MEKANISME PENGAJUAN KLAIM DAN PENGEMBANGAN

SISTEM PEMBAYARAN GLOBALBUDGET

(MIX INA-CBG DAN GLOBAL BUDGET)

DYAH MIRYANTI

KEPALA BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

PROBOLINGGO, 3 MARET 2021

PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN GLOBAL BUDGET

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

PENUTUP

AGENDA KEGIATAN

PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN

GLOBAL BUDGET

Regulasi

a.UU Nomor 40 Tahun 2004

▪ Penjelasan pasal 22 (1):

…….Luasnya pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan kemampuan keuangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Hal ini diperlukan untuk kehati-hatian.

▪ Penjelasan Pasal 24 (2)

…..agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatudaerah untuk melayani sejumlah peserta …... Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasamenggunakan dana seefektif dan seefisien mungkin.

▪ Pasal 24 (3) :

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutupelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminankesehatan.

b.Perpres Nomor 82 Tahun 2018

▪ Pasal 71:

BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran di FKRTL yang lebih berhasil guna dengan tetapmengacu pada Indonesian Case Based Groups

LATAR BELAKANG (1)

LATAR BELAKANG (2)

Evaluasi Sistem Pembayaran saat ini

a. Sistem INA-CBG rentan terhadap caveat: fragmentasi, readmisi, skimming/creaming, dumping, dll

b. Besaran tarif INA-CBG belum memperhitungkan mutu layanan, kapasitas dan efisiensi

c. Kecilnya insentif untuk melakukan efisiensi pada pihak provider (cenderung mirip FFS)

d. Pendekatan yang tidak holistik antara peran gatekeeper FKTP dan dampaknya pada sistem pembayaran di FKRTL

REKOMENDASI WHO UNTUK IMPLEMENTASISTRATEGIC PURCHASING

1. Prioritas pada penguatan FKTP, termasuk dengan mengalokasikan anggaran yang besar untuk pelkes primer)

2. Menggunakan skema untuk mendorong pengurangan utilisasi pelkes berbiaya tinggi

3. Menggunakan skema tarif yang rendah untuk pelayanan kesehatan berbiaya tinggi namun berprioritas rendah

4. Mengkombinasikan DRG dan global budget untuk mengendalikan biaya pelkes keseluruhan

5. Menghubungkan sistem pembayaran dengan indikator kinerja

6. Mengenakan urun biaya untuk pasien yang tidak menggunakan sistem rujukan

7. Melakukan pengendalian biaya obat dengan menggunakan formularium, tarif standar dan/atau negosiasi berdasarkan cost-effectiveness

Sumber: WHO 2019, Moving from passive to strategic purchasing https://www.who.int/health_financing/topics/purchasing/passive-to-strategic-purchasing/en/

Bagi Pemerintah Daerah

1.Kepastian pengelolaan fiskal

2.Mendorong kompetisi peningkatan kualitas layanan antar faskes dalam wilayah

3.Mendorong peningkatan upaya promotif preventif sehingga status kesehatan masyarakat meningkat

4.Mendorong inovasi untuk optimalisasi pengelolaan sumber daya kesehatan terintegrasi dan holistik.

MENGAPA GLOBAL BUDGET?

Bagi Sistem Kesehatan:

Implementasi system pembayaran gabungan (mixed-

payment) dapat memberikan dampak:

1.Optimalisasi kendali mutu dan kendali biaya

2.Mengurangi dampak negatif dari system

pembayaran (saling melengkapi)

“A consistent finding is that mixed provider payments are necessary to

optimally balance multiple objectives such as cost and quality”*

Bagi BPJS Kesehatan

1.Kepastian beban biaya pelkes selama 1 tahun

2.Memudahkan proyeksi beban biaya pelkes tahun berikutnya

3.Proses administrasi (administrasi klaim dan verifikasi) yang lebih mudah

4.Dapat fokus pada analisa utilisasi

Referensi: Langenbrunner JC., Cashin C, O’Dougherty S. 2009. Designing and Implementing Health Care Provider Payment System. The World Bank

Bagi Rumah Sakit

1.Kepastian anggaran selama 1 tahun

2.Fleksibilitas untuk melakukan realokasi/restructuring anggaran sesuai dengan prioritas kebutuhan.

