TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL RSMH PALEMBANG

Oleh:Mentari Indah Sari04054821517022

DIVISI RHINOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA2015

a. Jelaskan 4 sinus paranasal?Anatomi Sinus Paranasal Sinus paranasal merupakan salah salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Ada empat pasang (delapan) sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi hidung ; sinus frontalis kanan dan kiri, sinus etmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maksila, yang terbesar, kanan dan kiri disebut Antrum Highmore dan sinus sfenoidalis kanan dan kiri. Semua rongga sinus ini dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan mukosa hidung, berisi udara dan semua bermuara di rongga hidung melalui ostium masing-masing.Secara klinis sinus paranasal dibagi menjadi dua kelompok yaitu bagian anterior dan posterior. Kelompok anterior bermuara di bawah konka media, pada atau di dekat infundibulum, terdiri dari sinus frontal, sinus maksila, dan sel-sel anterior sinus etmoid. Kelompok posterior bermuara di berbagai tempat di atas konka media terdiri dari sel-sel posterior sinus etmoid dan sinus sphenoid. Garis perlekatan konka media pada dinding lateral hidung merupakan batas antara kedua kelompok. Proctor berpendapat bahwa salah satu fungsi penting sinus paranasal adalah sebagai sumber lender yang segar dan tak terkontaminasi yang dialirkan ke mukosa hidung.

Embriologi sinus paranasal Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung, berupa tonjolan atau resesus epitel mukosa hidung setelah janin berusia 2 bulan, resesus inilah yang nantinya akan berkembang menjadi ostium sinus. Perkembangan sinus paranasal dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sphenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat anak lahir, saat itu sinus maksila sudah terbentuk dengan sangat baik dengan dasar agak lebih rendah daripada batas atas meatus inferior. Setelah usia 7 tahun perkembangannya ke bentuk dan ukuran dewasa berlangsung dengan cepat. Sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoidalis dimulai pada usia 8 10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini pada umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.

Embriologi Tingkat Perkembangan Sinus Paranasal

Anatomi Sinus Paranasal

Sinus maksila Sinus maksila atau Antrum Highmore, merupakan sinus paranasal yang terbesar. Merupakan sinus pertama yang terbentuk, diperkirakan pembentukan sinus tersebut terjadi pada hari ke 70 masa kehamilan. Saat lahir sinus maksila bervolume 6-8 ml, yang kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal yaitu 15 ml pada saat dewasa. Pada waktu lahir sinus maksila ini mulanya tampak sebagai cekungan ektodermal yang terletak di bawah penonjolan konka inferior, yang terlihat berupa celah kecil di sebelah medial orbita. Celah ini kemudian akan berkembang menjadi tempat ostium sinus maksila yaitu di meatus media. Dalam perkembangannya, celah ini akan lebih kearah lateral sehingga terbentuk rongga yang berukuran 7 x 4 x 4 mm, yang merupakan rongga sinus maksila. Perluasan rongga tersebut akan berlanjut setelah lahir, dan berkembang sebesar 2 mm vertical, dan 3 mm anteroposterior tiap tahun. Mula-mula dasarnya lebih tinggi dari pada dasar rongga hidung dan pada usia 12 tahun, lantai sinus maksila ini akan turun, dan akan setinggi dasar hidung dan kemudian berlanjut meluas ke bawah bersamaan dengan perluasan rongga. Perkembangan sinus ini akan berhenti saat erupsi gigi permanen. Perkembangan maksimum tercapai antara usia 15 dan 18 tahun.Sinus maksila berbentuk piramid ireguler dengan dasarnya menghadap ke fosa nasalis dan puncaknya ke arah apeks prosesus zigomatikus os maksila. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila yang disebut fosa kanina,dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung. Dinding medial atau dasar antrum dibentuk oleh lamina vertikalis os palatum, prosesus unsinatus os etmoid, prosesus maksilaris konka inferior, dan sebagaian kecil os lakrimalis. Dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya ialah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid. Menurut Morris, pada buku anatomi tubuh manusia, ukuran rata-rata sinus maksila pada bayi baru lahir 7-8 x 4-6 mm dan untuk usia 15 tahun 31-32 x 18-20 x 19-20 mm. Antrum mempunyai hubungan dengan infundibulum di meatus medius melalui lubang kecil, yaitu ostium maksila yang terdapat di bagian anterior atas dinding medial sinus. Ostium ini biasanya terbentuk dari membran. Jadi ostium tulangnya berukuran lebih besar daripada lubang yang sebenarnya. Hal ini mempermudah untuk keperluan tindakan irigasi sinus.Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah : 1) dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas , yaitu premolar (P1 dan P2) , molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar (M3) , bahkan akar-akar gigi tersebut tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya tertutup oleh mukosa saja. Gigi premolar kedua dan gigi molar kesatu dan dua tumbuhnya dekat dengan dasar sinus. Bahkan kadang-kadang tumbuh ke dalam rongga sinus, hanya tertutup oleh mukosa saja. Proses supuratif yang terjadi di sekitar gigi-gigi ini dapat menjalar ke mukosa sinus melalui pembuluh darah atau limfe, sedangkan pencabutan gigi ini dapat menimbulkan hubungan dengan rongga sinus yang akan mengakibatkan sinusitis. 2) sinusitis maksila dapat menimbulkan komplikasi orbita. 3) Ostim sinus maksila lebih tinggi letaknya dari dasar sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, dan drainase harus melalui infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.

