melanoma maligna

38
BAB I PENDAHULUAN Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam- hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56 tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir 1 Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk meningkat secara progresif. 2 1

Upload: arti-tyagita-kusumawardhani

Post on 21-Oct-2015

169 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

mm

TRANSCRIPT

Page 1: Melanoma Maligna

BAB I

PENDAHULUAN

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit

dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma

sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat

lain, dimana melanosit ditemukan.

Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56

tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada

palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir1

Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan

merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian

tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul

pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi

yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk

meningkat secara progresif.2

Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat

dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna

dapat terjadi secara limfogen dan hematogen.

Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada

melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang

harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4

1

Page 2: Melanoma Maligna

BAB II

MELANOMA MALIGNA RONGGA MULUT

2.1. Epidemiologi

Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun

1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan

7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan

keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.

Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat

sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar

10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga

mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak

dibawah 20 tahun.3,4,5

2.2. Etiologi

Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap

melanoma, yaitu:6

a) Sinar Matahari

Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko

utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring

dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada

penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator.

Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang

paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang

diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan

genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya

2

Page 3: Melanoma Maligna

berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu

diperhatikan.6

b) Jenis dan Tipe Kulit

Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam

terjadinya melanoma.

Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih,

edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.6

c) Nevi

Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang

di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan

seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih

banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan

pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma

belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih

besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.4,6

3

Page 4: Melanoma Maligna

d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan

Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap

melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang.

Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih

besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.4,6

e) Faktor Biologis

Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini,

misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan

adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan

iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah

berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan

juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan

hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.4,6

Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko

pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit, melanoma

rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing pigmented areas

atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut berasal dari

junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan

lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral. 1, 3, 4,6

Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang

mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral dan riwayat

pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian dan Afrika.1

4

Page 5: Melanoma Maligna

f) Faktor Genotip

Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua

kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi

melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan

pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A

(CDNK2A).

Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat

menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai

kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan

menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan

p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga

dengan riwayat melanoma.

Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan

bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang

peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu. 1, 3, 4,6,7

2.3 Patofisiologi

Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan

radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan

awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan

lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama

tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk

bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola

pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam

sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.2,7,8

5

Page 6: Melanoma Maligna

 Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang

relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari

sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur

kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari

lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya

adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanya

melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,

dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi

kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan

tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk

pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer,

hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.2,3,8

B

A B C

Gambar 1. Pertumbuhan Melanoma secara histologis

A. Pertumbuhan radial, menunjukkan pola irreegular dan penyebaran tunggal sel-sel

melanoma di epidermis.

B. Pertumbuhan vertikal nodular agregat menunjukkan perluasan sel-sel ganas dalam

dermis (epidermis adalah di sebelah kanan).

C. Sel-sel melanoma inti hyperchromatic dengan ukuran dan bentuk tidak beraturan dengan

inti yang menonjol.

Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam

patogenesis melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan

6

Page 7: Melanoma Maligna

sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan

p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.2,3,8

Gambar 2. Tahap perkembangan melanoma.

A. kulit normal dan sebaran melanosit.

b. Junctional nevus.

c. Compound nevus.

d. Intradermal nevus.

e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan).

B. hyperplasia lentiginous melanocytic.

C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).

D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang

timbul pada nevus.

E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi

banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di

pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai

"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-

7

Page 8: Melanoma Maligna

sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini

merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal 2,4,8

Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari

pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari

sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa,

proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-

lesi melanosit. 2

Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan

ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah

kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase.

Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa,

melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa,

sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh. 2,5

Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium

melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru

datang ke dokter disaat stadium lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus

limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti gigi.

2.4 Gambaran Klinis

Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu:2,6

1. Superficial spreading melanoma (SSM)

Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%).

Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya

SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran

0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat

campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan

8

Page 9: Melanoma Maligna

sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai

ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal

dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi

spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada

wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan

leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.

A B

Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.

B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan

batas tak beraturan, tampak lesi satelit.

2. Nodular melanoma (NM)

Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih

agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi

berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan

eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.

Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu

sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang

dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan

9

Page 10: Melanoma Maligna

trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara

histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.2,6

Gambar 4. Nodular melanoma.

A. Nodular melanoma pada kulit.

B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.

3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)

Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini

secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering

ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-

rata umur 65 tahun.

Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi

tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi

makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat

tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo

maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.2,6

Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan

meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita

usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.

10

A B

Page 11: Melanoma Maligna

4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)

Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran

mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur,

yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi

didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula

meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.2,6

Gambar 5. Lentigo melanoma maligna. Gambar 6. Acral lentiginous melanoma.

Gambaran Klinis Melanoma Malignan Rongga Mulut

Melanoma pada rongga mulut secara klinis biasanya sering didiagnosa dalam

kondisi nodul, dan biasanya datar pada awal lesi. Terjadi pada dekade ke-6 atau ke-7

dari usia seseorang. Dua dari tiga pasien terjadi pada laki-laki. Empat dari lima

melanoma pada rongga mulut ditemukan pada palatum durum atau alveolus pada

maksila.

