PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BY LAWS)

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

MUKADIMAH

Dalam mencapai visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong kelompok staf medis

Rumah Sakit Gotong Royong menyusun sebuah peraturan internal yang mengatur

perilaku professional seluruh anggota staf medis yang bekerja di Rumah Sakit

Gotong Royong. Adapun visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong adalah

sebagai berikut:

Visi :

Tercapainya pelayanan medis yang bertanggung jawab dan berkualitas

dengan berpedoman pada visi Rumah Sakit Gotong Royong yaitu :

Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu melalui kepedulian

sesama

Misi:

Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna berdasarkan kasih dan

professional.

Sehubungan visi dan misi Rumah Sakit Gotong Royong tersebut

diperlukan suatu “Good Clinical Governance” yang menjamin terpenuhinya

harapan pemberian layanan dan perlindungan serta keselamatan pasien. Peraturan

ini disusun berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No.

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis

(Medical Staff by Laws).

1

BAB I

NAMA, KETENTUAN UMUM, RUANG LINGKUP

PASAL 1

NAMA

Nama Rumah Sakit ini adalah Rumah Sakit Gotong Royong untuk selanjutnya

disebut Rumah Sakit, milik Yayasan Kesehatan Gotong Royong yang

berkedudukan di jalan Medokan Semampir Indah No. 97 Surabaya.

Nama dokumen ini adalah PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BY-LAWS) RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG.

PASAL 2

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Internal Staf Medis yang dimaksud dengan:

1. PENGURUS YAYASAN KESEHATAN GOTONG ROYONG adalah

sekelompok orang dari anggota perkumpulan yang dipilih dan diangkat dalam

rapat anggota Perkumpulan Gotong Royong untuk membuat berbagai

kebijakan penyelenggaraan RS. Gotong Royong Surabaya.

2. RUMAH SAKIT adalah Rumah Sakit Gotong Royong.

3. DIREKTUR adalah seorang yang dipilih, diangkat dan diberhentikan oleh

Yayasan untuk menjabat sebagai pimpinan Rumah Sakit Gotong Royong

sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit Gotong

Royong.

4. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS adalah suatu peraturan organisasi

staf medis dan komite medis yang mengatur pengorganisasian, tugas,

kewajiban, kewenangan dan tanggung jawab staf medis di rumah sakit yang

ditetapkan oleh Yayasan Kesehatan Gotong Royong atau yang diberi

wewenang dalam hal ini.

5. KOMITE MEDIS adalah wadah professional medis yang keanggotaannya

berasal dari Kelompok Staf Medis atau yang mewakili Rumah Sakit Gotong

Royong.

2

6. SUB KOMITE adalah kelompok kerja dibawah Komite Medis yang dibentuk

untuk menanggulangi masalah khusus. Anggota Sub Komite terdiri dari staf

medis dan tenaga profesi lainnya.

7. DOKTER adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis

lulusan pendidikan kedokteran atau dokter gigi di dalam maupun di luar

negeri yang diakui oleh Pemerintah Indonesia sesuai dengan Peraturan

Perundang-undangan.

8. STAF MEDIS PURNA WAKTU adalah dokter yang bekerja purna waktu

yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit dan memiliki kewenangan

untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit, termasuk tindakan medis

diagnostik maupun terapetik.

9. STAF MEDIS PENGGANTI adalah dokter yang mempunyai SIP setara

dengan dokter yang digantikan dalam rangka menggantikan tugas profesi

seorang staf medis yang berhalangan.

10. STAF MEDIS TAMU / DOKTER MITRA adalah dokter spesialis atau dokter

gigi spesialis yang memberikan layanan medis rawat inap dan atau rawat jalan

yang terikat perjanjian dengan Rumah Sakit Gotong Royong.

11. STAF MEDIS IKATAN KERJASAMA KEPROFESIAN adalah staf medis

yang memberikan pelayanan medis, tindakan medis rawat inap dan rawat jalan

pada waktu tertentu di rumah sakit sesuai dengan ikatan kerjasama yang telah

disepakati bersama oleh rumah sakit.

12. KELOMPOK STAF MEDIS (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan

spesialisasi dan atau keahlian yang sejenis atau hampir sejenis.

PASAL 3

RUANG LINGKUP

1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku bagi seluruh staf medis yang

melakukan praktik kedokteran di RUMAH SAKIT.

2. Seluruh staf medis yang melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit

tergabung dalam suatu kelompok staf medis Rumah Sakit yang sehari-hari

diatur dan diawasi oleh Komite Medis yang dibentuk berdasarkan Peraturan

Internal Rumah Sakit.

3

BAB II

TUJUAN

Tujuan Peraturan Internal Staf Medis ini adalah :

TUJUAN UMUM :

Sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan medis,

menjaga etika kedokteran dan mengembangkan mutu profesi medis.

TUJUAN KHUSUS :

1. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan pemilik rumah

sakit atau yang mewakili dan antara staf medis dengan Direktur / Pimpinan

Rumah Sakit.

2. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk

kepentingan pasien.

3. Tercapainya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis di

rumah sakit.

BAB III

STAF MEDIS

PASAL 4

KATEGORI STAF MEDIS

1. Staf medis Rumah Sakit terdiri dari staf medis purna waktu, staf medis

pengganti, staf medis tamu / dokter mitra dan staf medis ikatan kerjasama

keprofesian sebagaimana tertulis pada pasal 2 dan telah dinyatakan memenuhi

syarat kredensial oleh Komite Medis sebagaimana diatur dalam peraturan

internal ini.

