Medical Record / Rekam Medis

1. No. RM : menunjukkan no. identitas pasien yang bersifat personal

2. Nama : berisi nama lengkap pasien

3. Tanggal lahir : berisi tanggal lahir pasien lengkap (tgl/bulan/tahun)

4. Umur : berisi umur pasien

5. Alamat : berisi alamat lengkap pasien beserta nomor telepon yang paling mudah

dihubungi

6. Jenis kelamin : berisi jenis kelamin yang sesuai dengan pasien

7. Keluhan utama (CC) : berisi alasan pasien meminta perawatan yang menyangkut

aspek motivasi pasien datang

Contoh : pasien datang ke RSGM atas kemauan sendiri dengan keluhan merasa giginya

kotor dan mengganggu kenyamanan ketika makan

8. Keadaan sakit sekarang (PI) : berisi kondisi pasien pada saat datang

Contoh : pasien tidak mengeluhkan rasa sakit dan siap dilakukan perawatan pembersihan

karang gigi

9. Riwayat kesehatan keluarga : berisi riwayat kesehatan keluarga pasien yang terdiri dari

riwayat kesehatan umum maupun kesehatan gigi

Contoh :

Gigi : Ayah menggunakan gigi tiruan sebagian rahang atas sejak 1,5 tahun yang lalu; Ibu

pernah dilakukan odontektomi gigi geraham ketiga kanan bawah sekitar 3 tahun yang lalu.

Umum : Ayah memiliki riwayat asam urat; Ibu hipotensi

10. Riwayat kesehatan umum : berisi riwayat kesehatan umum yang pernah dialami oleh

pasien

Contoh : pasien pernah dirawat di RS karena tipus sekitar 6 bulan yang lalu

11. Riwayat kesehatan gigi : berisi riwayat kesehatan gigi yang pernah dialami oleh

pasien

Contoh : pasien pernah menambalkan gigi geraham pertama kanan bawah sekitar 2 tahun

yang lalu

12. Pencegahan penyakit gigi : berisi upaya – upaya yang telah dilakukan pasien untuk

mencegah terjadinya penyakit gigi, seperti misalnya

frekuensi menyikat gigi, aplikasi topical fluor,

mengkonsumsi tablet fluor atau kumur – kumur larutan

fluor

13. Pemeriksaan objektif : berisi kolom pemeriksaan secara objektif pada sistem

tubuh, ekstraoral, dan intraoral. Sistem tubuh terdiri dari

endokrine, gastrointestinal, hematopoetik, kardiovaskuler,

muskuloskeletal, neurologik, respirasi, urogenital.

Pemeriksaan ektraoral terdiri dari kepala/muka, leher, kulit,

hidung, mata, bibir, telinga, muskuloskeletal sistem

pengunyahan, kelenjar kudah, dan limfe. Intraoral terdiri

dari jaringan lunak, mukosa, lidah, gusi, langit – langit,

jaringan keras, oklusi, dan odontogram

LEMBAR TINDAKAN

1. No. RM

2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, dan jenis kelamin)

3. Kolom pemeriksaan yang berisi tanggal dan waktu pemeriksaan, elemen gigi yang akan

dilakukan tindakan, anamnesis, pemeriksaan obyektif, diagnosis, rencana perawatan dan

perawatan yang dilakukan, serta paraf dan nama terang pemeriksa

Lembar tindakan harus diisi lengkap sesuai dengan tindakan dan perawatan yang diberikan

kepada pasien sebagai bukti perawatan dan pertanggungjawaban operator yang memberikan

perawatan. Lembar tindakan diisi oleh operator / dokter yang melakukan pemeriksaan.

LEMBAR KENDALI PERAWATAN

1. No. RM

2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin)

3. Kolom pemeriksaan yang terdiri dari tanggal dan waktu pemeriksaan, masalah/diagnosis,

ICD, tindakan/perawatan, kode prosedur dental, paraf dan nama terang pemeriksa

Lembar kendali perawatan diisi oleh asisten operator / perawat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. No. RM

2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin)

3. Pemeriksaan penunjang diagnostic / laboratorium : berisi hasil pemeriksaan lab yang telah

dilakukan oleh pasien

4. Pemeriksaan radiografi : berisi gambaran radiografi yang nampak pada radiograf pasien

5. Ringkasan hasil pemeriksaan : berisi rangkuman hasil pemeriksaan lengkap dengan diagnosis

kerja

6. Rencana perawatan : berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi, assesmen dan

tindakan lanjut

LEMBAR KONSULTASI

Berupa surat kepada teman sejawat untuk mengkonsultasikan kasus pada pasien yang dikirm

tanpa menyertakan lampiran rekam medis yang lain. Lembar konsultasi berisi no. RM, identitas

pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), tempat, tanggal, dan waktu penulisan,

nama terang teman sejawat yang dituju, ikhtisar klinis dan laboratorium singkat, konsultasi yang

diminta, tanda tangan dan nama terang penulis serta supervisor.

LEMBAR INFORMED CONSENT

Berisi pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan perawatan. Lembar informed consent

dapat diisi sendiri oleh pasien atau dapat diisi oleh keluarga yang mendampingi. Lembar

informed consent disertai dengan tanda tangan dan nama terang dari yang membuat pernyataan,

saksi dari keluarga, dokter yang melakukan tidakan, serta saksi dari rumah sakit terkait. Dalam

lembar informed consent juga berisi no. RM dan identitas lengkap pasien sertan yang membuat

pernyataan.

PERIODONTAL CHART

Berisi no. RM, identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), keluhan

utama, riwayat penyakit umum, riwayat penyakit gigi, dan riwayat penyakit periodontal yang

dialami pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan ekstraoral

a. Kepala : simetris / tidak, terdapat benjolan / tidak, terdapat luka /

tidak

b. Leher : dimulai dari bagian bawah telinga. Terdapat benjolan /

tidak, terdapat luka / tidak

c. Wajah : simetris / tidak

d. TMJ : simetris / tidak, ada clicking / tidak

2. Pemeriksaan intraoral

a. Mukosa lidah : bentuk, warna, dan papilla normal / tidak, terdapat lesi /

tidak

b. Mukosa palatum : tonus palatines normal / tidak

c. Mukosa pipi : warna normal / tidak, terdapat sariawan / tidak

d. Mukosa bibir : frenulum normal / tidak

e. Gigi geligi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

3. Gingiva

a. Warna : normal / tidak (coral pink)

b. Tekstur : terdapat stipling / tidak

c. Bentuk : sesuai dengn kontur gigi / tidak

d. Konsistensi : kenyal / keras

e. BOP : ya / tidak dengan menggunakan probe

f. Poket gingiva : ada / tidak

g. Resesi : ada / tidak

4. Jaringan periodontal

a. Poket periodontal : ada / tidak

5. Pemeriksaan kebersihan mulut : terdiri dari pemeriksaan debris dan pemeriksaan calculus

6. Diagnosis sementara :

7. Diagnosis akhir :

8. Prognosis :

9. Rencana perawatan : berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi,

assesmen dan tindakan lanjut