Sinus frontal Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke emapat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun.Bentuk dan ukuran sinus frontal sangat bervariasi , dan seringkali juga sangat berbeda bentuk dan ukurannya dari sinus dan pasangannya, kadang-kadang juga ada sinus yang rudimenter. Bentuk sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak berkembang. Ukuran rata-rata sinus frontal : tinggi 3 cm, lebar 2-2,5 cm, dalam 1,5-2 cm, dan isi rata-rata 6-7 ml. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di ressus frontal yang berhubungan dengan infundibulum etmoid.

Sinus etmoid Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinus-sinus lainnya. Sel-sel etmoid, mula-mula terbentuk pada janin berusia 4 bulan, berasal dari meatus superior dan suprema yang membentuk kelompok sel-sel etmoid anterior dan posterior. Sinus etmoid sudah ada pada waktu bayi lahir kemudian berkembang sesuai dengan bertambahnya usia sampai mencapai masa pubertas. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm, dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 cm di bagian posterior, volume sinus kira-kira 14 ml. Sinus etmoid berongga rongga terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius, dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila.Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sphenoid.

Sinus sfenoid Sinus sfenoid terbentuk pada janin berumur 3 bulan sebagai pasangan evaginasi mukosa di bagian posterior superior kavum nasi. Perkembangannya berjalan lambat, sampai pada waktu lahir evaginasi mukosa ini belum tampak berhubungan dengan kartilago nasalis posterior maupun os sfenoid. Sebelum anak berusia 3 tahun sinus sfenoid masih kecil, namun telah berkembang sempurna pada usia 12 sampai 15 tahun. Letaknya di dalam korpus os etmoid dan ukuran serta bentuknya bervariasi. Sepasang sinus ini dipisahkan satu sama lain oleh septum tulang yang tipis, yang letakya jarang tepat di tengah, sehingga salah satu sinus akan lebih besar daripada sisi lainnya. Letak os sfenoid adalah di dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya adalah tinggi 2 cm, dalamnya 2,3 cm, dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya berkisar dari 5 sampai 7,5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah dan nervus bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid. Batas-batasnya adalah : sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya adalah atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.

Fisiologi sinus paranasal Sinus paranasal secara fisiologi memiliki fungsi yang bermacam-macam. Bartholini adalah orang pertama yang mengemukakan bahwa ronga-rongga ini adalah organ yang penting sebagai resonansi, dan Howell mencatat bahwa suku Maori dari Selandia Baru memiliki suara yang sangat khas oleh karena mereka tidak memiliki rongga sinus paranasal yang luas dan lebar. Teori ini dpatahkan oleh Proetz , bahwa binatang yang memiliki suara yang kuat, contohnya singa, tidak memiliki rongga sinus yang besar. Beradasarkan teori dari Proetz, bahwa kerja dari sinus paranasal adalah sebagai barier pada organ vital terhadap suhu dan bunyi yang masuk. Jadi sampai saat ini belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal . Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal tidak mempunyai fungsi apa-apa, karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain adalah : (1) Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning) Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah ternyata tidak didapati pertukaran udara yang definitif antara sinus dan rongga hidung. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus. Lagipula mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa hidung. (2) Sebagai penahan suhu (thermal insulators) Sinus paranasal berfungsi sebagai buffer (penahan) panas , melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan tetapi kenyataannya, sinus-sinus yang besar tidak terletak di antara hidung dan organ-organ yang dilindungi. (3) Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini dianggap tidak bermakna.(4) Membantu resonansi suara Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat , posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif. Tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan-hewan tingkat rendah. (5) Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus.

(6) Membantu produksi mukus. Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.

Pemeriksaan Sinus Paranasal Untuk mengetahui adanya kelainan pada sinus paranasal dilakukan inspeksi dari luar, palpasi, rinoskopi anterior, rinoskopi posterior, transiluminasi, pemeriksaan radiologic dan sinuskopi,

InspeksiYang diperhatikan adalah adanya pembengkakan pada muka. Pembengkakan di pipi sampai kelopak mata bawah yang berwarna kemerah-merahan mungkin menunjukkan suatu sinusitis maksilaris akut. Pembengkakan di kelopak mata atas mungkin menunjukkan suatu sinusitis frontalis akut.Sinusitis etmoid akut jarang menyebabkan pembengkakan ke luar, kecuali bila telah terbentuk abses.