2. Setiap staf medis paruh waktu sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal ini

melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan

kewenangan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

3. Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal ini

melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan

penugasan yang diberikan oleh staf medis yang digantikan atas persetujuan

Direktur dalam waktu tertentu.

4

4. Setiap staf medis tamu / dokter mitra sebagaimana diatur dalam ayat 1 pasal

ini melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan

penugasan yang diberikan oleh Direktur sesuai dengan kebutuhan Rumah

Sakit.

5. Setiap staf medis dengan ikatan kerjasama keprofesian sebagaimana diatur

dalam ayat 1 pasal ini melakukan tindakan medis dalam lingkup profesinya

dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh Komite Medis sesuai dengan

perjanjian kerjasama profesi yang telah disepakati antara staf medis yang

bersangkutan dengan Direktur.

PASAL 5

SYARAT PENERIMAAN STAF MEDIS

1. Setiap staf medis yang akan bekerja di rumah sakit harus telah memenuhi

kualifikasi tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan internal ini.

2. Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini dinilai oleh

Komite Medis melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata cara yang

ditetapkan oleh peraturan internal ini.

3. Hanya staf medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud

dalam ayat 1 dan 2 pasal ini yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan

klinis menangani pasien di Rumah Sakit sesuai dengan kompetensi dan

persyaratan lain yang ditentukan oleh Komite Medis.

4. Staf medis yang telah memperoleh kewenangan klinis sebagaimana dimaksud

dalam ayat 3 pasal ini setuju untuk melaksanakan tindakan medis sesuai

standar profesi.

5. Kewenangan klinis sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 pasal ini akan dinilai

kembali oleh komite Medis melalui Sub-Komite Kredensial dengan suatu tata

cara yang ditetapkan oleh peraturan internal ini.

6. Bagi calon staf medis purna waktu, evaluasi dilakukan dalam 3 (tiga) bulan

pertama dan dapat diperpanjang 3 bulan berikutnya bila diperlukan.

7. Evaluasi terhadap calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 & 6

pasal ini dilakukan oleh Sub-Komite Kredensial bersama KSM yang terkait.

5

8. Pada akhir masa evaluasi calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat

6 pasal ini, maka Ketua Kredensial memberikan laporan hasil evaluasi

penugasan dan etika profesi staf medis yang bersangkutan kepada Komite

Medis, yang kemudian diteruskan kepada Direktur.

9. Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan, penempatan, dan

kewenangan klinis staf medis yang telah diterima.

BAB IV

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PASAL 6

KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1. Kewenangan klinis adalah ijin yang diberikan kepada anggota staf medis

untuk melakukan pelayanan kedokteran di Rumah Sakit sesuai perjanjian

Direktur Rumah Sakit dalam jangka waktu tertentu.

2. Staf Medis hanya dapat melakukan tindakan medis sesuai dengan kewenangan

klinis yang ditetapkan oleh Direktur dengan suatu Surat Keputusan sesuai

kompetensi dan spesialisasinya.

3. Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 2 pasal ini terdiri dari :

a. Kewenangan Klinis Penuh sebagai anggota staf medis sesuai dengan

bidang spesialisasi dan kompetensinya. Kewenangan klinis penuh berakhir

sesuai dengan berakhirnya keanggotaan staf medis.

b. Kewenangan Klinis Terbatas diberikan kepada dokter tamu / dokter mitra

yang mempunyai kualifikasi spesialisasi dan kompetensi medis tertentu

dan bukan anggota staf medis. Kewenangan klinis terbatas tersebut

berakhir dengan berakhirnya pengobatan dan perawatan pasien tersebut.

c. Kewenangan Klinis Darurat diberikan kepada dokter tamu / dokter mitra

yang mempunyai kualifikasi spesialisasi dan kompetensi medis tertentu

dan bukan anggota staf medis selama keadaan darurat berlangsung untuk

pengobatan dan perawatan pasien. Kewenangan klinis darurat berakhir bila

keadaan darurat telah berakhir dan atas persetujuan dokter dan pasien,

perawatan selanjutnya diserahkan kepada anggota staf medis lain dengan

kualifikasi sesuai.

6

d. Kewenangan Klinis Yang Diperluas diberikan kepada anggota staf medis

atas penambahan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, yang diperoleh

dari institusi pendidikan resmi dan telah mendapatkan rekomendasi dari

Komite Medis. Kewenangan Klinis Yang Diperluas berakhir sesuai

dengan berakhirnya staf medis.

e. Kewenangan Klinis Sementara diberikan kepada dokter yang

menggantikan dokter anggota staf medis yang mempunyai kualifikasi dan

kompetensi yang sesuai tanpa perlu menjadi anggota staf medis.

Kewenangan Klinis Sementara ini hanya diberikan bila tidak ada

pengganti dokter anggota staf medis. Kewenangan Klinis Sementara ini

berakhir bila dokter yang digantikan dapat bertugas kemabali.

4. Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 2 pasal ini hanya

diberikan pada dokter yang telah terkait perjanjian dengan rumah sakit.

5. Penilaian persyaratan penugasan klinis dan kewenangan melakukan tindakan

medis untuk setiap staf medis ditetapkan oleh Komite Medis.