3.Keleluasaan untuk improvisasi pemanfaatan biaya pelayanan kesehatan

4.Proses administrasi (administrasi klaim dan verifikasi) yang lebih sederhana

PERAN PEMANGKU KEPENTINGAN

Monitoring & evaluasi

Komunikasi

Koordinasi Konsultasi

Komitmen

• Pemenuhan sarana prasarana faskes

• Distribusi tenaga medis

• Optimalisasi upaya kesehatan masyarakat (UKM)

• Pengawasan/supervisi

•Rekrutmen peserta

•Pengumpulan iuran BPJS• Belanja pelayanan

kesehatan Kes

Pemenuhan kuantitas dan kualitas

tenaga medis Profesi

Pemda

Global Budget

FKRTL

•Optimalisasi fungsi

FKTP gate keeper FKTP

•Optimalisasi KBK

Pelayanan kesehatan dengan titik berat

pada kendali mutu dan biaya

Mixed

INA CBGs

Global Budget

Mixed provider payments are necessary to optimally balance multiple objectives such as cost and quality

Indikator Kinerja

Mixed Provider Payments

8Slide Dredge, R. 2018

KONSEP PENERAPAN GB

Non Virtual+ Withhold + Berbasis Kinerjaa. RS dibayar di muka tiap TW dari budget TW yang disepakati.

b. Withhold dibayar di akhir tahun

c. Hasil Kinerja akan menjadi pertimbangan budget tahun berikutnya

NON VIRTUAL+WITHOLD

+ KINERJA

TANPA RISIKO

Tahun ke-2

Tahun ke-3

NON VIRTUAL+WITHOLD

+ KINERJA

NON VIRTUAL+WITHOLD

+ KINERJA

TANPA RISIKO

SHARING RISIKO

FULL RISK

Tahun ke-1

VIRTUAL + KINERJATahun 2021

REG KC DATI 2 JUMLAH RS

STATUS

1. KC Medan Kota Binjai 8 RS Mulai Berjalan 2021

2. KC Payakumbuh Kab Tanah Datar 3 RS/KU Sedang Berjalan 2020

KC Solok Kota Sawahlunto 1 RS Mulai Berjalan 2021

3. KC Pangkal Pinang Kab Belitung Timur 1 RS Mulai Berjalan 2021

4. KC Bogor Kota Bogor 15 RS Sedang Berjalan 2020

5. KC Sumedang Kab Sumedang 3 RS Sedang Berjalan 2020

6. KC Kebumen Kab Purworejo 8 RS Mulai Berjalan 2021

KC Sleman Kab Kulon Progo 7 RS Sedang Berjalan 2020

7. KC Pasuruan Kab Probolinggo 6 RS Mulai Berjalan 2021

8. KC Tarakan Kab Nunukan 1 RS Mulai Berjalan 2021

10. KC Gorontalo Kab Gorontalo 2 RS Sedang Berjalan 2020

11. KC Klungkung Kab Klungkung 3 RS Mulai Berjalan 2021

13. KC Kotabumi Kab Lampung Barat 2 RS Mulai Berjalan 2021

TOTAL 13 KC 13 Kota/Kab yaitu3 Kota dan 10 Kab

60 RS

LOKASI IMPLEMENTASI

No Indikator

1. % Kejadian infeksi nosocomial – INIDIKATOR HBV

2. % Panduan Praktik Klinik 10 Kasus Tertinggi - INIDIKATOR HBV

3. %SDM, Sarana dan Prasarana - INIDIKATOR HBV

4. % Readmisi Rawat Inap (30 hari) - INIDIKATOR HBV

5. % Capaian rekrutmen peserta PRB - INIDIKATOR HBV

6. Casemix dan Casemix Index

Indikator Kinerja

No Indikator

7. % Kejadian Pulang AtasPermintaan Sendiri (pulang paksa)

8. Rujukan Horisontal FKRTL

9. Walk Through Audit (WTA)

10. Realisasi Budget

11. Realisasi jumlah kunjungan (jumlah SEP yang dibayarkan per bulan )

HASIL KESEPAKATAN BUDGET TAHUN 2021 (1)

HASIL KESEPAKATAN BUDGET TAHUN 2021 (2)

1. Apabila terjadi perbedaan antara penghitungan dan realisasi casemix dan

budget tahun 2021, maka tidak berdampak risiko bagi kedua belah pihak.

2. Melakukan monitoring dan evaluasi atas indikator kinerja dan realisasi

budget setiap triwulan.

3. Melakukan penghitungan dan kesepakatan budget tahun 2021

berdasarkan realisasi dan proyeksi data klaim tahun sebelumnya.

4. Apabila terdapat perubahan kebijakan dan hal-hal yang mempengaruhi

utilisasi dan tarif, maka kedua belah pihak bersepakat untuk melakukan

penyesuaian penghitungan casemix dan budget.

5. Penyesuaian penghitungan casemix dan budget, dilakukan per semester

untuk budget tahun berjalan.

KESIMPULAN (1)

1. Pengembangan Sistem Pembayarn Global Budget ke RS dilakukan

dalam upaya mengoptimalkan fungsi BPJS Kesehatan sebagai pembeli

aktif (strategic purchaser): mengkombinasikan INA-CBGs, GB & pay-for-

performance

2. Tahapan pengembangan saat ini terbatas pada perhitungan proyeksi

budget RS dan memberikan umpan balik terkait realisasi budget per

bulan dan indikator kinerja.