Lesi awal biasanya berupa makula berwarna kecoklatan hingga kehitaman

dengan tepi tidak teratur. Dapat terjadi ulserasi pada lesi, tetapi pada banyak lesi

ditemukan warna hitam, berlobul, masa yang eksofitik dan tanpa ulserasi pada saat

didiagnosa. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal, dan rasa sakit jika terjadi ulser.

11

Page 12: Melanoma Maligna

Sebagian besar lesi terasa lunak waktu dipalpasi. Pada pemeriksaan radiografis terdapat

gambaran kerusakan yang irregular atau “moth-eaten”.1,2,5

2.5 Diagnosa

Pemeriksaan Klinis

Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada

mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar

mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya nampak

sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan

cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.1,5

Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah

perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi

tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal,

permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.1,2,5

Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan

sampai beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika

dijumpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan terjadi perubahan

ukuran, kedalaman dan warna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.

A B

12

Page 13: Melanoma Maligna

Gambar 6. (A).Pasien pria Jepang dengan makula yang luas, hitam-berpigmen dan tidak teratur berbatasan di mukosa labial gingiva rahang atas dan garis tengah wajah.(B) Lesi besar warna

biru-hitam,dengan batas tidak teratur.5

Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:

1. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.

Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda

utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2). 1

Tabel 3. MacKies revised seven point checklist. Tabel 4. Glasgow seven point checklist

2. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's

Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk

variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk

elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa

melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi

berpigmen.2,4,6

13

Page 14: Melanoma Maligna

- A: Asimetry

Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris

- B: Border irregularity

Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur

- C: Colour variation

Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi

14

Page 15: Melanoma Maligna

- D: Diameter

Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm

- E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh

penderita dan keluarganya

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat

kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak

dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:

a) Biopsi

Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi

eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan

biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang

dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan

keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.

b) Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat.

Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang

ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.

15

Page 16: Melanoma Maligna

Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis acral lentiginous

dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak bersarang atau

berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di

bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel-sel

melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik

menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran

nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi

spindled (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.

Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk jka terdapat semua jenis arsitektur

(spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid. Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar

getah bening leher dan supraklavikula.

Gambar 11.

Sel tumor menunjukkan afinitas permukaan epitelium (penggabungan tumor dan epitel). Diagnosis melanoma oral5

16

Page 17: Melanoma Maligna

Gambar 12.Sarang melanosit yang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoinclusion nuklir

(hematoxylin dan eosin, X40 perbesaran asli). Diagnosis melanoma oral.5

Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi

yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan varian

desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga

mulut.

Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat filamen

intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat

menyerupai banyak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan

imunohistokimia (IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi

limfositik dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal

sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.

A B

Gambar 13.(A) Massa polypoid. Kumpulan sarang melanosit bulat mengisi jaringan ikat dan memiliki tropisme untuk epitel permukaan Massa ini dipotong dari permukaan lingual rahang bawah

posterior dari seorang pria tua. (B) Massa polypoid dengan sel tumor menunjukkan peawarnaan yang kuat dan positif dengan protein S-100 imunohistokimia Diagnosis melanoma oral5

17

Page 18: Melanoma Maligna

Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit

jaringan sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi

dan akurasi microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka

dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi

besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional (Montgomery PQ et al, 2009).

Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan S-

100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase, melanoma cell

adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf)

(Carlson JA et al, 2003).

Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen

penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama,

karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalp

anterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa

dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Ketika kelenjar limfe

level IV dan level V terlibat, maka kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa.

Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto

thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian

terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang

berisiko tinggi. PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi

metastasis penyakit, tapi pencitraan positif palsu sering terjadi dengan PET yang

berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yang berhubungan dengan proses

penyembuhan luka bedah (Montgomery PQ et al, 2009). 

2.6 Diagnosa banding 2,4

1. Nevus pigmentosus

2. Blue nevus

3. Keratosis seboroik

4. Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen

18

Page 19: Melanoma Maligna

5. Penyakit bowen

6. Dermafibroma

7. Granuloma piogenikum

8. Sublingual hematoma

2.7 Sistem Klasifikasi

Pada melanoma maligna digunakan sistem klasifikasi klinik dan klasifikasi

histologik ( tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan

sistem klasifikasi tersebut, yaitu:2,4,5

1. Untuk menentukan tindakan pengobatan

2. Untuk menentukan prognosis

3. Untuk membandingkan hasil pengobatan

Klasifikasi Klinik

Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:

Stadium I:

- Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional

- Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi

- Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer

- Melanoma primer multipel

Stadium II:

- Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional

- Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan

- Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase

- Melanoma rekuren lokal dengan metastasis

- Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer

- Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase

19

Page 20: Melanoma Maligna

Stadium III:

- Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh

- Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan

Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya

metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran

kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan

pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi

perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.

Klasifikasi Histologik

Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua

klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu:

1. Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark

2. Klasifikasi kedalaman menurut Breslow

Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark

Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan

kulit atas lima tingkatan, yaitu:

Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis

(melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak

membahayakan.

