REFLEKSI KASUS I

Penguji : dr I Wayan Sudirtayasa Sp.OGNama : I Putu Mega SidhiarthaNim : 1070121042

1. IDENTITAS PASIEN NAMA : Ni Luh Putu AyuniUMUR : 28 tahunALAMAT : Br. Umakuta, Pejeng kanginAGAMA : HinduPENDIDIKAN : SarjanaPEKERJAAN : SwastaSTATUS : MenikahTANGGAL MRS : 29-08-2015 (pkl 07.30 WITA)CM: 53.81.65

1. ANAMNESISKeluhan utama :Keluar air pervaginam Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan keluar air melalui vagina sejak jam 06.00 pagi (29-08-2015). Air yang keluar dikatakan tiba-tiba, tidak saat ingin kencing dan tanpa rasa nyeri. Air yang keluar berwarna jernih, cair dan berbau amis, tanpa disertai darah. Air yang keluar cukup banyak hingga membasahi celana yang digunakan pasien. Keluhan nyri perut hilang timbul dan keluar lendir bercampur darah disangkal pasien. Gerak anak dikatakan masih aktif seperti biasanya.

Menarche : 15 tahun, Siklus 26 hari teratur, Lama 3 hari, Volume 40 cc, Keluhan saat haid (-)Riwayat Obstetri :1. Hamil ini

HPHT :lupaTP : 5-9-2015 (USG 16W2D)ANC : dokter kandungan, bidan >3xTT : ya, 2xKeluhan: -

Riwayat Alergi :Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit, hipertensi, kencing manis, asma, penyakit jantung, diabetes melitus.

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, menikah pertama usia 28 tahun, selama 6 bulan

Riwayat KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIKStatus present :TB/BB : 153 cm/ 65 kg 79 kgBMI : 27,7 kg/m2TD : 110/70 mmHgRR : 18 x/menitHR : 74 x/menitT.ax : 36,8oC

Status general :Kepala : Mata : anemis -/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen ~ Status Obstetri Extremitas :Akral hangat +/+ +/+

Status Obstetri :Mamae : Simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola, cairan keluar dari payudara (-)

Abdomen : Inpeksi : perut tampak membesar kedepan disertai linea nigra, striae gravidarum dan tidak rampak adanya luka bekas operasi.Palpasi : Pemeriksaan leopod I: teraba bagian besar, lunak bulat, kesan bokongII: teraba bagian keras datar dan memanjang di bagian kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil janin di perut kiri (kesan ekkstrimitas)III: teraba bagian bulat, besar dan keras pada baghian bawah perut, kesan kepalaIV: bagian terendah janin masih bisa digerakan, kesan kepala nelum masuk PAPTFU 33 cm, TBJ : 3255 grDJJ (+) 138 x/menitHis (-)VT: P 1 jari, eff 25%, ketuban (-) Teraba kepala, denom belum jelas, HITidak teraba bagian kecil atau tali pusat

Pemeriksaan PenunjangLab (29/8/2015)Hb: 11,2WBC:7,5BT/CT: 300/900Hct: 32,8 PLT: 270

USG (29/8/2015)Janin T/H, Preskep, FHB (+), FM (+)AVE : 37W2DBPD : 8,8 ~ 36W1DEFW : 3267gramAC : 34,3 ~ 38W3DEDD : 15/09/2015FL : 7,3 ~ 37W1D

Ass: G1P1001 39W T/H + KPDPUKUL 08.00 WITA (29Agustus2015)Pdx : -Tx : 1. MRS1. Observasi s/d 12 jam setelah keluar air, jika dalam 12 jam setelah keluar air belum PKI, terminasi sesuai PS1. Ekspektatif pervaginamMx : Keluhan, VS, DJJ, tanda tanda inpartuKIE : -

PUKUL 17.00 WITA (29Agustus2015)Status Obstetri :HIS (2-3x/10`~30-35)VTP 2 cm, eff 25%, ketuban (-) Teraba kepala, denom belum jelas, HITidak teraba bagian kecil atau tali pusat Akral hangat +/+ +/+Ass: G1P0000 39w0d T/H + PK I (keluar air)Pdx :Tx :- Exp. pervaginamMx :kelola vital sign, his, DJJKIE

PUKUL 21.00 WITA (29Agustus2015)S: sakit perut hilang timbul (+) gerak anak (+) baik, keluar air (+)O: st.presentTD: 110/70Rr: 20N: 80Tax 36,1st.generalmata anemis (-)Thorax: Cor S1S2 tunggal murmur (-)Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki -/- wheezing -/-Abdomen: status obstetricAkral hangat +/++/+Status Obstetri :HIS (3-4x/10`~30-35)DJJ (140x/menit)VTP 4 cm, eff 25%, ketuban (-) Teraba kepala, UUK kiri melintang, HITidak teraba bagian kecil atau tali pusat Ass: G1P0000 39w0d T/H + PK I (keluar air)Pdx :Tx : Exp. PervaginamMx:Keluhan: vital sign, His, DJJKIE

Pk 23.30 WITA(29 Agustus2015)Os Ingin mengedanEvaluasi Abdomen HIS (4-5x/10`~30-35)VTP lengkap ketuban (-)Teraba kepala UUK depan HIII +Tidak teraba bagian kecil atau tali pusat Ass: G1P0000 39w0d T/H + PK IIPdx :Tx :Pimpin persalinanMx:keluhan: vital sign, His, DJJKIE

Pk.23.50 WITA (29 Agustus 2015)Lahir bayi laki-laki, pspt B, langsung menangis, berat badan lahir 3800 gram, AS: 8-9, kelainan kongenital (-), anus (+)Dilakukan MAK III:1. Inj Oksitoksin 10 IU IM1. Peregangan tali pusat terkendali1. Masase fundus uterus setelah plasenta lahir

Pk 00.00 WITA (29 Agustus 2015)Lahir plasenta kesan lengkap, hematom (-), Kalsifikasi (-)Evaluasi : Kontraksi uterus (+) baik Robekan jalan lahir Hecting (+) Perdarahan aktif (-)Ass: P1001 pspt B, PP hari ke-0Pdx:Tx: 1. Na diclofenac tab 2 x 50 mg PO1. Cefadroxil tab 2 x 500 mg PO 1. Paracetamol tab 3 x 500 mg PO1. SF tab 2 x 300 mg PO1. Metil Ergometrin 3 x 0,125 mg POMx: keluhan, VS, PerdarahanKIE : ASI eksklusif, mobilisasi dini, KB post partum, Personal higiene