PASAL 7

PEMBERIAN KEWENANGAN STAF MEDIS

1. Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan medis didasarkan pada

pertimbangan beberapa hal seperti : Sertifikasi, Registrasi, Perizinan,

Kompetensi, Pengalaman, Keterampilan, Kesehatan, Perilaku & Etika,

Pendidikan, Pendidikan berkelanjutan, Pengambilan Keputusan, sebagaimana

tercantum dalam berkas kredensial.

2. Kewenangan klinis masing-masing oleh Staf Medis diisi oleh Kelompok Staf

Medis diajukan ke Sub Komite Kredensial, dengan persetujuan Mitra Bestari

selanjutnya diusulkan oleh Ketua Sub Komite Kredensial kepada Ketua

Komite Medis untuk diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit dan dibuatkan

Surat Keputusan.

7

PASAL 8

BERAKHIRNYA KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1. Kewenangan untuk melakukan tindakan medis seorang staf medis rumah sakit

berakhir bila hubungan kerja antara staf medis dengan rumah sakit telah

berakhir atau kewenangan klinis dokter yang bersangkutan telah berakhir

sesuai dengan kriteria kewenangan klinis pasal 6.

2. Dalam hal hubungan kerjasama antara staf medis dengan rumah sakit berakhir,

maka Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang

bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.

3. Dalam hal seorang staf medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui

rapat khusus Komite Medis, Ketua Komite Medis memberikan surat

pemberitahuan tentang hal itu kepada Direktur. Kemudian Direktur membuat

surat pemberitahuan kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada

Ketua Komite Medis dan Ketua KSM yang terkait.

PASAL 9

KUALIFIKASI DAN SYARAT UMUM

Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 harus :

1. Memiliki surat tanda registrasi dan surat ijin praktek yang masih berlaku dan

syarat lain yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan medis yang

berkualitas pada pasien.

3. Mematuhi peraturan internal rumah sakit dan peraturan internal staf medis

kebijakan, prosedur dan berbagai ketentuan rumah sakit.

4. Mematuhi prinsip disiplin

5. Bebas dari keadaaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam

memberikan pelayanannya akibat adanya hambatan fisik, mental, maupun

perilaku yang dapat berpengaruh dalam keterampilan, sikap, atau kemampuan

pengambilan keputusan.

6. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya,keperawatan,

staf penunjang medis, dan warga rumah sakit lainnya.

7. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

8

BAB V

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Setiap permohonan untuk menjadi staf medis rumah sakit akan dievaluasi, dan

dapat dikabulkan atau ditolak, sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan

rumah sakit.

2. Pertimbangan kebutuhan staf medis rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam

ayat 1 pasal ini disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit baik dalam

jangka pendek, menengah dan jangka panjang.

3. Direktur Rumah Sakit akan menerbitkan perjanjian berupa ikatan kerjasama

antara rumah sakit dengan staf medis setelah dipenuhi ketentuan sebagaimana

ditetapkan dalam pasal 4 dan pasal 5 sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit.

4. Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan, penempatan, dan

kewenangan klinis staf medis yang telah diterima.

BAB VI

KOMITE MEDIS

PASAL 10

ORGANISASI KOMITE MEDIS

1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, melindungi pasien dan

meningkatkan profesionalisme staf medis di lingkungan rumah sakit dibentuk

suatu wadah non struktural yang disebut sebagai Komite Medis Rumah Sakit.

2. Komite Medis adalah satu-satunya wadah professional medis formal yang

mengatur masalah keprofesian seluruh Kelompok Staf Medis (SKM) rumah

sakit dan mempunyai otoritas tertinggi dalam pengorganisasian staf medis.

3. Komite Medis Rumah Sakit Gotong Royong terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan

anggota.

PASAL 11

TUGAS KOMITE MEDIS

1. Menyediakan wadah agar anggota staf medis dapat berpartisipasi dalam

memberi masukan mengenai masalah profesi dan dan teknis medis serta

menghadiri rapat bersama Direktur dan komite lainnya di rumah sakit.

9

2. Melakukan kredensial tenaga medis yang akan bekerja di rumah sakit dan

memberikan rekomendasi kepada Direktur.

3. Memantau perilaku etik dan professional setiap anggota staf medis dan

melaksanakan pembinaan etika, disiplin profesi dan mutu profesi medis.

4. Membantu Direktur menyusun standar pelayanan medis dan memantau

pelaksanaannya.

5. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.

6. Memberikan masukan pada Direktur perihal :

a. Pelayanan medis yang akurat bagi rumah sakit

b. Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan medis rumah

sakit

c. Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan pelayanan yang layak untuk

memenuhi kebutuhan tersebut

7. Membantu Direktur menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan memantau

pelaksanaannya.

8. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan

medikolegal.

9. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan

etikolegal.

10. Melakukan kordinasi dengan Kepala Pelayanan Medis dalam melaksanakan

pemantauan dan pembinaan tugas KSM.

11. Merencanakan dan meningkatkan program pelayanan, pendidikan kedokteran

berkelanjutan dan pendidikan spesialisasi dan pelatihan serta penelitian dan

pengembangan dalam bidang medis sesuai dengan master plan rumah sakit.

12. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui

monitoring dan evaluasi kasus, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketetapan

kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue viewer, mortalitas dan

morbilitas, audit medis melalui pembentukan sub komite-sub komite.

13. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur secara berkala.

10

PASAL 12

TANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIS

1. Komite Medis bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.

2. Tanggung jawab Komite Medis adalah terkait dengan mutu pelayanan medis,

pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis.

