah dapat dideteksi dengan pemeriksaan foto polos kepala, tetapi akan lebih jelas dengan pemeriksaan CT dan MRI. Foto polos kepala menunjukkan lesi osteolitik atau osteoblastik fokal yang mempengaruhi tabula interna dan eksterna dari tulang yang terkena. Pada CT-scan, deposit metastatik seringnya berupa lesi osteolitik dengan batas tidak beraturan dan adanya massa jaringan lunak yang terkait.

Setelah dimasukkannya cairan kontras gadolinium, metastasis kalvaria secara universal selalu menunjukkan gambaran hiperdense dari massa. MRI dengan kontras merupakan pemeriksaan radiologi yang dianggap paling sensitif untuk metastasis kalvaria, seperti ditunjukkan pada studi oleh West dkk. Mereka mengobservasi 14 pasien dengan metastasis kalvaria menggunakan MRI dan CT, dengan dan tanpa kontral dan dibandingkan dengan penemuan menggunakan CT-scan. MRI dengan kontras gadolinium itu lebih superior dibandingkan CT-scan dengan bone windows dan MRI tanpa kontras untuk deteksi lesi kalvaria. Tambahan, MRI memiliki keunggulan dalam visualisasi lesi pada tiga sudut dan kemampuan untuk menilai keterlibatan dari sinus dural, termasuk kompresi dan oklusi.

5. TatalaksanaSetelah diagnosis metastasis kalvaria ditegakkan, maka tatalaksana awal tergantung dari keparahan simptom dan ukuran serta perluasan lesi (misalnya kompresi sinus dural). Tatalaksana spesifik tidak diperlukan pada lesi kalvaria yang kecil dan asimptomatik; follow-up klinis dan neuroimaging serial sudah akan cukup. Jika simptom yang ada hanya nyeri ringan sampai sedang, maka analgetik dan biphosphonate dapat meredakan nyeri tersebut. Untuk gejala yang lebih berat dan metastasi yang lebih ekstensif, operasi reseksi dapat menjadi pilihan tapi hanya pada beberapa pasien yang dipilih secara hati-hati. Operasi dipertimbangkan untuk dilakukan pada pasien dengan diagnosis histologis yang belum jelas, tumor kalvaria yang sangat cepat membesar dan tidak responsif terhadap radiasi dan/atau kemoterapi dan untuk lesi soliter yang merupakan bukti residual adanya keganasan sistemik.Pada review dari 27 pasien dengan metastasis kalvaria (dengan atau tanpa keterlibatan sinus dural) diterapi dengan operasi reseksi, Michael dkk menyimpulkan bahwa operasi itu cukup aman dan merupakan pilihan terapi yang efektif. Pada penelitian cohort dengan adanya keterlibatan sinus, tumor dapat diangkat dengan en bloc atau menggunakan teknik piecemeal dengan hasil yang sama. Pasien dengan keterlibatan sinus itu lebih cenderung untuk mengalami transien ataupun permanen defisit post-operasi (23% vs 0%). Angka actuarial median survival secara keseluruhan untuk penelitian cohort ini adalah 16,5 bulan dan angkanya sama antara kelompok pasien dengan atau tanpa keterlibatan sinus dural.External beam radiation therapy merupakan terapi umum yang dilakukan untuk sebagian besar pasien dengan metastasis kalvaria. Terapi yang paling sering digunakan adalah 30 Gy radiasi conformal electron beam yang dilakukan selama 2 minggu, menggunakan pendekatan ini pengecilan tumor secara objektif ditemukan pada 60% pasien. Untuk pasien dengan metastasis kalvaria yang dicurigai berasal dari tumor tiroid, iodine radioactive merupakan terapi yang efektif. Kemoterapi dapat diberikan untuk modalitas terapi primer pada pasien dengan tumor yang chemosensitive (misalnya payudara, limfoma).Daftar PustakaSchiff D, Kesari S, and Wen PY. Cancer Neurology in Clinical Practice: Neurologic Complications of Cancer and its Treatment. Springer Science and Business Media. 2008; page 146-149.