Palpasi Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila. Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan di dasar sinus frontal yaitu oada bagian medial atap orbita. Sinusitis etmoid menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kantus medius.

TransiluminasiTransiluminasi mempunyai manfaat yang terbatas, hanya dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksila dan sinus frontal, bila fasilitas pemeriksaan radiologik tidak tersedia.Bila terdapat kista yang besar di dalam sinus maksila, akan tampak terang pada pemeriksaan transiluminasi, sedangkan pada foto rontgen tampak adanya perselubungan berbatas tegas di dalam sinus maksila.Transiluminasi pada sinus frontal hasilnya lebih meragukan. Besar dan bentuk kedua sinus ini seringkali tidak sama. Gambaran yang terang berarti sinus berkembang dengan baik dan normal, sedangkan gambaran yang gelap mungkin hanya menunjukkan sinus yang tidak berkembang.

Pemeriksaan Radiologik Bila dicurigai adanya kelainan di sinus paranasal,maka dapat dilakukan pemeriksaan radiologik. Posisi rutin yang dipakai ialah posisi Waters, P.A, dan lateral. Posisi Waters terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi posterior anterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid dan etmoid. Metode mutakhir yang lebih akurat untuk melihat kelainan sinus paranasal adalah pemeriksaan CT-scan.

SinuskopiPemeriksaan ke dalam sinus maksila menggunakan endoskop. Endoskop dimasukkan melalui lubang yang dibuat di meatus inferior atau di fossa kanina.Dengan sinuskopi dapat dilihat keadaan di dalam sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista, bagaimana keadaan mukosa dan apakah ostiumnya terbuka.

b. Jelaskan penilaian rhinoskopi anterior dan posterior beserta gambarannya serta jelaskan mengenai COM ?RINOSKOPI ANTERIORPasien duduk menghadap pemeriksa. Spekulum hidung dipegang dengan tangan kiri (right handed), arah horizontal, dengan jari telunjuk ditempelkan pada dorsum nasi. Tangan kanan untuk mengatur posisi kepala. Spekulum dimasukkan ke dalam rongga hidung dalam posisi tertutup, dan dikeluarkan dalam posisi terbuka. Saat pemeriksaan diperhatikan keadaan :1. Rongga hidung, luasnya lapang/sempit( dikatakan lapang kalau dapat dilihat pergerakan palatum mole bila pasien disuruh menelan) , adanya sekret, lokasi serta asal sekret tersebut.2. Konka inferior, konka media dan konka superior warnanya merah muda (normal), pucat atau hiperemis. Besarnya, eutrofi, atrofi, edema atau hipertrofi.3. Septum nasi cukup lurus, deviasi, krista dan spina.4. Jika terdapat sekret kental yang keluar dari daerah antara konka media dan konka inferior kemungkinan sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior, sedangkan sekret yang terdapat di meatus superior berarti sekret berasal dari sinus etmoid posterior atau sinus sphenoid.5. Massa dalam rongga hidung, seperti polip atau tumor perlu diperhatikan keberadaannya.6. Asal perdarahan di rongga hidung, krusta yang bau dan lain-lain perlu diperhatikan.

RINOSKOPI POSTERIORUntuk pemeriksaan ini dipakai kaca tenggorok no.2-4. Kaca ini dipanaskan dulu dengan lampu spritus atau dengan merendamkannya di air panas supaya kaca tidak menjadi kabur oleh nafas pasien. Sebelum dipakai harus diuji dulu pada punggung tangan pemeriksa apakah tidak terlalu panas. Lidah pasien ditekan dengan spatula lidah, pasien bernafas melalui mulut kemudian kaca tenggorok dimasukkan ke belakang uvula dengan arah kaca ke atas. Setelah itu pasien diminta bernafas melalui hidung. Perlu diperhatikan kaca tidak boleh menyentuh dinding posterior faring supaya pasien tidak terangsang untuk muntah. Sinar lampu kepala diarahkan ke kaca tenggorok dan diperhatikan :1. Septum nasi bagian belakang2. Nares posterior (koana)3. Sekret di dinding belakang faring (post nasal drip)4. Dengan memutar kaca tenggorok lebih ke lateral maka tampak konkasuperior, konka media dan konka inferior.5. Pada pemeriksaan rinoskopi posterior dapat dilihat nasopharing, perhatikan muara tuba, torus tubarius dan fossa rossen muller.