Indikator Value Dalam Hospital-Value Base:1.% Ketersediaan SDM & Sarana Prasarana RS2.% Ketersediaan Dokumen Panduan Praktik Klinis Untuk 10 Diagnosis Tertinggi di RS3.% Infeksi Nosokomial Non-Sepsis4.% Kasus Readmisi Rawat Inap

GB+

Value-Based Global Budget

KESIMPULAN (2)Rencana Penguatan KMKB JKN: Sistem Pembayaran di FKTP/FKRTL

Kebutuhan Dasar Kesehatan → Manfaat Jaminan Kesehatan → Kelas Standar → Tarif

Pengelolaan Manfaat:1. Rehabilitasi Medik2. Refraksi3. Katarak4. Sectio caesaria

Pengembangan Sistem Pembayaran:1. Telemedicine2. Gigi (Perawatan Saluran Akar) di FKTP3. KIA di FKTP, Berbasis Komunitas

5. Konsensus Bersama

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

OVERVIEW PENGAJUAN KLAIM

RSUD WALUYO JATI

BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA

RJTL 1.020.158.800Rp

RITL 3.973.858.200Rp

IFRS 105.585.580Rp

RJTL 954.344.600Rp

RITL 3.795.296.500Rp

IFRS 107.727.164Rp

RJTL 806.963.600Rp

RITL 4.029.071.700Rp

IFRS 101.581.818Rp

RJTL 462.564.100Rp

RITL 2.707.912.400Rp

IFRS 82.540.177Rp

RJTL 304.441.100Rp

RITL 2.233.171.100Rp

IFRS 55.737.544Rp

RJTL 421.269.200Rp

RITL 1.936.825.900Rp

IFRS 76.039.422Rp

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA

RJTL 487.069.100Rp

RITL 2.075.745.600Rp

IFRS 83.050.351Rp

RJTL 312.983.500Rp

RITL 1.440.578.600Rp

IFRS 56.855.738Rp

RJTL 424.969.400Rp

RITL 1.429.135.900Rp

IFRS 80.579.345Rp

RJTL 390.769.500Rp

RITL 1.374.029.800Rp

IFRS 77.823.261Rp

RJTL 429.284.100Rp

RITL 1.006.149.200Rp

IFRS 87.511.750Rp

RJTL Rp 429.858.300

RITL 766.735.000Rp

IFRS 81.106.705

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JULI

AGUST

SEPTEMBER

Catatan : Kolom berwarna kuning jatuh tempo pembayaran pada tanggal 12 Maret 2021

MengajukanKlaim

Diterima di KC

VerifikasidenganAplikasiVedika Laporan

Audit

Pembayaran

Audit Klaim(Post Review Claim)

Tindak lanjutAudit

Umpan Balik

PengembalianKelebihan/

kekuranganBayar

RS KANTOR CABANG

Surat Tanggung Jawab Mutlak

• Berkas Klaim TidakLengkap

• Kaidah Koding TidakSesuai

Dikembalikan Ke RumahSakit untuk ditagihkanbulan berikutnya

RS melakukan Verifikasi Internal

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

15 HARI KERJA

RS/KC

MetodeSampling

Jika pembayaran kepada FKRTL

jatuh pada hari libur maka

pembayaran pada FKRTL

dilakukan pada hari kerja

berikutnya.

Poin penting (3)

Verifikasi paling lambat 15

(lima belas) hari sejak

diterbitkannya berita acara

kelengkapan berkas klaim

Poin penting (2)

BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan

berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak

diajukan

Poin penting (1)

Membayar denda kepada FKRTL

sebesar 1% (satu persen) dari

jumlah yang harus dibayarkan

untuk setiap 1 (satu) bulan

keterlambatan

Poin penting (4)

Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 76 tentang Mekanisme

Pengajuan Klaim FKRTL

BPJS Kesehatan tidak

mengeluarkan berita acara

kelengkapan berkas klaim

dalam waktu 10 hari, maka

berkas klaim dinyatakan

lengkap.

Perubahan 15 hari kerja

menjadi 15 hari

Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan

Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan Presiden ini.

Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

Dalam hal terdapat penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan, fasilitas kesehatan harus mengembalikan biaya yang sudah dibayarkan setelah dilakukan verifikasi pascaklaim kepada BPJS Kesehatan

Dan begitu juga sebaliknya

Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 77 tentang

Kadaluarsa Klaim

PENUTUP

HARAPAN

1. Agar klaim dapat diajukan secara teratur setiap bulan agar tidak menjadi

carry over yang membebani budget tahun 2022.

2. Dibutuhkan pencatatan yang baik untuk penghitungan budget yaitu (Data

klaim CBG (rawat jalan dan rawat inap), Data Non CBG (obat dan

alat kesehatan), Data Top Up (bila ada), Data proyeksi kasus CBG dan

Non CBG, Jumlah sarana prasarana (tempat tidur per kelas kamar),

ALOS, dan BOR.

Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

Download Aplikasi Mobile JKN