PASAL 13

WEWENANG KOMITE MEDIS

1. Memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga

medis.

2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan, dan

pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan

pelayanan medis.

3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai

yang tercantum di dalam tugas Komite Medis.

4. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran

di rumah sakit.

5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi

antar kelompok staf medis.

6. Membentuk tim medis yang mempunyai tugas menangani kasus pelayanan

medis yang memerlukan kordinasi lintas profesi.

7. Memberikan pertimbangan tentang kerjasama antara rumah sakit dengan

rumah sakit lainnya baik dalam negeri maupun luar negeri.

PASAL 14

KEWAJIBAN KOMITE MEDIS

1. Menyusun Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit Gotong Royong.

2. Membuat format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional

standar profesi dan standar kompetensi.

3. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan

pengembangan profesi medis.

11

PASAL 15

WEWENANG KOMITE MEDIS

Masa kerja Komite Medis adalah 3 (tiga) tahun.

PASAL 16

KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS

1. Komite Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih setiap tiga tahun

dengan ketentuan yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh Komite

Medis untuk diajukan dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit.

2. Dalam Komite Medis ditetapkan Pengurus Harian Komite Medis yang terdiri

dari Ketua Komite Medis, Sekretaris Komite Medis, anggota Komite Medis

yang merangkap anggota sub komite.

3. Pengurus Harian Komite Medis melaksanakan tugas dan fungsi Komite Medis

sehari-hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite Medis.

PASAL 17

KETUA KOMITE MEDIS

1. Ketua dipilih oleh Direktur untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun, pada periode

berikutnya, Ketua dipilih dari 3 calon pada pemilihan secara periodik yang

diselenggarakan tiap 3 tahun, selanjutnya diajukan ke Direktur untuk

memperoleh penetapan.

2. Ketua Komite Medis untuk sementara adalah seorang staf medis paruh waktu.

3. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya

berakhir, maka kekosongan jabatan tersebut diisi oleh sekretaris.

4. Tugas Ketua Komite Medis adalah :

a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif mewakili staf medis untuk

menyampaikan pendapat, laporan, kebutuhan, keluhan dan saran / usulan.

b. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang

diselenggarakan Komite Medis.

c. Menunjuk wakil Komite Medis dalam setiap kepanitiaan di rumah sakit

yang memerlukan perwakilan dari staf medis.

12

d. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direktur Rumah Sakit dan Sub

Komite lainnya.

e. Menunjuk dan menetapkan Sekretaris, dan Ketua-ketua Sub Komite atas

persetujuan Direktur.

f. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medis.

5. Persyaratan menjadi Ketua Komite Medis :

a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi terhadap profesinya

b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran

dan dampak yang luas

c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan.

d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur.

e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani lingkungan

profesinya.

f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

g. Menguasai berbagai peraturan, perundang-undangan tentang kesehatan dan

perumahsakitan.

PASAL 18

SEKRETARIS KOMITE MEDIS

1. Sekretaris Komite Medis ditunjuk oleh Ketua Komite Medis dan selanjutnya

diajukan dan disetujui oleh Direktur.

2. Sekretaris Komite Medis adalah seorang staf medis purna waktu.

3. Sekretaris Komite Medis bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan tugas-

tugas kesekretariatan Komite Medis.

4. Sekretaris Komite Medis dibantu petugas sekretariat dan segala prasarana lain

disediakan oleh rumah sakit.

5. Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :

a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk

menghadiri rapat-rapat Komite Medis.

b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada

hadirin yang berhak menghadiri rapat.

c. Menyimpan dan mengamankan semua dokumen yang dimiliki oleh

Komite Medis.

13

d. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua Komite Medis.

PASAL 19

ANGGOTA KOMITE MEDIS

Anggota Komite Medis terdiri dari beberapa Ketua KSM di Rumah Sakit Gotong

Royong.

BAB VII

RAPAT

PASAL 20

RAPAT KOMITE MEDIS

1. Rapat Komite Medis terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.

2. Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah apabila dihadiri oleh minimal

separuh dari seluruh anggota Komite Medis, yang dipimpin oleh Ketua dan

dilakukan pencatatan oleh Sekretaris Komite Medis.

PASAL 21

RAPAT RUTIN KOMITE MEDIS

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin sekurang-kurangnya tiga bulan sekali

pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Komite Medis.

2. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta

agenda rapat kepada anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja

sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

3. Rapat rutin dihadiri oleh anggota Komite Medis.

4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.

5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis

sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan :

a. Satu salinan agenda rapat

b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu

c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu

14

PASAL 22

RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIS

1. Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :

a. Bila timbul masalah yang perlu segera diselesaikan; atau

b. Bila ada permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga

anggota Komite Medis dalam waktu empat puluh delapan jam

sebelumnya; atau

c. Bila ada permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan

penetapan kebijakan Komite Medis dengan segera; atau

d. Bila ada permintaan dari Direktur.

2. Sekretaris Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat

puluh delapan jam setelah diterimanya permintaan resmi. Rapat khusus

setidak – tidaknya dihadiri oleh ketua, sekretaris dan anggota Komite Medis

dari kelompok staf medis yang terkait.

3. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta

agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat dua puluh

empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakaan.

4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal – hal yang

akan dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan

hal – hal yang tercantum dalam agenda rapat tersebut.