Kompleks Ostiomeatal (KOM)Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah area yang dibatasi oleh konka media di medial dan lamina papirasea di lateral. Kompleks ini berperan penting dalam patofisiologi sinusitis paranasalis. Struktur yang termasuk dalam kompleks ini adalah konka media, prosesus unsinatus, bulla ethmoid, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, ostium sinus maksilaris, resesus frontal dan sel-sel agger nasi. Konka mediaKonka media merupakan bagian dari os ethmoid, di superior melekat pada lateral lamina kribrosa. Pada bagian posterior membelok ke lateral dan melekat di lamina papirasea yang kemudian disebut lamina basalis memisahkan sel-sel sinus ethmoid anterior dengan sel-sel sinus ethmoid posterior.

Prosesus unsinatusProsesus unsinatus berbentuk bumerang memanjang dari antrosuperior ke posteroinferior sepanjang dinding lateral hidung. Prosesus unsinatus dapat melekat di lamina papirasea, basis kranii atau di konka media.Bulla etmoid Bulla etmoid merupakan salah satu sel etmoid anterior yang paling konstan dan paling besar. Terletak di dalam meatus nasi medius, posterior dari prosesus unsinatus dan anterior dari lamina basalis konka media. Di superior, dinding anterior bulla etmoid dapat meluas sampai ke basis kranii dan membentuk batas posterior dari resesus frontalis. Bila bulla etmoid tidak mencapai basis kranii, maka akan terbentuk resesus suprabullar antara basis kranii dengan permukaan superior dari bulla. Di posterior, bulla bertautan langsung dengan lamina basalis atau terdapat ruang antara bulla dan lamina basalis yang disebut resesus retrobullar. Infundibulum etmoidInfundibulum etmoid adalah terowongan tiga dimensi yang menghubungkan ostium natural sinus maksilaris dengan meatus medius melalui hiatus semilunaris.Batas-batas infundibulum etmoidBatas medial : prosesus unsinatus dan hiatus semilunarisBatas lateral : lamina papiraseaBatas anterior : pertemuan antara prosesus unsinatus dengan lamina papiraceaBatas posterior: permukaan anterior bulla etmoidBatas superior : bervariasi tergantung dari perlekatan prosesus unsinatus

Hiatus semilunarisHiatus semilunaris adalah celah berbentuk bulan sabit terletak antara posterior tepi bebas prosesus unsinatus dengan dinding anterior bulla etmoid.Ostium sinus maksilarisOstium naturalis sinus maksilaris mengalirkan sekretnya ke dalam infundibulum. Ostium ini terletak di dinding medial sinus maksilaris sedikit ditepi bawah lantai orbita. Van Alyea melaporkan bahwa 10 % ostium maksilaris berada di 1/3 superior, 25 % berada di 1/3 tengah dan 65 % berada di 1/3 bawah dari infundibulum. Ostium aksesoris sinus maksilaris ditemukan pada 20 %- 25 % kasus. Ostium naturalis sinus maksilaris berbentuk bulat sedangkan ostium aksesoris biasanya berbentuk elips dan berada di posterior ostium naturalis.Resesus frontalisResesus frontalis ditemukan di bagian anterosuperior sinus etmoid anterior yang berhubungan dengan sinus frontal Batas-batas resesus frontalisBatas medial : konka mediaBatas lateral : lamina papiraseaBatas superior : basis kraniiBatas inferior : tergantung dari perlekatan prosesus unsinatusBatas anterior : dinding posterosuperior sel-sel agger nasiBatas posterior : dinding anterior bulla etmoidOstium natural sinus frontalis konfigurasinya bervariasi tetapi paling sering nampak seperti jam pasir yang bermuara langsung ke resesus frontalis.

Sel agger nasiSel ager nasi merupakan sel ekstramural paling anterior dari sel etmoid anterior. Terletak agak ke anterior dari perlekatan anterosuperior konka media dan anterior dari resesus frontal. Sel ager nasi yang membesar dapat meluas ke sinus frontal dan menyebabkan penyempitan resesus frontal.Batas-batas sel agger nasiBatas anterior : prosesus frontal os maksilaBatas superior : resesus frontalisBatas anteroleteral : os nasalisBatas inferomedial : prosesus uncinatusBatas inferolateral : os lakrimalis

c. Jelaskan mengenai pemasangan tampon anterior dan posterior?Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal-hal yang penting dicari tahu adalah: 1. Riwayat perdarahan sebelumnya.2. Lokasi perdarahan.3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga6. Riwayat Hipertensi, diabetes melitus, penyakit hati, gangguan koagulasi10. Trauma hidung yang belum lama11. Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazonTiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu: menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain: a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode Trotter).

Metode Trotterc) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah.d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu.e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari. Tampon anterior

f) Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior). Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.