20

Page 21: Melanoma Maligna

Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis

(dermis bagian superfisial)

Tingkat III : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan

papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi

papila dermis.

Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis

Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan

Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow

Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan

Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm

Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,76 – 1,5 mm

Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5 mm

BAB III

PERAWATAN DAN PROGNOSA

Berbagai kasus menunjukkan bahwa kebanyakan pasien tidak mengetahui akan

bahaya metastase yang disebabkan oleh melanoma maligna. Pasien sering datang dalam

keadaan yang sudah parah, sehingga prognosa dari melanoma maligna umumnya buruk.

3.1 Perawatan

21

Page 22: Melanoma Maligna

Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera

setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa

biopsi.1,2,5,9

Setelahnya berdasarkan pemeriksaan histopatologis, pada melanoma maligna

tersebut dilakukan terapi berupa:

1. Eksisi Bedah

Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II.

2. Elective Lymph Node Dessectio (ELND)

Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir

seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan

diagnosa. Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah

terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya

pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial.

Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping.

Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan

berdasarkan kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian

diseksi dilakukan 5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini

disesuaikan juga dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.

3. Interferon a 2b

Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih

dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang

masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang

lebih jauh lagi.

4. Kemoterapi

Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang

paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide

Decarbazine).

22

Page 23: Melanoma Maligna

5. Kemoterapi perfusi

Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada

pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi

dengan menggunakan torniquet.

6. Terapi Radiasi

Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase

ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak

begitu memuaskan.

Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan

sel-sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat

kenyataan tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi

radikal.

3.2 Prognosa

Melanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien.

Metastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien.

Dengan melihat kenyataan yang didapat maka prognosa dari melanoma maligna ini

kebanyakan kurang menguntungkan. Melanoma maligna pada rongga mulut umumnya

lebih buruk dari melanoma maligna pada kulit. Hal ini disebabkan karena kedalaman

melanoma maligna yang sudah lebar kemudian kenyataan dengan keterbatasan letak

anatomi dari rongga mulut sehingga pengambilan melanoma maligna susah untuk

dilakukan.

Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan

perawatan yang dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan. Apabila diagnosa

cepat dilakukan saat lesi masih kurang 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan agresif

segera dilakukan maka prognosanya adalah baik.

Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran tumor. Jika tidak ada

penyebaran, ketahanan hidup rata-rata selama 10 tahun berkisar 40-90%. Prognosa

23

Page 24: Melanoma Maligna

buruk apabila metastase telah jauh ke organ lain seperti di hati, paru, otak dan usus.

Prognosa baik apabila lesi masih kecil dan belum terjadi metastase. Perhatikan tanda-

tanda peringatan dari melanoma dengan mengikuti aturan ABCD.1,2,6

BAB IV

KESIMPULAN

Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi

melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Melanoma maligna

dapat muncul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Penyebaran

melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui

aliran darah dan limfa.

24

Page 25: Melanoma Maligna

Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar

matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma

maligna dimana pada pasien yang terkena melanoma maligna diperoleh adanya insiden

pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga

berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.

Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitaman pada

mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang bawah. Lesi tidak

hanya berpigmen tetapi juga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang

gigi juga bisa mengalami mobiliti.

Pemeriksaan histopatologis yang didapat di laboratorium setelah dilakukan

biopsi adalah sel-sel tumor yang ganas dan tersusun rapat. Sel-sel pleomorfik dengan

hiperkromatik dan nukleus yang menonjol. Terdapat adanya infiltrasi limfosit yang

terlihat di sekeliling massa seperti tumor.

Perawatan melanoma maligna adalah bedah reseksi radikal, yang dilakukan

setelah diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan laboratorium. Prognosa

dari melanoma maligna tidak menguntungkan karena melanoma biasanya sudah

mengalami metastase ke organ tubuh yang lebih jauh. Prognosa dari melanoma maligna

di rongga mulut biasanya lebih jelek dibanding dengan di kulit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature.

Indian J Dent, 19 (1), 2008.

2. Buchan J, Roberts D. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science,

2000.

3. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS.

Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.

25

Page 26: Melanoma Maligna

4. Cavalli F, Kaye SB, Hansen HH, Armitage JO, Piccart-Gebhart MJ. Textbook of

Medical Oncology 4th Edition. Informa Healthcare, United Kingdom, 2009.

5. Collins II, Barnes. Oral Malignant Melanoma.

http://emedicine.medscape.com.2010

6. Veronique Bataille, Risk Factors for Melanoma Development. Expert Review of

Dermatology.Expert Reviews Ltd..2009

7. Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. Nodular melanoma

presenting with rapid progression and widespread metastases: a case report.

Journal of Medical Case Reports 2009, 3:50

8. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition.

Saunders, Elsevier, 2007.

9. Montgomery PQ, Rhys Evans PH, Gullane PJ. Principles and Practice of Head

and Neck Surgery and Oncology 2nd Edition. Informa Healthcare, United

Kingdom, 2009.

10. Mukhopadhyay S, Ghosh S, Siddartha D, Mitra PK. A clinicopathology study of

malignant melanoma with special reference to atypical presentation. Indian

Jornal of Pathology ang Microbiology-51(4), Oktober-Desember 2008.

26