PASAL 23

RAPAT PLENO KOMITE MEDIS

1. Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan satu kali dalam satu tahun

2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh KSM Rumah Sakit Gotong Royong

3. Agenda rapat pleno memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan Komite

Medis, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medis, dan agenda

lainnya yang ditetapkan oleh Komite Medis.

4. Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat pleno secara

tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling

lambat empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

15

PASAL 24

KUORUM

1. Kuorum tercapai apabila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari

jumlah Pengurus Komite Medis ditambah satu orang berhak untuk hadir dan

memberikan suara.

2. Bila kuorum tidak tercapai rapat ditunda setengah jam, bila kuorum tetap tidak

tercapai, maka rapat dianggap sah, bila dihadiri sekurang-kurangnya 30% dari

anggota.

PASAL 25

PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT

1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.

2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil melalui

pemungutan suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.

3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang

membuat keputusan hasil rapat.

PASAL 26

TATA TERTIB RAPAT

1. Setiap rapat Komite Medis wajib dihadiri oleh anggota Komite Medis.

2. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medis atau yang ditunjuk oleh Ketua

Komite Medis.

3. Sebelum rapat dimulai, agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah

ketua rapat.

4. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.

5. Setiap peserta rapat hanya meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.

6. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.

7. Hal – hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh

ketua sebelum rapat dimulai.

16

PASAL 27

NOTULEN RAPAT

1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.

2. Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau

penggantinya yang ditunjuk.

3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang hadir sebelum rapat

berikutnya dimulai.

4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kembali kecuali untuk hal – hal yang

berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.

5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite

Medis pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai

dokumen yang sah.

6. Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur paling lambat satu

minggu setelah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Komite Medis,

dalam keadaan mendesak Ketua Komite Medis segera memberikan laporan

kepada Direktur.

BAB VIII

SUB KOMITE KREDENSIAL

PASAL 28

TUJUAN UMUM

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang

akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel.

PASAL 29

TUJUAN KHUSUS

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel

bagi pelayanan di rumah sakit.

2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis (Clinical Privilege) bagi staf

medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai dengan cabang

ilmu kedokteran / kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran /

kedokteran gigi Indonesia.

17

3. Dasar bagi Kepala / Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan penugasan

klinis (Clinical Appointment) bagi setiap staf medis melakukan pelayanan

medis di Rumah Sakit.

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi Rumah Sakit

dihadapan pasien, menyandang dana dan pemangku kepentingan (Stake

Holders) Rumah sakit lainnya.

PASAL 30

KONSEP DASAR KREDENSIAL

1. Salah satu upaya Rumah Sakit dalam menjalankan tugas dan

tanggungjawabnya untuk menjaga keselamatan para pasien adalah dengan

menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang akan berhadapan

langsung dengan para pasien di Rumah Sakit dengan mengatur staf medis

benar – benar kompeten meliputi kompetensi medis fisik dan mental dan

perilaku etis (Ethical Standing).

2. Melakukan proses kredensialing yaitu :

Melakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi dan menetapkan

kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup

spesialisasi tersebut dan melakukan verifikasi kompetensi fisik dan mental.

PASAL 31

MEKANISME KREDENSIAL

1. Mekanisme kredensial dan rekredensial di Rumah Sakit menjadi

tanggungjawab komite medik yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial.

2. Dalam proses kredensial, Sub Komite Kredensial melakukan serangkaian

kegiatan termasuk menyusun Tim Mitra Bestari dalam melakukan penilaian

kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu.

3. Sub Komite Kredensial menyiapkan beberapa instrument kredensial yang

disahkan oleh Direktur Rumah Sakit, meliputi kebijakan Rumah Sakit tentang

kredensial, kewenangan klinis, pedoman penilaian klinis dan formulir yang

diperlukan.

18

PASAL 32

KEANGGOTAAN

1. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Gotong Royong terdiri dari 3 orang Staf

Medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment) di Rumah

Sakit Gotong Royong.

2. Pengorganisasian Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Gotong Royong terdiri

dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota.

3. Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

PASAL 33

MEKANISME KREDENSIAL DALAM PEMBERIAN KEWENANGAN

KLINIS BAGI STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT

1. Direktur / Kepala Rumah Sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur

bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman

pada peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) Rumah Sakit

Gotong Royong.

2. Pemberian kewenangan klinis diatur oleh Rumah Sakit sebagai berikut :

a. Staf Medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Kepala /

Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian.

b. Berkas permohonan Staf Medis yang telah lengkap disampaikan oleh

Direktur kepada Komite Medik.

c. Sub Komite Kredensial mengkaji formulir daftar rincian kewenangan

klinis yang telah diisi oleh pemohon.

d. Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat membentuk panel

atau panitia Ad-Hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang

sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih

(White Paper).

e. Sub Komite Kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau

Panitia Ad-Hoc dengan mempertimbangkan reputasi, konflik kepentingan,

bidang disiplin dan kompetensi yang bersangkutan.