Tampon Bellocqa) Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

Tampon posterior dengan Kateter Foleyb) Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya.c) Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

d. Sebutkan dan jelaskan obat-obatan tetes hidung (nama dagang dan komposisinya)?Sediaan nasalKebanyakan sediaan intranasal mengandung agen adrenergik dan digunakan karena aktivitas dekongestan pada mukosa nasal. Akan tetapi, dengan pengembangan bentuk sediaan dan penghantaraan baru, maka lapisan membran mukosa merupakan tempat masuk obat baru (new entry) yang dapat dimanfaatkan untuk sediaan sistemik. Beberapa obat yang diberikan untuk pengobatan nasal adalah:- Antibiotik- Sulfasetamide- Vasokontriktor- Germisid- AntiseptikKebanyakan sediaan berbentuk larutan dan diberikan sebagai obat tetes hidung atau obat semprot (sprays); beberapa sediaan terdapat pula dalam bentuk jeli. Beberapa contoh produk yang sudah beredar dipasaran dapat dilihat pada tabel dibawah ini.Sediaan sediaan yang ada biasa diberikan dengan empat cara, yaitu: 1. Yang biasanya adalah dengan meneteskan pada bagian tiap lubang hidung dengan menggunakan pipet tetes.2. Dengan cara disemprotkan, alatnya ada yang jenis untuk mendapatkan hasil semprotan beruba kabut (atomizer) ada juga yang agak halus (neulizer) artinya lebih halus dari atomizer.3. Dengan cara mencucikan dengan alat nasal douche4. Dapat juga dengan cara inheler.a. Larutan dekongestan nasalKebanyakan larutan dekongestan nasal menggunakan pembawa air, isotonis terhadap cairan nasal (lebih kurang ekivalen dengan 0.9% NaCl), didapar untuk menjaga satibilitas obat dengan pH sekitar pH cairan nasal normal (pH 5.5 6.5) dan jika perlu distabilkan dan diberi pengawet. Pengawet antimikroba yang digunakan sama dengan pengawet yang digunakan untuk larutan oftalmik .

Konsentrasi agen adrenergik dalam kebanyakan larutan dekongestan nasal cukup rendah, berkisar antara 0.05 1.0%. Beberapa sediaan komersialm tersedia dalam bentuk untuk orang dewasa dan pediatrik, dimana konsentrasi sediaan pediatrik sekitar separuh dari kekuatan konsentrasi orang dewasa.Kebanyakan obat adrenergik yang digunakan untuk larutan dekongestan nasal adalah senyawa sintetik. Bagian terbesar larutan yang digunakan untuk sediaan nasal, dikemasa dalam botol tetes atau botol semprot (spray) plastik dengan volume 15 30ml. Produk harus stabil dalam kontener dan kemasan tertutup rapat bila tidak digunakan. Pasien harus diberi tahu bahwa ada perbedaan durasi efek dekongestan topikal. Sebagai contoh fenilefrin harus digunakan setiap 3 4 jam, sedangkan oksimetazolin yang bekerja lama, cukup digunakan setiap 12 jam saja.

