MAKALAH

“ PERAWATAN DEKUBITUS ’’

Disusun oleh :

MAULID

NIM : 315020113062

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

POLEWALI MANDAR

2015

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga

kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Pada kesempatan kali ini

kami membahas masalah“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dekubitus “. Dalam

menulis makalah ini, kami mengalami beberapa kesulitan. Namun dengan usaha dan

kesungguhan kami dalam mengerjakan penyususnan makalah ini akhirnya kami

dapat menyajikan makalah ini.

Kami berharap makalah yang kami susun ini dapat bermanfaat bagi kita

semua khususnya yang membaca, sehingga apa bila kita bila menjumpai klien

dengan resiko dekubitus kita bisa mencegah dan menangganinya sejak awal.

DAFTAR ISI

Halaman judul ......................................................................................................... 1

Kata Pengantar ........................................................................................................ 2

Daftar Isi ................................................................................................................. 3

Pendahuluan ............................................................................................................ 4

Pembahasan.............................................................................................................. 5

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan........................................................................ 9

Penutup .................................................................................................................... 18

Daftar pustaka ......................................................................................................... 19

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar belakang Masalah

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah

memeprtahankan integriras kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana dan

konsisten merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang

berkualitas tinggi (Hoff, 1989). Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan

yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehibgga menyebabkan terjadi

decubitus. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal tentang

decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari decubitus.

B. PERMASALAHAN

Kejadian decubitus akan meningkatkan resiko infeksi pada pasien dan

lonjakan biaya perawatan, Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal

tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari

decubitus.

C. TUJUAN

Tujuan penyusunan makalah ini adalah pembaca semakin mengenal

tentang decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari

decubitus.

D. MANFAAT

- Sebagai perawat asuhan keperawatan pada pasien dengan resiko decubitus

atau decubitus

- Sebagai perawat dapat memberikan penyuluhan kesehatan tentang tanda-

tanda, resiko, dan cara pencegahan decubitus.

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DEKUBITUS

Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal

akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan

tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi

pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali

pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan

makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaraN (Margolis 1995)

Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung

terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan

permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer

Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).

B. ETIOLOGI

1. Gangguan input sensorik

Perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan beresiko

tinggi mengalami gangguan integritas kulit,karena klien tidak atau kurang

berorientasi untuk mengubah posisi.

2. Gangguan fungsi motoric

Gangguan fungsi motoric menyebabkan tidak dapat mengubah posisi

secara mandiri.

3. Perubahan tingkat kesadaran

Pada klien pada tingkat kesadaran mungkin dapat merasakan tekanan ,

tetapi tidak mampu menghilangkan tekanan itu.

4. Gips , traksi,alat ortotik dan peralatan lainnya.

Gips,traksi dan alat ortotik lainnya mengurangi mobilisasi klien.

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DECUBITUS

1. Tekanan

2. Gesekan dan pergeseran

3. Kelembaban dan kebersihan tempat tidur

D. PATOGENESIS DECUBITUS

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya decubitus

a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (landis,1930)

Beberapa tempat yang sering terjadi decubitus adalah

sacrum,tumit,siku,malleolus lateral,trokan terbesar,dan tuberositis iskial

(Meehan,1994)

b. Durasi dan besarnya tekanan.(Koziak,1959)

Semakin besar tekanan dan durasinya maka semakin besar insiden

terbentuknya luka.

c. Toleransi jaringan(Husain,1953;Trumble,1930)

Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi berbagai tekanan tapi

pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan

menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan.

E. KLASIFIKASI DEKUBITUS

Salah satu cara yang paling dini untuk mengklasifikasikan decubitus

adalah dengan menggunakan system nilai atau tahapan.

a. Tahap I

Eritema tidak pucat pada kulit utuh,lesi ulkus kulit yang di

perbesar.kulit tidak berwarna,hangat,atau keras juga dapat menjadi

indikator.

b. Tahap II

Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis atau

dermis.ulkus superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,lecet,atau

lobang yang dangkal.,

c. Tahap III

Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang

rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah,tapi tidak

melampaui fascia yang berada di bawahnya.ulkus secara klinis terlihat

seperti lubang yang dalam atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

d. Tahap IV

Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destrubsi ekstensif;nekrosis

jaringan;atau kerusakan otot,tulang,atau struktur penyangga(misal

tendon,kapsul sendi)

F. PENGOBATAN

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi

penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa

hal yang perlu diperhatkan antara lain :

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama

dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan

tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada

tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan

tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.

Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,

pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,

larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta

larutan antiseptik lainnya.

c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena

itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses

penyembuhan ulkus.

G. PENCEGAHAN

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan

ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan

pencegahan dapat dibagi menjadi :

a. Umum :

� Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita

dan keluarganya.

� Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

b. Khusus :

� Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh

tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur

sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk

di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti

dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,

sheepskin dan lain-lain.

� Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan

sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus

dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan

penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari

keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang

mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. WAWANCARA

a. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan

proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku

bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan

kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan

kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga

ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit

beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang

menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat

makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel

matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus

pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

b. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya

yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-

daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah

bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia

sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,

lokasi keluhan, intensitas, lama nya atau frekuensi, faktor yang

memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain

yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini

harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,

panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati (

Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan

luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti :

DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur

medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi

apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit

sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

e. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu

dikaji perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan

frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.

f. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan

dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka

yang lama.

g. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat

perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena

hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

h. Status nutrisi

Kondisi malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang dari 90 %

berat badan ideal lebih eresiko terjadinya dekubitus

i. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan

terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu

pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk

menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan

rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi

maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),

penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan

defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

j. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada

klien yaitu: Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan

,Keputusasaan

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi

rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan

perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada

luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva (anemis), reflek pupil

terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

3) Hidung

pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi

miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

3. PEMERIKSAAN DADA DAN THORAX

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,

vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung

tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

a. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena

inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor

jika dispensi abdomen atau tegang.

b. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus

dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

c. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam

waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

d. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun

bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual

muntah, dan kaku kuduk

4. PENGKAJIAN FISIK KULIT

a. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji

yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus),

lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu : Warna,

dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna

dari daerah edema. Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat

karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering

dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau

lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,

apakah ada drainase atau infeksi. Kebersihan kulit-Vaskularisasi, Perdarahan

dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. Palpasi kulit,

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur

atau elastisitas, turgor kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Actual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

� Keterbatasan mobilisasi

� Tekanan pada permukaan kulit

� Gaya gesek

� Kelembapan

2. Nyeri yang berhubungan dengan :

� Decubitus tahap II

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Aktual atau resiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan ;

- Keterbatasan mobilitas

- Tekanan pada permukaan kulit

- Gaya gesek

- Kelembaban

Tujuan / criteria hasil :

Menunjukkan integritas jaringan kulit dan membrane mukosa , yang

dibuktikan dengan indicator 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,

ringan, atau tidak ada gangguan

- Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi

- Perfusi jaringan

- Keutuhan kulit

Menunjukan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan dengan

indicator 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada

gangguan

- Eritame sekitar luka

- Luka berbau busuk

Menunjukkan penyembuhan luka sekunder, yang dibuktikan dengan

indokator 1-5 tidak ada, sedikit, sedang, banyak, atau sangat banyak

- Granulasi

- Pembentukan jaringan parut

- Penyusutan luka

Intervensi :

a. Kaji factor penyebab terjadinya kerisakan integritas kulit

b. Kaji luka setiap menganti balutan yang meliputi :

� lokasi, luas, kedalaman luka

� adanya eksudat

� ada dan tidaknya jaringan neckrotik

� ada atau tidaknya granulasi

� ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi

� ada atau tidaknya perluasan luka

c. lakukan perawatan luka

d. bersihkan kulit saat terkena kotoran

e. minimalkan pajanan kulit terhadap kelembaban

f. gunakan lapisan pelindung seperti krim, bantak atau pakaian yang

menyerap keringat

g. ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang rentan

2. Nyeri yang berhubungan dengan

- Dekubitus tahap II

Tujuan / criteria evaluasi :

Memperlihatkan pengendalian nyeri yang dibuktikan oleh indicator 1-

5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu

- Mengenali awitan nyeri

- Menggunakan tindakan pencegahan

- Melaporkan nyeri yang dapat dikendalikan

Menunjukkan tingkat nyeri yang dibuktikan dengan indikator 1-5 :

sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada

- Ekspresi pada wajah

- Gelisah atau ketegangan otot

- Merintih dan menangis

Intervensi :

a. Lakukan pengkajian nyeri meliputi durasi, tingkat nyeri

b. Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan

c. Ajarkan tehnik non farmakologis

d. Ganti posisi dengan hati-hati untuk menghindari cedera kulit yang rentan

e. Ciptakan lingkungan yang nyaman yang bersih, terutama pada tempat

tidur pasien

f. kolaborasi untuk pembeian obat-obatan anlagetik.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dengan di selesaikannya makalah ini penyusun dapat mengenal tentang

decubitus sehingga dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari decubitus.

B. Saran

Dengan diberikannya tugas makalah ini diharapkan mahasiswi dapat

lebih meningkatkan kedisiplinan dalam belajar dan juga kedisiplinan dalam

mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.

DAFTAR PUSTAKA

Patricia A.potter & Anne Griffin Perry,2006 Buku Ajar Fundamental Keperawatan

Edisi 4 Volume 2,EGC jakarta.

Judith M.Wilkinson & Nancy R.Ahern,2012 Buku Saku Diagnosis Keperawatan

Edisi 9,EGC jakarta