19

f. Pengkajian oleh Sub Komite Kredensial meliputi elemen berbagai area

kompetensi : kognitif, afektif, psikomotor, kompetensi fisik, mental /

perilaku, perilaku etis.

g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan

cakupan praktek.

h. Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara : menyusun daftar

kewenangan, mengkaji daftar kewenangan, mengkaji ulang yang

dilakukan secara periodik.

i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh Komite Medik

berdasar masukan dari Sub Komite Kredensial.

j. Sub Komite Kredensial melakukan Rekredensial bagi setiap staf medis

yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat

penugasan klinis (Clinical Appointment) dengan rekomendasi berupa :

kewenangan klinis yang bersangkuatn dilanjutkan, ditambah, dikurangi,

dibekukan, diubah / dimodifikasi atau diakhiri.

k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi

atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan

permohonan ke Komite Medik melaui Direktur selanjutnya Komite Medik

menyelenggarakan pembinaan melalui mekanisme pendampingan

(Proctoring).

l. Kriteria dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis antara lain :

pendidikan, perizinan, penjagaan mutu profesi, kualifikasi personil,

pengalaman bidang keprofesian.

m. Berakhirnya kewenangan klinis bila habis masa berakhirnya atau dicabut

oleh Kepala / Direktur Rumah Sakit, sebelum kewenangan klinis berakhir

Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang

bersangkutan.

n. Pencabutan, perubahan / modifikasi dan pemberian kembali kewenangan

klinis didasarkan kepada kinerja profesi di lapangan, namun dapat

diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kembali

kompetensinya setelah melalui proses pembinaan.

20

BAB IX

SUB KOMITE MUTU PROFESI

PASAL 34

TUJUAN

Berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan :

1. Memberi perlindungan kepada pasien agar senantiasa ditangani oleh Staf

Medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional.

2. Memberi azas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan

memelihara kompetensi (Mentaining Competence) dan kewenangan klinis

(Clinical Privilege).

3. Mencegah kejadian tidak diharapkan (Medical Mishaps).

4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui

upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on

Going Professional Practice Evaluation) maupun evaluasi kinerja profesi

yang terfokus (Focused Professional Practice Evaluation).

PASAL 35

KONSEP

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian

mutu profesi melalui :

1. Memantau kualitas, misal : Morning Report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus

kematian (Death Case), audit medis, journal reading.

2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat (Short

Course), aktifitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan

tambahan.

PASAL 36

KEANGGOTAAN

1. Sekurang – kurangnya terdiri dari 3 orang Staf Medis yang memiliki Surat

Penugasan Klinis (Clinical Appointment) di Rumah Sakit dan berasal dari

disiplin ilmu yang berbeda.

21

2. Sekurang – kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota yang

ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik.

PASAL 37

MEKANISME KERJA

1. Kepala / Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh

mekanisme kerja Sub Komite mutu profesi berdasarkan masukan komite

medis.

2. Melakukan audit medis sebagai kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang

melibatkan Mitra Bestari (Peer Group) terdiri dari kegiatan Peer Review

Surveillance dan Assessment terhadap pelayanan medis di Rumah Sakit.

3. Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi peran penting :

a) Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di Rumah Sakit.

b) Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (Clinical Privilege)

sesuai kompetensi yang dimiliki.

c) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan

atau penangguhan kewenangan klinis (Clinical Privilege).

d) Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan /

modofikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

4. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan Staf Medis :

Memfasilitasi kegiatan tersebut dengan bagian pendidikan dan penelitian

rumah sakit.

5. Memfasilitasi proses pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan.

22

BAB X

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

PASAL 38

TUJUAN

1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat

(Unqualified) dan tidak layak (Unfit/Unproper) untuk melakukan asuhan

klinis (Clinical Case).

2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di Rumah

Sakit.

a) Menerapkan prinsip – prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesi

yang baik sehingga pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan

efektif.

b) Melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya

pendisiplinan perilaku professional Staf Medis di Rumah Sakit.

PASAL 39

KEANGGOTAAN

a) Terdiri dari sekurang – kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki

Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) di Rumah Sakit dan

berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.

b) Sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota yang

ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

PASAL 40

MEKANISME KERJA

a) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk

oleh Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.

b) Panel terdiri dari 3 (tiga) orang Staf Medis atau lebih dalam jumlah ganjil

dengan susunan sebagai berikut :

1. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang

memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa.

23

2. 2 (dua) orang atau lebih Staf Medis dari displin ilmu yang sama dengan

yang diperiksa dapat berasal dari dalam Rumah Sakit atau Luar Rumah

Sakit, baik atas permintaan Komite Medik dengan persetujuan Kepala

atau Direktur Rumah Sakit atau Kepala / Direktur Rumah Sakit

terlapor.

c) Panel dapat juga melibatkan Mitra Bestari yang berasal dari luar Rumah

Sakit, mengikuti aturan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit berdasarkan

rekomendasi Komite Medik.

PASAL 41

BENTUK PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

KEDOKTERAN

Bentuk pelanggaran disiplin dan etika kedokteran adalah hal – hal sebagai berikut:

1. Melakukan praktik kedokteran dengan tidak kompeten.

2. Tidak merujuk pasien kepada dokter atau dokter gigi lain yang memiliki

kompetensi sesuai.

3. Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga kesehatan tertentu yang tidak

memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

4. Menyediakan dokter atau dokter gigi pengganti sementara yang tidak

memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai, atau tidak melakukan

pemberitahuan perihal penggantian tersebut.

5. Menjalankan praktik kedokteran dalam kondisi tingkat kesehatan fisik

maupun mental sedemikian rupa sehingga tidak kompeten dan dapat

membahayakan pasien.

6. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang seharusnya tidak dilakukan

atau tidak melakukan yang seharusnya dilakukan, sesuai dengan tanggung

jawab profesionalnya, tanpa alasan pembenar atau pemaaf yang sah, sehingga

dapat membahayakan pasien.