b. Obat tetes hidungTetes hidung adalah obat tetes yang digunakan untuk hidung dengan cara meneteskan obat ke dalam rongga hidung, dapat mengandung zat pensuspensi, pendapar dan pengawet.Lukas (Formulasi Steril): Larutan dalam air atau dalam pembawa minyak yang digunakan dengan meneteskannya atau menyemprotkannya ke dalam lubang hidung pada daerah nasofaring.Tetes hidung harus steril dan untuk untuk menjaga agar oaat terhindar dari kontaminasi, maka penambahan preservatif juga dilakukan misalnya dengan nipagin atau nipasol atau kombinasi keduanya. Nipagin dipakai 0,04-0,01 %; sedangkan campurannya dapat dibuat dengan kombinasi Nipagin (0.026%) + Nipasol (0.014%). Secara umum untuk obat (tetes) hidung harus diperhatikan :1. Sebaiknya digunakan pelarut air2. Jangan menggunakan obat yang cenderung akan mengerem fungsi rambut getar epitel.3. pH larutan sebaiknya diatur sekitar 5,5-6,5 dan agar pH tersebut stabil hendaknya ditambahkan dapar (buffer).4. Usahakan agar larutan isotonis5. Agar supaya obat dapat tinggal lama dalam rongga hidung dapat diusahakan penambahan bahan yang menaikkan viskositasnya agar mendekati sekret lendir hidung6. Hendaknya dihindari larutan obat (tetes) hidung yang bereaksi alkali7. Penting untuk diketahui jangan sampai bayi diberi tetes hidung yang mengandung menthol, karena dapat menyebabkan karam (kejang) pada jalan pernafasan8. Harus tetap stabil selama dalam pemakaian pasien9. Harus mengandung antibakteri untuk mereduksi pertumbuhan bakteri selama dan pada saat obat diteteskan.c. Larutan inhalasiInhalasi adalah obat atau larutan obat yang diberikan melalui nasal atau rute pernapasan oral. Obat dapat diberikan untuk bekerja lokal pada pohon bronkhail atau untuk efek sistemik melalui absorpsi dari paru-paru. Beberapa gas, seperti oksigen dan eter, diberikan secara inhalasi, obat berbentuk serbuk halus dan larutan obat diberikan sebagai kabut halus. Sebagai pembawa sediaan inhalasi dapat digunakan air steril untuk injeksi USP atau larutan natrium klorida inhalasi USP.Instrumen yang digunakan secara luas dan mampu menghasilkan partikel halus untuk terapi inhalasi adalah nebulizer. Alat ini mengandung unit atomisasi yang tersambung dengan ruang kaca berbentuk bola. Bola karet pada ujung akhir kemasan ditekan dan larutan oral dikeluarkan melalui tabung gelas sempit dan pecah (terdistribusi) menjadi partikel halus bersama-sama dengan udara yang lewat. Rentang ukuran partikel yang dihasilkan adalah 0.5 dan 5 mikron. Partikel terbesar berupa tetesan yang lebih berat dari kabut tidak keluar dari alat, akan tetapi jatuh balik ke dalam reservior cairan obat. Partikel yang lebih ringan terbawa aliran udara dan dihisap oleh pasien yang mengoperasikan nebulizer dengan lubang keluar dalam mulut, dihisap sesudah bola karet ditekan.Selain nebulizer dapat pula digunakan alat lain, di antaranya larutan inhalasi isoetharim (bronkosal, sanofi) dan larutan isoproterenol (Isuprel Solution Sanofi). Keduanya digunakan untuk menghilangkan spasma asma bronkhral dan kondisi terkait.InhalanInhalan adalah obat atau gabungan obat yang, karena efek tekanan tinggi, dapat terbawa oleh aliran udara ke dalam alur hidung tempat obat menunjukkan efeknya. Alat yang menampung obat atau gabungan obat dan alat pemberian obat berbentuk inhaler.Beberapa dekongestan nasal dibuat dalam bentuk inhalan. Sebagai contoh, propilheksedrin (Benzedrex) merupakan suatu cairan yang menguap (Volatilize) secara perlahan-lahan pada suhu kamar. Inhaler mengandung rol silindris material berserat (fibrous) yang dibacam (imprignasi) dengan obat yang menguap (volatile) tersebut. Inhaler yang berbau seperti amina, biasanya baunya ditutup dengan penambahan agen aromatik. Inhaler diletakkkan ke dalam nostrail dan uap dihirup untuk menghilangkan kongesti nasal.Hal yang perlu diperhatikan, seperti halnya dengan agen adrenergik nasal lainnya, adalah pemakaian yang terlalu sering atau penghisapan berlebihan dapat menyebabkan edema nasal dan akibatnya akan meningkatkan kongesti, bukan menurunkan. Untuk menjamin bahwa obat tidak hilang selama periode penyimpanan, penutup inhaler harus kedap. (Contoh bentuk sediaan yang beredar di Indonesia adalah Vicks Inhaler)Inhaler amilnitritAmilnitrit adalah cairan jernih kekuning-kuningan yang menguap, bekerja sebagai modulator bila dihirup. Dibuat dalam vial gelas tersegel yang ditutup dengan penutup dari kasa (gauze) pelindung. Pada saat akan digunakan, vila gelas dipecahkan dengan jari, kasa akan terendam dalam cairan, dimana uap dapat dihirup. Vial biasanya mengandung 0.3 ml obat. Efek obat cepat, dan digunakan dalam pengobatan nyeri angina.Inhalan propilheksidinPropilheksidin adalah suatu agen adrenergik cair (vasokonstriktor) yang menguap (valatile) secara perlahan-lahan pada suhu kamar. Hal ini memungkinkan penggunaan secara efektif sebagai inhalan. Inhalan terdiri dari rol silinder material berserat yang sesuai, dibacam dengan propilheksidin, dan diberi aroma yang sesuai untuk menutupi bau amina. Uap dari obat dihirup melalui nostril bila diperlukan untuk menghilangkan kongesti nasal yang disebabkan oleh flu dan demam tinggi. Dapat pula digunakan untuk menghilangkan kuping tersumbat (ear block) dan nyeri tertekan saat bepergian dengan pesawat udara.Setiap tabung plastik produk komersial mengandung 250 mg propilheksidin dengan aroma penutup bau. Kontener harus ditutup kedap untuk mencegah hilangnya obat akibat penguapan selama penyimpanan.

Obat-obatan yang sering digunakan:Oral antihistaminAntihistamin diklasifikasikan dalam beberapa cara, termasuk penenang dan nonsedating, lebih baru dan lebih tua, dan pertama-dan antihistamin generasi kedua (paling banyak diterima klasifikasi). Antihistamin generasi pertama terutama atas meja dan termasuk dalam produk kombinasi banyak batuk, pilek, dan alergi. Ini termasuk brompheniramine, chlorpheniramine (Chlor-Trimeton), dan diphenhydramine (Benadryl), fexofenadine (Allegra), loratadine (Claritin) dan cetirizine (Zyrtec) sekarang tersedia over-the-counter (OTC) tanpa resep. Antihistamin generasi kedua termasuk desloratadine (Clarinex), dan dihidroklorida levocetirizine (XYZAL), yang memerlukan resep.

Cetirizine (Zyrtec) Antihistamin generasi kedua obat dengan efek samping yang lebih sedikit daripada generasi pertama obat. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Tersedia sebagai syr (5 mg / 5 mL) dan 5 atau 10-mg tab.Levocetirizine (Xyzal) Histamin H1-reseptor antagonis. Aktif enansiomer dari cetirizine. Puncak kadar plasma dicapai dalam waktu 1 jam, dan setengah-hidup adalah sekitar 8 jam. Tersedia sebagai tab 5 mg-(mencetak gol) pecah.Loratadin (Claritin) Antihistamin Nonsedating generasi kedua Sedikit efek samping dibandingkan dengan generasi pertama obat. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Tersedia sebagai tab, tab hancur (Reditab), syr (5 mg / 5 mL), atau dikombinasikan dengan pseudoefedrin dalam 12 atau 24-jam persiapan. Satu-satunya yang saat ini tersedia tanpa resepDesloratadine (Clarinex) Antihistamin nonsedating generasi kedua Sedikit efek samping dibandingkan dengan generasi pertama antihistamin. Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1. Meredakan hidung tersumbat dan efek sistemik alergi musiman. Long-acting antagonis histamin trisiklik selektif untuk reseptor H1-. Mayor metabolit loratadin, yang, setelah konsumsi, secara luas dimetabolisme menjadi metabolit aktif 3-hydroxydesloratadine. Tersedia sebagai tab, syr (0,5 mg / mL), atau Reditabs PO disintegrasi (2,5 dan 5 mg).Fexofenadine (Allegra) Nonsedating generasi kedua obat dengan efek samping yang lebih sedikit daripada generasi pertama obat. Bersaing dengan histamin untuk reseptor H1 di saluran pencernaan, pembuluh darah, dan saluran pernafasan, mengurangi reaksi hipersensitivitas. Tersedia OTC di qd dan persiapan tender. Juga tersedia OTC dikombinasikan dengan pseudoefedrin.Intranasal antihistamin Agen ini merupakan alternatif untuk antihistamin oral untuk mengobati rhinitis alergi. Saat ini, azelastine dan olopatadine adalah agen hanya tersedia di Amerika Serikat.