7. Melakukan pemeriksaan atau pengobatan berlebihan yang tidak sesuai dengan

kebutuhan pasien.

24

8. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan memadai (Adequate

Information) kepada pasien atau keluarganya dalam melakukan praktek

kedokterannya.

9. Melakukan tindakan medis tanpa memperoleh persetujuan dari pasien atau

keluarga dekat atau wali atau pengampunya.

10. Dengan sengaja, tidak membuat atau menyimpan rekam medis, sebagaimana

diatur dalam perundang – undangan yang berlaku.

11. Melakukan perbuatan yang bertujuan untuk menghentikan kehamilan yang

tidak sesuai dengan ketentuan, sebagaimana diatur dalam peraturan

perundang–undangan dan etika profesi.

12. Melakukan perbuatan yang tidak mengakhiri kehidupan pasien atas

permintaan sendiri dan atau keluarganya.

13. Menjalankan praktek kedokteran dengan menerapkan pengetahuan dan

keterampilan atau teknologi yang belum diterima atau diluar tata cara praktik

kedokteran yang layak.

14. Melakukan penelitian dalam praktik kedokteran dengan menggunakan

manusia sebagai subyek penelitian, tanpa memperoleh persetujuan etik

(Ethical Clearance) dari lembaga yang diakui pemerintah.

15. Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, padahal

tidak membahayakan dirinya, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang

bertugas dan mampu melakukannya.

16. Menolak atau menghentikan tindakan pengobatan terhadap pasien tanpa

alasan yang layak dan sah sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-

undangan atau etika profesi.

17. Membuka rahasia kedokteran, sebagaimana diatur dalam peraturan

perundang-undangan atau etika profesi.

18. Membuat keterangan medis yang tidak berdasarkan kepada hasil pemeriksaan

yang diketahuinya secara benar dan patut.

19. Turut serta dalam perbuatan yang termasuk tindakan penyiksaan (torture) atau

eksekusi hukuman mati.

25

20. Meresepkan atau memberikan obat golongan narkotika, psikotropika, dan zat

adiktif lainnya (NAPZA) yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-

undangan dan etika profesi.

21. Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi atau tindakan kekerasan

terhadap pasien, di tempat praktek.

22. Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan haknya.

23. Menerima imbalan sebagai hasil dari merujuk atau meminta pemeriksaan atau

memberikan resep obat / alat kesehatan.

24. Mengiklankan kemampuan kemampuan / pelayanan atau kelebihan

kemampuan / pelayanan yang dimiliki, baik lisan atau tulisan, yang tidak

benar atau menyesatkan.

25. Ketergantungan pada narkotika, psikotropika, alkohol serta zat adiktif lainnya.

26. Berpraktek dengan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin

Praktek (SIP) dan / atau sertifikat kompetensi yang tidak sah.

27. Ketidakjujuran dalam menentukan jasa medis.

28. Tidak memberikan informasi, dokumen dan alat bukti lainnya yang diperlukan

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDDKI) untuk

pemeriksaan atas pengaduan dugaan pelanggaran disiplin.

PASAL 42

PROSEDUR PENANGANAN

PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN

Setiap staf medis dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis wajib

memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam pasal

41 kepada Ketua Komite Medis secara tertulis dalam suatu formulir yang

disediakan untuk itu dengan tata cara sebagai berikut :

1. Staf medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua

Komite Medis melalui Ketua KSM yang terkait.

2. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada

atasan yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua

Komite Medis melalui Direktur.

26

3. Ketua Komite Medis wajib meneliti, menindak lanjuti dan memberikan

kesimpulan serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf medis dan

staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis sebagaimana dimaksud

dalam ayat 2.

4. Ketua Komite Medis dapat menugaskan Sub Komite terkait dibawah Komite

Medis untuk meneliti, menindak lanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud

dalam ayat 3.

5. Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana

dimaksud dalam ayat 4 berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub

komite terkait yang dapat berbentuk :

a. Saran kepada staf medis terkait dan manajemen rumah sakit.

b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya

pelanggaran disiplin dan etika kedokteran.

6. Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 didokumentasikan secara

lengkap oleh Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara konfidensial.

7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 kepada pihak

manapun hanya dapat dilakukan oleh Direktur dan Ketua Komite Medis.

PASAL 43

PENELITIAN DUGAAN

PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS, ETIKA DAN TATA TERTIB

1. Penelitian dugaan pelanggaran disiplin kedokteran, etika medis dan tata tertib

dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian

lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 dan dilaksanakan oleh Sub

Komite terkait.

2. Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal melaksanakan penelitian

berdasarkan tata cara yang telah ditetapkan dalam peraturan internal ini.

3. Ketua Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal menyampaikan

hasil penelitian dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk

ditetapkan sebagai putusan Komite Medis yang memuat :

a. Ringkasan kasus atau kejadian

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran

27

c. Rekomendasi tindakan korektif

4. Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam

ayat 3 dengan memperhatikan masukan dari Sub Komite lain dalam waktu

paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Sub Komite Etika

Disiplin Profesi dan Medikolegal.

5. Putusan Komite Medis sebagaimana dimaskud dalam ayat 4 disampaikan

kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu

paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk

segera ditindaklanjuti oleh Direktur.