Azelastine (Astelin) Antihistamin yang efektif disampaikan melalui rute intranasal. Mekanisme ini mirip dengan antihistamin PO. Penyerapan sistemik terjadi dan dapat menyebabkan sedasi, sakit kepala, hidung dan pembakaran.Olopatadine intranasal (Patanase)Antihistamin intranasal diindikasikan untuk rhinitis alergi musiman. Tersedia sebagai solusi intranasal 6% (665 mcg memberikan / spray).Intranasal kortikosteroid Golongan ini paling efektif. Kortikosteroid intranasal yang ampuh agen anti-inflamasi terbukti menurunkan gejala rhinitis alergi pada lebih dari 90% dari pasien. Saat ini, 9 obat yang tersedia di kelas ini, dan semua pada dasarnya sama dalam keberhasilan, meskipun hanya sedikit head-to-head penelitian telah dilakukan. Mometasone (NASONEX) dan flutikason furoate (Veramyst) telah terbukti memiliki onset agak lebih cepat tindakan, namun, setelah satu minggu, tidak ada perbedaan yang ditemukan antara obat. Sebagian besar dapat digunakan pada setiap sekali sehari, dan semua memiliki profil keamanan yang serupa. NASONEX adalah obat-satunya yang tidak menunjukkan pengaruh pada pertumbuhan pada satu tahun. Veramyst tidak menunjukkan efek pertumbuhan dalam studi 2-minggu yang dirancang untuk mengevaluasi pertumbuhan mempengaruhi. Sebuah studi lagi dimulai pada akhir 2007.Beklometason (Beconase AQ, QNASL)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun. QNASL tersedia sebagai bubuk kering intranasal.Budesonide dihirup (Rhinocort Aqua)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.Ciclesonide (Omnaris)Kortikosteroid nasal spray diindikasikan untuk AR. Prodrug yang dihidrolisis secara enzimatik farmakologis metabolit aktif aplikasi C21-desisobutyryl-ciclesonide intranasal berikut. Kortikosteroid memiliki berbagai efek pada beberapa jenis sel (misalnya, sel mast, eosinofil, neutrofil, makrofag, limfosit) dan mediator (misalnya, histamines, eikosanoid, leukotrien, sitokin) yang terlibat dalam peradangan alergi. Semprot Masing-masing memberikan 50 mcg.Flunisolide (AeroBid)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.Flutikason propionat (Flonase)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.Flutikason furoate (Veramyst)Intranasal kortikosteroid. Diindikasikan untuk rhinitis alergi musiman dan abadi. Meredakan gejala hidung berhubungan dengan alergi rhinitis. Juga telah menunjukkan perbaikan dalam gejala alergi mata. Berisi 27,5 mcg / spray.Mometasone (NASONEX)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun. Menunjukkan tidak ada, mineralokortikoid androgenik, aktivitas antiandrogenic, atau estrogenik dalam uji praklinis. Mengurangi rhinovirus-diinduksi up-regulasi pada sel epitel pernapasan dan memodulasi mekanisme pretranscriptional. Mengurangi eosinofilia intraepithelial dan infiltrasi sel inflamasi (misalnya, eosinofil, limfosit, monosit, neutrofil, sel plasma).Triamcinolone dihirup (Nasacort AQ)Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang mengakibatkan peradangan hidung menurun.Intranasal dekongestanDekongestan yang efektif untuk jangka pendek kontrol gejala. Mereka menurunkan debit hidung dan kemacetan dan tersedia tanpa resep. The 2 obat dalam kelompok ini adalah hidroklorida oxymetazoline (Afrin) dan ipratropium bromide (Atrovent). Hidroklorida oxymetazoline adalah obat adiktif yang efektif dalam menyusut membran hidung dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang. Penggunaan hidroklorida oxymetazoline selama lebih dari 7-10 d adalah kebiasaan membentuk. Pasien dapat kecanduan selama bertahun-tahun pada suatu waktu. Kecanduan disebut medicamentosa rhinitis. Ipratropium bromida dapat digunakan untuk jangka waktu lama.

Bromida 0,03% atau 0,06% ipratropium (Atrovent)Antikolinergik digunakan untuk mengurangi rhinorrhea pada pasien dengan AR atau rhinitis vasomotor. Sebuah obat yang sangat baik untuk mengurangi rhinitis. Nonaddictive dan berlangsung selama 12 jam. Tidak segan-segan mukosa hidung, tetapi menghambat sekresi yang menyebabkan rhinitis. Digunakan sendiri atau bersama dengan obat lain.Intranasal stabilisator sel mastIni adalah terapi yang efektif untuk AR pada sekitar 70-80% pasien. Mereka menghasilkan stabilisasi sel mast dan efek antiallergic oleh degranulasi sel mast menghambat. Mereka tidak memiliki efek anti-inflamasi atau antihistamin langsung dan efek bronkodilator minimal. Mereka adalah efektif untuk profilaksis. Mereka juga membersihkan antigen mekanis, mirip dengan saline. Produk-produk ini sekarang tersedia di atas meja.

Cromolyn natrium (Nasalcrom)Digunakan setiap hari untuk AR musiman atau abadi. Pengaruh yang signifikan tidak dapat dilihat selama 4-7 d. Administer sebelum paparan pada pasien dengan periode terisolasi dan dapat diprediksi dari eksposur (misalnya, hewan alergi, alergi kerja). Umumnya kurang efektif dibandingkan kortikosteroid hidung. Efek perlindungan berlangsung 4-8 jam, dengan demikian, dosis sering diperlukan. Jika diinginkan, dapat digunakan dengan obat lain, termasuk obat-obatan alergi lainnya.AntileukotrienesMontelukast telah disetujui sebagai monoterapi untuk rhinitis alergi. Telah terbukti paling efektif pada pasien yang signifikan kemacetan adalah keluhan utama. Ini juga telah terbukti bekerja sebagai terapi tambahan dengan hadir antihistamin generasi kedua untuk memberikan bantuan lebih besar dari gejala dibandingkan antihistamin saja. Hal ini bermanfaat pada pasien dengan gejala pada siapa antihistamin hadir tidak memadai. Sebuah studi telah menunjukkan kombinasi dengan cetirizine sama efektifnya dengan kortikosteroid intranasal. Antileukotriene juga dapat ditambahkan ke rencana perawatan pada pasien yang menerima terapi antihistamin dan intranasal.

Montelukast (Singulair)Menghambat saluran napas cysteinyl reseptor leukotriene. Karena reseptor yang ditemukan di seluruh jalan napas, obat dapat memediasi efek pada saluran napas atas dan bawah.24