PASAL 44

TIM AD-HOC PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN

ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN

1. Dalam hal Ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan

penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 43 ayat 5, maka Ketua

Sub Komite Etika Disiplin Profesi dan Medikolegal atau yang mewakilinya

mengusulkan kepada Ketua Komite Medis untuk menetapkan tim Ad-Hoc

dengan suatu surat keputusan.

2. Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dilakukan

setelah diadakan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah

ditetapkan oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.

3. Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh)

hari kerja setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud

dalam ayat 1.

4. Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua Sub

Komite Etika dan Disiplin Profesi atau staf lain yang ditunjuk memimpin

sidang pertama tim Ad-Hoc untuk menentukan ketua dan wakil ketua tim Ad-

Hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota tim ad-hoc.

5. Pada Tim Ad-Hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis

untuk melancarkan persidangan.

28

6. Tim Ad-Hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang

diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah

ditetapkan dalam peraturan internal ini.

7. Dalam rangka melakukan pengkajian, tim Ad-Hoc berwenang meminta

informasi kepada “yang terpadu” dan semua pihak di rumah sakit, termasuk

meneliti rekam medis, bila diperlukan meminta bantuan Tim Independent di

luar Rumah Sakit dengan persetujuan Komite Medis.

8. Tim Ad-Hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk

menyimpulkan dan memutuskan sesuatu kasus yang diserahkan padanya

dalam suatu surat kesimpulan yang ditandatangani oleh ketua bersama

segenap anggota tim Ad-Hoc untuk diserahkan kepada ketua Sub Komite

Etika dan Disiplin Profesi melalui suatu keputusan yang memuat :

a. Ringkasan kasus atau kejadian

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran

c. Rekomendasi tindakan korektif

9. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menerbitkan surat keputusan

pembubaran tim ad-hoc setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan

semua berkas persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat

8.

10. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyerahkan hasil rapat tim ad-

hoc kepada ketua Komite Medis untuk ditindaklanjuti.

11. Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak

lanjut sebagaimana dimaksud dalam ayat 10.

12. Putusan Komite Medis disampaikan kepadaDirektur rumah sakit sebagai

laporan.

PASAL 45

TATA CARA PERSIDANGAN TIM AD-HOC

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Ketua Tim Ad-Hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut

sah setelah kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar

hadir.

29

2. Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 tercapai bila rapat dihadiri oleh

paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah tim ad-hoc dan seluruh

anggota yang berasal dari luar rumah sakit hadir.

3. Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas

kasus tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.

4. Persidangan dilakukan secara tertutup.

5. Perekaman / pencatatan semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan

oleh tenaga yang ditunjuk oleh Komite Medis.

6. Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 adalah seorang staf medis.

7. Pada setiap akhir persidangan tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat 5

membacakan hasil rekaman sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk

selanjutnya dibuatkan risalah rapatnya.

8. Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlukan

secara konfidensial, dan tata cara pemusnahan dokumen tersebut akan

ditentukan oleh Komite Medis.

9. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 7 kepada pihak

manapun hanya dapat ditentukan oleh Direktur dan Kuota Komite Medis.

PASAL 46

SANKSI ATAS PELANGGARAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Apabila telah terbukti adanya pelanggaran disiplin dan etika kedokteran maka

Direktur Rumah Sakit dapat memberikan sanksi kepada yang bersangkutan

yang bertujuan untuk mencegah terjadinya hal serupa dikemudian hari baik

oleh dokter yang bersangkutan atau dokter anggota staf medis yang lainnya.

2. Sanksi atas pelanggaran disiplin dan etika kedokteran dapat berupa :

a. Teguran lisan

b. Teguran tertulis

c. Membebas tugaskan sementara dokter anggota staf medis yang

bersangkutan untuk menjalankan praktek kedokteran di rumah sakit dalam

waktu tertentu.

d. Mengakhiri kewenangan klinis anggota staf medis yang bersangkutan di

rumah sakit.

30

3. Sanksi atas Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Kedokteran tersebut tidak

harus dilakukan secara berurutan akan tetapi tergantung atas berat ringannya

Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi yang telah dilakukan.

BAB XI

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Untuk melaksanakan tata kelola kinis (Clinical Governmance) diperlukan aturan

profesi bagi Staf Medis (Medical Staff Rules and Regulation) antara lain adalah :

1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan

standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.

2. Kewajiban konsultasi dan / merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis,

dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.

3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan

yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.

BAB XII

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

PASAL 47

PEMAPARAN PERATURAN INTERNAL

1. Pengurus Komite Medis dapat memperlihatkan peraturan internal ini kepada

pihak tertentu yang dinilai berkepentingan.

PASAL 48

PERUBAHAN PERATURAN INTERNAL

1. Komite Medis berhak merubah peraturan internal ini dengan persetujuan

Direktur melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk itu.

2. Usulan untuk merubah peraturan internal ini hanya dapat dilaksanakan melalui

rapat Pleno Khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.

3. Hal-hal yang belum tercantum dalam peraturan internal ini, apabila dianggap

perlu akan diatur tersendiri dalam peraturan tambahan.

31

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

2. Semua peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan

internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan

peraturan internal ini.

D

itetapkan di : Surabaya

Tanggal :

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

Ketua Yayasan Direktur

Rumah Sakit Gotong Royong Rumah Sakit Gotong Royong

dr. Hendro Susilo Sp.S dr. Suwarni

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Gotong Royong

dr. J.C.H Hindarto Luhur, Sp.Rad

32